Google This is a digital copy of a book thaï was prcscrvod for générations on library shelves before it was carefully scanned by Google as part of a project to make the world's bocks discoverablc online. It has survived long enough for the copyright to expire and the book to enter the public domain. A public domain book is one that was never subject to copyright or whose légal copyright term has expired. Whether a book is in the public domain may vary country to country. Public domain books are our gateways to the past, representing a wealth of history, culture and knowledge that's often difficult to discover. Marks, notations and other maiginalia présent in the original volume will appear in this file - a reminder of this book's long journcy from the publisher to a library and finally to you. Usage guidelines Google is proud to partner with libraries to digitize public domain materials and make them widely accessible. Public domain books belong to the public and we are merely their custodians. Nevertheless, this work is expensive, so in order to keep providing this resource, we hâve taken steps to prcvcnt abuse by commercial parties, including placing lechnical restrictions on automated querying. We also ask that you: + Make non-commercial use of the files We designed Google Book Search for use by individuals, and we request that you use thèse files for Personal, non-commercial purposes. + Refrain fivm automated querying Do nol send automated queries of any sort to Google's System: If you are conducting research on machine translation, optical character récognition or other areas where access to a laige amount of text is helpful, please contact us. We encourage the use of public domain materials for thèse purposes and may be able to help. + Maintain attributionTht GoogX'S "watermark" you see on each file is essential for informingpcoplcabout this project and helping them find additional materials through Google Book Search. Please do not remove it. + Keep it légal Whatever your use, remember that you are lesponsible for ensuring that what you are doing is légal. Do not assume that just because we believe a book is in the public domain for users in the United States, that the work is also in the public domain for users in other countiies. Whether a book is still in copyright varies from country to country, and we can'l offer guidance on whether any spécifie use of any spécifie book is allowed. Please do not assume that a book's appearance in Google Book Search means it can be used in any manner anywhere in the world. Copyright infringement liabili^ can be quite severe. About Google Book Search Google's mission is to organize the world's information and to make it universally accessible and useful. Google Book Search helps rcaders discover the world's books while helping authors and publishers reach new audiences. You can search through the full icxi of ihis book on the web at|http: //books. google .com/l (.?, )QÎL A • k^ «M^^- ^^h 1» ÂAqo^ n <^6 r *.* [À .K «■ -^•" -'♦•' ,^.. ^ * ANNALES DB GYNÉCOLOGIE TOME XIII CONDITIONS DE L'ABONNEMENT Les Annales de Gynécologie paraissent ie 15 de chaque mois par fascicules de 80 pages, formant chaque année deux vo- umes avec titre et table des matières. Des planches sont ajou-* ées au texte toutes les fois que cela est nécessaire. Prix de Tabonnement : Pour Paris 18 francs. Pour les départements 20 — Pour VEurope 22 — Pour les États-Unis d'Amérique.... 23 ^ Pour les autres parties du monde. 25 — Les abonnements sont reçus à Paris, à la librairie H. Lau- wereyns, 2, rue Casimir-Dela vigne. — En province et à l'étran- ger, chez tous les libraires. Tout ce qui concerne la rédaction doit être envoyé à M. le D^ Leblond, 9, rue de Mulhouse, pour la partie gynécologique; à M. le D' Pinard, 26, rue Cambon, pour la partie obstétri- cale; ou à M. H. Lauwereyns, éditeur, 2, rue Casimir-Dela- vigne. ANNALES DB GYNÉCOLOGIE (MALADIES DES FEMMES, ACCOUCHEMENTS) PUBLIÉES SOUS LA DIRECTION DB lili. PAJOT. COURTY. T. GALLARD Rédacteurs A. LEBLOND et A. PINARD TOME xm Contenant des travaux de MM. BOISSARIE, BOZEMANN, BUDIN, COUDRAT, COURTT, DeLORB, Duvernoy, De Fourcauld, Herrgott (Alphonse), LizA, Lutaud, MONOD (Eugène], Pinard, Rouvibr, Sims, Trélat. 1880 (!•' SEMESTRE) ^^0^0^0^0^0^0^f^f^m0mi PARIS H. LAUWEREYNS, LlBRAIRE-ÉDITEUR 2 , RUB GASniIR-DELAVIONBi 2. 1880 •.' PRINCIPAUX COLLABORATEURS lARNES (Pancoort), médecin de la Maternité de Londres. BERSEIION fG.)>prof. afrégé à la Fac. de ParU. •OISSAAIE, ex-uteroe des hdpiUnx de Paris, médecin de l*hdpitai de Sarht. BOUCHARD (Cil.), prof, agrégé à la Fac. de méd. de Paris, médecin des hdpitaaz. BOOCHUT, prof, abrégé à la Fac. de méd., médecin de rhdpital des Enfants-Malades. BOURDON, membre de l'Académie de médecine, médecin de l'bôp. de la Charité. BROUARDEL, prof, agrégé à la Facolté de méd. , médecin des hôpitaux. BURDEL. médecin de rhô|Htal de Vierson. CHARRIER, ancien chef de cliniqne d'accoocbe- ments à la Faculté de Paris. CLOSIADEUC, chir. en chef de Thôp. de Vannes. CORDES (de Genè?e), prof, libre d'accouchem. COURTT, prof, de clin, chirurg. à la Fac. de Montpellier. DELORE. ex-chir. en chef de la Charité de Lyon. DELPECH, prof, agrégé à la Fac. de méd., membre de l'Ac. de méd., médecin des hépit. DESNOS, médecin de l'hdpiul de la Pitié. DESDRIEAUK, chirurgien des hâpitanx. DEVILLIERS, membre de l'Académie de médec DU6UET, prof, abrégé à la Fac. de méd., mé- decin des hôpitaux. DUIAS. profes. d'ace, à la Faculté de méd. de Montpellier. DUieNTPALlICR, médecin des hôpiUnx. DUIESNIL, prof, à Técole de med. de Rouen, chirurgien des hôpitaux de Ronen. FATE. prof d'ace, à rUnivenité de Christiania. FERÉOL. médecin des hôpitanx. FERRAND, médecin des hôpitaux. FOURRIER (Am-ed). prof, agrégé à la Faculté de médecine, médecin de l'hop. de Lourdne. BALLARD, médecin de l'hôpital • • • • • ■» • • ••,•• • • •• • « • • , • • • • ANNALES DE GYNÉCOLOGIE Janvier 1880. TRAVAUX ORIGINAUX. REMARQUES SDR L'OVARIOTOMIE. /LVEG OBSERVATIONS ET CERTAINES MODIFICATIONS DANS LE TRAITEMENT. Par le D' Nathaa Boseoum, de New-York, Chirnrgien an « Woinen'B HospiUl » de Tétat de New-York, Traduction par k D' Jean F. Chauvbau, de New-York. Lorsque le professeur Schrœder annonçait, il y a de cela un peu plus d'un an, que par la méthode Lister il avait traité une série de 50 ovariotomies avec les résultats suivants : 40 guérisons et 10 décès (80 p. 100), et que 33 de ces cas, avec la perte d^un seul, avaient été opérés dans la Maternité de Ber- lin, qui est, sans contredit, dans de très mauvaises conditions hygiéniques ; il y eut un sentiment de satisfaction général parmi les gyuécologistes en ce qui concernait le mérite de celte Aon. |cy>i-- voK Xllf. 1 5>K U^f\ 2 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. méthode, et ils voulurent alors, plus que jamais, déterminer son importance par leur propre expérience. Il est vrai que d'aussi bons et aussi surprenants résultats que ceux-ci avaient déjà été oktenus dans la Grande-Bretagne, particulièrement dans la pratique de M. Keith, avant que les antiseptiques eussent été préconisés ; mais, en Allemagne, rien ne pouvait être comparé' aux succès du professeur SchroBder. Le D"" Oldshausen, quelques mois plus tard, dans une lettre adressée à M. Spencer Wells, disait que la mortalité après Topération pour l'ablation des kystes ovariens était, en Alle- magne, dans la pratique de Esmarch, Hegar, Schrœder et dans la sienne, de 33 décès sur 65 opérations avant l'emploi de la méthode Lister, et depuis son emploi, de 33 décès sur 155 opé- rations. La grande joie manifestée à ce succès inespéré du professeur Schrœder n'était donc pas surprenante. Daus s'a série de 50 opérations il eut 23 succès consécutifs, ce qui fut considéré comme bien remarquable pour l'Allema- gne. Mais M. S. Wells en Angleterre, longtemps avant, sans l'emploi des antiseptiques, avait eu une semblable série de 27 opérations suivies do guérisons. Quelque satisfaisant que soit en Allemagne le résultat de la méthode Lister, il a été tellement éclipsé depuis en Ecosse, par M . Keith, employant la même méthode protectrice, que Ton n'en est plus surpris. M. Keith relate {British Med. Journal^ 19 octobre 1878) que sur 50 cas traités par lui, 48 ont été guéris (9(5 p. 100), que les deux décès eurent lieu dans les 8 premières opérations, laissant donc une série, sans précédent, de 42 suc- cès consécutiis, résultat que les gynécologistes, à l'avenir, seront trop heureux d'obtenir. M. Keith appréciant la théorie sur laquelle a été basée la méthode Lister déclare qu'il la considère comme saine, et son enthousiasme, quant aux résultais ci-dessus mentionnés, est exprimé en ces termes : « Depuis 1876 chaque opération a été faite avec tous les soins prescrits par M. Lister, l'opérée étant enveloppée dans un nuage de vapeur d'eau phéniquée et je ne reviendrai jamaisplus à l'ancienne méthode. «Partant, cossue- REMABQU£S SUR L'OVARIOTOMIE. ^ ces de M. Keith obtenus grâce, à remploi des antiseptiques, peu- vent être considérés comme des preuves évidentes que la mé- thode Lister est, sans contredit, d'une grande importance. Mais tout en l'acceptant, il ne faut; pas non plus perdre de vue que M. Keith insiste aussi sur les grandes précautions à prendre pendant Topération et les grands soins qu'il faut donner après à Topérée. Il dit qu'au moment où il essaya l'emploi des antiseptiques (1876), il avait déjà diminué le nombre des décès, après Tovariotomie à près de 10 p. 100 pour les opé- rées placées au dernier étage, par Tétat sanitaire de sa salle, par remploi du cautère actuel et du tube de drainage. Il est bien évident, par l'importance qu'il attache à ce qui vient d'être dit, qu'il était alors d'opinion que ces innovations contribuaient grandement au résultat qu'il avait obtenu, quoiqu'il veuille aujourd'hui, à cause des avantages que lui donne la méthode de Lister, remplacer le cautère actuel par la ligature et mettre de côté le tube de drainage. Néanmoins, il insiste toujours sur l'importance de bien contrôler l'hémorrhagie, de prendre le temps voulu pour étancher le sang répandu dans la cavité péri- tonéale pendant l'opération. C'est, ajoute-t-il, le plus souvent dans la classe des tumeurs adhérentes, chez les sujets affaiblis, et aussi par un trop long délai avant de se décider à faire l'opération, que les plus grandes difficultés dans le traitement se rencontrent, et il nous faut pour obtenir un bon résultat ajouter d'autres moyens aux an- tiseptiques. Maintenant, M. Keith ayant avancé que préalablement à l'a- doption de la méthode de M. Lister (1876) il avait réduit le nom- bre des décès à 10 p. 100, il est bien à supposer que d'autres améliorations dans ses mains habiles auront pour effet la dimi- nution delà mortalité, même dans ce petit nombre de cas. La question peut être posée ainsi : combien a-t-il éià gagné déjà par le seul emploi des antiseptiques? Selon les récentes expériences de M. Keith la réponse est de 6 p. 100. Partant, si cela est vrai, son succès par l'emploi de la méthode Lister est aujourd'hui de 96 p. 100. Il nous semblerait qu'il sei*ait inutile, alors, de rien 4 ANNALES DB GYNÊOOLOaiB. ajouter en fait d'amélioration à l'opération telle que la pratique M. Keith, puisqu'il n'est pas probable que Ton puisse jamais diminuer le nombre des décès à moins de 4 p. 100. Voilà certainement un tableau bien encourageant de l'état de progrès où se trouve l'opération pour l'ablation des kystes de l'ovaire. Mais le succès de M. Keitb est si exceptionnel que personne, un seul moment, n'osera, je suppose, espérer l'imi- ter. Aucun autre chirurgien n'a atteint un résultat aussi écla- tant dans une si grande série de cas. Je doute même, qu'en ce moment, la mortalité qui suit cette opération soit, dans la pratique de tous les chirurgiens, au-dessous de 20 p. 100. Que la méthode de Lister ait contribué en grande partie à ce résultat heureux, il n'y a pas le moindre doute et c'est en se rendant compte de ceci et en suivant d'autres règles que je mentionnerai bientôt, que nous arriverons à diminuer encore le nombre de décès. C'est donc la mortalité générale qui suit cette opération, et qui s'élève à 20 p. 100 au lieu de 4 p. 100 indiquée par M. Keitb, qu'il faut diminuer par des moyens appropriés de traitement et la question est « comment cela doit-il se faire ? » La mort est causée à peu près dans les 7/8 de tous les cas, par le choc produit sur les centres nerveux par l'opération ou le col- lapsus, par l'hémorrhagie, l'asthénie, la péritonite, l'intoxi- cation septique, la piohémie et dans un grand nombre de cas elle a lieu dans les tiois ou quatrejours qui suivent l'opération. Le D' Peaslee en parlant des causes dé la mort après To- variotomie dit : « Le coUapsus en est la <^use pour plus de moitié des cas dans les quarante-huit heures et pour plus des 2/3 dans les quatre-vingt seize heures qui suivent l'opération. A peu près moitié de ceux qui meui'ent d'hémorrhagie présente les symptômes do dissolution dans les vingt-quatre heures, 7/8 dans les soixante-douze heures. « La péritonite aiguë est fatale dans les 12 ou 24 heures et jusqu'au huitième jour qui suit l'opération; presqu'un quart du nombre entier des opérées meurent le troisième jour, et pres- que les deux tiers du nombre total dans les soixanle*douze heu- I I I I REMARQUES SUR l'OYARIOTOMIE. 5 res. La péritonite asibénique ost fatale du neuvième jusqu'au vingt et unième jour et même plus tard. » Maintenant quelles sont les conditions de Téconomie, avant et après l'opération pour Tablation des kystes ovariens, qui fa- vorisent la mort provenant des causes ci-dessus énumérées? Quel est le traitement nécessaire pour combattre ou éliminer ces causes? Conditions du système. — En ce qui concerne la pathologie des tumeurs ovariennes, kystiques ou solides, bénignes ou can* céreuses, il n'y a rien de clair ni de vraiment satisfaisant. Je n'admets pas l'opinion généralement avancée sur ce sujet con- cernant les différents changements opérés sur l'économie dans les stades de développement de ces tumeurs conmie signes dia- gnostiques, car elles doivent (les tumeurs) selon moi, éprouver de grandes modifications avant que nous puissions espérer leur appliquer un traitement constitutionnel et chirurgical. Je ne me propose pas ici de discuter ces points; cependant, j'expose de la manière la plus concise mes propres convictions, qui peuvent être correctes ou non, et je les offre dans l'épitomé quisuit: l<^Que les conditions de Téconomie favorisant le développe- ment idiopatiquB des kystes ovariens exposent les deux ovaires à cette même dégénérescence ; que souvent aussi ces kystes sont produits par la dislocation ou Temprisonnement de l'un ou de Tautre, ou même des deux ovaires, ceux-ci étant dans un état d'hypérémie ou d'anémie. 2^ Que la cause morbifique occasionnant le développement des kystes ovariens produit bientôt un trouble dans l'innerva- tion et la nutrition de Téconomieet entraîne Tanémie générale. 30 Que l'anémie générale produite par le développement des tumeurs ovariennes (nommez-la si vous le voulez simple, idio*- pathique ou pernicieuse) est toujours progressive, et que les stades de développement généralement reconnus représentent les divers degrés d'avancement ou de progrès vers une termi- naison fatale qui, certainement, arrive tôt ou tard, à moins qu'elle soit arrêtée par les ressources de l'art chirurgical. 6 ANNALES DE aTNÉCOLOOIK. 4* Que Fanémie générale accompagnant les tumeurs de l'ovaire est presque toujours suivie, àTorigine, par un état d'em- bonpoint du corps, mais que ce développement du tissu adipeux se montre toujours avec une diminution des globules rouges du sang, indiquant plutôt un état maladif qu'une santé robuste. 5*> Que l'anémié générale qui accompagne les tumeurs ova- riennes, quand elle est accompagnée d'émaciation, comme dans les derniers stades de la maladie, est alors très pernicieuse par l'altération des éléments importants du sang et les autres trou- bles fonctionnels provenant de la pression mécanique. 6*» Que toute maladie inflammatoire, qu'elle soit d'origine idiopathique ou traiimatique, durant les stades d'une anémie générale qui accompagne le développement des tumeurs de l'ovaire prend toujours un caractère asthénique et persistant, et que la fièvre qui se manifeste, qu'elle soit produite oui ou non par l'introduction dans le sang de matières pyrogéuéti- ques, pyogéniques ou septiques, prend presque toujours le type asthénique. 7° Le corollaire qui semble nécessairement découler des pro- positions ci-dessus est que le chirurgien doit chercher à lutter contre les mauvaises tendances de cette anémie générale ac- compagnant le développement des tumeurs ovariennes, à for- tifier l'économie pendant le progrès du mal, à faire l'ablation de la tumeur (comme l'expérience aujourd'hui le justifie) avant ou aussitôt que Témaciation se manifeste, et à traiter l'inflam- mation qui suit l'opération, qu'elle soit aiguë ou chronique, par un régime persistant et continué, tendant à augmenter les for- ces vitales, laissant à la fièvre le soin de se guérir. Traitement qu'il convient de suivre. — Le but d'un traitement quelconque avant et après Tovariotomie est de tâcher de pré- venir la mort résultant d'une anémie pernicieuse, du choc suv les centres nerveux qui suit l'opération, de l'hémorrhagie, de Tasthénie, de la péritonite, de l'intoxication septique et de la pyohémie. Ce but sera-t-il atteint par les moyens ordinaires du traite- ment antiphlogistique, y compris la saignée, les agents antipy- REMAKQUES SUR L'OVARIOTaiOE. 7 rétiques, les médicaments déprimant la circulation, la diète, etc.,oubien par un traitement tout opposé qui consistera à for- tifier réconomid et à rendre au sang les éléments qu'il a perdus et plaçant les forces vitales, autant que possible, dans des con- ditions normales ? Traitement antiphlogi$tique* En ce qui a trait aux moyens an tiphlogis tiques pour combat- tre la péritonite (la grande terreur des ovariotomistes), il est dit qu'ils doivent être employés de bonne heure et avec vigueur, parce que le plus grand nombre de décès a lieu dans les 3 ou 4 jours après l'opération. Aussi, doivent- ils être employés, si toutefois on les emploie, pour combattre ce mal immédiatement et sans hésitation. Il est bien facile aux auteurs qui ont écrit sur ce sujet de dire que quand la péritonite ou la septicémie se manifestent pendant les premiers jours qui suivent l'opération, l'opérée offrant un pouls de 120 à 140 et une température de 39 à 40°, elle doit être surveillée et les progrès du mal énergi- quement combattus par la saignée générale, les sangsues, To- pium, les fomentations, Taconit, le « veratrum viride », les compresses d'eau à la glace sur la tête, les sacs do glace pilée, les afTusions d'eau froide sur Tabdomen. Mais quels sont les^ succès obtenus par cette médication? A juger par l'expérience de ceux qui s'en sont servis le plus, ces moyens n'offrent pas de résultats assez satisfaisants pour nous porter à vouloir les accepter. Ce n'est pas mon but ici de faire une étude des différents moyens ci-dessus énumérés et recommandés. Je ne parlerai que de l'emploi des affusions d'eau fraîche et d'eau à la glace comme moyens propres à combattre une température élevée et à diminuer l'accélération du pouls. Considéré à mon point, je ne vois pas de grandes objections è remploi, avec certaines pré- cautions, soit de l'eau à la glace ou d'affUsion d'eau fraîche sur \ 8 ANNALES DB OYNEGOl4O0I«. la tête quand rindicatioQ Iqs réclame ; mais quant à Tapplica* tion de ces agents réfrigérants sur raJbdomen, c'est tout autre chose. Je fais de sérieuses objections à l'emploi de ces agents sur rabdqmen soit comme partie du traitement dit antiphlogis- tiq\ie, ou^u traitement fortifiant, parce que leurs effets sur Taction du cœur est de déprimer ses pulsations et (pie cet effet est souvent assez fort pour compromettre la vie delà malade, pour produire une suppuration dans la cavité péritonéale, la pyohémie, la pleuro-pneuoionie, et peut*étre encore d'autres graves complicatiions. Ces réfrigérants) sans le moindre doute, abattent la tempé- rature et diminuent la fréquence du pouls pour le moment, mais les forces vitales sont affaiblies et l'intégrité des organes éloi- gnés du siège du mal est compromise par leur emploi, surtout quand ils sont longtemps employés. Partant, malgré les chau- des recommandations des ovariotomistes anglais et allemands, je me vois forcé de les considérer comme plutôt dangereux que bons. Dans notre pays ces moyens ont été employés avec des ré- sultats plus ou moins satisfaisants. M. Gaillard Thomas, à l'opinion duquel une grande expérience donne beaucoup de poids, conseille des affusions d'eau fraîche sur l'abdomen à une température variant de 15 à 36®, la malade étant couchée sur un lit desangle dit : « Kibbés cot ». Dans un mémoire lu par lui à l'Académie de médecine de New-York intitulé : « De la méthode la plus propre à contrôler la température élevée qui se manifeste après l'ovariotomie » (N. Y. méd. journal^ août 1878), il fait un contraste entre les affusions froides et les fortes doses de quinine ou d'acide salicylique et les sels, et considère les réfrigérants comme agents anti-pyrétiques bien supérieurs. Le D^ Thomas avance qu'une température élevée se prolon- geant longtemps après l'opération pour l'extirpation des kystes ovariens, tend à produire la désorganisation du sang ; de là de grands troubles dans les centres nerveux et circulatoires. Il croit que ces résultats peuvent être empêchés par l'usage des aflùsions d'eau froide^sur l'abdomen, qui maintiennentla tem- BSMARQUES SUR L'OVARIOTOMIE. 9 pérature et le pouls, dès rorigine, au-dessous de 100° F. et de 110 pulsations, résultat qui ne peut être obtenu que partielle* meut, si du tout, par remploi du sulfate de quinine à fortes doses ou les sels salicyliques. Quaut au but que l'on se propose d'atteindre, il dit : « En adoptant ce mode de traitement après l'ovariotomie, comme je Tai aussi fait plusieurs fois après les accouchements, je n'ai pas cru pouvoir arrêter la péritonite ou la septicémie, les deux écueils à redouter alors. Mon but était d'enlever à ces maladies ime de leurs armes principales de des- truction, rhyperpyréxie, et par ce moyen, de pouvoir résister au premier assaut, dans Tespoir d'être prêt pour une attaque plus prolongée, mais moins violente ». Le D^ Thomas rapporte à Tappui de son opinion 8 cas, dont un de péritonite provenant d*autre cause que Tovariotomie. De ce nombre, 6 guérirent. Des deux cas qui se terminèrent par la mort, Tun révéla à Tautopsie, « jour, et, fina- lement, mourut le 26"^. L'autopsie révéla une péritonite géné- rale avec gangrène des intestins. L'autre cas, après que la température avait été réduite de 40^ à 38,4, eut une pleurésie avec effusion le 5°>" joiur. L'augmentation de température fut traitéei comme avant, par les douches jusqu'au 8* jour où la gaéhson de l'opérée fut déclarée. Ce cas cependant se termina par la mort le 14* jour montrant par la nécropsie, comme je l'ai dit plus haut, une péritonite et une pleuro-pneumonie arec effusion. Est-ce que ces complications embarrassantes rencontrées par le ly Thomas et par moi, ne seraient pas le fruit de Tem- 14 ANNALE» DE aVNfiCOLO&IS. ploi des doujcbes d*eau froide sur l'abdomen? Et ea essayant avec un agent si puissant de désarmer la péritonite et la septi- cémie de leurs dangereux phénomènes, un pouls fréquent et uue température élevée, ne reproduit-on pas un état de l'économie qui favorise et amène Les complications déjà mentionnés. Ea un mot, en essayant d'éviter Scylla, ne nous jetons-^nous pas sur Cbarybde ? Telles sont mes convictions et je ne serai pas satisfait sur ce sujet jusqu'à ce que d'autres statistiques nous montrent un résultat plus satisfaisant que celui que nous avons jusqu'ici obtenu. Traitement préparatoire et traitement tendant à maintenir les forces de Copérée. Tournons ensuite notre attention vers la manière de prépa^ rer et de fortifier l'économie comme moyen de combattre l<^s principaux dangers qu'offre Tovariotomie, et que nous venons d'énumérer. Ce traitement, selon que je l'entends, comprendrait tous les aliments qui peuvent être assimilés, après avoir été introduits dans Téconomie parla boucheet le rectum, quels que soient le stimulant que Téconomie puisse tolérer et les médica* ments nécessaires ^elon les indications* Ce plan de traitement peut se diviser ainsi : i^ ce que Ton doit faire avant Topéra- tion ; 2* ce qui doit être fait après. i^ Avant ropération. — Ce traitement pourrait être considéré comme co-ezistant avec la présence de la tumeur, mais ici nous le limiterons à la semaine qui précède l'opération. Pendant ce temps (8 jours) les sécrétions du corps devront être équilibrées autant que possible, les intestins tenus vidés» la circulation égalisée, la douleur et Tirritation nerveuse contrôlées, l'écono- mie bien nourrie, afin de donner, pour ainsi dire, une nouvelle vie au sang. Les moyens d'accomplir toutes ces indications se suggèrent d'eux*mâmes. Un cathar tique léger tous les jours ou tous les REMARQUES SUR L*OYÂRIOTOMIE. 15 ddiix jouTB et UQ fort purgatif la nuit qui précède Topération ; de grands bains tièdes suivis d'onctions émoliientes, la va- seline peut être parfaitement employée pour cet usage ; des anodins ou le bromure de potassium ; des aliments de facile digestion et nourrissants, avec du viu, de Taie, du porter, du oognac.^ etc.. selon qu*ils sont préférés par la malade ou trou- vés nécessaires ; les toniques, parmi lesquels les meilleurs sont la teinture de chlorure de fer, la salicine et la quinine. Quant à ce qui est de ces derniers médicaments, le 1er et la salicine, je les donne ensemble 3 fois par jour, à la dose de 15 gouttes du premier et un gramme du dernier. Quand cette préparation de fer donne des céphalalgies, ce qui arrive ^elquefois, ou n'est pas bien accepté par Testomao, alors, je lui substitue le fer réduit par Thydrogène ou le carbonate de fer, ou la salicine seule. Je n'emploie la quiniue qu'en dernier ressort ; 75 centigr. sont administrés le soir qui précède Topé- ratiûD,et50centigr. avec 5 centigr. d'opium le matin suivant, après que les intestins ont été vidés par un lavement d'eau chaude contenant un peu de savon blanc et une petite quan- tité de iel marin. » 2^ Après l'opération, — Le traitement actif est continué immédiatement après l'opération jusqu'à ce que tout danger soit passé ; une semaine, plus ou moins selon les circonstances. Les soins avec lesquels ce traitement doit être suivi dépendent non seulement du chirurgien, en ce qui concerne ce qui est ab- solument nécessaire, mais aussi dans la vigilance incessante et l'assiduité des gai^de-malades qui sont chargés d'exécuter ses ordres. Premièrement les agents médicamenteux à employer. Ceux- ci sont principalement la quinine, l'opium, le cognac, (l'alcool) le wiskey, le Champagne, et toute autre forme de médica- ffleut que pourrait nécessiter le cas. Après que la malade aura cessé d'être sous l'iufluence de Tagent anesthésique, on éloi- j^iiera d'elle toute cause d'ennui ou d'irritation, et rien selon moine peut plus la fatiguer que l'emploi de la seringue hypo- 16 ANNALSS DE OTNÊGOLOGIE. dermique. Je ne me servirais donc de cet instrument que dans les cas indispensables, me réservant d'autres moyens noa moins efficaces d'administrer la morphine. Mais peut-on dire que Testomac offre cette faculté autant que nous le désirerions ? Certainement pas. Mais en ayant recours à cet organe et en administrant par le rectum, en même temps, non-seulement le médicament mais les aliments, nous pourrons arriver à un. bon résultat. Quand ces deux voies nous font défaut et que la malade est m extremis, alors nous pouvons avoir recours à la seringue hypodermique qui jouera un rôle important en intro- duisant dans l'économie, non-seulement la morphine mais la quinine, Teau-de-vie, et l'éther. La forme d'opiacé que je pré- fère, par -dessus tout, est la liqueur composée d'opium de Squibb. C'est un médicament plus uniforme et sur la force du-* quel on peut compter, de préférence au laudanum; et pour cette raison, si non pour d'autres, elle a, àmonavis^une valeur réelle. Le but à atteindre par cette préparation d'opium est non*seule- luent de combattre la douleur, mais de diminuer l'irritation nerveuse réflexe. C'est un antagoniste aux mauvais effets de la quinine sur le cerveau, donnant alors à ce dernier plus de force d'action pour contrôler non-seulement l'action du cœur et des poumons, mais aussi la désassimilation ou chan- gements opérés dans les tissus, d'où dépend, croit-on, la cha* leur excessive du corps. J'ai pour règle, aujourd'hui, d'administrer par le rectum aussitôt que la malade a été portée de la table d'opération à son lu, un gros (60 gouttes) de la liqueur d'opium avec 50 centig. de suif, de quinine dans 15 gram. d'eau acidulée. Ceci sera presque toujours trouvé suffisant pour calmer la douleur qui suit l'opération après que Teffet de l'agent anesthésique aura cessé. La dose est ensuite réduite à 30 gouttes avec la même quantité de quinine et répétée toute les six heures. Si de fortes douleurs venaient à se développer dans l'intervalle, je conseille l'administration de 12 ou 16 gouttes de la sal de morph. de Magendie par la seringue hypodermique. D'apiès l'expérience REMARQUES SUR L'ûVARIÛTOMIE. 17 qnej'ai, cette nécessité n'arrive que de temps en temps et quel- quefois pas du tout pendant tout le cours du traitement qui suit l'opération. Cette quantité d'opium, à peu près 25 centigr., dans les 24 heures, tient la malade dans un état de calme, de demi-som- nolence ; elle peut prendre de la nourriture par la bouche et par le rectum et retomber ensuite dans le même état de demi-sommeil, sans sembler être troublée. Il est rare qu'il soit nécessaire d'augmenter la dose de quinine déjà mentionnée. Cette quantité, 2 gram. dans les 24 heures, avec les 50 centigr. donnés le soir et le matin qui précédèrent l'opération, produi- ront généralement leur effet spécifique dans les 36 ou 48 heures, juste au moment nécessaire pour introduire dans le sang ses propriétés médicamenteuses qui ont pour but de contrôler ou de modérer la pyrexie. J'ai pu constater qu'une quantité aussi minime qu'une dose de 2 gr. de quinine donnée de la manière dr-dessus, était suivie du cinchonisme complet avec réduction immédiate du pouls et de la température ; mais, généralement il faudra le double ou le triple de cette quantité pour produire cet effet. Je suis convaincu que la raison pour laquelle ceux qui ont essayé la quinine et Tont condamnée comme inutile pour combattre Thyperpyrexie après l'ovariotomie, est qu'ils D'en ont pas commencé remploi assez tôt, et ne l'avaient pas combiné convenablement avec l'opium, ou ne l'avaient pas donné en quantité suffisante. Le désavantage d'attendre que la péritonite et la septicémie se soient développées, avant de com- mencer l'emploi du médicament et l'avantage de l'administrer de bonne heure, mélangé avec l'opium et par le rectum, sont si éridents qu'il me semble nécessaire d'en faire seulement ici mention. Mais la quinine et l'opium ne sont pas les seuls remèdes que j'administre par le rectum après l'ovariotomie. L'eau-de-vie par doses variant de 30 à 120 gram. à 3 heures d'intervalle, peotétre administrée avec de très grands avantages quand Tes- tomac est irritable et que la nécessité des stimulants se fait sentir. Ado. gyn., toI.ÎUII. 2 18 ANNiiLE8 DE GTNEQOLOaiS. Du genre (TaKments à employer après Fovariotomte. yintroductiondeafilimwtsparlerectum(aUaientationrectale) est de la plus grande importance pour maintenir les forces vi- tales et obtenir les meilleur» résultat» de l'emploi de la quinine et de Vopium, en contribuant êi contrôler et à modifier la fièvre. Lies aliments les plus appropriés à cet effet sont sans contredit, le « bee{-t^ » le bouillon de mouton, le bouillon de poulet et le jus de bœuf cru. Ce dernier est de beaucoup préférable, son efficacité excédant les autres formes de substances alimentaires déjà énu- mérées, Il est préparé premièrement en hachant très fin du bœuf, (par exemple 3 livres), et en mettant ce hachis dans un bol en boi^ et le triturant avec un pilon. On ajoute ensuite à peu près une tasse d'eau fraîche, et l'on continue la tritura-* tion. Ceci fait, on jette cette masse dans une passoire et tout le jus est exprimé dans un autre vase avec une partie de la fibre musculaire qui s'est échappée par les perforations delà passoire. Ensuite, le jus est passé à travers un tamis fin et est dépouillé de toutes les grosses particules de fibres qui autrement empê* cheraient son passage à travers la seringue. On obtient ainsi 16 onces de jus qui contiennent, croit-on, les éléments nutritifs équivalents au tiers des 3 livres de bœuf employées. Pour le con- server, il faut le tenir sur la glace, et quand on veut s'en servir, il faut le chauffer sur une lampe (l l'esprit de vin ou autrement. On peut administrer ce jus seul ou en combinaison avec de la pancréatine dans les proportions de 60 gr. du premier pour 4 gr. de cette dernière ; une excellente émulsion résulte de ce mélange, qui donne à peu près la quantité à administrer à la fois. On doit en commencer l'usage trois heures après la première dose de qui- nine et d*opium, et on doit répéter ce lavement toutes les six heures. S'il y a, par cette injection, le moindre symptôme d'irritation au rectum au point de provoquer une selle, 12 ou 15 gouttes de la préparation d'opium déjà indiquée (liq. opii comp.) doivent être Routées. Alors, la quantité de ce médica- ment employé avec les injections de quinine doit être diminuée REMARQUES SUR L'OVARIOTOHIE. 10 dans les mêmes proportions, à moins que Ton ne sentela nécessité d'en employer plus de 100 gram. dans les 24 heures, ce qui n'est pas probable. Quand rindication le demande, Teau-de-vie peut être admi- nistrée avec cette émulsion, en quantité variant de 30 à 120 gr. L*ômuIsion peut aussi être employée comme un véhicule pour la quinine et Topium au lieu de Teau acidulée, administrant de 15 à 90 gr. De cette manière, de 250 à 300 gr. de Témulsion sont introduites dans l'économie dans les 24 heures, égalant 1/3 livre ou plus de bœuf. Ainsi l'alimentation rectale, la médication et les stimulants sont administrés ensemble dans le but de donner le plus possible dénutrition et de force. L'alimentation par la bouche, quand elle peut être tolérée, n*est pas moins importante que Talimentation par le rectum. Je ne parle des fonctions digestives, quoique les plus naturelles, qu'en dernier parce qu'elles sont sujettes à être dérangées ou interrompues au commencement du traitement. L'estomac presque toujours irritable, parTeflfet deTanesthésie, pendant les première 6 ou 8 heures, ne* peut être appelé à recevoir les mé- dicaments et la nourriture pour fortifier l'économie, qu'avec des précautions et la plus grande prudence. En l'appelant à fonc- tionner trop tôt, nous sommes sujets à des malheurs irrépara- bles. On ne peut pas avoir donc trop de prudence en choisis- sant telle nourriture et tels médicaments qui puissent être le mieux adaptés au but que Ton se propose, et en essayant avec eux les forces de l'estomac. En fait de stimulants, Teau-de-vie, le whiskey et le vin de Champagne sont les meilleurs et ceux que Ton peut le plus facilement obtenir; Quel que soit le stimu- lant cheisl, il doit être donné en petite quantité et souvent ré- pétée. Quand la tolérance de l'estomac est assurée et qu'il y a nécessité, la dose peut être graduellement augmentée, mais dans toutes les circonstances, on doit le faire avec précaution, sans quoi un temps précieux serait perdu. La même remarque peut être faite concernant tous les médicaments employés pour arriver à des indications spéciales dans le traitement secondaire. 20 ANNALES DE aTNBGOLOaiB. Un grand discernement est indispensable pour choisir le gime alimentaire et en donner juste la quantité nécessaire. L'eau de riz, l'eau d'orge, le lait, le lait coupé avec Teau de chaux, le beef-tea, le bouillon au lait, le bouillon de mouton sont les aliments sur lesquels ont doit compter. De ceux-ci le lait seul, ou coupé avec de Teau de chaux, ou sous forme de bouillie est l'aliment le plus utile et le plus sûr à employer en commençant le traitement qui suit l'opération. Donné avec les précautions mentionnées au sujet des stimu- lants, il est rare qu'il ne cfonne pas des résultats satisfaisants, quand surtout il doit être ajouté à l'alimentation régulière par les intesiins. Le beef-tea et les bouillons sont aussi utiles api'ès quelques jours et peuvent être alternés avec le lait, ou donnés seuls, selon lesjfantaisies du malade ou le désir du chirurgien de cesser l'alimentation rectale. Donnée par cuillerées à café ou par cuillerées à soupe et répétée toutes les demi-heures ou toutes les heures, une grande quantité des aliments ci-dessus mentionnés, peut être ingérée dans les 24 heures, sans troubler les fonc- tions de l'estomac et sans indisposer la malade. L'opérée étant tou- jours sous l'influence de l'opium donjiéparlerectimi la sensibilité non-seulement de l'estomac, mais encore du canal alimentaire est maintenue dans un état de calme et son état de demi-somno- lence est toujours entretenu. Les borborygmes et la tympanite, qui accompagnent sans cesse l'ovariotomie dans le traitement expectant, ne se montrent qu'à un bien faible degré, si surtout la malade est sous l'influence de la quinine et dans un état de semi-narcotisme. Ce sont des avantages qui ne peuvent pas être trop estimés dans le cours d'un traitement quelconque» Mon ami, M. le D** A. Hadden, de cette ville, me dit avoir combattu avec autant de succès, par l'emploi du salicylate de soude, le météorisme de la fièvre typhoïde qui est un état à peu près analogue. La prévention du choc sur le centre nerveux, après une opé- ration importante, par une forte dose de quinine, ainsi que le conseille M. le D** Hun ter Guy de Richmond, trouve une expli- cation sans nul doute dans les efiets salutaires et profonds que REMARQUES SUR L'OVARIOTOMIE. 21 le remède produit sur le centre cérébro-spinal et sur le grand sympathique. Ce choc après rovariotomie, avec ou sans perte sérieuse de sang, est une cause fréquente delà mort soit immé- diatement, soit plus tard, il n*y a pas le moindre doute. Que laquinine empêche ou diminuela tendance au choc dans les opé- rations capitales dans un grand nombre de cas, j'en suis per- suadé par la grande expérience que j'ai eue, il y a de cela nombre d'années, alors que j'exerçais la chirurgie. Ceci nous ramène à la narration des cas d'ovai:^otomie et je donne ici une série de six observations prises sans choix, au fur et à mesure qu'elles se présentaient dans mon service au Women's hospital, pendant une période de 11 mois. Par ce rapport on verra que je suis arrivé graduellement à mettre en pratique mon plan de traitement préparatoire et secondaire, et partant, on trouvera qu'il n'a été suivi à la lettre que dans une ou deux des dernières observations. L'originalité ou la nou- veauté de ce traitement, et il peut être ainsi qualifié, consiste principalement dans l'emploi delà quinine et de V opium par le rectum^ dès l'origine, de plus à fortifier réconomie par une ait* mentcUion buccale et rectale, ou dans les combinaisons des deux moyens pour prévenir ou combattre la température trop élevée après Tovariotomie. Les résultats de ces six observations ont pour but de démon* trer la valeur de ce traitement. Toutes les 6 opérations furent faites dans les deux petits pavillons situés sur le terrain alloué àThôpital, où les malades furent soignéesjusqu'àce que toutdan- ger fut passé (8 ou 10 jours). Pendant une semaine après que l'opération avait été faite, c'est-à-dire pendant la période spé- ciale du traitement, les notes sur l'état du pouls et la tempéra- tare furent faites une fois toutes les trois heures. Mais pour rendre ces rapports aussi brefs que possible, cet état fut relaté deux fois seulement aaus les 24 heures, vers 6 heures du matin et 6 heures du soir. La quantité de médicaments, de nourriture, de stimulants, etc., donnés à de longs et courts intervalles, et à des intervalles irréguliers, est marquée pour les 24 heures, 23 ANNALBS DS GYNKQOLOGIKi commençant et finissant à minuit. L'éther sulfurique fut Tagent anesthésique employé. (A smvre.) DE L'OPÉRATION CESARIENNE SUIVnB DE l'amputation UTÉRO-OVARIQUK , ou OPÉHATION PE PORRO {professeur à V Université de Pavie.) Par le D' Ad. Pinard. Professeur agrégé à la Faculté de Paris. (STJITB ET WN) (1). DE l'amputation UTÉRO-OVARIQUE (2). Sur 38 femmes ayant subi la section césarienne suivie de Tamputation utéro-ovarique, 18 ont guéri, 20 ont succombe. Tels sont les chiffres dans leur ensemble nous allions presque dire dans leur brutalité. Peut-on et doit-on les dissocier, les catégo- riser, avant d'en tirer des conséquences devant aboutir à un jugement? Il nous semble que ce serait tout au moins rationnel, car les éléments de cette statistique sont loin d*étre similaires. • Ainsi, il y a cinq cas qui doivent être distraits de la masse ; ce sont les cas de Storer, d*Inzani (obs. 2), de Hegar (obs. 3), de Franzolini (obs. 10) et de Tarnier (obs. 22). L'opération avait été pratiquée dans les cas de Storer et de Tarnier chez des femmes ayant des tumeurs fibreuses remplis- sant Texcavation, or, Ton sait combien sont déplorables les ré- sultats fournis par l'opération césarienne simple, dans ces cas. Il suffit pour s'en convaincre de lire le très remarquable mé- moire lu à l'Académie de médecine, le 11 mai 1875, par le (i) Voy. Ann. de Gyn., novembre et décembre 1879. (2; Parmi les quelques erreurs typographiques qui émaillent le précédent article li en est une que nous tenons à rectifler : c'est celle qui nous tait appeler, p. 416, 6* ligne, Alphonse Newgatt, notre excellent ami Alphonse iïerrgott, professeur agrégé à la Faculté de Nancy. OPÉRATION OÉSARIBNNB. . 23 D'Gazin^de Boulogne (1) et guenoud sommes très heureux de citer ici. Le cas dlnzani, qui est relatif à une femme ayant un énorme ottéosarcome remplissant Texcavation, ne peut être considéré comme un des éléments normaux d'une bonne statistique. Il en est de même pour le cas de Hegar, où ce chirurgien pratiqua l'amputation utéro*K)varique chez une femme éclamptique. Quant à Topérée de Franzolini elle était mourante au moment de l'opération, et pourrait presque être rangée ps^rmi les cas d*o- pération césarienne post moriem. Il reste donc 33 cas : sur ces 33 cas, nous connaissons Tétat de 29 femmes au moment de Topération; les renseignements nous manquent à propos des cas de Previtaii, de Maternita, de PrôTost (de Moscou) et du D'X... (de Moscou). Devons-nous les distraire également? Nous le devrions peut-être afin déjuger en toute connaissance de cause, mais nous ne le ferons point de peur d*étre accusé de partialité en faveur de l'opération de Porro. Examinant ces 33 cas, nous trouvons 18 succès et 16 morts (2), floit : Succès, 54,5 pour 100. Insuccès, 45,4 pour 100. Assurément, si nous voulions étudier de plus près encore les éléments de cette statistique, nous pourrions, en examinant l'état de chaque femme avant l'opération, le moment du travail (1) De ropération césarienne en cas de tumeurs fibreuses remplissant Texca- vatUm, (2) Si nous recherchons la cause de la mort dans ces cas nous trouvons : la péritonite notée 10 fois, rhémorrhagie, 1 fois; le collapsus, 1 fois; le tétanos, i fois, les renseignements nons manquent sur les deux autres cas. Nous voyons que là encore comme dans ropération césarienne, la péritonite joue le plus grand rôle. Mais ce qu'il est curieux de faire remarquer, c'est que la com- motion nerveuse, le choc, observés d'une ^agon relativement fréquente dans l'opération césarienne (30 fois, dans les 123 observations de Kayser) ne l'ont été qu'une seule fois dans Tamputalion utéro-ovarique. A priori on eût pu penser laeontnira^ 24 ANNALKSDE 0YN1BCOLOGIS. OÙ ropération a été pratiquée, les incidents ou les accidents qni se sont produits pendant ou après l'opération, etc., créer des catégories et donner par cela même à de nouveaux résultats une éloquence particulière. Mais ne voulant pas triturer les statis- tiques jusqu'à Tobtention de chiffres ayant pour signification un résultat désiré, caressé, comme cela est arrivé à im li*op grand nombre d'auteurs, nous envisagerons simplement les faits, après les avoir enregistrés avec la plus grande impar- tialité, et nous dirons : SfiT 33 femmes ayant subi r opération de Porro^ presque toutes dans les Maternités des grandes villes^ 15 sont mortes^ 18 ont guéri. L* opération césarienne antique a-t^tte jamais donné un résuUcU semblable? Non. Resterait maintenant à rechercher dans ces succès, quelle part doit appartenir à l'amputation utéro-ovarique, quelle autre doit revenir au pansement antiseptique. Ce point, qui sera toi:gours difficile à élucider d'une façon précise, ne peut être étudié à l'heure actuelle. Contentons-nous de savoir qu*avec le pansement antiseptique, en enlevant Tutér rus et les ovaires, on peut sauver les femmes dans plus de la moitié des cas, et cela non pas seulenient à la campagne, mais môme dans les Maternités situées au milieu des grandes villes. Cependant, pour qu'on ne se méprenne point sur notre pen- sée, nous ajouterons que si, dans un milieu sain on pourrait, croyons-nous, se passer du nuage phéniqué et autres accessoi- res appartenant au pansement officiel de Lister, il n'en serait pas de même de Tamputation utéro-ovarique. C'est là, selon notre conviction intime, le complément Tiécessaire, absolu delà section de l'utérus gravide. Par ce fait on supprime d'abord tout danger d'hémorrhagie. D'autre part, en débarrassant l'o- pérée d'un organe, qui, après l'accouchement est le siège d'ime suractivité fonctionnelle dont on ne retrouve nuUe part l'analogue au point de vue de l'intensité qui, à Tétat normal, déverse au dehors des flofe de liquide plus ou moins sep- tique et qui, après la section, non- seulement produit les mêmes liquides, mais en produit davantage par le fait du traumatisme. l OPERATION CÉSARIENNE. 25 et est expoBô non pas à les déverser au dehors, mais à les lais- ser filtrer dans la grande séreose péritonéale, on rend les dan* gers d'infection inflnimeal moindres. Maintenant qu'elles sont les règles à suivre pour amputer ruténis et les ovaires? Doitr-on après la sectiofi de la paroi ab- dominale inciser Tutérus m sitUj extraire Tenfant, et lier et couper consécutivementlepédiculeutérin?Doit-on,au contraire, comme Tont conseillé Rein etMulIer, faire saillir l'utérus à tra- ?ers la paroi abdominale^ lier les vaisseaux des ligaments lar^ ges ou appliquer une ligature en masse sur la partie inférieure de ruténis avant d'inciser cet organe? Ce sont des points sur lesquels notre inexpérience nous fait un devoir de ne pas porter de jugement. Certes on devra toujours éviter autant que possible la perte de sang qui est considérable surtout dans les cas où le placenta est incisé sur la paroi antérieure de l'utérus, mais est-il tou- jours possible de faire passer l'utérus à travers la plaie abdo- minale? La ligature des vaisseaux qui des ligaments larges vont à l'utérus est^elle suffisante pour amener l'bémostase? Ne Taudrait-il pas mieux appliquer suivant la méthode d'Esmarcb une bande élastique sur le segment utérin inférieur? Autant de questions qu'il appartient à l'avenir de résoudre, car les quelques cas où ces différents moyens ont été employés ne sont pas encore assez nombreux poui* entraîner la conviction en laveur de l'un ou de l'autre. Nous ne discuterons pas davantage, pour les mêmes raisons, la question de savoir quel est le meilleur manuel opératoire à suivre dans la confection du moignon, quelle longueur ce moi- gnon doit mesurer ; si l'on doit le fixer à l'angle inférieur de la plaie abdominale ou l'abandonner dans la cavité abdominale ; s'il est possible ou non de placer des drains, détails très impor* ^ts il est vrai) mais que l'expérience seule apprendra à con- server ou à abandonner. C'est quand tç^utes ces questions se- ront résolues que les résultats beureux, nous l'espérous, dépas- seront de beaucoup ceux qui ont été obtenus jusqu'à présent. Mais nous ne pouvons discuter des résultats futurs, nous de- . 26 ANNALBS DE GYNEGOLOGIB. . VOUS étudier ceux que la science possède et gui déjà sont assez nombreux pour que nous considérions Taudacieuse conception de Porro comme une magnifique conquête, bien qu*elle abou- tisse à une épouvantable mutilation. Nous jugeons cette opéra- tion uue conquête, puisqu'elle permet de conserver la vie daus certains cas, nous trouvons la mutilation épouvantable, puis- qu'elle enlève à la femme tous les organes de la maternité 1 Aussi est-ce en présence de ces deux idées que nous allons aborder le chapitre le plus palpitant, te plus périlleux de notre mémoire, celui des indications de cette opération. Des indications de V amputation utéro^variqueé En raison de ce qui précède, il sera facilement admis par totis les accoucheurs que dans tous les cas où Tutérus sera sectionné pour en extraire Tenfaut, cet organe devra être enlevé consé- cutivement. C*est là, croyons-nous, une règle générale qui devra être ad- mise dorénavant et qu'il était bien facile de formuler. Mais ce qui est plus grave, c*est de savoir dans quelle circonstance on doit sectionner l'utérus. Pour étudier cette redoutable question, nous allons envisa- ger les trois cas suivants : 1® Le bassin ne permet pas de pratiquer rembryotomie\l); 2* Le bassin permet de pratiquer tembryotomie mais mesure moins de 7 centimètres; 3* Le bassin mesure 7 centimètres et plus. Nous ne faisons pas entrer dans l'exposé du problème les cas où l'on se trouve en face de tumeurs de nature diverse ob- struant plus ou moins la filière pelvienn^. Chacun de ces cas devra être laissé à la sagacité, à l'expérience du médecin, et il n'est possible de formuler à c8t égard que le précepte suivant : Quand la tumeur e&t reconnue d'une façon bien certaine de nature maligne^ comme dans le cancer de PutèruSy quand de plus le fœ- (1) loi nous comprenons sous le nom d'embryotomie ; le broiement, le sciage dtt fœtus. f OPERATION ŒSARISNNS. 27 Ua est viable et invant, ton doit entreprendre Vcpératùm qui dfmne lepltu de chance de succès pour C enfant, Examinons maintenant les trois cas supposés. 1^ Ze bassin ne permet pa$ de pratiquer tembryotomieé Et d*àbord quel est le bassin qui ne permet pas de pratiquer cette opération ? Celui dont le rétrécissement est tel que les instruments ne peuvent passer, dit le professeur Pajot. Ici la réponse est simple et unique ; que Teniant soit mort ou Tiyant, iln*7 a qu'une seule chose possible: l'opération césa**. rienne suivie de Tamputation utéro*oyarique. 2* Le bassin permet de pratiquer Vembryolomié^ mais mesure. moins de 7 centimètres. Dans cette circonstance, deux cas peuvent se présenter: a), l'enfant est mort; 6). Tenfant est vivant, a). L'enfant estmort. L'organisme maternel, devant êtredé«- barrasse de ce corps étranger représenté par le corps du fœtt\s, sera-t-il plus exposé par le fait de Tembryotomie que par l'opé- ration de Porro ? Telle est la première question qui doit ôtre examinée* Si nous faisons appel aux statistiques, nous constatons dans les rétrécissements extrêmes^ c'est-à-dire alors que le bassin. mesure moins de 66 millimètres, les résultats suivants : Bmàryotomte à Vaide du oépbiU9(ribe du foretpi ido da tf uisforataiir. sur 24 cas sur 33 cas sur 14 cas Morts 44 J 6 0/0 18.18 0/0 14.28 0/0 Accidents principaux 8.38 O/a 53. 3â 0/0 IS.28 0/0 Couches normales... 37.51 0/0 48.48 0/0 71.42 0/0 (1) Nous voyons ici le céphalotribe donner des résultats bien in-* férieurs au forceps-scie et surtout au transforateur. Faut^il en accuser l'instrument ou la manidPe dont on s'en est servi? Nous croyons la dernière supposition vr^ie, car le professeur Pajot obtint en pratiquant la céphalotripsie répétée sans traction^ dans {{) Nous emprunlons cette statiotique à M. le D^ Eug. Hubert qui l'a publiée ^s uo travaU intitulé : De la tramforatign du cràne^ lu au Coqgrès des sckoeet médicales de Bruxelles, 28 ANNALBS DE 0TNBG0L06IE. » les bassins les plus étroits, en présence des plus graves diffi- cultés, six succès sur huit cas, et Tune des femmes mortes ayant une rupture de l'utérus avant son arrivée. Le forceps-scie et le transforateur ont donné entre les mains des accoucheurs belges des résultats très beaux sur lesquels nous appelons l'attention. Ces succès sont-ils dus à Thabileté des opérateurs? au milieu dans lequel étaient les opérées? ou à la supériorité intrinsèque des instruments? Nous ne savons, mais en tout cas, ces résultats, que nous sommes heureux de signaler, doivent donner à réfléchir. Ainsi, en mettant en regard les résultats obtenus à la suite de Tembryotomiè et de l'opération de Porro, nous voyons une différence en faveiu» de Tembryotomie. U est vrai que nous nous trouvonslà encore, en face de chiffres qui ne peuvent donner une appréciation exacte des résultats, et il sera presque toujours impossible de connaître la réalité quand on voudra rechercher les résultats de l'embryotomie. En effet, dans les belles statistiques deLauth, de Hyernaux, de Eug. Hubert, est-ce que nous trouvons toujours tous les ren- seignements désirables concernant tous les cas? Le degré eaxict du rétrécissement et la conformation de la fiUère pelvienne, le poids de l'enfant, etc.? Et puis, est-ce que le rétrécissement, bien que dominant la scène, est le seul facteur qui puisse faire varier les chances de succès ou dlnsuccès ? Est-ce que les présenta- tions, les positions n'ont pas aussi une influence? Est-ce que l'état de la femme au moment de l'opération est indifTéreai ? L'on voit d'icila difficulté, l'impossibilité d'arriver à quelque chose de précis, au point de vue des statistiques concernant l'embryotomie. Avec l'opération de Porro il n'en est pas ainsi, quel que soit le degré du rétrécissement, quelle que soit l'attitude du fœtus dans l'utérus, l'opération reçte la même, le manuel opératoire ne varie point et le traumatisme voulu est limité pour ainsi dire au gré de l'opérateur; le terrain seul sur lequel on opère peut influencer, et s'il ne peut toujours être préparé, amélioré, il peut au moins être toujours connu. <»PBRATION CESARIENNE. 29 On comprena donc la difficulté de conclure après Texamen même minutieux des statistiques connues. Cependant, dans les bassins mesurant moins de 7 centimètres, Fenfant étant mort, nous n'hésiterons pas à donner aujourd'hui encore la préférence à Tembryotomie. D'une part, les résultats bruts sont en sa faveur et d'autre part, laissant à la femme tous les organes et attributs de la ma- ternité, une nouvelle grossesse sera possible, et si elle seproduit etgueTavortemenlne soit pas provoqué à temps, on pourra dans ces nouvelles circonstances pratiquer l'opération dePorro en ayant la certitude d'obtenir un enfant vivant. Cette manière de voir pourra être discutée pour les bassins de 4 à 5 centimè- tres, mais nous la croyons rationnelle pour les bassins de 5 à 7 centimètres. Le seul cas où nous serions peut-être d'un avis contraire se- raiticelui offert par une femme atteinted'ostéo-malacie. On sait, &i effet combien l'état parliculierdans lequel se trouve la femme pendant la grossesse, a d'influence fâcheuse sur la marche de Tostéo-malacie ; or, en enlevant l'utérus et en supprimant par cela même toute grossesse future, on placerait la femme dans de meilleures conditions pour l'avenir. b). L'enfant est vivant. Ici la question peut encore être discu- tée. Ainsi que nous le disions tout à l'heure, il y a plus de chances pour la femme quisubitTembryotomlequepour celle qui subit l'opération de Porro. Mais la différence est légère, et nous avouons qu'en face d'un enfant bien vivant et bien viable, il est permis d'hésiter. Et aujourd'hui, rien ne nous étonnerait moins que de voir des accoucheurs instruits, dépourvus de tout préjugé, suivre une conduite opposée en face d'un cas semblable. Les uns, adroits, ayant Thabitude des opérations, se rappe- lant leurs succès précédents, imprégnés de cette terreur légen- daire, et disons-le bien haut, légitime, qu'éprouve chaque accou- cheur à l'idée d'ouvrir le ventre d'une femme enceinte, confiants dans leur habileté, pratiqueront l'embryotomie. Les autres, peut-être aussi habiles, mais ayant été moins 80 ANNALES DE 6TN 1 1 ■ ■ (1) Nonat ot Linas. Traité pratique des maladies de Fuiérus, etc., 1S74. TROUBLES DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL. 43 «Idtphlegmatie périatôrine chroniqae, prôseate une paralysie du mouvement de la jambe gauche. Sons rinflueuoe d'un traitement approprié, TalTection utérine fut combattue avec euccôs ; en même temps, les phénomènes de parolysie diminuèrent d^une manière très notable. Plus tard, sous rinfluence des toniques, des bains» des ferrugineux, l'état de la malade s'amé- liora an point qu'elle put sortir de Thôpital en voie de guérison. M. Martineau (1) s'est livré à l'étude des diverses paialysies que je viens de passer rapidement eu revue. Pour ce médecin, et ses conclusions me paraissent devoir être adoptées, ces para- lysies affectent surtout les membres inférieurs, soit les deux, soit un seul. Elles n'envahissent jamais isolément les membres supérieurs. Le plus souvent la parésie atteint le membre gui correspond au côté périutérin affecté. Elle frappe les deux mem- bres inférieurs si elle est liée à la métrite, à Taugmentation de volume et au déplacement de Tutérus. Une paralysie en voie de guérison a de la tendance à redeve- nir complète & la suite de manœuvres pouvant exaspérer Tin- flammation utérine. Ces accidents ont une durée proportionnelle à celle de la ma- ladie qui les a engendrés. Us débutent d'une façon progressive el arrivent rarement jnsqu*à la perce absolue de mouvement. Lorsque la paralysie persiste après la phlegmasie provocatrice, c'est qu'on s'est borné à attaquer le symptôme sans combattre Ja cause. CHAPITRE VI. CONCLUSIONS. I. — Les diverses affections de Tutérus peuvent occasionner des folies dites sympathiques. m • ' ■--■■■ ■ - (!)Ioc.ct7. 44 ANNALES DR GYNÉCOLOOIK. IL — La forme qu'affectent ces folies dans la grande m^goritô des cas, est la lypémanie avec ses variétés. IIL — Toutes les fois que le médecin sera appelé à examiner une aliénée, il devra après s'être éclairé sur Thérédité, cher- cher à savoir s'il n'y a point d'affection de l'utérus. IV. — Il devra, à cet effet, se rappeler les symptômes géné- raux de la pathologie utérine, ainsi que certaines données ana- tomiques et physiologiques indispensables. Y. — 11 insistera auprès de la famille de la malade pour faire un examen complet de Tappareil utéro-ovarien. YI. — La guérison des maladies curables de l'utérus entraîne celle de Taliénation mentale. YIL — Si la maladie utérine est incurable» Paliénation s'ag- gravera et deviendra démence. YlII. — Au point de vue médico-légal, le médecin légiste de- vra appeler l'attention sur l'existence d'une affection utérine, lorsqu'il aura constaté sa présence chez uue accusée. IX. L'hystérie et l'épilepsie peuvent être sympathiquement occasionnées par les troubles ou les a|iections survenues dans l'appareil utéro-ovarien. X. — Ces troubles nerveux sont solidaires de la maladie utérine. Xf . - Il existe aussi des paralysies sympathiques des trou- bles et affections de l'utérus et de ses annexes. XIL — Ces paralysies sont localisées dans la très grande majorité des cas, aux membres inférieurs. Elles existent tantôt des deux côtés, tantôt d'un seul, suivant que la lésion est géné- rale ou limitée à un seul côté. XIII. — Certaines manœuvres chirurgicales peuvent aug- menter ces paralysies. XIY. — Ce n'est qu'exceptionnellement qu'elles envahissent la vessie et le rectum. XY. — Elles disparaissent avec la cause qui les a fait naître. GOARESPONDÂNCE. 45 CORRESPONDANCE. Nous avons reçu à propos de l'article du D' Panard paru dans le numéro précédent la correspondance suivante : A M. Pinard, rédacteur des Annales de gynécologie. Dans votre numéro de décembre 1879 vous publiez un travail da D' Pénard (de Rochefort) sur les présentations de Tépaule, sur lequel je viens appeler votre attention. L'importance de votre publication fait que les accoucheurs et les praticiens y cherchent des éléments constants d'instruction, et les cas graves en obstétrique portent toujours avec eux, quel qu'en soit le résultat, un enseignement. Mais pourquoi appeler un succès ce que d'autres appelleraient plus justement un désastre, et pourquoi si des faits doivent être publiés à titre d^enseignement surtout, ne pas leur donner toute l'exactitude nécessaire ? C'est pour ces raisons qu'étant un des intéressés dans les deux observations citées par notre hono- rable confrère, je vous demande la permission d'intervenir HOU dans la discussion scientifique, je n'ai pas qualité pour cela, mais seulement dans la rectification des faits. Le D' Pénard (page 453} s'exprime ainsi : t LelSmars 1879, une famille de la Rochelle nous fait appeler au secours d'une jeune femme secondipare en travail depuis au moins vingt-quatre heures, et dont l'enfant est mal placé. Et ef- fectivement nous nous trouvons en présence d^une présentation de l'épaule gauche. Dès la veille il y a eu des tentatives répétées de version poda^ lique^ faites d'abord par itne sage-femme et ensuite par deux médecins assez expérifnentés, » A notre arrivée il y avait quinze heures que la dilatation du col était complète et que le bras était tout entier dans le vagin, la main entre les grandes lèvres. 46 ANNALES DE GTNÉG0L06IB. Il convient de réduire les tentatives répétées de version poda- lique, faites par les deux praticiens assez expérimentés à la seule exploration des parties et à la constatation de la présen- tation. Appelé à 10 heures du soir chez cette dame et après avoir apprécié la gravité de ce cas, je demandai un confrère, le D*" Drouineau père, chirurgien en chef des hospices, médecin tout à fait expérimenté et sur lequel je place volontiers ma con- fiance dans les cas difficiles. Comme moi il constata la diffi- culté du cas et paraissait disposé à Topération que devait en- treprendre plus tard notre confrère de Rochefort. Notre entre- tien et la possibilité d'une intervention avec le bistouri fit naître dans l'esprit de Tentourage une perplexité fâcheuse comme cela arrive dans la pratique, en province surtout, où les relations et les influences de personnes font et défont les re- nommées médicales. Pendant ce temps d'indécision et au lieu de nous prier d'intervenir, on chercha des confrères pour mieux faire que nous I C'est alors que le nom du D' Pénard de Roche* fort fut prononcé et on alla le chercher au milieu de la nuit. Dès lors, nous dûmes nous abstenir et la malade, mise dans un. bain et calmée par le laudanum, attendit jusqu'à 7 heures l'o- pérateur demandé. Notre confrère trouva la malade telle que nous Tavious trouvée nous-mêmes et dans les mêmes condi- tions, les lèvres non tuméfiées couvraient la main un peu injectée; Les tentatives de version furent alors sérieuses, elles durèrent une heure et demie à peu près, et dans les différentes attitudes décrites par notre confrère, et étant malgré cela infructueuses, l'amputation de Tépaule fût décidée et l'enfant cependant ne vint pas sans peine. Une hémorrhagie mortelle se déclara presque aussitôt et une heure et demie après il ne restait plus ni Tenfant ni la mère. Succès bien relatif assurément et que les praticiens ordinaires considèrent comme des défaites. Aux considérations que vous joignes au travail du D** Pénard et dont j'approuve les excellents termes, je n'ai rien à ajouter si ce n'est que la version» malgré ce succès, seule et sans am« CORRESPONDANCE. 47 patatîou, n*en demeure pas incius pour moi une chance réelle de salut et que j'en suis à déplorer que les attermoiements de la famille ne nous aient pas permis de la faire avec cette confiance absolument nécessaire en des cas semblables. L'opportunité de la version dans le cas dont nous nous occu- pons est sans conteste ; mais le succès de Topération dépend de la promptitude avec laquelle elle est faite. D' Mallet, de la Rochelle. La lettre ci-dessous vient élucider déllnitivcment et clore la discussion : A M. Pinard, Professeur agrégé à la Faculté. Mon cher ami, t Vous trouverez, dans un mémoire publié en 1865, la note suivante : « Je suis convaincu aujourd'hui de la facilité qu'apporte à la version l'amputation préalable du bras fœtal, non pas, bien eatendu, pour permettre à la main de l'accouclieur une intro- duction plus facile soit dans le rétrécissement, soit dans l'utérus rétracté, mais pour faire évoluer plus aisément le fœtus en rendant praticable le refoulement de la tête en haut et la des- cente de l'extrémité pelvienne vers le détroit supérieur. a ^iais, dans les rétrécissements considérables seuls, l'ampu- tation du bras amènera cette facilité de rotation que je signale. Dans un bassin normal, l'épaule du fœtus finit par s^engager profondément; dans un rétrécissement extrême du détroit su- périeur, rengagement est impossible, et le bras enlevé, leprin-^ cipal obstacle à l'évolution a disparu a . Professeur Pajot. J'ajoute : Aucun signe ne peut donner la certitude ab9olue de la mort fœtale. 48 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. Le bras gonflé, ecchymose» gangrené, l'absence des bruits du cœur, le temps écoulé etc., sont des présomptions, non la cer- titude. D'ailleurs, la version, vous Tavez bien dit, est une mauvaise opération après Tablation du bras. Pourquoi risquer une rupture, quand Tembryotomie peut l'éviter? Ma formule je la maintiens : « On n'a le droit de couper le bras que quand il faut couper le cou » . Je vote pour mon ami Pinard contre mon ami Pénard. M. Pénard a réussi, tant pis. Certains succès, en ubstétrique, sont de plus mauvais exem- ples que des revers. A vous, Professeur Pajot. REVUE DE LA PRESSE RECHERCHES SUR L'HYMEN ET L'ORIFICE VAGINAL (1) SUITE ET PIN (2). Par le D^ P. Bndin, Chef de clinique d*accoucbcirionta à la Faculté de Paris. § IL — De Forifice vaginal au moment des premiers rapports sexuels. A. — On considère en général l'hymen comme une mem- brane qui se rompt au moment des premières approches (1) Extrait du Progrès médical, 1879. (2) Voir Ânn, de Gyn., numéro de novembre 1879. Polio v. pai^e l^8> ANNALES DE GYNÉCOLOGIE Février 1880. TRAVAUX ORIGINAUX. MALADIES CHIRURGICALES DE LA FEMME. Par M. le professeur TRÉLA.T. Leçon, recueillio par ■. Gondrey, interne des hôpitaux. Je dois TOUS signaler, avant d'entrer de plain pied dans mon sujet, les motifs qui m*ont décidé à choisir comme étude dans les leçons de cetteannée : les maladies chirurgicales delà femme. J*avais pensé un moment, après avoir épuisé dans un ensei- gnement de huit années les principales questions de la chirur- gie, j'avais pensé, dis-je, reprendre le même cycle de mes le- çons, mais comme ces sujets sont ahordés dans les cours acces- soires de pathologie externej 'ai préféré choisir une étude nou- velle. Ann. Kyn.. vut XIîI. G 82 [ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. Les maladies des femmes sont peut-être les plus mal con- nues de toutes. Chirurgiens et médecins négligent en général d'attirer sur elles l'attention des élèves, les regardant comme trop spéciales, et d'autre part les élèves sont rarement tentés de les bien étu- dier, parce qu'elle^ ont un abord peu commode, qu'elles ont quelque chose de pudique, de caché. Et cependant, messieurs, ces maladies méritent d'être bien connues, car elles sont extrêmement fréquentes, et sans entrer maintenant dans le détail de Tétiologie, n'est-il pas évident que l'usage prématuré des relations sexuelles, que l'exercice exa- géré de la fonction de reproduction ne soient une soui'ce féconde des maladies féminines. Outre cette fréquence extrême, les maladies des femmes peu- vent prendre un caractère de haute gravité, nécessiter une in- tervention grave. Je sais bien que tous, vous n'affronterez pas le danger des grandes opérations, mais tous vous aurez à les indiquer à vos malades, tous vous serez appelés à juger des conséquences pos- sibles de pareilles interventions. Je connais, messieurs, un moyen d'aborder la pratique de ces maladies, il consiste à acheter une trousse de gynécologie et à s'intituler : spécialiste gynécologue. C'est là unprocédé commode, je l'avoue, mais peu régulier, et je ne vous conseille pas d'y re- courir. Si vous m'en croyez, vous puiserez dans ce cours ou à de bonnes sources, les notions qui compléteront votre instruc- tion en matière de gynécologie et qui vous permettront d'exer- cer d'une manière favorable cette partie importante de la prati- que médicalOé L'expression de gynécologie est prise dans des acceptions di- verses. Tout d'abord, et on le conçoit facilement, l'étude des maladies des femmes fut faite presque exclusivement par les accoucheurs. Eu effet, ces praticiens, consultés tantôt pour une impossibilité de grossesse, tantôt appelés après l'accouchement pour des maladies consécutives, étaient tout naturellement plus MALÂ.DIES GHIBURGIGiUiES DE LA FEMME. 83 à portée que les autres médecins pour bien étudier les affections particulières à la femme. Bientôt cependant, les médecins réclamèrent une place dans las études gynécologiques, se fondant sur ce fait qu'on voit fré- qaomment les affections utéro-vaginales survenir sous Tin- flueQC6d*une maladie générale (scrofule, arthritisme, etc.]* En* fin les chirurgiens ne peuvent pas non plus se désintéresser d'une question dans laquelle leur intervention devient assez sou?ent nécessaire. Il en résulte qu'il existe dans la science gy- nécologique des courants, des tendances en rapport avec Tordre d'idées dans lequel se ti^ouvent les divers auteurs. Je n'en veux pour preuve que quelques-uns. C'est ainsi que le traité de M. Ch. West est un livre de gyné- cologie médicale; de même l'ouvrage récent de M. Martineau est dirigé dans un sens médical, tandis que les ouvi*ages d'Hu^ guier, de Marion Sims sont des livres de clinique gynécolo- gique. Jen^alpas l'intention d'étudier devant vous toutes les mala- dies des femmes, mais seulement celles dans lesquelles l'inter- ventiOD opératoire est susceptible de se montrer ; par exemple, les vices de conformation des organes génitaux internes et ex- ternes, les tumeurs de l'utérus et des annexes, les déchirures du périnée, les fistules vaginales, etc. Vous voyez donc, messieurs, par cette simple et rapide énu- mération que l'étude entreprise par moi se trouve suCGlsamment motivée. Enfin, si le temps mêle permet, j'ajouterai aux sujets que je viens d'énumérer l'étude des maladies chirurgicales du seiu. Dans cet examen des maladies chirurgicales de la femme, j'aurai surtout en vue de vous fixer, de vous mettre sous les yeux les indications et contre-indications thérapeutiques. A ce propos je crois qu'il nous sera utile de jeter un coup d'œil géné- ^ sur les tendances de la chirurgie qui ont eu un si grand re* teatissement sur les maladies chirurgicales de la femme peu- plant ces quarante dernières années. Au début de mes études uue période qu'on peut caractériser 84 ANNALES DE GYNBCOLO0IE. par le mot de fougue opératoire venait de se terminer; c'était le fruit des grands travaux d'anatomie chirurgicale du commen- cernent du siècle. Dans cette période qui étisdt à son summum de 1820 à 1840 en- viron, les chirurgiens, sous l'empire des notions plus précises qu'ils possédaient sur les rapports anatomiques des organes, les chirurgiens, dis-je, ne craignaient qu'une chose : c'était de voir mourir les malades entreleurs mains ; mais lorsque la mort im- médiate n'était pas à craindre dans une opération, le bistouri s'en allait hardiment fouiller dans la profondeur des organes pour extirper les tumeurs et lier les gros troncs vasculaires. C'est à cette époque qu'Âst. Cooper proposait et exécutait la li- gature de l'aorte; c'est à ce moment qu'on célébrait l'exploit chirurgical de Jobert (de Lamballe), jeune alors, enlevant une tumeur de la paroi tboracique, réséquant du même coup les côtes et la plèvre ; résultat admirable ! le malade ne mourait que soixante-dix heures après l'opération. Avec l'anesthésie chirurgicale qui remonte en réalité à 1846, et nous rappelle les noms de Jackson et Morton pour l'éther, et un peu plus tard de Simpson d'Edimbourg pour le chloroforme, la pratique opératoire se transforma. Auparavant, le chirurgien vibait surtout à la rapidité dans Texécution ; c'est au milieu des cris, au milieu des mouvements de défense de la part des mala- des qu'il faisait ou plutôt escamotait son opération. Avec l'anes- thésie, ai-je dit, tout change. Plus d'opérations rapides et brutales ; au contraire, des précautions minutieuses, des mé- nagements, et tout cela au plus grand profit des malades. Mais cependant, messieurs, même après cette belle décou- verte de l'anesthésie, malgré ce grand progrès accompli, etquand il eut donné à la pratique opératoire une large base de sécurité, la chirurgie s'aperçut que les résultats obtenus n'étaient pas toujours satisfaisants, que des accidents graves venaient com- promettre des situations que les traitements les mieux dirigés semblaient devoir rendre très favorables. Un assez grand nom- bre d'opérés succombaient à la suite d'accidents septiques, et ces revers étaient constatés par les chirurgiens de tous les pays. MALADIES CHIRURGICALES DE LA FEMME. 85 Je n'en dterai pour preuve que les noms d'Heyferder en Rus- sie, de Simpson d'Edimbourg, de Syme en Angleterre. Ces revers étaient attribués en grande i^artie à l'usage de Tinstru- ment tranchant. De là vient l'apparition d'une thérapeutique chirurgicale parfois bizarre. Les uns affolés ne veulent plus opérer que dans le cas de danger imminent ; d'autres cherchent des procédés opératoires extraordinaires : le couteau est -banni de la pratique, on arrache les membres, on les brise; quelques chirurgiens proposent de revenir à la cautérisation des moignons aboUe par A. Paré ; un certain nombre inondent les plaies opé- ratoires de perchlorure de fer. C'est de cette époque que date l'écraseur linéaire, instrument précieux échappé à ce naufrage du bon sens chirurgical. J'étais alors chirurgien de l'hôpital Saint-Louis, et je succombais au fardeau des désastres qui m'accablaient : tous mes amputés de l'année 1868 mouraient, et je n'étais pas seiil à gémir de cette lamentable situation. Depuis, un changement profond s'est opéré. Pourquoi etcom-. ment? Ce serait trop long à raconter ici ; toujours est«il que cet excès de douleurs a enfin trouvé son terme. De tous côtés un travail énorme s'est accompli dans Tesprit des chirurgiens. Par des moyens divers ils ont saisi les diffl- coltés corps à corps, et sont enfin parvenus à tuer le germe dans l'œuf, c'est-à-dire la septicémie dans sa genèse. Il est juste de nommer deux hommes qui dans ce mouve* ment ont occupé le premier rang ; M. Alphonse Guérin en in- troduisant son pansement ouaté et M. Lister, chirurgien an- glais, qui par ses travaux et sa pratique a doté la chirurgie d'un pansement qui est une révolution. Depuis lors, on a vu les plaies opératoires évoluer rapidement avec un bel aspect, les accidents septiques n'ont plus fait çà et là que de rares appari- tions; la pratique chirurgicale a été transformée. Yûilà, je ne dirai pas 1 histoire de la chirurgie contemporaine, mais les grandes périodes qui sont les traits les plus caractéris- tiques de cette histoire. C'est donc un progrés immense, mais le mieux est l'ennemi 86 ANNALE8 DE aYNBGOLOGIB. du bien, et déjà Tabua monte sur les épaules du progrès et ris- que de l'abattre. L'ardeur chirurgicale renaît, et s'il nous faut employer les grandes chambres closes pour Tanesthôsie par le protozyde d*azote, certains appareils à écrasement qu'on pro- pose pour l'amputation des membres, s'il nous faut adopter la scie mécanique, remarquable du reste, que M. OUier montrait dernièrement& la Société de chirurgie, si nous acceptons dis*je, toute cette instrumentation, les hôpitaux et la pratique chirur- gicale privée réclameront de vastes ateliers pour loger ces volu- mineux et puissants organesr Mais on ne s'en est pas tenu là; ce n'est pas seulement l'iu- strumentation qui en est arrivée à ce développement excessif. Enhardis jusqu'à la témérité par les admirables résultats de la chirurgie antiseptique, certains opérateurs s'en vont réséquer le pharynx et le larynx, enlever des portions de l'estomac, ex- tirper le bas^fond de la vessie avec le plancher du bassin, faire l'ablation d'un utérus cancéreux et s'abandonnent au charme de Tovahotomie normale pour hâter la mënopaust I Il n'y a pas lieu de s'étonner trop de ces excès, encore moins de s'en alarmer. Les chirurgiens soni encoi'e gens de bon sens 61 d'honnêteté, et par ce temps de chemins de fer, de télégraphes et de journauXi nul doute que ces opérations ne soient promp- tement jugées à.leur valeur, et ne tombent, au moins la plupart d'entre elles, dans un juste oubli. Et d'ailleurs ne voyons*nous pas déjà ce qui se passe pour certaines opérations ou certaines manœuvres qui touchent de plus près à notre étude actuelle. Il y a une vingtaine d'années, un chirurgien de Londres^ ayant cru reconnaître que la névral- gie de la vulve avait pour siège le clitoris, n'hésita pas à pro- poser l'ablation de cet organe et les douleurs disparurent du même coup. Enhardi parce succès, le même chirurgien se laissa aller à pratiquer la même opération pour de simples déman- geaisons de la vulve; mais sa vogue ne fut que de courte durée, il fut obligé de rétrograder sous l'influence de l'opinion et enfin complètement laissé de côté. Simon de RoskofT a proposé pour le diagnostic des maladies MALADIES GHIRURaiGALES DE LA FEMME. 87 de rabdomen d'introduire la main et Tavant-bras dans le rec- tam et le gros intestin pour aller saisir les tumeurs jusqu'au niveau de Testomac. Aujourd'hui ce procédé est jugé. Tous les chirurgiens ne sont pas encore arrivés à avoir la main assez petite pour l'introduire facilement dans le rectum ; ils pensent en tout cas, qu'une pareille manœuvre, même en admettant qu'elle aide le diagnostic présente le danger trop imoûnent de déchirer, de rompre l'intestin. «Ten dirai à peu près autant de certaines opérations hasar- deuses qui sont pratiquées fréquemment à l'étranger. En Amé- rique, l'ovaire est-il le siège de douleurs, existe-t-il en même temps des troubles menstruels, les chirurgiens n'hésitent pas à extirper cet organe ; c'est l'opération de Battey à laquelle je fai- sais allusion tout à l'heure; cette opération, je le répète est faite usuellement en Amérique et un peu en Angleterre. Jusqu'ici, nous, chirurgiens français, nous sommes récalci- trants à cette pratique; avons-nous complètement tort? je ne le pense pas, pour la majeure partie des cas. Dans la même catégorie de faits rentre l'opération suivante faite par un chirurgien d'Allemagne. 11 s'agissait d'une jeune femme atteinte d'imperforation du vagin ; le sang des règles s'écoulait par l'orifice de l'urèthre, et l'époque menstruelle était précédée de vives douleurs. Enlevons l'ovaire, se dit le chirur- gien, hâtons la ménopause, et cet état de choses cessera. Le ventre ouvert, l'ovaire gauche se présente avec un léger aspect pathologique, il est laissé en place ; l'ovaire droit qui est tout à fait sain est enlevé.- Mais le piquant de la chose c'est que huit jours après l'opération, la malade avait de nouveau ses règles. Ce n'est là qu'une mésaventure comique, mais dans d'autres circonstances analogues, il y a des malades qui paient de leur vie cette ardeur opératoire. Je ne doute pas que d'ici peu de temps cette rage de castration féminine ne subisse une forte diminution. L'utérus lui aussi mérite une place dans cette série d'opéra- lions. Enlever l'utérus est une opération qui remonte très loin, ce n'est pas, tant s'en faut, une nouveauté. Marshall de Stras- 88 ANNAT.RS DE GYNECOLOGIE. bourg, l'avait proposée en 1794, Paletta y était revenu en 1812^ Sotpr en 1822. Delpech avait médité cette idée et Langenbeck présentait on 1843 à Gœltingue une thèse intitulée : De totius uteri eojtirpatione. Plus tard on reculait devant les impossibilités ou les revers ; on se bornait à extirper le col, mais combien de museaux de tanche nullement cancéreux ont-ils été ainsi enlevés? Vers la iln de sa carrière, Lisfranc, qui longtemps enleva chaque année une quinzaine de cols utérins, en était venu à n'en plus enle- ver qu'un ou deux ; puis l'opération était devenue de plus en plus rare, tant il est exceptionnel qu'un diagnostic précoce per- mette une opération opportune. Voilà qu'on revient aujourd'hui à l'ancienne pratique, on enlève de nouveau tout l'utérus cancéretAx, Sur 30 opérations, il y a 20 morts, 2 fois on lie les uretères. Et les 10 guérisons, que valent-^Ues? 3 récidives dans les six mois ; on ignore ce que sont devenus les autres malades. Est-ce de la chirurgie bien encourageante, et peut-on se flatter au moins, que les survivantes de ces grands désastres aient la vie définitivement sauve. Il est difficile de Tespérer, et vous jugerez vous-mêmes, messieurs, si ces pratiques opératoires sont une conquête bien précieuse. (A suivre.) obstact.es oui retiennent le fœtfs. 89 RECHERCHES SUR LBS DIFFERENTS OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOETUS QUAND SA tAte SEULE OU SUIVIE D*UNE PARTIE DU TRONC A FRANCHI L*ORIFIGE VULVAIRE PENDANT L^ACGOUGHEMENT. P*r le Dr Lise (du Mans), Membre oorreepondant de la Société de chirargie. Experientia dceet. D^ns le domaine de plus en plus étendu de la science mo- derne, la division nécessaire du travail a fait naître toute une génération d'esprits actifs qui creusent le même sillon et mé- ritent le nom de spécialistes. En voulant enchaîner ainsi l'intelligence aux détails on la rend propre à bien juger les cas particuliers, sans amoindrir sa portée philosophique, car elle parvient à déduire sûrement les régies de pratique d'une ou plusieurs séries d'observations antérieures. Quand à nous notre champ d'exploration est l'obstétrique et nous sommes heureux de contribuer de temps en temps à sa culture par l'étude analytique des faits qui ont besoin d'être rassemblés et mis en évidence. Cela dit en manière d'introduction abordons de suite le sujet dont le titre vient d'être énoncé plus haut, et sans être rompu à toutes les difficultés de l'exposition didactique, essayons au moins d'être clair et net. Quand la tête du fœtus a franchi la vulve pendant le travail de raccouchement, on ne voit pas toujours le reste du corps suivre librement et promptement. Ce temps d'arrêt peut dépendre de causes diverses provenant soitdelaméresoitdel'enfant lui-même. Quand l'obstacle siège dans le voisinage de la vulve, il est possible de le préciser par le toucher ; mais s'il existe dans Tex- cavation pelvienne à une certaine hauteur, le diagnostic de- vient très difficile à établir, parce que le tronc du fœtus obstrue les voies maternelles au point de rendre le toucherimpraticable. 90 ANNALKS DR GYNÉCOLOGIE. Pour éclairer la couduite à tenir dans ces dUCTérentes circon- stances, il est donc ratioanel de classer les faits en deu'x groupes comprenant d'abord ceux gui sont sous la dépendance d'une cause voisine des parties externes de la mère, et ensuite ceux qui tiennent k une cause plus profondément cachée. PREMIÈRE PARTIE. Obstacles qui siègent dan^ le voisinage de la vulve. Il est bien entendu que les obstacles considérés près de la vulve sont tous ceux qui sont facilement accessibles au toucher ; aussi, dès qu'on arrive à une hauteur où Texploration ne four- nit plus d'indices clairs au diagnostic, il est urgent d'établir une ligne de démarcation où commencent les obstacles plus profonds. Observation I (abrégée),- — Position transversale du vertex; extraction de la tête avec le forceps; temps d* arrêt des épaules à cause de Têtroi- tessê de la iml\>e, L. V..., 24 ans, primiparei d'une forte constitutioni ressentit les premières douleurs du travail le 11 novembre 1810. Elle vint à Thos- pice le lendemain à quatre heures du soir ; il y a avait 30 heures que les membranes étaient rompues. L'orifice utérin, à peine ouvert, était épais et dur; la tête du fœtus couverte d'une tumeur et ap- puyant sur le détroit supérieur du bassin. Nul changement pendant la nuit, ni la journée suivante. L^étroitesse de PoriQce ne permettait de rien tenter de décisif, et l'on emploie la saignée, les bains, les in- jections. Le 13, à quatre heures du matin, la dilatation se trouva complète; mais la tête, à peine engagée dans le détroit abdominal, était dirigée de façon que le front était à droite et Tocciput à gauche. Le resserre- ment de l'utérus, depuis longtemps vide d'eau, éloignait tout projet d'extraction par les pieds ; le forceps fut donc préféré. En consé- quence, dit Mme Lachapelle, je portai d'abord la branche gauche sous la symphyse pubienne ; mais la droite ne put passer entre l'an- OBSTACLES QUI RKTÎRNNKNT LE FœXU?, 91 faoro- vertébral et la tète ; il fallut me contenter de tenir la pre- mière eotts Féminenoe ilio^pectinôe droite, et la deuxième sur la symphyse sacro*iltaque gauche. En cherchant à réunir les branches, je les sentis glisser sur les côtés du bassin ; la tête se trouva prise du front à l'occiput ; cependant elle descendit aisément Jusqu'au dé- troit inférieur; là elle fut abandonnée aux efforts de la nature, Tins- trament fut ôté. L'utérus avait dès longtemps cessé de se contracter, et les efforts de la femme ne parvinrent qu*à opérer la rotation horU sontale qui amena l'occiput dans l'arcade. Après ce mouvement, la tète n'avança plus; Vétroitesse delà vulve s*opposaità sa sortie; il fallut réappliquer le forceps. Rien déplus simple que l'extraction; lepérinée resta intact, et tellement même que la sortie des épaules en fut empêchée, au point de me forcer h porter le crochet mousse sous l'aisselle gau- che qui était en arrière. L'enfant volumineux était mort, la mère s'est bien rétablie (1). Evidemment Vétroiteese de la vulve forme ici le principal obstacle à l'expulsioa définitive de l'enfant, une fois sa tête sor- tie au dehors ; cependant l'inertio utérine a eu aussi sa part dinfluence. Om. ÎI (personnelle). — Rétrécissement du détroit inférieur; extraction de la tête fœtale avec le forceps ; temps d^arrêt^ extraction du tronc avec le crochet mousse. La fille 8..., domestique, âgée de 25 ans, un peu contrefaite par le nebititroe, entre à la maternité du Mans, le 10 juillet 1865. Dans les quinze derniers Jours de la grossesse, au toucher, nous observons que l'aroade pubienne n'avait pas ses dimensions ordi- l'^res; la branche ischio-pubienue du côté droit était plus avancée sur le plan antéro-postérieur que la branche gauche, et nous diagnos- tiquons un rétrécissement du diamètre transverse du détroit inférieur. Le travail chez cette fille, déclaré le 26 juillet au matin, se poursuit sans résultat jusqu'au 27 au soir, moment où la tète était descendue dans rexcavation. Une application de forceps put la faire sortir au dfhorsy mais elle y resta fixée sans que le fœtus pût achever son expul- (1) Pratique des accourhemenis^ par M™« Lachapelle, t. I, p. 265^ 266 nt 267. 92 iiNNALES DE OYNBCOLOOIK. sion. Sans aucun doute, la résistance était au niveau du détroit in- férieur et par conséquent facile à rompre. En effet, après avoir fait la rotation des épaules, le crochet mousse est appliqué dans Taisselle qui était en arrière et Textraction s'exécuta promptement. Enfant vivant, la mère se rétablit vite. Obs. III. — Accouohefnent en oooipitO'iUttque ga%iche antérieure; eafirete- tian de ia tête avec le foroejps; arrêt des épauleg par le rétt*éoi$sement du détroit infériet$r. Mme M..., ftgée de 26 ans, de taille moyenne, à tempérament lymphatico-sanguin, éprouve les premières douleurs du travail le 7 octobre 1858. A cinq heures trois quarts du soir, le D** Mattei est appelé; à six heures, il rompt la poche des eaux et la tète fœtale des- cend sur le détroit inférieur. Les contractions ont continué avec éner- gie; la femme les aide par des efforts volontaires très intenses, mais la tôte n'avance plus, elle reste même immobile pendant la contrac- tion, ce qui indique la présence d*un obstacle provenant des parties dures. Une heure se passe dans cet état. L*occîput est derrière le pubis; la tôte commence à se couvrir d'une bosse sanguine, le D' Mattéi essaie de passer les doigts entre la tumeur céphalique et l'arcade pour opérer la flexion ; mais tout est vain. On voit que le détroit in- férieur dont on constcUe le rétrécissement avec Us doigts; on voit que ce détroit e&t le seul obstacle à la progression du fœtus. Deux tractions avec le forceps ont sufû pour faire sortir\la tête du détroit inférieur. Les épaules s*étant présentées en travers, comme^d'habitude, n*ont pu effectuer leur mouvement de rotation. Pour obtenir ce résultat, Thabile accoucheur ramena l'épaule gauche en arrière, puis, en accrochant les aisselles, il fit passer les épaules par le détroit inférieur au moyen de fortes tractions (1). Dans ces deux observations, le rétrécissement du détroit in- férieur et le défaut de rotation des épaules se sont réunis pour entraver l'expulsion définitive du fœtus. (1) Clinique obstétricale de Mattei, t. II, p. 17, 18 et 19. OBSTAGLBS QUI RETIENNENT LE FOETUS. 93 0B8. IV (penonnelle). — Présentation du sommet; tête hors de la vulve avec le fied gauohe; temps d^ arrêt invincible; décollation et extraction iéfbUtive du trône. Femme âgée de 25 ans, domestique, entrée à la maternité du Mans le 5 mars 1865, vers sept heures du 'soir. Les membranes étaient rompues la veille au matin, et le travail marcha très lente* ment à cause de rengagement simultané de la tête et du pied gau- che du foetus. Pour hâter la terminaison de Taccouchement, une sage- femme de la ville tira le pied, de sorte que ces deux parties fœtales parurent simultanément au passage. Puis, continuant la même manœuvre, elle put les faire sortir ememble au dehors, nuiis uns pouvoir extraire le reste du fœtus. Les battements du cœur étant toat à fait éteints, après quelques tractions également inutiles, nous pratiquons la déeollaHon^ et & l'aide d*un lacs attaché sur le pied pro- cèdent, nous parvenons à faire sortir le tronc, au prix d'efforts très énergiques. Danscette circonstance, la saine pratique obstétricale exigeait de ne pas tirer sur le membre, parce que ces efforts contribuè- rent à faire sortir en même temps et ce membre et la tête fœ- tale; de là rimpossibilité d'entrainer le tronc à la suite. Avant rengagement de ces deux parties dans le passage, il fallait, d'après le conseil de M«. Lachapelle, repousser le pied dans Tu- ténis : c*était un moyen de permettre à la tête de se présenter seule et la première. Une application de forceps sur elle ont vile achevé l'accouchement. Ob8. V (personnelle). — Accouchement en premièi'e position du sonvmet ; àriéteté aeoidenielle du cordon ; la tête fœtale expulsée demeure appli- quée contre la vulve ; temps ^acrrêt du tronc* Mme S...9 22 ans, secundipare, est prise de douleurs le 26 fé- vrier 1878 à deux heures du matin; elle accouche à cinq heures, c'est-à-dire trois heures après, d'un enfant du sexe masculin. La rotation de la tôte nvait été longue à se faire, et une fois ehauée au 94 ANNALES DB OYNÊGOLOOIE. dehors, celle-ci demeurait appliquée contre la vulve sans être suivie par U tronc qui ne put céder à Veffort modéré des tractions. Le doigt porté autour du cou y trouve le cordon enroulé; nous essayons de l'attirer pour le faire passer pardessus la téta du fœtus, mais comme il était très tendu, la manœuvre échoue, et il est urgent de le couper entre les grandes lèvres. Extraction prompte du tronc en tirant modérément sur la té te. Les deux bouts du cordon sont vite Hés du côté de la mère et de Tenfant qui ne tarde pas à Jeter des cris aigus. La délivrance est assez bien faite dix minutes après, malgré le retrait de Tutérus sur le placenta vidé de sang. Il est facile de voir ici que la brièveté du cordou fut Tobstacle unique à Textraction définitive de Tenfaut, car une fois la tige coupée, cette extraction maroha d'elle-même. En coupant le cordon sur le coude Tenfant, pour rompre l'ob- stacle, nous avons suivi le conseil de Rœderer, mais plus tard il sera facile de démontrer qu'il vaut mieux suivre une autre pra- tique afin d'économiser le sang du fœtus. Obs. VI (abrégée). — PrésentaHon du sommet en oocipitO'ilitiqMe gauche antérieure ; expulsion de la tête ; tempe d^ arrêt dutrone^ par euite de la brièveté accidentelle du cordon qui s'enroule antour du cou. Mlle G..., âgée de 20 ans, de bonne constitution, est prise des dou- leurs du travail le 9 janvier 1858, à trois heures du malin. A cinq heures, le col utérin est effacé avec une dilatation grande comme une pièce de 5 francs; la poche bombe, l'enfant se trouve en ocoipito- iliaque gauche antérieure du sommet. Les contractions deviennent fortes et régulières ; la poche se rompt spontanément à cinq heures et demie, la tète descend sur le périnée et entr'ouvre la vulve qu'elle franchit promptement sans rompre le périnée^ grâce aux manœuvres de M. iMattei. Le tronc ne suit peu la tête dans cette expulsion rapide, à cause d'une anse du cordon qui serrait étroitement le cou fœtal. « J'essayai de la dégager, dit le D'Mattci, mais je n'ai pas pu. J'aurais € pu la couper, mais comme je ne suis pas partisan de ces « sections avant la ligature, soit pour laisser du sang dans le pla- ît centa et faciliter la délivrance, soit pour ménager leé forces de OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOETUS. " 95 < Tenfant s'il est faible, j*aî préféré accrocher Taisselle gauche de ( cet enfant, la porter en arrière, puis tirer aussitôt le tronc au dehors. Le nouveau-nê est un garçon assez vivace (1). » Le précepte dedéroulerles circulaires ne peut guère s'exécuter que lorsqu'il y à entortillement sans tension du cordon. Ainsi, quand la portion comprise entie Tombilic et les circulaires ne participe pas à la tension, on aura chance de pouvoir effectuer cette manœuvre. Dans le cas contraire on pourra essayer d'ex- traire lo tronc fœtal en allant accrocher Taisselle postérieure, comme le fait Mattel. Mais il est prudent d'éviter des tractions violentes sur le cou du fœtus, parce qu'on augmenterait la ten- sion du cordon jusqu'au point de le rompre et jusqu'au point d'amener le décollement placentaire et même l'interversion de rulérus. Ea outre, les tractions auraient pour efTet d'exagérer le resserrement des circulaires autour du cou fœtal et de pro- duire son étranglement. Hors ces cas extrêmes, il vaut mieux ne pas couper le cordon et tout faire pour essayer de faire dis- paraître Tause funiculaire. En effet, d'après les expériences du D' Budin, contrôlées par MM. Hélot (de Rouen), Kohly et Ribemont, si Ton pratique la ligature hâtive du cordon ombilical, on prive l'enfant de d2 grammes de sang. De combien de sang le priverait-on par conséquent I si on coupait le cordon enroulé sur son coul ()BS. VII. — Présentation du sommet ; extraction de la tête avec le forceps; temps â^at^t du tronc par suite de nombreuses ciivculaires du cordon autour du cou de Venfant; déroulement de ces circulaire et expulsion ^finitiv^ dn trône» Le 11 vendémiaire an XII, Delpeoh assistait ches lui une inconnue ^gée de 20 ans^ robuste et bien conformée. Après quatre heures d'un ^f&vail opiniâtre, et la tèle du fœtus occupant Tescavation du bassin depuis deux heures, sans pouvoir franchir i'orilice vulvaire, le célèbre U) CUtnçue obslétricalc de Mattel, t. I, p. 320, 321 t-t 322. 96 ANNALES DK G YNEGOLOaUe. chirurgien prend la résolution d'intervenir. « L^extréme violence des c douleurs et le méconium que je reconnus sur mes doigts* dit-il, «t et qui me fît craindre la mort du fœtus, me déterminèrent & prea- a dre un parti. Je me décidai à appliquer le forceps pour ajouter « quelque chose à l'action ezpultrice de rutérus, et, profitant de trois a douleurs qui se succédèrent, je fis VextracHon de, la tête. Je visitai < ausiitât le cou^ et je reconnus plusieurs circonvolutions du cordon om" (( bUical autour de cette partie» J'essayai d'attirer le bout du cordon € qui montait le long du dos, mais j'éprouvai de la résistance; je le « trouvai plus facile du côté de l'abdomen, et, l'ayant dégagé, je dé- a roulai les circonvolutions que je comptai jusqu^à cinq. Pendant ce € temps là, les contractions de la matrice chassaient le corps qui « était contraint de plier sur la partie postérieure par la résistance « du cordon qui tenait encore le cou. a L'enfant n'était pas blessé par l'instrument, mais il paraissait € avoir souffert de cette ligature; il avait la face très rouge et fat € pendant un quart d'heure sans respiration. Je laisser couler envi- ée ron deux cuillerées de sang parle cordon dont les pulsations étaient ccidentelle du cordon» 11 s'agit d'une femme de 23 ans que le D' Mattei accouchait pour la troisième fois. Le 12 février 1876, vers trois heures après minuit, la poche des eaux se^rompit et à quatre heures trois quarts le travail (l) Observation oitée par Guillemot, p. 46. OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOKTUS. 97 était dédaré. Les contractions se suivaient à six minutes d'intervalle, et après certaines manœuvres pratiquées, la tête fœtale put sortir au dehors^ mais tans pouvoir aller plus loin enfoncé qu'elle était dans la w/ef, dit le D' Mattei. Le doigt passé sur le cou de Tenfant put, en effet, trouver un tour de cordon si serré qu'il crut un instant devoir le couper, tant fut grand le tiraillement nécessaire à son chevauche- ment. Après avoir effectué la rotation artificielle des épaules, l'ha- bile accoucheur pouvait extraire définitivement le ^œtus à 7 heures trois quarts. CPétait une fille en état de mort apparente, de force moyenne, et qui put être ranimée (1). ÛB6. IX (abrégée). — Première position du sommet; extraction de la tête avec le forcep*; arrêt du tronc sous la triple ckction de la brièveté acci- éenttUe du cordon, du défaut de rotation des épaules et de Vétroitesse du détroit inférieur» Mme E. B..., 34 ans, de taille moyenne mais fluette, a le bassin vicié. Elle éprouve les premières douleurs du travail le 9 juin 1858. Après une série de contractions utérines très inégales et très prolon- gées, le D^* Mattei applique le forceps, le 10, à sept heures du matin. Vextraction de la tétê fœtale est opérée avec une assez grande difj^culté. U cou de l'enfant est serré par deux tours de cordon qui ont sans doute âé pour quelque chose dans le retord de V accouchement. Le D' Mattei dégage un de ces tours, et de cette façon relâche l'autre; il attend la rotation des épaules, mais les contractions faisant défaut, il s'empresse de saisir l'aisselle gauche qu'il porte en arrière. Après cela, il veut extraire le tronc, mais il peut à grand'peine faire avancer l'épaule postérieure, tant le détroit inférieur est étroit et rigide. Enfin, l'écoule- ment se termine ; l'enfant venu dans l'état asphyzique est rappelé à la vie, grâce à des soins empressés. La délivrance a été naturelle (2). U est facile de voir, dans ces deux dernières observations, que Farrêt du. tronc ne tient pas uniquement à la brièveté du cordon ombilical, comme dans les faits relatés plus haut. (i) AmaUs de Gynécofogie^ mars 1876, p. 180 et 181. (2) Clmique obstétricale de Matiei, t. I, obs. XCUI, p. 376, 37/ et 378. Ano. gyn., toI. XIII 1 98 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE 11 peut s'y joindre d'autres causes telles que le défaut de ro- tation des épaules et Tétroitesse du détroit inférieur. Ces cau- ses, en agissant d'une façon combinée, augmentent nécessaire- ment l'obstacle qui s'oppose à l'expulsion du tronc fœtale. Obs. X. — Présentation du sommet; expulsion de la tête; arrêt du tronc causé par v/n déplacement de Xavant-hras gauche. L'enfant s'était présenté par le sommet ; la tête étant sortie^ les épaules ne suivaient pas, malgré quatre douleurs successives. Soup- çonnant quelque complication, le D' Meriwether Lavis, introduisit profondément son doigt et trouva Vavant^hras gauche du fœtus nppuyé en croix sur la nuque et solidement fixé entre le cou et la symphyse pu- hienne. Après avoir repouaeé Tépaule en haut et en arrière; il réussit à faire passer la main du fœtus sur le côté de la face. Le reste de l'accouchement se fit avec peine, mais sans autre accident (1). Obs. XI (abrégée). -» Deuxième position du sommet; sortie de la tête; arrêt du tronc causé par la flexion du bras placé en arrière et la pré'- \ ' sence de la main gui se trouvait près de V épaule correspondante. Une femme de 19 ans sentît quelques épreintes le 25 septembre, à six heures du matin ; à huit elle se trouva tout à coup inondée par la rupture subite des membranes. L*orîfîce était dilaté de 10 à 12 lignes, et la tête siégeait au détroit supérieur. A deux heures elle descendit dans Texcavation. Alors suspension des douleurs jusqu'à onze heures du soir où la matrice sort de son apathie ; elle se con- tracte et la tête achève d'en franchir rorifice. Pendant la nuit, elle descend davantage et paraît à la vulve au moment des douleurs les plus fortes. On confirme alors l'existence de la seconde position déjà reconnue. Le 26 au matin, nouvelle inertie ; application de forceps et extraction dé la tête fœtale. Le tronc ne sortait pas^ dit Mme Lachapelle, et il fallut introduire un doigt pour accro- cher l'aisselle qui restait en arrière. La main de Venfant était voisine de Vépaule^ et au moment où le coude ployé s*échappaît de la vulve, le ■ . Il I ■ I ■ II! I I II ■ .. I ■ M -^» _ ^.■_J^m-_^MM (1) Amer, /. of obsU et JLnn, de Gyn, OBSTACLES QUI RBTIENNSNT LE FOETUS. 00 pftrinéa fut lai^ment ôchancré. L'enfant qui était livide fut bientôt naimé (1). Ces deux observations démontrent clairement que le tronc doit être arrêté dans son expulsion définitive par une position vicieuse de Tun ou Tautre des membres tholraciques. Ok. XII (personnelle). — Accouchement en position occipito^ostérieure ; extraction pénible de la tête avec le forceps; temps é^ arrêt du trofkc par suite de la position transversale des épaules. La femme G..., route de Desgrès, âgée de 2S ans, primipare, est prise depuis trois jours de douleurs qui ne font pas terminer l'ac- eoQchement. Mme Bouohenoire» sage-femme, nous appelle à son aide . La tète est descendue dans l'excavation jusque sur le plancher péri- oéai, Toociput regardant le sacrum et la face le pubis. Le forceps extrait péniblement cette tête par un mouvement d'élévation des bianehes vers l'abdomen de la mère. Mms la au une fois sortie^ U reste du corps ne peut suivre^ à cause de ^ poiiHon trcaiiversak des ^ules* Après avoir complété le mouvement de rotation des épaules, nous pouvons amener le tronc en accrochant avec rindex Taisselle postérieure. Enfant vivant, mais un peu étonné. Suites de oouches bonnes» Id la cause de Tarrét du tronc dépend bien du défaut de ro- tation des épaules. En effets dans la présentation occipito- &acrée, lorsque la tête est sortie, le reste du fœtus éprouve quelquefois une grande résistance à cause de Tabsence de rota- tion des étpaules dont le diamètre croise transversalement le grand diamètre de la vulve. Obs. Xni (abrégée). — Première position du vertex; dégagement des épaules qui sont placées transversalement; tractions suooessives avec f index sur les épaules. Femme de 20 ans, arrive à Tfaospice le 8 août, à minuit. Au tou- (1) Statîstiqm des ttccowekemeniUi par UP* LaohapeUe, oba. XXXT, t. U ^^0•et«uin ... c . 100 âNNALSS DS GTN£GOLOGIB« cher, on trouve Torifice ouvert de 10 à 12 lignes dirigé à gauche, souple, mais épais à son bord ; la poche de Peau bombe et empoche de bien sentir la tôte qui était fort élevée. Douleurs fortes et sou- tenues. A 3 heures du matin, 24 lignes de dilatation ; à 10 heures rupture subite des membranes 1 La tôte reste haute, mais on re* connaît la première^ position; douleurs graduellement affaiblies. A 3 heures seulement, la tête est dans l'excavation ; elle a franchi l'ori- lice et lentement elle exécute sa rotation horizontale. Dès lors sus- pension des douleurs, immobilité de la tôte ; vers 10 heures du soir, application de forceps. Une fait VextrauAwn de la tête achevée^ la face au lieu de se tourner vers la cuisse droite reste tout à fait en arrière, ce qui montrait que les épaules s*off^aient transversalement au détroU inférieur. En effet, dit Mme Lachapelle, le tronc résistait beaucoup^ et je ne voulus pas exercer sur la tôte de trop violents efforts. J'intro- duisis rindex de la main droite vers la partie postérieure de l'aisselle gauche et je dirigeai Tépaule vers le sacrum ; elle était alors trop élevée pour que je pusse aisément agir sur elle. Le môme doigt alla donc saisir l'aisselle droite derrière le pubis, et, en la forçant à descendre, imprima à la totalité du tronc un mouvement dans le même sens, lequel futsuMdêla sortie générale. Suites heureuses pour la mère et l'enfant (1). Lorsque les épaules placées transversalement s*opposent à rissue du tronc, la véritable méthode consiste à compléter le mouvement de rotation des épaules et à tirer sur celle gui est en arrière. De cette manière on lui fait parcourir beaucoup de chemin dans la courbure du sacrum, tandis que l'épaule située derrière le pubis demeure immobile. Ici le contraire eut lieu, a traction de l'épaule située en avant fit avancer la totalité du tronc au point d'en amener Textraction complète. C'est donc une manœuvre à mettre en pratique si la première échoue, Obs. XI y. •- Présentation de la face; eatraoHon de la tête; temps d'arrêt causé par les épaules placées en travers, M. Kauffmann est appelé pour un accouchement qui offre une parti- (1) Prdty^ dés (k!cpncnmàks;'pkf M»/ Lackàpalb, 1. 1, p. 195» 196 et 197, ^ V >« OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOSIUS. 101 eolarilë intéressante : une tameur de la dimension du poing et rap- pelant le placenta par sou aspeot se présentait à la vulve. Le pédicule épais de cette tamenr se dégageant de la région frontale du fœtus, permit de la considérer comme une encéphalooéle. En introduisant la main complètement dans le vagin, on reconnut qu'il s'agissait de face inclinée en arant. On put extraire Véxtrémiié céphàtiqw en se servant simplement de la main ; mais U reste di« oorpe fatal ne suivit pas; le dégagement des épaules^ placées en traœrsy présenta au contraire iegrandes difficultés et nécessita VempUri du crochet mousse. L'enfant était gros et fort; il ne fit que quelques inspirations (1). On n'a pas essayé ici Textraction du tronc fœtal, en accro- chant l'aisselle postérieure avec Tindez ou bien eu saisissant Faisselle antérieure, comme le fit M»<» Lachapelle dans l'obser- vation XIII, c'est au moins fâcheux, car l'application du cro- chetrmousse n'a probablement pas été sans influence sur la mort du fœtus. Avant de recourir à son emploi, il [nous semble prudent de faire en premier lieu des tractions avec les doigts. 0B8. XV. -^Présenkition du sommet en 0. L D. P.; expvMon de la tête ; temps fSùfirréi amené par Vcmomàlie de la rotation subséquente du tnme» M. Budin relate un fait intéressant qui s'est passé sous ses yeux à la Maternité, dans le service de M. Tamier. Il s'agissait d'une jeune femme de 23 ans, secondipare, travaillée paroles douleurs depuis sept heures environ, et dont la poche amniotique s'était rompue au début Le palper, l'auscultation et le toucher venaient de révéler une position 0. L D. P. non réduite avec une dilatation de l'orifice non encore achevée. Enfîn les douleurs étaient régulières. Aa bout de quelques instants, M. Budin, qui avait quitté cette femme pour en examiner une autre, était appelé en toute hAte. La tdte était sous la symphyse et le toucher y faisait constater la pré- sence de l'occiput. Pendant ce temps là, le tronc n'avait pas changé déplace : le dos était toujours en arriére et les membres en avant. (1) Beitrùge sur Gcburtshûlfe unde Gynœeologie^ t. IV, fasc. i. KNS ÀNNÀLBS DS GTNÉ0OLO6IK. En effèty la tête utu finsdégagée^ Voeciput tourna à droite, décrivit brusque^ ment un demi-eerele complet pow venir se mettre en rapport avee l^ région anale de la mére\ c'était le rétablissement de la tôte dans Taxe racbidien par nn véritable mouvement de torsion. Puis, quelques minutes plus tard, une rotation en sens inverse s'effectua, consé- quence forcée de la rotation du tronc. Bientôt Tépaule gaucbe était à la symphyse pubienne; les épaules se dégageaient successivement et le tronc était,esppulsé à son tour. Il faut relever ici certaines particularités intéressantes : d'a- bord le mouvement de rotation si étendu de la tête dont Tocci- put est venu spontanément sous la symphyse pubienne, puis son mouvement de détorsion qui Ta rétablie dans Taxe rachi- dien sans être suivi d'une rotation immédiate du tronc. Chose curieuse à noter : c*est que cette dernière rotation au lieu de s'accomplir en demi-cercle, à droite, s'effectua en sens inverse, c'est-à-dire à gauche, anomalie rare qu'eœplique le retard dans V expulsion du tronc (1). ObS. XVI (abrégée). — Première préêentation du sommet; sortie de la tête et temps d'arrêt eaitsé par une anomalie dans la rotation des épaules. Mme P..., âgée de 20 ans, taille moyenne, tempérament lympba- tico-nerveux, de bonne constitution, multipare, est prise des dou- leurs du travail le 22 juin 1858, vers dix heures du soir. A onze heures, Tutérus étant dans un état de contraction presque continue, la tête fœtale est déjà descendue dans l'excavation. Pre- miéro présentation du sommet. Le 23 juin au matin, le travail qui s'était trop prolongé, prend enfin une marche plus régulière. La dilatation s'avance, les contrac- tions sont à la période de six minutes, et à trois heures et demie le D' Mattei perce la poche. Cela fait, il relève le bord antérieur du col, et la tôte peut traverser la vulve à 4 heures et demie. Ayant affaire à une première position le dos de Tenfant, après (i) Société de biologie (séance du 6 janvier iSTI). OBSTACa.£S QUI RETIENNENT LE FOETUS. 103 cetle sortie de la tête, devait se tourner du côté gauche de la mèrt^ tandis qu'il s^est tourné du côté droit. Voyant oe temps d'arrêt f l'habile accoucheur accroche Taisselle droite ou posté* henre et peut extraire définitivement de tronc. Uenfani était un garçon bien viyace et la délivrance fat na- turelle (1). 0b8. XVn (abrégé). *— Accouchement en O, I, D. P. ; temps d^w^éi dss éfOMlctpar suite de rotations irrégulières et variées de la tête une fois sortie. Mlle F..., domestique, 43 ans, de tempérament lymphatico-ner« veux, est à la septième grossesse. Le 5 août 1856, à neuf heures du soir, les mouches commencent, et le D>^ Mattei, pratiquant le toucher vaginal, trouve le col utérin eiTacé, la dilatation commencée et la pTésentation du fœtus en 0. I. D. P* Les contractions se succèdent assez rapprochées, et à trois heures cinquante minutes, Thabile ac- coucheur exécute la rotation artificielle du fœtus en agissant sur le tronc par des manœuvres externes, et à l'intérieur sur la tête. CelU" à bientôt descendue à la vulve ne tarde pas à franchir Vorifice vulvaire, La rotation extérieure s^est opérée, Vocciput à droite^ comme il arrive habituellement dans les positions occipito-droites primitives. La tôte est restée comme enfoncée dans le sillon vulvaire, puis elle s'est dirigée Cocciput en arrière; elle s*est encore placée transversalementy pus f occiput en avant, « A ce moment, dit M. Mattei, J'ai essayé < d'appuyer sur le cou, et au même instant j'ai vu l'occiput se tour- « oer à gauche, sans plus d^abaissement. Voulant en finir avec toutes ces rotations, je suis allé accrocher Taisselle postérieure et par des « tractions directes, foi forcé les épaultsà s*engager, I^e reste du fœtus « estvenusans produire aucune déchirure. Délivrance naturelle (2).» Ces deux dernières observations nous apprennent que l'arrêt du tronc peut fort bien dépendre de l'anomalie oSerte par la ro- tation des épaules ou de la tête. En outre, elles montrent que (1) Clinique obstétricale de Mattei, i. I, p. 383 et suiv., obs. XCV. 0) Clinique obstétricale de Mattei, obs. XXX, 1. 1, p. i28 et suiv. 104 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. 80n extraction a quelquefois besoin de Tintervention dePaccou- cheur qui va saisir l'aisselle engagée dans la concavité du sacrum. Jusqu'à la publication du mémoire de M. Jacquemier intitulé : Du volume de la poitrine j des parties du fœtus considéré comme came de dystocte, on avait cru que là où la tête avait passé le corps pourrait suivre sans beaucoup de peine; en effet, dans des expériences sur le passage du fœtus à travers des rétrécissements artificiels, lorsque la tête avait franchi l'obstacle après des dif- ficultés prodigieuses, on avait vu le corps suivre avec une cer- taine aisance. Mais eu 1852, le regrettable D' Jacquemier reprit cette ques- tion d*une manière plus scientifique et démontra que la poi- trine et les épaules pouvaient opposer à l'accouchement un obstacle invincible, lorsque la tête d'un volume normal avait traversé l'orifice vulvaire. Qu'il nous soit (permis d'apporter à l'appui de cette doctrine un contingent d'observations très péremptoires. Obs. XYIII (personnelle). — Première position du sommet; extraction de la tête; arrêt du tronc causé par le dia/mètre exagéré des épaules. La fille G..., 28 ans, d*une bonne constitution, multipare, est prise de douleurs, le 2 décembre. 1865, vers cinq heures du soir, à la ma- ternité du Mans, à onze neures. le forceps est appliqué sur la tète fœtale qui ne peut franchir la vulve spontanément, h* extrémité cépha- lique une fois sortie^ nous constatons qu'il n'y avait pas de circulaires du cordon sur le cou, m^is la rotation externe ne s'effectuait pas, ou plutôt, après avoir tardé, elle se fit en dirigeant l'occiput à gauche, puis en arrière ; enfin il se produisit un temps d'arrêt de plusieurs mi- nutes. Les épaules étaient pour ainsi dire clouées sur le détroit infé- rieur. A l'aide de la main nous leur faisons parcourir un cercle assez étendu, et ce n'est qu*au prix de fortes tractions pratiqxtées sur /'(wj- selle droite devenue posterieurey qu'elles ont définitivement pu traverser Vorifice vulvaire. L'enfant était garçon bien vivant, pesant 5 kilogrammes 325 gr., OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FŒTUS. 105 a?ee diamètre bi^acromial de 15 centimètres et demi. Bon état de ]a mère. Ici, on De doit pas s'y méprendre, les épaules étaient arrêtées sur le détroit inférieur et n'exécutaient pas leur mouvement de rotation, à cause de leiq: trop grand diamètre, l'enfant étant très volumineux. 11 a fallu opérer cette rotation avec la main et saisir l'épaule postérieure pour achever l'accouchement. 0b8. XIX. » Position occipitO'-cotyloïdienne gauche; extraction de la tête avec le forceps; arrêt du tronc causé par le grand dia/tnètre des épaules. Dans le conrant de mars 1848, M. Jacquemier est appelé, rue des Troia-Frères, pour terminer un accouchement laborieux ; il s^agissait (Tane femme âgée 'd'une trentaine d'années, qui était en travail de son troisième enfant et qui souffrait depuis environ dix-huit heures. Ace moment, les contractions étaient faibles et éloignées, le périnée ï^estait légèrement saillant, et la tête, qui se présentait en position occipito-ootyloïdienne gauche, commençait à s'engager sous Tarcade pubienne. Application du forceps et extraction de la tête après une demi- heure éCefforts soutenus et énergiques. Celle-ci ne fut pas plutôt aban- donnée, qn'obéissant à un mouvement de retrait, elle vint s'appliquer (Kec force contre le périnée. Quelques mouvements des lèvres et les battements du cœur annonçaient que le fœtus était vivant. La tête était d'abord si exactement appliquée contre les parties, qu'il fut im- possible d^atteindre les aisselles avec les doigts. Des tractions exer- cées sur elle pendant assez longtemps, n'eurent d'autre effet que*de i^ndre sa base moins hermétiquement appliquée contre le périnée. M. Jacquemier put alors introduire la main en arrière et porter Tindex sous l'aisselle qui correspondait à peu près au milieu de la symphyse sacro-iliaque gauche ; mais il lui fut impossible d'atteindre l'aisselle qui était en avant. 11 exerça de nouvelles tractions en em- brassant la racine du bras avec la main entière et en agissant simul« tanément sur Taisselle et sur la tête. Mais il n'obtint d'«utre résultat qu'un l^er mouvement de rotation : les épaules qui jusque là étaient restées dans leur situation oblique primitive, vinrent se placer, l'une 106 àNNALBS DK GTNÉGOLOGIS. dans la courbure du sacrum, l'autre derrière les pubis. Entendant toujours les battements du cœur, Thabile accoucheur avait de la répu- gnance à fixer un crochet mousse sur Taisselle accessible, aussi prit- il le parti de dégager le bras en retirant la main. Il ne fut d'abord guère plus avancé, l'épaule située en avant faisant toujours obstacle. Après quelques manœuvres inutiles, comme il ne pouvait atteindre l'aisselle, mais la partie moyenne du bras correspondant, il parvint aie dégagera son tour; alors des tractions énergiques exercées sur les deux bras ne tardèrent pas à entraîner la partie supérieure du trono à travers le détroit inférieur. Toutes ces manœuvres pour dégager les bras et fairej descendre les épaules avaient duré plus d'une heure. L'enfant n'était pas dans un état de résolution complète, et au bout de huit à dix minutes, M. Jacquemier eut la satiefaction de le voir respirer pleinement. Mais il avait fracturé, vers sa partie supé- rieure, l'humérus situé en avant. Cet enfant, du sexe masculin, pesait, y compris une serviette qui l'enveloppait, 5 kilogrammes 500 grammes; les dimensions des diamètres du crâne ne dépassaient pas très sensiblement celles d'une tôte volumineuse ordinaire, mais la différence était des plus pronon- cées pour la poitrine dont le diamètre bi-acromial mesurait près de 16 centimètres (six pouces). Les suites de couches furent naturelles et la fracture du bras se consolida promptement sans difformité, malgré le peu de soins apportés & maintenir les fragments. Comme on le voit ici, M. Jacquemier ne put saisir à pleine main Tune ou l'autre aisselle, et comme Tenfant était vivant, il ne voulut pas consentir à poser le crochet-mousse sur ces ré- gions afin d'extraire le fœtus. Il se [met donc en devoir de dé- gager successivement les deux bras eu tirant dessus avec mé- pagement. Par cette manœuvre, l'élévation des épaules transforme la partie supérieure du tronc en un cône un peu allongé qui favorise l'engagement. Suivant Jacquemier, cette manière d'agir semble toujours possible et sans beaucoup de danger, bien que dans le cas présent l'habile accoucheur ait fracturé l'humérus qui correspondait à la partie antérieure du bassin. OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOETUS. 107 Obs. XX (personnelle). — Première position du sommet; extraction de la tête avec le forceps; at^ét invincible du tronc retenu par le grand did" mètre des épauUs, Le 24 juin 1875, notre confrère le D^" Duguê, et Mme Jugé, sage* femme, nous appelant à quatre heures du matin, rue Notre-Dame, près de Mme G..., multipare, &gêe de 32 ans, qui étaient dans les doDlears depuis la veille au malin. Le toucher fait reconnaître une dilatation complète du col et une première position de la tête qui restait fîiée au détroit supérieur. Gomme les douleurs étaient presque nulles et que les forces de la mère diminuaient graduelle- ment, nous prenons la résolution d'appliquer le forceps, d'après le procédé Hatin, au détroit supérieur. Extraction très laborieuse de la UU fatale; puis impossibilité d*entrainer le' reste du tronc. Après avoir complété la rotation des épaules, nous allons saisir l'aisselle posté* rieore et des tractions vigoureuses y sont pratiquées. Vains efforts. D'après les conseils de Jacquemier, on cherche à dégager les bras Ton après i*autre, mais le bras gauche seul peut être amené au de* bors. De nouvelles tractions sont faites sur ce membre, mais le ré<* saltat est encore négatif. Alors, introduisant la main tout entière dans le vagin, nous pouvons opérer un mouvement de rotation du fœtos sur lui-même de gauche h droite, de manière à mettre le grand diamètre du tronc^ comme celui des épaules, dans le sens du grand diamètre de la vulve. L'extraction put ensuite s'effectuer graduelle- ment. •— Le fœtus qui respirait encore, ne tarda pas à mourir. Il était fJiome; la douleur de la famille G,., nous empêcha de peser exacte- ment son poids et de préciser le diamètre bi-acromial par la mensu* râtion. Il est bon de remarquer que diverses manœuvres ont été tom* a tour essayées dans le cas actuel, et cela sans succès. Ainsi, U rotation artificielle et préalable des épaules, puis les trac- ions exercées sur Taisselle postérieure ; en outre, le dégage- ment au dehors du bras gauche et les tractions opérées sur lui, ne purent achever Vaccouchement. Il fallut engager la main «litière dans les voies maternelles pour terminer la rotation du corps de l'enfant, rotation qui n^avait pas suivi celle des épau- 108 ANNALBS DB (ÏTNICGOLOGIE . les. Une foiâ le grand diamètre du tronc devenu parallèle au diamètre de la vulve, Texpulsion du fœtus eut lieu grâce à quelques efforts bien dirigés. Obs. XXI. — Présentation du sommet; extraction de la tête et du bras çaitche; arrêt causé par V excès de volume de la partie supérieure du tronc. Lisette St..., croyant avoir dépassé d^un mois Tépoque de son terme, entra le 4 janvier 1857, dans le service de M. Stolz. Six accou- chements normaux antérieurement. A son arrivée à Thôpital, le travail était commencé depuis long- temps; la tête avait été dégagée; ainsi que le bras gauche après une in- tervention manuelle. Ici la progression du fœtus s'arrête^ malgré les plus énergiques efforts. Sitôt qu'elle fut amenée h Thépital, M. le professeur Stoltz pratiqua des tractions sur la tôte déjà presque arra- chée en ville, etsur le bras qui n'était point dans de meilleures con- ditions. Le fœtus immobilisé n'avança pas. Le savant professeur, fort embarrassé pour établir un diagnostic précis, finit par s'arrêter à ridée quMl existait un développement exagéré du corps. Tout moyen de traction étant enlevé, M. Stoltz fit usage du crochet qui dilacéra les points où on Timplantait sans déterminer des mouvements de totalité. Eniin, d'énergiques efforts amenèrent le dégage- ment de la poitrine et des épaules. Nouvelle immobilité. On fendit le ventre, on éviscera le fœtus et on le fit tourner de manière que son diamètre bitrocbantérien fût en rapport avec le diamètre oblique du bassin ; alors il fut expulsé. La femme, le périnée complètement rompu, la vulve gangrenée, succomba au dixième jour* Le fœtus pesait 5,600 grammes; sa taille mesurait 64 centi- mètres; le diamètre antéro -postérieur du thorax 0,15 et le bitro- cbantérien 0.15. Comme ou le voit ici, les tractions sur la tôte et sur Tun des bras, Tapplication du crochet, tout fut inutile ; il fallut recourir à réviscération du fœtus. OBSTACLES QUI RETIENNKNT LE FOBTUS. 109 Ois, XXII du JD» DEROUSE, de Villeneuve-Bur-Lot. — Présentation du sommet; extraction de la tête et d'un bras; impossibilité d* extirper le trcnc d cause du grand diamètre des épaules; mort de la mère sans être diUvrée. La femme Chevalier, 34 ans, multipare, bien constituée, est prise des premières douleurs le lundi 14 novembre, à quatre heures du matin. Vers les dix heures un médecin de la localité est appelé ; vers les six heures du soir, un autre médecin est appelé à son tour. Plu- sieurs tentatives d'application de forceps n'amenant aucun résultat, les deux confrères précités réclament le concours du D' Derouse, sur les dix heures de la nuit, pour une opération de cranîotomie pro- bable. < J'arrive auprès de la malade à une heure du matin, dit ce médecin, le mardi 15, vingt et une heures après le début du tra- vail; je trouve la femme très affaiblie, le pouls est déj& faible et fréquent; cependant la femme a beaucoup de courage, se donne beaucoup de mouvement, à des contractions énergiques et est prête à se soumettre à tout pour qu'on la délivre. Je constate d'abord que les parties sont très tuméfiées, la membrane mu« qoeuse excoriée en plusieurs endroits par les tentatives précé- dentes, mais rien de grave ni d'anormal dans tout cela. La tôte est fortement engagée en position occipito-cotyloîdienne droite. J'ap- plique immédiatement le forceps sans de grandes difficultés, l'exerce des tractions avec ménagement d'abord, puis je m'anime Qn peu, puis enfin j'emploie des forces toujours croissantes, et ce n'est que petit à petit que je vois le pivot de mon forceps s'éloigner des parties génitales externes qui, comme je l'ai dit, étaient tu méfiées ; au fur et à mesure que je sens mon forceps approcher, la femme redouble de courage et me seconde puissamment. Enfin, après une heure de tractions, J'amène une volumineuse tête en deuxième position, XJn léger monsemeniâe restitution s'opère, par lequel la face se tourne vers la cuisse gauche de la mère. Mais là tout mouvement est suspendu; si l'on veut tirer sur la tète, le cou ne s'allonge pas du tout au dehors; ce n'est qu'avec la plus grande peine que j'amène le bras droit au dehors; rien ne bouge; les contractions de la matrice se suspendent; le pouls ne se perçoit plus; bientôt la femme expire, les choses étante ce point, c'est-à- dire la tète et le bras étant au dehors. Mes collègues me relèvent et 110 ANNALKS DE GTNÉGOLOOIS. « tentent de terminer T accouchement sur oe cadavre. Mais leurs « efforts restent impuissants; nous faisons Topération césarienne « pour examiner de plus près la situation. La position de Tenfant « dans la matrice est des plus régulières; le dos regarde à droite et en « avant, le bras gauche étendu et libre sur le cété du tronc; tout U « corps de Venfant est très volumineux. Un de nous, pressant sur le corps « de Tenfant, veut imiter les contractions de la matrice, pendant que « l'autre tire sur la tète et le bras qui est dehors. Efforts inutiles I « Vépaulê gauche s'arrête toujours contre te pubis. Alors, nous pratî- « quons la symphysotomie et aussitôt sort un enfant magnifique. Le < cordon étant coupé, nous le pesons; il a neuf livres en poids et « cinquante-nenf centimètres de longueur; le diamètre bipariétal « a 10 centimètres, Toccipital 11 centimètres 50, le biacromial « 13 centimètres. » On ne peut s*empêcher de faire observer qa*au lieu de prati- quer des tractions sur la tête fœtale avec le forceps pendant 1 heure, on aurait dû recourir plus tôt à la crâniotomie. De cette sorte la tête serait venue plutôt, et on n'aurait pas enlevé totalement les forces de la mère épuisée dans une lutte aussi prolongée. Er^ outre la résistance invincible du tronc aurait cédé de-- vant Véviscération du fœtus pratiquée méthodiquement* Puisque le volume de la partie supérieure du tronc ne pou- vait passer par la filière du détroit inférieur, il fallait vite en diminuer le diamètre' par Téviscération. En agissant ainsi, on aurait pu conserver les jours de la mère. Comme on vient de le voir dans les observations précédentes, quand la lête est sortie et que les épaules forment un obstacle invincible à cause de leur trop grand diamètre, si le fœtus est vivant, les tractions surTaisselle saisie à pleine main, peuvent suffire pour entraîner le reste du tronc. Avec le crochet-mousse on peut agir plus énergiquement, mais son emploi n'est pas sans danger. Dans un cas où M. Jacquemier avait été forcé d'en faire usage, il survint une déchirure assez étendue de la peau, bien que Taisselle fût exactement embrassée. Quand les tractions avec la main sont insuffisantes, le moyen OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOETUS. 111 conseillé par M. Jacqaemier consiste à dégager successivement les deux biïLS et à tirer dessus avec précaution : suivant cet habile accoucheur, l'élévation des épaules transforme la partie supérieure du tronc en un cône un peu allongé qui favorise rengagement. Si cette méthode était insuf&sante, on pourrait 7 joindre Tintroduction de la main entière pour effectuer laro* tation totale du tronc comme dans l'observation l^X. Lorsque le fœtus est mort, les tractions sur le cou bien diri- gées suffisent presque touj ours ; dans le cas où elles échoue^ talent, rembryotomie s^^t le moyen de lever les difficultés en dernier ressort. Cependant, empressons-nous d'ajouter qu'il est urgent de ne pas attendre que la mère soit complètement épuisée pour le mettre en pratique. Dans certains accouchements gémellaires, quand il se pro- duit une entrée simultanée de deux têtes dans l'excavation, si la première est expulsée au dehors , il peut arriver que le tronc soit arrêterai la deuxième placée au-dessus. Nous allons en donner quelques exemples assez remarquables. Observation XXIII. Une femme était à ses troisièmes couches ; quoique les douleurs eussent peu d'influence sur, la partie en vue, la tète fut dégagée au dehors, mais alors le travail s'arrêta, A un nouvel examen, Duhamel rouvala deuxième tète dans le bassin, il repoussa celle-ci, malgré le redoublement des douleurs, plaça un crochet dans Vaisselle du pre- mier infant et k déUvra, 11 était mort-nô aveo une fracture de Thu- méfus. L'autre plus petit, sortit sans (intervention 10 minutes après, en état d*asphyxie et la tête aplatie (1). Observation XXIV. One juive de 16 ans, primipare, est atteinte de convulsions au moment où le col est presque entièrement dilaté et après l'expulsion itaÊm»mm^^»mmé (l) Qax. des h&p., 1853. 112 ANNALES DB QYNËGOLOGIK. des eaux de Tamnios. L'accoucheur appelé résolut d'appliquer le forceps sur la tête qui se présentait et la dégagea, mais il m put conduira Vextraction plus loin parce qu'il trouva par le toucher une deuxième tét^ descendue dans le bassin. Le D'' Reimann, appelé en second, trouva soa collègue se préparant à diviser le cou de l'enfant qui était déjà mort; les bruits du cœur de l'autre enfant avaient également cessé de battre. Le cou de la tête déjà sortie était légèrement tourné vers le côté gauche de la symphyse pubienne et fortement allongé ; Tocciput, de l'autre était tourné en haut vers le côté droit. La mère était dans uq grand état d'épuisement et très prostrée. Le D' Raimann appliqua le forceps sur la deuxième tôte et la dégagea sans aucune dificulté. Alors les deux corps furent extraits. Les deux enfants étaient du sexe masculin, de grosseur moyenne; tous deux avaient cessé de vivre. Chacun avait ses membranes propres. La mère mourut de péritonite le cinquième jour (1). Observation XXY. Franqué suivit une conduite analogue à celle du D^ Reimann. Une des tètes fut dégagée au dehors^ mais l'autre fortement pressée contre le cou du premier, empêcha le dégagement ultérieur, Franqué appliqua le forceps sur la deuxième tète et amena l'extraction des deux en* fantsqui étaient morts (2). Observation XXVI. Le D' Jarnatowski de Posen, fut appelé à quatre heures du soir, près d'une femme de 22 ans, primipare et d'une constitution s^sez vigoureuse. Les douleurs survenues pendant la nuit avaient été fortes au début, mais elles diminuèrent au point que le travail n'a- vait pas fait de progrès les quatre dernières heures. Entre les cuisses de la mère^ il trouva la tète d'un enfant complètement immobile et s' efforça (1) Extrait d'un mémoire da D' Reimann, de Kiew publié In the Amer. J, of êbst,, etc. janvier 1877. (2) Monatsch. f. Geb,, 1862. OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOETUS. 113 miment de Vexiraire. Le doigt passé sur le cou de Tenfant rencontre une deuxième tête fortement appliquée contre lui. Le D' Jarnatowski, oe pouvant repousser cette deuxième tête, et voyant que le premier enfant avait cessé de vivre, prend la résolution de le décapiter A défaut d'instrument approprié, il divisa le cou avec un scalpel ordi- naire et le corps devint un peu plus mobile; il le repoussa autant que possible dans l'utérus, appliqua le forceps sur l'autre tète, et après quelques fortes tractions, il parvint à extraire un enfant mort- né. n introduisit alors sa main, passa un doi^t aous Taisselle de l'en- fant restant, attira son corps dans le vagin, et, les contractions uté- rines aidant, il le fît sortir complètement. Les fœtus étaient bien développés. La mère se rétablit, mais conserva une fistule vôsico- vaginale (1). Dans les cas qui précèdent, la conduite de Taccbucheur peut être diversement appréciée. Ainsi, le conseil de JouUn d'appli- quer le forceps sur la tête la plus accessible ne peut être suivi, quoique cette manœuvre ait réussi entre les mains d'Enneaux. Le procédé de Pollock qui consiste à tirer sur le corps déjà sorti doit également être repoussé, parce que comme dans les casd'Eichhorn, Rintel, Perry et autres, il servit à augmenter les difficultés en aggravant le diagnostic. La décapitation du premier enfant comme l'effectua Jarnatowsky, à l'exemple d'Hoffmann, Eton, Duncan , est aussi peu convenable, parce quela pai-tie du corps déjà sortie n'entrâve pas la marche de l'accouchement et que la partie restante sera quand même placée dans le chemin de l'autre enfant, malgré la décapitation. Enfin, repousser la tête du deuxième enfant pour achever Tac- couchement du premier n'est pas plus praticable, car le corps de celui-ci obstrue la route. Il en résulte un obstacle qui peut être vaincu au prix de la rupture de l'utérus : aussi malgré le succès de Duhamel et malgré les conseils de Dionis, une pa- reille conduite doit être abandonnée. Reste la méthode qui en- ^igne d'appliquer sans délai le forceps sur la tête du deuxième enfant, comme le firent si heureusement Reimann etFranque. C'est la véritable conduite à suivre. S'il était impossible d'ex- (1) Extrait du iDémoiro de Reimann cité pluB haut. Ann. ^n., vo!. XIII. 8 114 ANNALES DE GYNÉGOLOeiB. traire la deuxième tâte par le forceps, il faudrait mieux séparer cette tête et l'extirper aussitôt avec le céphalotribe en cas de mort constatée de V enfant. Par cette manœuvre, Imris et Fhur- ston obtinrent des succès remarquables [\), Récapitulation n — En parcourant toutes les observations précédentes, il est facile d'énumérer les difiërents obstacles qui ont pu retenir le tronc fœtal, une fois la tête sortie hors de la vulve on peut les grouper dans un petit tableau synoptique et les rappeler ici en quelques mots. Ces obstacles presque tous faciles à constater par le toucher sont : Tétroitesse de la vulve, le rétrécissement du détroit inférieur, la présence simultanée de la tête et d'un pied hors de la vulve; la brièveté accidentelle du cordon ombilical, le déplacement ou la position vicieuse d'un des membres thoraciques; le défaut de rotation des épaules, l'anomalie dans la rotation du tronc, des épaules et de la tête ; le diamètre exagéré des épaules, la présence d'une deuxième tête fœtale au-dessus de la première tête sortie au dehors. Telles sont les causes de rétention du tronc fœtal successive- ment passées en revue dans la première partie de ce mémoire, ces obstacles dépendirent 23 fois deTenfant et 3 fois de la mère. La mort enleva 15 enfants et seulement 3 mères. Inutile de revenir sur les moyens employés pour triompher de ces résistances variées ; ils ont été suffisamment appréciés dans ce travail. {A suivre.) (i) Voir BUT ce sujet la thèse inaugurale du D' Besson, Paris^ 1877 : Dysto*' de spéciale dans les accouchements multiples, et celle du D' Hirigohen : Etude pratique sur la grossesse et V accouchement gémellaires^ Paris, 1879. PHENOMÈNSS SUPPLÉMENTAIRES DBS RÈGLES. 115 QUELQUES PHENOMENES SUPPLEMENTAIRES DES RÈGLES. (SUITE BT FIN) (1). Par le D** Jules Ronvier (de Marseille). m. AFFECTIONS CUTANÉES. La menstruation peut être accompagnée ou remplacée 'par diverses affections cutanées. D*où deux variétés à établir tout d'abord parmi ces dernières : ^ Affections cutanées supplémentaires proprement dites ; 2» Affections cutanées méttorc^ni^t^* (2). Cette distinction de deux variétés n*a aucune importance dans la pratique, puisqu'elles ne diffèrent que par la coexis- tence où Tabsence du flux menstruel. Aussi n*en tiendrons- nous nul compte dans le cours de ce travail . Disons à ce propos que pour plus de commodité, nous don- nerons à la qualification « supplémentaire , » plus d'extension qu'elle n'en comporte réellement. Nous l'appliquerons indistinc- tement aux deux catégories dont nous avons parlé. Nous croyons inutile de créer une catégorie spéciale pour les cas où existe une éruption chronique avec exacerbation pen- dant la période cataméniale. Us rentrent en effet dans les deux variétés que nous avons admises. Quant aux affections cuta- nées permanentes qui se manifestent à la suite d'une suppres- sion menstruelle nous les négligerons à dessein comme s*éloi- gnantunpeu trop des limites que nous nous sommes fixéesr (1) Voir Ann. de Gyn.^ numéros de juiUet et août 1879. f2) MéDbxéDiqae, de Ménoxénie, synonyme de déviation menstruelle, hémor* rhagie remplaçant les règles. Jamln, Sltasbourg, 1809. lis ANNALES DE OTNÉCOLOGIB. Les affections cutaDées supplémeotaires peuvent se montrer k trois époques différentes de la période cataméniale, elles la précèdent, l'accompagnent ou la euivent. Quelques-unes of- frent un processus variable, suivant que l'écoulement a été plus ou moins abondant. Nous en trouvons un curieux exemple dans la thèse de Daulos (1). Obb. ZV. — Boéma ùga. B.,., Eugénie, 23 aas, passe m entière, entrée le 3 juillet 1878, ealle Sainte-Foy. Cette malade, dont l'apparence eitérieure n'offre rien de caractéristique a présenté dans son enfance des manifestations posi- tives de ecrofule. Engorgements sou a- maxillaires, gourmes, etc. A 19 ans, elle est devenue enceinte et a éprouvé pendant sa grossesse lies accidents de syphilis constitationnelle. Son enfant venu à terme est mort à Iroia mois de syphilis congénitale. La mère porte sur la Jambe droite une cicatrice caractéristique. lia poussée d'eczéma aiguë qui se montre aujourd'hui sur la figure est la sixième dont la malade a été atteinte. La pi-emiâre remonte A deeuana, les autres se sont succédé & intervalles irréguliers. La malade a été réglée à Viea de 15 ans et jamais d'une façon ré- gulière. Souvent les règles ne viennent que tous les deux mois elles ne sont jamaisabondantea. Chose remarquable, ces éruptions eczémateuses se montrent de pré- férence S l'époque des règles, quatre ou cinq jours avant, ai l'écoule- ment du saig doit être peu marqué; quelques jours après, si le flux menstruel a été abondant. Quand l'éruptiou est antérieure aux règles, elle continue k augmenter et la tuméfaction s'accroît pendant toute la durée de l'écoulement sanguin. Quand l'éruption succède aux rè- gles, elle est moins intense et de plus courte durée. Dans le premier ~ " lure quatre ou cinq jours en moyenne, trois ou quatre seu- ians le second. e fois rec::êma occupe la figure et oITre la même apparence rd'bul. L'éruption a début! dans la nuit de dimanche A lundi lot. Th. de PiriH, ISIi, otw. VI, p. 23. PHÉNOMàNES SUPPLÉMENTAIRES dES RÈGLES. 117 et la malade attend ses règles pour demain vendredi. Elle a été pré- cédée d*one épistaxis qui s'est reproduite le mardi, de rriasons erra- tiques, de maux de cœur, de céphalalgie, et sur la peau de la figure decoissonset d'élancements.... (Descript. deTeczéma.] Les règles sont venues le lendemain vendredi et ont duré jusqu'au mereredi suivant. On s'est contenté de saupoudrer les parties malades avec de l'ami- don. La rougeur et l'inflammation sont tombées très promptement; le 14 jaillet la guérison était assez avancée pour que la malade pût quitter l'hôpital. Ces phénomènes menstruels apparaissent momentanément chez quelques sujets, sans jamais se reproduire. Ils sont plus tenaces chez d'autres, et se montrent soit périodiquement, soit irrégulièrement, même à intervalles assez éloignés (obs. XY). Quand Texistence de Taffection est bornée à une seule époque cataméniale, il peut y avoir une certaine dijficulté, pour se rendre compte de Tétiologie, comme dans Tobservation de Labat (1). Obs. XVI. — Purpura. Roger (Louise), 22 ans, domestique. Les antécédents de cette jeune femme sont excellents ; elle n'a jamais été malade. Elle habitait la campagne dans les Ardennes et elle est à Paris de- puis cinq mois. L'établissement des règles u eu lieu à l'âge de quinze ans; et depuis elles ont été toujours très régulières et d'abondance moyenne. Cette malade, petite de taille, est forte, et n'a rien qui indique la chlopo-anémie. * Elle a eu un enfant à l'Age de dix-neuf ans. Il y a un mois, elle eut QD phlegmon du cété droit du cou. On en fit l'ouverture au bout de huit jours par une petite incision qui est incomplètement cicatrisée, et fournit encore aujourd'hui un peu de pus. U y a quatre jours, jour exact où elle attendait ses règles, sans co- (1) Publiée dans Torthe. Th. de Paris, 1877, n» 495, p. 52. 118 4NNAL88 DS GYNÉGOLOOIK. liqueB, safia vertiges, sans malaise, elle s'est trouvée à son réveil la bouche pleine de sang. Depuis lors, récoulement a oontinué, ce qui a nécessité son entrée à Thépital le 15 mars. Nous la voyons le lendemain. Nous trouvons qu'elle a craché dans la nuit environ 100 grammes de sang ; sa bouche en est encore pleine : sa chemise tachée. En examinant sa bouche, on trouve qu'un suinte* ment continu se fait par les gencives, au niveau du collet de toutes les dents» et principalement des dents inférieuros du cété dit)it [côté de rincision du phlegmon cervical). De plus cette incision qui jusqu'ioi n'avait laissé couler qu'une petite quantité de pus, laisse aussi couler du sang. Application d'un tampon imbibé de perchlorure de fer, pendant trois minutes, sans résultat. Les régies n'ont pas encore paru. Le lendemain, hémorrhagies considérables par toutes les gencives, le nez et l'estomac. Apparition de taches de purpura sur la poitrine et aux cuisses. Pouls petit. En raison de l'abondance des hémorrhagies, l'état de- vient grave. La malade est transportée dans le service de M. le D' BrouardeK Le soir, môme état. Le surlendemain, toutes les hémorrhagies sont arrêtées, Tétat gé- néral est bon. L'écoulement menstruel a paru. Pendant son séjour dans le service de M. le D** Brouardel, cette malade n'a plus eu d 'hémorrhagies; les pôtéchies ont subi les phéno- mènes habituels de la résorption. Lq mois suivant, les règles ont coulé en leur temps habituel; il n'y a pas eu d'hémorrhagies supplémentaires. Le traitement auquel fut soumise cette malade consista en tonique. On lui donna aussi de l'armoise. Mais cette observation rentre dans les cas exceptionnels. Il est rare en effet que Tabsence ou la suppression des règles, survenue brusquement, et suivie de troubles morbides quel- conques, ne soit attribuée par la malade à une impression phy* sique et morale. Nous reproduisons un cas du D^ Ledouble (1), ou successi- (1) Ledouble. Ann, de Gyn*» avril 1877, p. 290. PHÉNOMANES SUPPLÉMBNTAIHES des HàGLES.' 110 Tement Tune et l'autre de ces causes amenèrent un résultat identique. Nous donnerons plus loin une observation personnelle (obs. XXXY) où un exanthème cutané s'est constamment re- produit chez une jeune fille à la place dés règles, aux époques mensuelles, quand elle était à la fois sous Tinfluence de vives impressions morales et de fatigue physique momentanée. Obs. XVII. ^ Parpura. E. L..., âgée de 25 ans, vient me consulter le 17 octobre 1876, pour une BQppression de règles datant de deux jours. Bonne santé habi- toelle, excellente constitution. Pas de maladies sérieuses antérieures, cheveux noirs, visage coloré, aucune fièvre. Le premier jour de ses règles, en lavant du linge, elle trempa ses pieds dans Peau froide. Dans la soirée, malaise, céphalalgie, pesan- tenr dans les aines et dans les cuisses; suppression de la menstrua- tion vers dix heures du soir. Pendant la nuit, douleurs vives dans les membres inférieurs, sans localisation précise, gêne dans les mouvements, raideur de Tartlcu. lation du cou«de-pi6d gauche. Le lendemain matin, les douleurs diminuent d'acuité en môme temps que les pieds et les jambes augmentent de volume; dans la joarnée, une série de plaques érythêmateuses apparaissent simulta- nément sur la face interne des deux jambes. Quand je vis la malade son étal était le suivant : La face dorsale des pieds, les jambes, les cuisses jusqu'à cinq tra- vers de doigt au-dessus de la rotule étaient couvertes de plaques ec- chymotiques foncées, plus ou moins larges, de formes variables, limi- tées par des bords sinueux et dentelés. Dans l'intervalle de ces plaques se trouvent un grand nombre de petites tacbes arrondies, d'un rouge noirâtre, se détachant nettement sur le fond blanchâtre des téguments restés sains. Ces ecchymoses et ces pêtécbies ne s'accompagnaient d'aucune sensation morbide du côté de la peau, elles s'étaient formées et étendues très rapidement. Les douleurs dans les membres avaient presque cessé. Les deux jambes étaient à peu près donblées de volume ; ce gonflement était très dur; il ne conservait pas l'empreinte du doigt, 120 ANNALES DE aYNfiCOLOGIX. môme lorsqu^on appuyait très fortement. Appétit bon. Rien au cceur ni aux vaisseaux. Rien dans la poitrine. Aucun obstacle à la circula- tion dans les artères ou dans les veines de Tabdomen et des membres inférieurs. Supposant que ces accidents étaient provoqués par raménorrhêe, je résolus tout d'abord de rappeler les règles. Dans ce but, je fis appli- quer des sinapismes sur les seins, et je prescrivis une potion de deux grammes d'éther à prendre de deux en deux heures. Le lendemain les règles réapparaissaient et, dès ce moment* une amélioration sensible ne cessa de se montrer. Les jambes reprirent peu à peu leur volume et leur consistance habituels, les mouvenaents redevinrent faciles, les taches de purpura s'effacèrent et les plaques ecchymotiques, après être passées successivement de la teinte ardoisée au bleu foncé, puis de là au bleu clair et à la coloration jaune-paille, finirent par disparaître. Au bout de quinze jours, la guérison était complète. Un mois après, à la même date, sous Tinfluence d'une violente frayeur, nouvelle suppression de la menstruation. Mêmes symptômes morbides du côté des membres pelviens, ils cèdent au môme traite- ment. La cause apparente de la première manifestation de purpura menstruel observé par M. Ledouble est Taction du froid sur les membres intérieurs pendant la période cataméniale. C'est là en effet une cause fréquente de purpura. Herr a aussi publié une observation (1). Obs. XVIII. — Purpura menstruel. Le 13 février 1833, B. G..., 36 ans, se présente chez moi pour me consulter à cause des grandes bulles qu'elle avait sur la langue, et qui en gênaient les mouvements. Ces bulles versaient beaucoup de sang, qui s'écoulait par les angles des lèvres, toutes les fois qu'elle parlait ou qu'elle mâchait. Cette personne d'une constitution robuste avait toujours été bien portante auparavant, elle n'avait senti aucun (1) Herr. Th. de Strasbourg, 1834, obs. III. PHÉNOMÈNES SUPPLEMENTAIRES DES RÈGLES. 121 prodrome; Tappôtît ne lui manquait nullement, mais elle ne pouvait pas bien mâcher à cause des bulles. Le pouls était régulier et la res- piration normale. La malade n^avait ni douleurs, ni liôvre, la peau était fratche ; les bujles, dont deux situées sur le bord droit et une sur la pointe de la langue, étaient de la grandeur d^une balle ; plu- sieurs taches étaient dispersées sur la face interne des joues et sur le palais; elles versaient aussi du sang. Les jambes et les bras étaient comme aspergés de sang. Quant à la cause de la maladie, elle rattribuait à un refroidissement qa'elle avait eu pendant ses menstrues et qui en avait subitement interrompu l'écoulement, puis, le lendemain, ces taches et ces bulles étaient survenues. Cette malade fut soumise à un traitement consis« tant en une purgation, des lotions et des gargarismes composés d'eau chaude aiguisée d*acide bydrochlorique. Elle eut le lendemain des selles sanglantes et de Thêmaturie; on ajoute de Tacide sulfurique à son traitement. Les taches et les bulles disparurent peu à peu et, le 2 fénier, la malade était entièrement rétablie. Le 10 février correspondant à la date habituelle de ses règles, celle- ci coulèrent comme à Tordinaire et aucun des accidents antérieurs n6 se produisit. Dans cette observation de Herr, le purpura coïncidait avec une véritable déviation hémorrhagique par la cavité buccale, et il n'y eut qu'une seule éruption. Nous avons publié (1) un fait ayAnt beaucoup d'analogie avec le précédent, mais plus intéressant. Lo purpura était véritablement supplémentaire et se mani- festait régulièrement depuis deux ans (2). Voici cette observa- tion: Obs. XIX. — Purpura menstruel. Les mai 1875, entrait à THôteUDieu, salle Sainte-Elisabeth, n» 19, i nommée S..., tailleuse, âgée de 24 ans, originaire de Séville (Es- (!) Marteau médical^ 20 mai 1876, p. 285. (2) Voir aosBi notre obs. XXXIL 122 ANNA.LES DE GYNÉCOLOGIE. pagne). Elle était atteinte d'une ascite, dans un état de développement assez avancé, suite d'une cirrhose hépatique. Cette femme présentait en outre, au moment de son entrée dans le service, des taches de purpura, occupant l'espace compris entre la moitié inférieure de la cuisse et le tiers moyen de la jambe. Dans cette portion, elles avaient surtout envahi les faces antérieure, in- terne et externe de la cuisse, et les faces interne et externe de la jambe. La peau qui recouvre la rotule n^offrait rien de particulier. Des taches existaient sur les deux membres inférieurs, mais avec de notables différences, quant à la forme, quant à la grosseur et au nom- bre. Elles étaient irrégulières et très multipliées. La plupart ressem^- blaient à des piqûres de puce. On en trouvait, toutefois, de plus vo- lumineuses; quelques-unes atteignaient plusieurs centimètres de diamètre. Nettement circonscrites, sans continuité, de couleur uni- forme, d'un rouge vineux, elles ne disparaissaient pas sous la pression du doigt. Il n'y avait que deux larges plaques à la faoe externe da membre inférieur gauche. Toutes les taches de ce membre étaient de grosseur plus considérable que celle de l'extrémité opposée. En même temps, œdème des membres inférieurs, mais notablement plus pro- noncé à droite qu'à gauche. Cette femme n*était nullement inquiète de cette manifestation h6- morrhagique, l'attribuant à une déviation des règles, dont Torigine datait, comme son ascite, du 1*' juillet 1874. Les taches revenaient depuis régulièrement environ tous les mois, durant une période de six jours; chaque période écoulée, elles disparaissaient sans laisser aucune trace. En effet, notre malade nous donna, en arrivant dans le service, le !«' mai comme date de l'apparition du purpura, le 7 nous constations que tout était rentré d.ins l'état normal. Cette déviation des menstrues remontait au commencement de juil- let 1874. A celte époque, le premier jour de ses règles, elle avait pris un bain froid. Aussitôt tout écoulement avait disparu, et les taches hémorrHagiques s'étaient manifestées. Au bout de cinq jours, elles s'étaient effacées, pour reparaître à chaque période menstruelle, comme nous l'avons dit, avec plus ou moins d'intensité. L^ascite avait débuté en même temps, et suivi une marche assez rapide pour forcer la malade à se faire admettre à l'hôpital, dans le courant de oe même mois de juillet 1874. Elle y resta jusqu'au milieu de septembre 1874, dans le service de clinique médicale, où M. le professeur Fabre la soumit à la diète lactée, mais sans obtenir aucune amélioration. PHÉNOMÈNES SUPPLÉMENTAIRES DES RÈGLES. 133 Jusqu'au 1" juillet 1874, elle avait été bien réglée. La menstruation s'était établie chez elle, à Tâge de 14 ans, sans aucune peine. L'écou- lement très abondant se continuait pendant six jours. Cette femme avait mis au monde heureusement deux enfants. Elle avait dix-huit ans lors de son premier accouchement et vingt ^ son second. Jamais elle n'arait subi les atteintes d'aucune maladie, ni eu de pertes b1an«. ches. L'examen au spéculum et le toucher vaginal ne nous révélèrent rien de particulier. Il nous a été donné de suivre et d'étudier du 27 mai au 2 juin 1875 une période menstruelle, qui fut moins accusée que la précédente. Le jour qui précéda l'apparition des taches, la malade eut une sen* sation de gène dans la partie inférieure de l'abdomen, du côté de la matrice, comme si le sang cherchait à se frayer urie voie. Le lende- main une perte très minime de sang se fit par les parties génitales. Il c'y ent point d'autre écoulement. En même temps apparurent sans soaffrance, sur les membres inférieurs des taches très nombreuses, mais de volume assez peu considérable. Les plus volumineuses attei. gnaient à peine la grosseur d'une lentille. Dès le second jour, l'érup- tion fat à son apogée, et il s'établit une période de stase jusqu'au l*' juin. Alors les taches disparurent successivement, les unes, les pics petites, par un affaiblissement continu de leur couleur, les au- tres en passant par les teintes si variées des ecchymoses. L*œdème disparut le dernier; 11 avait été assez peu prononcé. Le 23 juin, à la suite de fatigues assez fortes, eut lieu une éruption plos considérable. Elle poursuivit régulièrement son cours. Depuis, les taches hémorrhagiques n'ont Jamais cessé de se manifester à cha- que retour de l'époque menstruelle, suivant la marche que nous avons décrite. La malade resta à THôtel-Dieu jusqu'au 10 janvier 1876. Elle sortit un peu améliorée, après avoir subi à deux reprises la paracen- tèse. Elle y est de nouveau entrée le 24 avril et s'y trouve en ce moment dans le service de clinique médicale (salle Sainte-Catherine, n« 7). Les affections cutanées supplémentaires qui se manifestent à des intervalles irréguliers, choisissent de préférence des per- sonnes débiles et mal réglées (obs. XV). La menstruation régulière coïncide au contraire avec la pé- riodicité de Vaffection. 124 ANNALKS DS GYNKG0L06IK. Obs. XX. Maculœ in cori)ora menstruatœ scorbuticam puellamcQravitnnperis annîs felicissimus D' Olaus. Wormnis, in «dibus Glaudii Corvini, praetorîs urbis Hafniensl?, cui mensium tempore, ubicumque ostiolae venarum in manibus facie, labiis, aliisve partîbus erant, maculae nigro purpureœ, pisi instar eminentes, emergebant, menstruis ipsis ex volo fluentibus, hisque finîtis evanescentes. Pro scorbutico ab illo féliciter sanata est (1). En général ces affections cutanées se relient à un état mor- bide chronique, plus ou moins apparent, ainsi qu*à un ediathôse : syphilis, scrofule, rhumatisme, etc. On les rencontre cependant chez des sujets robustes. Une observation de Ludw. Wilhem et notre obs. XVI en sont la preuve.* » Obs. XXI. — Exanthème menstniel. Femme de 29 ans, mère de trois enfants bien portants ; elle est de constitution robuste et n*a fait aucune maladie. Depuis à peu près cinq ans, elle a remarqué, que deux ou trois jours avant le début de ses règles, qui sont toujours régulières et presque indolores, ses cuisses deviennent le siège d^élevures rouge foncé, qui atteignent assez sou- vent le volume d*une noix, puis disparaissent à la lin de l'écoulement sanguin. Parfois les mômes phénomènes se produisent aussi sur les jambes. En examinant cette femme, Wilhem a trouvé sur la face antérieure de sa cuisse gauche plusieurs petites ecchymoses irrégulièrement disséminées; à la face interne du membre se voyait une tache sail- lante, rouge bleuAtre, indolore au toucher et ayant les dimensions d'une noisette. Cette tache ne se décolorait pas sous la pression du doigt. Au niveau du jarret droit siégeait une hémorrhagie cutanée encore plus volumineuse. Toutes ces ecchymoses disparurent au bout de quelques jours, les (1) Barth c d. Anatomieorum rareorum centnrea, 1, p. 27, hist. 15. PHÉNOMÈNES SUPPLEMENTiOAES DES RÈGLES. 125 plos petites sans presque laisser de traces; une tache jaunâtre mar- quait seulement la place des deux plus grandes. Durant une grossesse intercurrente et durant la lactation consécu* tive les ecchymoses manquèrent en môme temps que les règles (1). Berthold Stiller (de Buda Pest) a publié (2) deux observa- tions ou l'influence diathésique est indéniable. La première malade est scrofuleuse, la seconde est rhumatisante. Obs. XXII. — Exanthème exsudatif moltiforme' Femme d'une trentaine d^annéea, douée d'embonpoint, mariée et mère de trois enfants. Àdtoites suppurées et périostites scrofuleuses dans Tenfance. Règles toujours peu abondantes et en retard; elles ne reviennent guère qne toutes les six ou dix semaines. Chaque fois que les menstrues tardent, se montrent sur les avanl-bras et les poignets, plus rarement sur les Jambes, des plaques rouges à bords surélevés, affectant la plu- part la forme d'anneaux, de disques ou de segments de cercles, de teinte plus ou moins foncée. L^éruption p&lit et s'affaisse dès le début des règles. La poussée menstruelle peut occuper un siège différent. Rien de semblable durant la grossesse. Les accidents scrofuleuz rapportés dans cette observation (adénites, périostites) sont assez caractéristiques pour que nous n'ayons pas à discuter si la malade était réellement scro- fuleuse. La seconde observation est également très probante; la malade a eu deux attaques de rbumatisme. Obs* XXIII. — Ecchymoaes sous-cutanées. Jeune femme mariée et mère, anémique, et ayant eu deux attaques (1) Exanihème meAstruel, par Ludw. Welhelm (Berlin, klin- Wochtnt,^ n* 4, PSO, 28 janvier 1878. Hev. se, mid. n« 24, 15 octobre 1878, p. 565. (2) Berlin, klin. Wocken.^ d« 50, p. 731, 1877. Rev. se. méd.^ n« 22, 15 avril lW8,p.5». ANNALES DE GYNEGOLOaiB. de rhumatisme aigu. Pendant un an et demi, dans les quelques Jou précédant les époques menstruelles, elle présenta périodiquement des taches bleuâtres, irrégulièrement délimitées, ayant à peu près la gros- seur de l'ongle, des bords de teinte effacée et ne disparaissant pas & la pression du doigt. Ces taches qui ne causaient aucune sensation désagréable étaient exclusivement bornées au menton, à la partie inférieure des joues et à la lèvre supérieure.  la fin de la période cataméniale qui, d'ailleurs, était parfaitement régulière, quant à son retour et à sa durée, les taches pâlissaient, devenaient jaunâtres et disparaissaient. Le sang menstruel était peu abondant. En dehors de toute influence diathésique, les affections cu- tanées supplémentaires (obs. XXVj accompagnent ou précèdent quelquefois les premières éruptions menstruelles à l'époque de la puberté. Royer-Collard (1) en a rapporté un fait. Obs. XXIV. Une jeune fille de Norwége, à l'époque de la première éruption menstruelle, vit tout à coup son corps se couvrir de taches très rouges et très larges. Ces taches étaient surtout remarquables autour des mamelles. 11 y avait en même temps céphalalgie et odontalgie très intenses. On lui donna des sudorifiques qui déterminèrent une sueur sanguine très abondante. Les taches et les autres symptômes disparurent aussitôt. Les mois suivants, retour des mômes phéno- mènes, usage des mômes moyens et avec le môme succès. Elle se ma- ria dans la suite, devint grosse. Les voies naturelles s*ouv rirent à la suite de Taccouchement et les règles ne souffrirent plus de dérange- ment. Les affections cutanées supplémentaires offrent une grande différence, soit dans la forme qu'elles revêtent, soit dans le choix des sujets atteints, soit enfin dans leur marche et leur cause. (i) Th. de Paris, 26 thermidor an X (1802). PHÉNOMÂNSS SUPPLÉHSNTAIRBS DES RÈGLES. 127 Cette différence existe encore dans les symptômes présentés par chaque malade. Ainsi on trouve de la fièvre chez les unes âudéhut (obs. XV, XXX), mais c'est Texception. On observe plus souvent, précédant l'éruption ou coïncidant avec elle, une douleur, ou plutôt une démangeaison plus ou moins vive (obs. XV, XVII, XXXIII, XXVII, XXVIII) sur la partie des tégu- ments qui doit être le siège de Texanthème ; quelquefois un ma- laise général, de la céphalalgie, des frissons (obs. XV, XVII, XXXII); plus rarement de l'œdème (XVII, XIX). U existe pourtant un assez grand nombre de faits, où Téruption s*est manifestée sans être précédée d'aucun symptôme particulier (obs. XVI, XVIII, XIX). Un symptôme curieux signalé par Lordat (I) est un invincible penchant à la tristesse. Ob8. XXV. — Prurigo. Lordat dit qu'il avait été consulté par une dame sur une indispo- sition de sa ûUe, âgée de 14 ans, qui tous les mois à la môme époque éprouvait un sentiment de ohaleur dans diverses parties de la peau, accompagné d'un prurit incommode, suivi d'une rougeur intense et même d'une véritable éruption. Pendant ce temps, dont la durée était de quelques jours, la malade était sans appétit et avait un penchant invincible à la tristesse. Cette fille quoique grande et bien développée n'était pas encore réglée, il n'était pas difficile de voir qu'il y avait dans ce cas un effort hémorrbagique ou plutôt inflammatoire. Comme les autres symptômes les relations des poussées éry- thémateuses avec la quantité de sang menstruel excrété, sont très variables. Tantôt Taffection cutanée est m^noxMque et remplace les règles absentes (obs. XXVI). Obs. XXVI. — Eruption eczémato-impétigioeuse périodique (S). Priebe rapporte qu*une fille avait tous les mois à des époques fixes (1) Lordat. Traité des hémorrhagies, p. 133. (2) Friebe. CoUect. Acad., t. III, in Danlos^ p. 32. 128 ANNALES D£ GYNECOLOGIE. une éruption semblable à la gale. Cette éruption se manifesta tout le temps que ses ordinaires, qui avaient été supprimés, ne reprirent pas leur cours habituel. Àpi^s que le temps durant leouel ils avaien- coutume de couler était passé, les pustules se desséchaient et l'érup- tion galeuse disparaissait. On lui fit faire usage de remèdes propres à dépurer le sang; on la purgea deux fois; on !a saigna deux fois au pied; enfin on rappela par le moyen des remèdes convenables l'écoulement menstruel dont le retour procura une guérison radicale à cette fille. Parfois les règles sont diminuées (obs. XV, XXII) mais le plus souvent elles sont normales. Notre observation XXVII, communiquée par notre ami M. le professeur Queirel et les observations XXI, XXIII, XXVIII, XXXI, XXXIV, sont très affirmatives sur ce point. Ob8. XXVII. — Zona périodique. Mme S..., d'origine espagnole, 43 ans, régulièrement menstruée treize fois par an depuis l'&ge de treize ans; soignée par Jobert (de Lamballe), en 1858, pour métrite du col. Celui-ci Tenvoya à Divonne après le traitement. Elle y fit de l'hydrothérapie d'une manière très sérieuse. Elle est atteinte actuellement d'un fibrome utérin, qui a commencé à être appréciable il y a trois ans environ.  ce moment elle a eu une petite poussée de péritonite. J'ai constaté plusieurs fois depuis trois ans qu'elle avait à chaque période menstruelle sur la fesse droite des vésicules d'herpès zona. Cette éruption se manifeste depuis huit ans toujours du même côté, à un centimètre de la ligne médiane, à droite et à l'extrémité supérieure de la ligne interfessière par ag* glomération de petites vésicules en deux ou trois groupes. L'éruption débute un ou deux jours avant les règles et continue d'évoluer pendant la période menstruelle, pour sécher et disparaître deux ou trois jours après, toujours sans aucun trouble. La durée de la menstruation est de quatre ou cinq jours. Inutile de dire que les affections cutanées • supplémentaires régulièrement périodiques, cessent de se manifester dans le REVUE DE LiV PREBSE. w sexuoUes (1) : cette vupture ne Bit fait pas toujours sans difB- cultés. Les tentatives d'introduction du membre viril sont par- fois très-pénibles, très-doubureuBes, et quand la pénétration a lieu, il se produit une rupture, une déchirure, qui e=t suivie d'an écoulement de sang en général peu considérable, quelque- taa an contraire très abondant. Il est facile de comprendre ce qui se passe : si l'oriSoe vaginal est étroit et rigide, il résiste et met obstacle à l'introduction du pénis : il est refoulé du deliors en dedans, et, à un moment donné, il cède et se rompt en un ou plusieurs points. S'il existe une déchirure unique, on la trouve, soit direc- tement ea arrière, sok sur un des côtés {d, âg. 6), quelquefois FiouM 6 Fiavai 7. (]Clii«n«.— pf, Pctitcilèvrci. — H,Mé«t urintiro. — A, Bitrémité aolériourB dQ Tsgin. — d, d, d, déchirures. — ou, Orifico vaginil. on coDstate deux déchirures, l'une à droite, l'autre à gauche, d'autres fois enfin, il y a trois ou quatre déchirures {d, d,d, '■I • Ordinainnwat, dit Pluyfatr (Iraiti théorique ri pratique des acix>uc/ie- M*lt, trtdait par le D' Vermeil, |i. SS), la membrane hyin«o est Irèa mince et loprinrien rapproche meota leiiieU sufDsent pour lu briser; quolqurrois "■in* «lie eit rompue accidentijllemvDt, par eiemple pendant l'écartement des mnnbm inFériemri. Ce dernier mod? de rupture de l'orince vagiaai nous semble UeedifHcile i admettre, itaat dunuéa ia disposition aaatomique réelle. Ann. k*u..toI.X]1Ié 4 50 ANNALES DE OYNEGOLOGIE. fig- '^)) il y a eu ub véritable éclatement de reitrémité antérieure du vagin. On considère habituellement ces déchirures comme la cause de la formation des caroncules myrtiformes. Il n'en est rien cependant, ainsi gue Ta nettement indiqué SchixBder. Lors- qu'il y a plusieurs déchirures, les lambeaux ont une forme triangulaire, leur base est dirigée en dehors, et leur sommet en dedans, mais, dans tous ces cas, on retrouve les bords de l'oriâce vaginal qui existent complètement et ne sont nulle- ment détruits. « Quelque nombreuses que soient les déchiru- « res, il y a toujours un rapport entre les divers lambeaux de « l'hymen, il n'y a jamais d'espace entre eux, on voit seule- € ment une fissure, et jamais les traces de l'hymen n'ont dis- « paru (1). » Cette description est absolument exacte, l'extré- mité antérieure du canal vaginal reste complète, et s'il y a dé- chirure, il n'y a pas eu perte de substance. Cet aspect que pré- sente l'orilice du vagin le différencie, comme nous le verrons plus tard, de celui qui existe après l'accouchement^ alors qu'on constate véritablement la présence des caroncules myrti- formes. B. — Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi ; nous avons dit que l'orifice vaginal était plus ou moins large, et que ses bords présentaient une souplesse plus ou moins grande; or, dans un certain nombre de cas, les premiers rapports ne sont que peu pénibles ; quelquefois même ils sont faciles et non douloureux, et dans ces conditions il ne s'échappe pas une goutte de sang. Les amants mettent alors en doute la virginité de leur maîtresse. Nous avons trouvé un certain nombre de cas de ce genre, nous nous contenterons d'en rapporter un seul. (1) Schrœder (Schwangerschaft^ Qeburt und Wochenbett^ p. 6. Uopinion de Schrœder a été conflrméo par des recherches de Bidder, in Peiersburger me- die. Zeitschr., 1868, p. 50. — Voyez aussi la traduction d'un autre mémoire plus récent de Schrœder, in Obstétrical Journal of Great Bniain, août 1878^ p. 324. RSVUE DE LA PRESSE. 51 Une petite femme rachitique , la nommée Mer..., âgée de 24 ans, née en Belgique, a eu pour la première fois des rap- ports sexuels en juillet 1878 ; ils ont été faciles et nullement douloureux, il n'y a pas eu d'écoulement de sang. (L'ori(ice#va- ginal se trouvera représenté (flg. 20.) Ces rapports ont été tel- lement faciles que, lorsqu'elle annonça à son amant qu'un instant auparavant elle était encore vierge, il refusa absolu- ment d'ajouter la moindre créance à ses paroles, C'était, assu- re-t-eUe, im étudiant en médecine, et il prétendit u savoir très- bien que les choses ne se passaient pas ainsi la première fois. » Peut-être même est- il arrivé que des maris, la nuit de leurs noces, se sont estimés malheureux de ne pas rencontrer d'obsta- cles, et ont eu les mêmes doutes. Ce sont des faits de ce genre qui ont conduit im certain nombre d'auteurs à nier l'existence delà membrane hymen, a J*ai dit, écrit Mauriceau (1), qu'il n'arrivait pas toujours que dans le premier coït il se fît un épanchement de sang qui procède ordinairement de Tefiort que souffrent ces caroncules par l'introduction de la verge, d'au- tant que cela dépend entièrement de la disposition et de la pro- portion des parties de l'homme et de celles de la femme, comme bit aussi la facilité et la difficulté de cette première introduc- tion ; car il y a des gens si sots qui ne croiraient pas avoir eu le pucelage de leur femme sans cette marque qu'ils estiment être certaine, fondez peut-être sur ce passage de l'Ecriture au Deut, chap. 22, qui fait mention d'une coutume que le père et iamère de la mariée doivent avoir, qui était de montrer aux Anciens de la ville les vêtements de leur fille, où étaient (à ce qu'ils s'imaginaient) imprimées les marques de sa virginité, pour la justifier contre la fausse accusation que son mari lui pouvait imputer, prétextant, pour avoir lieu de la répudier, qu'elle n'était pas vierge quand il l'avait épousée. Cette cou- tume s'observe encore présentement parmi quelques nations qui, le lendemain des noces, montrent à tous les connez la che- (i) Maariceau, 1. 1, p. 31. 52 ANNALES DK GYNKCOLOGIK* mise de la mariée tâchée du sang do soa pucelage. Mais ceux gui sont de ce sentiment méritent bien d'être trompés par les femmes de la manière qu'on sait assez qu'elles peuvent faire. » De son côté, Buffon a écrit : « Les hommes, jaloux des pri- mautés en tout genre, ont toujours fait grand cas de tout ce qu'ils ont cru pouvoir posséder exclusivement et les premiers • c'est cette espèce de folie qui a fait un être réel de la virginité des filles. La virginité, qui est un être moral, une vertu qui ne consiste que dans la pureté du cœur, est devenue un objet phy- sique dont tous les hommes se sont occupés ; ils ont établi sur cela des opinions, des usages, des cérémonies, des supersti- tions et même des jugements et des peines... » Et plus loin, après avoir cité un certain nombre d'auteurs qui nient Tezis- tence de Thymen, Bufibn dit (1) : « L'anatomie laisse, comme l'on voit, une incertitude entière sur Texistence de cette mem- brane de l'hymen et de ses caroncules, elle nous permet de re- jeter ces signes de la virginité, non seulement comme incer- tains, mais encore comme imaginaires : il en est de même d'un autre signe plus ordinaire^ mais qui cependant est tout aussi équivoque, c'est le sang répandu , on a cru dans tous les temps que Teffusion du sang était une preuve réelle de la virginité, cependant il est évident que ce prétendu signe est nul dans toutes les circonstances où rentrée du vagin a pu $tre relâchée ou dilatée naturellement. Aussi toutes les filles, quoique non déflorées, ne répandent pas du sang. » Quand on examine les organes génitaux chez ces femmes qui ont eu des premiers rapports faciles, on voit qu'il n'existe pas la moindre déchirure de l'orifice vaginal, ses bords sont souples et laissent pénétrer, sans y apporter d'obstacle, un, deux et quelquefois même trois doigts ; on pourrait, dans ce cas, avant toute interrogation, assurer par la simple inspection qu'il n'y a pas eu d'écoulement de sang au moment des premières ap- proches. Et ces faits ne sont pas aussi rares qu'on pourrait le (1) Buffon. Histoire générale et particulière^ t. II, p. 492 et 495. REVUE DE LA PRESSE. 53 croire, puisque dans Tespace de trois mois nous avons, à la clinique d'accouchement de la Faculté, constaté 13 fois la pré- sence d'un hymen intact sur 75 primipares environ. On con- çoit dès lors que le toucher vaginal et même Tintroduction du spéculum soient possibles chez certaines filles vierges. Les bords de l'hymen font en général une saillie assez mar- quée, mais dans certains cas rares ils ne mesurent que 2 à 3 millimètres ; une fois même ils ne faisaient qu'une saillie de 1 millimètre environ, ils représentaient une sorte de âl un peu épais, mais régulier et non échancré. On comprend bien mieux encore que, dans ces conditions, il n'y ait pas d'obstacle aux rapprochements sexuels. C. — Enfin, dans certaines circonstances très-rares, les choses se passent encore d'une façon différente, les rapports sexuels sont très-difficiles, impossibles même, mais il ne se produit au- cune déchirure. Nous trouvons dans nos observations un fait de ce genre : pendant huit jours, des tentatives répétées et in- fructueuses furent faites, il ne s'écoula pas de sang, mais les douleurs furent telles que la personne dont il s'agit refusa pen- dant six mois d*avoir des rapports sexuels. Au bout de ce temps, de nouvelles tentatives eurent lieu, mais c'est seule- ment après trois semaines que les rapports purent être com- plets; à aucun moment il n'y avait eu perte de sang. En exami- nant les organes génitaux on vit que l'hymen était absolument intact, il s'était produit une dilatation progressive de Toriflce vaginal. En résumé, au moment des premiers rapprochements sexuels il peut y avoir : 1^ Pénétration après rupture de Torifice vaginal; %) Pénétration après dilatation rapide et facile de l'orifice ▼aginal; 3o Pénétration après dilatation lente, difficile et progressive de Toriflce vaginal. Aucun de ces deux derniers modes ne s'accompagne d'un écoulement de sang. ANNALEfl DB OTNECOLOOIK. g III, — Defon'fice vaginal pendant t accouchement. La disposition de l'oriSce vaginal, qu'il ait été rompu ou non pendant les rapports seiuels, permet d'expliquer un certain nombrd de particularités qu'on observe pendant le premier ac- couchement. Tous les médecins savent qu'il existe en général une grande difTérence entre ce qui se passe chez les multipares et ce qui se passe cbes les primipares pendant la période d'ex- pulsion. Tandis que chez les femmes qui ont déjà eu un ou plusieurs enrants, cette expulsion est assez rapide, chez celles qui accouchent pour la première fois, il s'écoule, au contraire, une heure, une heure et demie, deux heures et mdme davan- tage, entre le moment où la tête traverse l'oriflce utérin et celui où elle franchit l'orifice vulvaire. Chez ces dernières, on voit pendant la contraction la tête appuyer sur le plancher périnéal FiauBE 8. Oriflce vaginal tvtal t'aecoachacnent. — cl, Clltori*. — pi, Pelitet lèvrei, — u, iSéit nrinaîK. — h, SxtrémiU- aatérieura du vagin. -~ ou. Oriflcs ngind, et la vulve s'entr'ouvrir, puis la tête rétrocède ; à une nouvelle contraction, la tête entr' ouvre de nouveau la vulve, se retire et ainsi de suite, pendant un temps assez long; cette période avait été appelée par une sage-femme qui avait assisté à beaucoup BEVUE DE LA PHESSE. 55 de naissances, « la période du désespoir. » A chaque instant, en effet, la vulve s'eiitr'ouTraDt, on peut croire que l'cxpulsJOD va avoir lieu, mais la tôte s'arrête et bientôt recule. Enfin, à un certain moment, l'extrémité cêphalique apparaît recouverte de sang, le plus souvent il n'y a qu'une tache plus ou moins large, mais quelquefois des caillots sont chassés par la tâto à tel point que nous avons vu des étudiants se demander s'il n'y avait pas un décollement du placenta : ils ne pensaient pas que la tête Tonnant tampon eût empêché le sang de sortir de la cavité uté- rine. A ce moment, l'accoucheur doit reprendre espoir; en effet, la tête, au lieu d'entr'ouvrir seulement la vulve, va la dilater considérablement, elle ne rétrocédera plus et après deux ou trois contractions, elle sera en général expulsée. FiQDRe 9. Fioune 10. OriOcc Ti^nsl pendint raceoucheineal. — u. Méat urinaire. — h. Extrémité ■ntiricDra du vapn on b;rmeD. — mu, moqueuse vaginale. — l, Tile. Bst-ce la vulve, est-ce le périnée qui mettent un obstacle à sa sortie? Non, c'est principalement l'oriflce vaginal, ainsi que Qoos avons pu le constater maintes fois. Nous donnerons comme type l'observation de la nommée Marie L..., âgée de Idans, qui est accouchée leOjuin dernier, à l'hôpital des Cli- 56 ANNALES DB GYNÉGOLOaiE. niques, dans le service de M. le professeur Depaul ; les figures qui accompagnent la description ont été prises au fur et à mesure que Taccoucbement avait lieu. Marie L..., avait eu pour la première fois des rapports sexuels à Tâge de 17 ans, ils avaient été faciles, non douloureux, et il n'y avait pas eu de perte de sang; il existait, du reste, une extensibilité très grande de l'orifice vaginal dont les bords intacts (fig. 8) pouvaient être considérablement écartés avec les doigts. Lorsque, le jour de l'accouchement, j'arrivai auprès d'elle, la tête avait depuis quelque temps déjà franchi l'orifice utérin ; elle entr^ou* vrait la vulve, 'mais en écartant avec les doigts les petites lèvres droite et gauche, ou constatait qu'elle poussait devant elle la paroi antérieure de la muqueuse vaginale [m v^ fig. 9) qui venait faire saillie à travers l'orifice hyménéal (A, flg. 9) dont les bords parfaitement intacts, formaient une ellipse com- plète. Sous l'action de nouvelles douleurs la té(e descendit davan- tage et amena une dilatation un peu plus grande de rorifice va- ginal; si on glissait un doigt entre la tête et l'orifice vulvaire, les bords de cet orifice étaient souples et se laissaient facilement distendre, tandis que le doigt introduit entre la tête et l'orifice vaginal permettait de constater la résistance de ce dernier dont les bords tendus formaient une bride à bord tranchant (1). Au bout d'un certain temps, la dilatation de l'orifice vaginal fut si considérable qu'il mesurait 7 centimètres de diamètre vertical ou antéro-postérieur (fig. 15) ; lorsque, pendant la con- traction, on écartait les petites lèvres, les bords latéraux étaient beaucoup moins apparents, mais la partie inférieure de l'orifice vaginal (orifice hyménéal) était entraînée en avant et formait un croissant blanchâtre très résistant (A, fig. 10). (1) Le profeBieur OUhausea (Volkmann's Sammiung, n<* 44, p. 372), a très bien décrit cette bride coupante, mais 11 la considère comme formée par le muscle constrictor cunni. Il y a là, pensons-nons^ une erreur d'interprétation. Nous nous proposons de décrire plus particulièrement, dans un autre travail, la disposition anatomique et le rôle physiologique des muscles du vaglo. REVUE DE I.A PRESSE. 57 Après chaque contractioa, la tête reculait et la vulve se fer- mait plus ou moins complôtement. Lorsqu'Anfinlatête apparut recouverte de sang, on attendit que la douleur Mt passée et on refoula la tête dans la profondeur du vagin ; on vit alors que l'oritice vaginal s'était éraillé, déchiré d'un côté, du calé droit (fig, 11, d). Puis, une nouvelle douleur lit saillir davantage la la tête; après cette contraction, il fut facile de constater que l'oririce vaginal s'était déchiré du côté opposé (âg. 17), FiauRB 11. FiGUns 1?. Oriht vigliMl pendant l'aecouchement — u, Miat urinaire. — ov, OrIflM vi- pntl. — d, d, d, déchifiirea de l'oriOco va^aat. — vm, muqueuse Tabule. - (, T*le, A la contraction suivante, ce fut l'orifice vulvaire qui résista à la puissance utérine, mais alors un segment considérable de la tête apparut, le cercle vulvaire ainsi formé contrasta singuliô- rementpar ses dimensions avec le cercle vaginal qu'on avait jusqu'alors observé. Enfin, une nouvelle contraction amena la «nie de la (été. Après l'accouchement, on vit sur l'orifice vaginal les traces des deux déchirures latérales (dd, fig. 13), et il s'était produit nue troisième déchirure en arrière, sur la ligne médiane, dé- 58 AHNALES DE GTNBCOLOGIE. chimre qui s'étendait sur la muqueuse vulvaire de la fi>8se na- viculaire. I*a fig. 14 donne l'aspect de l'orifice vaginal quelques jours après l'accouchement, aspect sur lequel nous reviendroDS en étudiant la formation des caroncules myrtiformes. lis FlOUAK 13. PlStlHB 14. OriQce vaginal luv^itôt aprè» r.nccou- Orillce vaginal quelque» jours apr^s chôment. — u, Méat urtnairo. — l'aecouchanient. d, d, d, Iléohirures. — cm, cm. cm. Partit!" qui fornieront lee esronnules myrtiformes. Ainsi donc, c'est la résistance de l'orïfîce vaginal (orifice hy- ménéal) qui, chez les primipares, rend si longue la période d'expulsion ; on peut dire que chei elles la tâte doit franchir successivement trois orifices: l'orifice, utérin, l'orifice vagi- nal, l'orifice vulvaire, et la résistance offerte par l'orifice vaginal n'est pas la moins considérable. Évidemment, le plan- cher pêrinéal et l'orifice vulvaire peuvent aussi, dans certains cas, mettre obstacle à l'accouchement; nous en avons observé des exemples, mais nous sommes convaincu que cet obstacle est le plus souvent dû à l'orifice vaginal. Si l'hymen était intact avant l'expulsion du fœtus, il se déchire; on peut donc dire que, dans ces conditions, ce n'est REVUE BE LA PRESSE. 50 pas le mari, mais Tenfant qiii a enlevé à sa mère ce qu'on con- sidère comme les marques physiques de la virginité. Est-il possible que Taccouchement à terme ait lieu sans que rhymen soit rompu? On l'a assuré, mais il faudrait qu*il pût, sans se déchirer, laisser passer un enfant dont le diamètre sous- occipito-Irontal mesure alors 11 centimètres environ (1). Il faudrait donc qu'il parvînt à former un cercle de 33 centi- mètres : cela nous semble bien difficile, et cependant Thymen est parfois si extensible ! Lorsque l'orifice vaginal, au lieu de rester intact, s'est rompu au moment des premières approches sexuelles, les choses se passent de la même manière pendant l'accouchement ; le vagin, large au niveau de son fond, laisse descendre la tête qui ren- contre à l'orifice vaginal un obstacle à sa sortie. Mais au lieu de trouver, lorsqu'on écarte les petites lèvres, un cercle complet formé par l'hymen, le cercle qui coiffe la tête présente en cer^ tains points de petites échancrures. On peut donc comparer ce qu'on observe au moment du premier accouchement à ce qui ^e passe dans les lanternes de voiture : la bougie est introduite dans un tube cylindrique dont Textrémité supérieure hémisphérique présente un orifice à son centre : un ressort presse constamment la bougie contre cet ori- fice étroit qu'elle ne peut franchir. Pendant l'accouchement, c'est la contraction qui pousse la tête contre Torifice vaginal également rétréci ; cet orifice, après avoir résisté pendant un certain temps, finit par se rompre sous l'action des forces uté- rines. Chez les multipares, les choses se passent, en général, diffé- remment ; lorsque la tête a franchi l'orifice utérin, elle descend dans le vagin : son orifice antérieur ayant été rompu dans le premier accouchement ne présente plus d'obstacle, et la période d'expulsion est beaucoup plus courte. Mais si c'est l'orifice vaginal qui résiste ainsi chez les primi^ (f ) Badin et Ribemoni Des dimensions de la tête du fœtus, {Archives de To* c<%ttf,août 1879, p. 477). 60 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. pares, il est probable que dans certains cas on pourrait rendre l'accouchement plus rapide en incisant les bords de cet orifice. Le 16 juillet 1879, j'assistai à l'accouchement de la nommée Caroline Eh..., âgée de 21 ans, qui était depuis trois semaines à l'hôpital des Cliniques (service des femmes enceintes). Les premiers rapports avaient été chez elle très difficiles, très dou- loureux, et elle avait perdu une certaine quantité de sang. Il s'était produit en bas et à droite une déchirure de l'orifice va- ginal. Les premières douleurs étaient apparues à minuit et demie. A onze heures du matin, la dilatation étant complète, les mem- branes se rompirent et la tète, franchissant l'orifice utérin arriva jusque sur le plancher périnéal ; elle séjourna longtemps à ce niveau, entr'ouvrant la vulve à chaque contraction, puis rentrant dans Tintérieur des parties génitales. A midi 30, je constate que les battements du cœur fœtal se ralentissent beau- coup au moment de la contraction, mais ils reprennent leur rhythme normal dans l'intervalle des douleurs. A midi 55, les battements du cœur sont très lents et très sourds, l'enfant évi- demment souffre et il va être nécessaire de faire une appli- cation de forceps ; en écartant les petites lèvres, on voit que l'orifice vaginal est très distendu, les contractions sont fortes, mais pas assez puissantes pour triompher de sa résistance. Avant d'avoir recours au forceps, je me décide à faire une incision de l'orifice vaginal. Je la pratique avec un bistouri, et pendant une contraction, sur le côté gauche qui est surtout ac- cessible : à ce moment le diamètre antéro-postérieur de l'orifice vaginal mesurait environ 3 centimètres. La tête, après la con- traction, rentra dans le vagin ; à la douleur suivante, elle repa- rut couverte de sang, franchit l'orifice vaginal qui semblait ne plus mettre d'obstacle à sa sortie, et vint distendre l'orifice vul- vaire. La dilatation immédiate de la vulve fut telle que, d'un seul coup, elle limita un cercle de 8 cent. 1/2 de diamètre. La contraction passée, la tête ne rentra pas dans les parties génitales et à la douleur suivante, elle franchit sans le rompre l'orifice vulvaire. L'enfant était légèrement asphyxié, il présentait un REVUE DE LA PRESSE. 61 ciiculaire autour du cou et du troue, et il avait perdu daus h cayité utérine une partie de son méconium. C'est lïncision de cet orifice vaginal que le professeur Ois- hausena conseillée au lieu de répisiotomie, mais il croyait sec- Uoiiner le constriclot cunni (1). On peut se demander caoendant si la déchirure spontanée, qui détermine la dilacérauon des tissas et le tiraillement des vaisseauZi n*est pas préférable aux incisions faites avec uu bistouri ou des ciseaux. Du reste, dans un certain nombre de cas, la section de Torifice vaginal ne se- rait gaère praticable, car il est déjà franchi au moment où Ton croit devoir faire des incisions qui portent alors sur Torifice Tulyaire. Uorifice vaginal se rompt donc toujours au moment du pre- nûer accouchement, ainsi que l'a dit J. Matthews Duncan (2), qui a admirablement décrit les diverses variétés de déchirures qu*on peut rencontrer. Les déchirures sont en général multiples, il en existe une en arrière sur la ligne médiane, et une ou plu- sieurs autres à droite ou à gauche. Pour les constater, il ne iaut pas se contenter de placer la femme sur le côté, on ne voit ainsi que les lésions de la vulve et du périnée, il faut la laisser sur le dos et écarter avec soin les petites lèvres. Ces déchirures, qui sont constantes chez la femme qui accouche pour la pre- DÛirefois et beaucoup plus rares chez celles qui ont déjà eu des eufants, expliquent, d'après Duncan (3), la gravité plus considé- rable de Taccouchement chez les primipares, et elles doivent attirer l'attention du médecin lorsqu'il existede la fièvre pendant les preoùers jours qui suivent la parturition. La déchirure postérieure et médiane peut, pendant l'expulsion p. 517. (2) Tarnier. Article Forceps du Dictionnaire de médecine et de chirurgù* pratiques. (3) M. le professeur Depaul recommande d*être aussi économe que possible de ces incisions. Il a vn plusieurs fois des cicatrices excessivement doulourettses M produire au point où on avait fait Tépisiotomie. (Leçons orales^ 1879)* (4) J. MatlhewB Duncan. Papers on female penneum^ p. 9 et 27. 64 ANNAIJIS DB GYNECOLOGIE. neux avait pu sortir sans déterminer de lésions de la fourcbetta et du périnée. FlODRE 15. cl, CHEori*. — u, Uf al uriiialre. — pi. Petites livres. — oy, OrlOce vagin*!. — d, d, DécliirurM. Les déchirures de l'oriâce vaginal sont, eu efTet, souvent, quoique non constamment, le point de départ des lésions de la muqueuse vulvaire. On peut voir dans la fig. 15 une déchirure latérale droite (rf) qui, partie de l'oriflce vaginal, s'étend obli- quement de bas en haut jusqu'à la petite lèvre qui est complè- tement sectionnée ; du côté gauche e:ii8te une plaie analogue [d) mais moins considérable. Nous avons constaté plusieurs fois des déchirures semblables de la muqueuse vulvaire qui avaient pour point de départ des lésions de l'orifice vaginal. Cependant les lésions de la muqueusq vulvaire peuvent être indépendantes comme l'a signalé Duncan dans son remarquable travail. § IV. — De l'orifice vaginal après C accouchement. — Forma- tion des caroncules myrtiformes. Après l'accouchement l'aspect, nous ne dirons pas de la vulve mais de l'oriQce vaginal, e'>t absolument changé : on ne REVUE DE LA. PRESSE. 6S irouïe plus entre les petites lèvres de cercle intact ou déchiré, formé par l'extrémité aotcpieure du vagin ; il existe au contraire te pertes de substance. Ce qui constituait l'hymen a 6lé déiruit sur iino étendue plus ou moins considérable, la vulve se coBlintie alors à plein canal avec lo vagin et eu certains points a;uleraent on trouve les caroncules myrtiTormes qui sont les débris de l'e-tlréniité antérieure du vagin {hyme'i). Un certain nombre de causes concourent ù donner à l'orifice vaginal son nouvel aspect. ' 1' 11 y a d'abord une sorte de tiraillement, de dêijlis.-e- meni: les bords de l'crilicé vaginal qui faisaient uuc saillie du ■lifimilîitné'res avant l'accouchement (A, fig. IG) no mesurent Praune i6. FinvnQ (7. '''ilki vifmu niaiiL 1 aucouultemen). Orillce vaginal nprfs raucuiiuliciiii'nl. - >, Urètbre. — h, bords de l'ori- — u, urèllirc. — d. d, i]i''C>iirures. 'n npnal.— d, d, déoliirurft> di.i'i — c, bord» de l'or-illec! v.iïiiiol opiè» lurapporls iciuels. raccouchcmciil. — et, c^d'ar^'. P'us après l'expulsion du fœtus que 1 ou 2 millimètres (c, k-i"!); (juclquerois môme ils ont complêtemenL disparu, on ?f distingue plus alors la muqueuse vaginale de la muqueuse "ilviiraquà la différence de coloration et d'aspect qu'elles pré- ïsnteni ; la mnqueuse vulvaire est rougo et lisse, la muqueuse 'ijiuale est au contraire pâle et inégale. C'est sous l'iii- Oueucede rexirème distension que l'orifice vaginal a àù subir 'ededans en dehors au moment du passage de la tôte, que kla.gji\., vol. XIU s 66 ANNALES DBâYNECOLOGIE. s'est produit cet effacemeat de l'extréniité anlérieure du vagin. 2" Parrois l'effacement n'esl pas marqué à ce point, mais les bords de l'orifice vaginal ont été coutus par places ; les tissus se gaugrèneut, tombent et une cicatrisation à plat suc- cèdeàl'eschare. Tel^est le mécanisme unique qui a été invoqué par bchrœder (1) ; pour lui, les tissus qui, n'ayant pas été gan- FlOURE 18. OrificB VKginal avant l'accouclitraent. — u, Héat iirinairc— A, Eiltûmilc DiitéHcure du caaal vaginal. — i/, d, DéchlrureB dues aux rapporls FlOtiRK 19. Oriflce vaginal après raceoachrmunr. - u, Méat urinairc. — d, d, Déchi- rures ducs i l'accouclifMnGnl. — z, lambeau détaché et flattant de l'ori- Hco vaginal. — cm, caroncules myr- tirirarmea. — p, plaie qui rétaltedu décollement de l'eilrémité anlé- rteure du vagin. grénés, persistent, formeront plus tard les caroncules myrti- formes. Ce mécanisme est réel, |nous l'avons observé dans quelques cas, une fois même nous avons vu un véritable pe- tit ttiro;nbus dans l'épaisseur des débris de l'hymen, mais il est. loin d'être constant. 3° Les déchirures de l'oriQce vaginal qui se pi-oduisent pendantl'accouchement s'étendent jusqu'au muqueuse vulvaire (I) Schrœder. Sckwangtnckoft, Geburf und Wochtnbcll, p. 6 el 'I. REVUE DE LA PRESSE. 67 qui est eUe-m$me quelquefois lésée. Lorsque lu cicatrisation a lieu, les tissus qui formaient le pourtour de l'orifice vaginal se rétractent : il en résulte un écartement des lambeaux âou~ na\ assez considérable (d, d, d, Qg. 13 comparée à la âg, li) qui soDt euz-mémes moins larges, plus épais et forment ainsi lesTérilables caronticules myrtiformes (em, cm, cm, flg. 14). lorsque par hasard il s'est fait des déchirures du bord de l'o- riflce Taginal qui n'ont pas atteint la muqueuse vulvaire, on ne Toit pas se produire par la suite cet écartement si marqué des deuiJèrresdelaplaie. 4' Enfin, quelquefois on observe des petites lan^iuettes, des espèces de polypes pédicules qui sont adhérents à l'oriflce du Tagin. Ces soites de polypes sont le résultat d'un décolle- FlGURE. !0. FtOURB 2r. OriGM vaginal avant l'accoucliement. OiiDcc vaginal aprËi IVcoualifment. -mUéttnriDiurB.— A, Eitrémlté — u, Mrat uriaaire. — d, Décbini- intérieure du MDal vaginnl, dont re.—i, Ltmbeau délautiëetOottaDt lu bords intacLa forment l'oriflce de l'orifice vaginal. — cm, Coron- 'igiflil.oB. ouïes myrliformcs. — p, Plaie. menl circulaire de l'extrémité antérieure ' du vagin. La tête jpauyant de dedans en dehors sur l'oriâco vaginal détache plus ou moins quelquefois sur une étendue considérable (p, Ëg. 19) un lambeau circulaire qui, devenu libre par par une de s» extrémités et resté attaché par l'autre (xr, fig. 19), flotte à 68 ANNALES DE GYNSCOLOGIE. l'entréfi du ragiti. Tantôt on le trouve en bas (flg. Id), tantôt Bur un des côtés (z, (ig. 21), tantôt enhaut, adroite ou à gau- che, au dessous de l'urèthre. Dans d'autres cas, la vulvea un aspect plus bizarre encore : chez la nommée Pierrette M... il existait avant l'accouche- ment deux déchirures latérales (rf, rf, flg. 22 A), conséquences des premiers rapports sexuels. Pendant les efforts d'oxpulsiou la tête déchira de nouveau, en ^galemcDl udb obacrration de Hulgt et dca gis inoiiiU do Montgomery el te BikefBrowD. 70 ANNALES DE GYNECOLOGIE. nommée Victorine A. Les premiers rapports avaient eu lieu chez elle à Tâge de 18 ans, ils avaient été très-douloureux et suivis d'un abondant écoulement de sang. Il existait une dé- chirure deToriflce vaginal en arrière (rf, flg. 24 A), en outre, sur un des côtés, il y avait un décollement circulaire de l'hymen au niveau de sa base, de sorte qu'il en résultait une ouverture par laquelle on pouvait faire pénétrer le doigt dans le vagin ; une bande de tissu (y, fig. 24. B) séparait alors le doigt de Torifice vaginal réel. Jarjavay (1) et Schrœder (2) ont observé des faits du même genre. Pendant l'accouchement, la bande de tissu fy, flg. 24 B) s*est rompue et il en est résulté deux lambeaux (^, z, fig. 24, C) qui, en se rétractant, ont formé deux caroncules myriiformes assez volumineuses. Une nouvelle dé- chirure s'est en outre produite [d. fig. 24, C) au niveau de l'an- cienne. En résumé, après l'expulsion d'un fœtus à terme ou près du terme, l'orifice vaginal [offre un aspect absolument caractéris- tique. Dans deux cas récents, cet aspect nous a permis d'affir- mer l'existence d'accouchements antérieurs chez des femmes qui niaient avoir jamais été enceintes, et qui ont ensuite avoué qu'elles ' avaient voulu tromper. En effet, c'est seulement après l'accouchement qu'on constate la présence des caroncules myrtiformes,la disparition partielle des bords de l'orifice vagi- nal et, par places, la continuation directe, à plein canal, de la vulve et du vagin. Ces déformations de l'entrée du vagin sont la conséquence. 1** D'un tiraillement, d'un déplissement des bords de l'orifice; 2" De leur destruction par gangrène en certains points ; 3' De la rétraction des lambeaux qui, en s'écartant, laissent entre eux un intervalle plus ou moins considérable ; 4^ Et enfin, de décollements circulaires, lesquels ou bien (1) Jarjavay : « Au lieu de se rompre, Thymen se décoHe exceptionnellement dans la moitié de son bord adhérent. J^ai observé cette variété trois fois. » {Anatomie chirurgicale^ t. I, p. 318. (2) Schrœder. Loco citalo, p. 7. REVUE DE LA PHESSE. 71 donnent oaissance à des sortes de polypes pédicules qui flottent à l'entrée du vagin, ou bien même peuveat produire de vérila- blespOQts. B A FiaoBE 21. A, ■, UfatnrlnaEre. — il. Déchirure due aux rapports lexudl; OD volt, lur la cdti drail, le décollemcnl circulaire de Vextrémité antérieure du v>n. — B.y, Buds de tisiu qui séparait l'orillcs vaginal d'un autre orillce dant le* pelonpiiavait Taire pénétrer le doigt. — C. La bande de tlsBU y s'est roui' fut ptndant l'accouchemeot, et il en eat lÉsulté deux caroncales volamineu- tn résumé : l'hymen en tant que membrane propre, spé- ciale, distincte, indépendante, n'existe pas. La membrane qui apparaît sous les yeux lorsqu'on examine les organes génitaux et qu'on a décorée du nom d'hymen n'est autre chose que reilrémilé antérieure du vagin faisant saillie sur la muqueuse Tolvaire entre les petites lèvres. Cette disposition anatomique permet d'expliquer un certain nombre de phénomèues ob- 72 ANN/ILBS DE GYNÉCOLOGIE. serves au moment des rapports sexuels et de Tcxpulsion du fœtus, ainsi que les changements d^aspect de lorifice vaginal et la formation, après le premier accouchement, des caron* cules mvrtiformes. REVUE DES SOCIETES SAVANTES ACADEMIE DE MEDECINE. M. GuéNioT lit un rapport sur un travail de M. le D** Cauvy'(de Bézierâ) intitulé : De la Brachéotomie dans le cas de présentation de répaule qnand la version est contre indiquée. (Séance du 9 juillet 1879). M. JuLLiARD (de Genève) communique une observation d*étran- glement interne snnrena chesnne femme atteinte de kyste ovarique. Après que le kyste eût été enlevé par la gastrotomie, M. Juiliard se mit h la recherche de la partie étranglée, L'étranglement une fois .levé, on fit la toilette du péritoine, puis la suture de la paroi«abdo- minole. La malade se rétablit. (Séance du 16 juillet 1879). M. le D' QuBiEEL de Marseille adresse la lettre suivante relative à deux opérations d'hystérotomie. a Monsieur le Président, « Dan» sa séance du 14 octobre 1879, TAcadémie a écouté avec Tin- térôt qu'elle méritait l'observation si importante de M. Tillaux. Ce chirurgien distingué, avec la rectitude d'esprit qui le caractérise, a trouvé un mot pour dénommer une chose, disons-le, déjà ancienne. M. Duplay a proposé h TAcadémic de lui communiquer une obscr- vntion analogue à celle de son collègue. Je puis à mon tour rappeler deux observations publiées dans le numéros (juin 1879) du Marseille médical^ où l'opération, faite dans des conditions et pour des faits REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 78 iffeoliques, a été suivie de succès. Double Buccès qui ne s^est pas démenti ; car ces opérations remontent à 1875 et 1877, et les femmes qui les ont subies sont actuellement en parfaite santé. Chez la pre- mière, les ovaires ont été extirpés avec Vutét*tM tout entier (la section du pédicule portait sur le col), et pourtant les règles se sont montrées pendant plusieurs mois, 4 ou 5 fois au moins. Cette particularité rapproche encore ce cas de celui de M. Tillaux. c Je tiens à la disposition de TAcadémie les pièces pathologiques qui ont été déposées dans le musée de notre École de médecine. « Ainsi que je le disais, j'ai suivi, à cette époque, en tous points la méthode de M. Péan, et j'ai cru qu'après les nombreux faits qu'il apubliés, cette opération, saua être devenue commune, étaitdu moins aeceptée par l'Académie et par tous les chirurgiens français. Depuis, on a cru l'inventer en Allemagne, et Ton a fait autour de cas plus récents un certain bruit; mais, comme toujours, nos voisins ont dépassé le but en pratiquant, ainsi que le fait M. Feund, par exemple, Texlirpation de l'utérus, y compris le col et une portion du vagin, pour des cas de cancer ulcéré. « Je publierai incessamment qu,elques réflexions sur Thystérec- tomie, qui rendront compte des cas heureux ou malheureux ; mais cellesrci n'enlèvent rien au succès de M. Tillaux, et il eût eu l'occa- sion de pratiquer le premier en France l*hystérectomie, qu'il l'aurait fait de la même façon magistrale que récemment; mais... cuique « En vous priant. Monsieur le Président, de vouloir bien donner lecture de cette lettre, dans sa plus prochaine séance, à l'Académie, j'ai l'honneur, etc. « QUURIL. > De riijstérectomie appliquée an traitement des tumeurs tibrenses. — M. VKB5KUIL : Je n'ai point encore pratiqué la résection utérine ou hystérectomie supérieure, et ne puis apporter à la question opé- ratoire mon contingent d'expérience. Cependant je vous demanderai la permission de vous présenter quelques remarques sur cet impor- tant sujet. Je ne chercherai pas & diminuer l'impression favorable produite par le? intéressantes communications de MM. Tillaux et Duplay, étant le premier à féliciter nos habiles confrères des succès qu'ils ont ob- tenus. J'adopte rbystérectcmie et suis heureuxde voir se produire 74 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. à cette tribune une protestation contre les conclusions trop exclusives du rapport que jadis Demarquay vous lut ici môme, et qui n*/Stait rien moins que favorable à Topération en question. Nul doute que la résection utérine sus-vaginale ne convienne à certains cas exception- nels et qu*on ne lui doive le salut de quelques malades. Cette déclaration faite, je souhaiterais seulement que Tenthou- siasme des opérateurs à venir n*allât pas trop loin, et qu'on voulût bien se rappeler que si la médecine opératoire actuelle intervient brillamment et utilement dans la cure des bystémes, la thérapeu- tique non sanglante, de son côté, n'est pas aussi impuissante qu'elle j'était jadis et qu'elle compte également à son actif des résultats pal- liatifs et des cures radicales très dignes d'attention. Nos deux collègues, je m'empresse de le dire, ont agi fort prudem- ment et n'ont pris le bistouri qu'avec la conviction qu'il ne restait rien autre à faire. M. Duplay, dans la dernière séance, a fort expli- citement déclaré qu'une opération qui donnait encore 55 p. 100 de mortalité (à une époque où le pronostic opératoire s'améliore sur toute la ligne), qu'une telle opération « devait être réservée comme une ressource extrême dans les ca? où le traitement médical a échoué, ou lorsque la tumeur devient une cause de danger imminent. » J'adhère complètement à ces snges préceptes, et si j'ai pris la parole, c'est pour me plaindre de leur oubli trop commun. J'ai suivi depuis quelques années avec un vif intérêt les tentatives de cure radi- cale de tumeurs utérines, et trop souvent j'ai constaté que certaines opérations avaient été faites sans être précédées de tentatives sérieuses de traitement médical, sans nécessité absolue, et enfin sans souci suffisant de l'opportunité. Or, si dans les temps où l'hystérotomie passaitàbon droit pourune témérité, on se hâtait trop déjà de la pratiquer, que sera-ce main- tenant qu'elle entre de plain-pied dans la pratique et qu'on la donne comme relativement bénigne I II faut s'attendre, j'en ai peur, à la voir conseiller et exécuter comme s'il s'agissait d'une simple ovario- tomie. Mes craintes ne sont pas sans raison d'ôcre. Il n'est pas nécessaire d'être chirurgien de profession : il suffit de lire nos journaux, pour remarquer que depuis quelques années la chirurgie tnarche dans une voie singulièrement audacieuse ; à l'in- différence ou au découragement en matière d'affections chroniques a succédé un violent accès de pmrigo secandi^ une sorte de délire opéra" toire porté si loin, qu'on est sûr de voir, un jour ou l'autre, appliquer RBVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 75 an vivant, qui n*en peut mais, toute opération qui est praticable sur le cadavre. C'est ainsi qu'on extirpe le larynx, la rate, le rein, non seulement quand il est malade, mais encore qnand il est simplement déplacé. C'est ainsi qu*on cbAtre les femmes, quand des ovaires, sains d'ail- leors, partent certains troubles nerveux ; pendant que ceux-ci résè- quent un tronçon de Pœsopbage, un morceau de l'estomac , un frag- ment d'intestin, ceux-là font un grand carnage de malheureuses aux- quelles ils arrachent l'utérus infiltré de cancer I 11 y a quelque cinquante ans un personnage dont j'ai sans regret oublié le nom, voulait combattre la stérilité, ii proposa, pour faciliter l'accès des ovaires aux spermatozoïdes empêchés, de pratiquer le eathétérisme des trompes de Fallope. 11 y a quelques jours, un autre inventeur proposait, tout au contraire, de créer la stérilité. Oh I la chose est bien simple ; vous introduisez par la vulve, le vagin et la canté interne, le stylet du galvano-cautère ; vous le portez délica- tement dans l'orifice interne de la trompe, vous poussez le bouton : le fil de platine rougit et cautérise le trajet intra-utérin ; l'oblité- ration doit s'ensuivre, et voilà comment on se met à Tabri des fécon- dations intempestives, Je m'attends tous les jours à lire dans les journaux d'un pays d'où partent généralement ces ëlucnbrations, la description solennelle d'un procéda méthodique pour l'ablation du bulbe rachidien ou du foie, en cas d'asthme ou de jaunisse. Naturellement de nombreuses expé- riences sur les animaux prépareront l'application sur l'homme de ces importantes trouvailles. Je ne sais vraiment si c'est chez moi un effet de l'âge, et si j'entre déjà dans la période d'affaiblissement séuilë; mais je me refuse ab- solument à voir dans cette débauche sanglante les caractères du véri- table progrès thérapeutique. Je veux bien croire que les intentions sont des plus pures, et qu'un amour sans bornes pour l'humanité est le seul mobile des hardis pionniers de la chirurgie. Je ne vois rien de plus légitime que la lutte persévérante de la science et de l'art contre la maladie, et pas de victoire plus glorieuse que celle qu'on remporte sur une afTection regardée jusqu'alors comme incurable ; mais je pense q^ la pour- suite du bien et du mieux a aussi ses limites, qu'il ne faut pas, pour défendre la vie, adopter le procédé opératoire de l'ours de la fable et que, sons prétexte de chercher une guérison invraisemblable^ il ne 76 ANNALES DB 6YNRC0L06IB. faut pas expédier dans la huitaine, sinon plus tût, ses patients vers les sombres bords. Primo non nocere est un axiome que la vraie thé- rapeutique chirurgicale ne doit jamais oublier. Ces tentatives, je le sais, semblent justifiées; on invoque, d*une part» les succès de Tovariotomie, qui, après avoir été condamnée par de grands tribunaux scientiGques, est aujourd'hui l'une des plus brillantes et des plus utiles opérations de la chirurgie; puis on se flatte de tout entreprendre avec l'aide de la méthode antiseptique, ^c donnerai brièvement mon avis sur ces deux points. En ce qui touche la méthode antiseptique, dont personne ne me croira l'adversaire, puisque j'en soutenais ici même les principes il y a plus de dix ans, je déclare qu'on se trompe en y comptant- trop. Si elle est souveraine pour les blessures extérieures, elle n'intervient guère encore pour les opérations profondes, pratiquées dans les cavités. Je citerai la taille, la trachéotomie, Tablation des tumeurs du rectum, etc. Donc il ne faut pas s'abriter derrière elle et lui demander plus qu'elle ne peut donner, en particulier dans l'hystôrectomie. Quant à assimiler cette dernière à Tovariotomie, la chose me paraît imt>ossiblc, pour plusieurs raisons; le kyste de l'ovaire est une affec- tion grave, qui tend presque toujours à s'accroître et qui, la statis- tique l'a bien prouvé, abrège très notablement la vie. La thérapeu- tique médicale n'y peut rien, pas plus que pour toutes les antres dégénérescences kystiques. Le traitement palliatif est certainement plus utile ; mais il n*est pas dépourvu de danger. Le traitement radical est devenu presque exempt de péril : aussi le préconise-t-on sans scrupule. Gk)mbien les choses sont différentes pour i'hystôrome 1 II est fort commun, passe souvent inaperçu, comme on s'en peut assurer en suivant les autopsies de la Salpêtrière ; il peut rester longtemps sta- tionnaire ou s'accroître très lentement. A l'époque de la ménopause, il cesse ordinairement de grossir. Généralement il ne compromet guère la vie, et je pense qu'il n'est point de praticien un tant soit peu répandu qui ne connaisse au moins une douzaine de femmes vivant fort bien avec leur myome utérin. Depuis trente ans que je suis dans les hôpitaux, à peine ai-je le souvenir d'avoir vu une ou deux femAes succomber à des corps fibreux de la matrice. Voilà pour la bénignité. Le traitement médical n*est pas ici dépourvu d'efficacité. Souvent. j'en conviens, il n'est que palliatif, faisant cesser les pertes quand REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 77 elles existent, modérant ou arrôlant l'arc roîssc ment de la tumeur ; mais parfois aussi il est absolument curatif. Je fais allusion ici au traitement par le seigle ergoté intus et extra^ dit aussi traitement de Hildenbrandt. J'ai depuis longtemps constaté moi-même son efficacité dans une proporticm de cas très satisfai- sante. J'associe à Tergotine les injections hypodermiques de mor- phine, quand il y a des signes de congestion utéro-ovarique doulou- reuse. Je combats également cette congestion par les bromures et d'aatres moyens accessoires ; en un mot, par un ensemble de mesures qoeje n'ai point ici à exposer, j'arrive à dominer le plus souvent les accidents et pour le moins h gagner du temps, ce qui peut être très précieux, si l'opération est inévitable. Ce traitement m'a paru surtout eflicace dans les cas pnrticuliô- remeot graves, où lé néoplasme marche rapidement et acquiert vite un volume considérabla. J'ai vu un cas de ce genre bien involontai- rement, en assistant un de mes collègues, qui, croyant avoir affaire à ,Qn kyste de l'ovaire, s'était mis en devoir de l'opérer. La tumeur, du volume d'une tête d*adulte, était extrêmement molle, comme fluc- tuante; elle était sillonnée d'énormes vaisseaux, surtout sur les bords latéraux de Tutérus. L'extirpation fut suivie d'une mort rapide. Or, c'est précisément dans un cas fort analogue, chez une jeune femme de vingt et un ans, que j'ai obtenu, par le traitement interne seul, le plus brillant succès. La maladie datait à peine de dix à douze mois. La tumeur avait atteint l'ombilic, et remplissait néanmoins le petit bassin. M. IcD'Fiaux me demanda conseil. Jefusd*avisd^essayer l'ergotine, tantôt par la bouche, tantôt par le tissu conjonctif. Au bout d'onan il ne restait pas trace de la tumeur. La jeune dame jouit toujours de la plus brillante santé. i'ai connaissance de quelques autres succès obtenus diaprés les avis que j'avais donnés. Je compte aussi des améliorations très grandes, et en particulier l'arrêt prompt des hémorrhagies internes. Enfin, dans ces derniers temps, j'ai constaté d'une façon non dou- teuse l'efficacité des courants électriques. Je vis, avec mon collègue et ^i, M. le professeur Brouardel, une jeune dame de magnifique apparence, affectée depuis quelques mois de douleurs dans Tab- domen. NoQS découvrîmes une tumeur qu'après mûr examen et délai suf- fisant nous déclarâmes être un fibrome utérin d'un volume déjà con- * 'sidèrable. L*ergoline était assez mal tolérée. C'est alors qu'ayant lu 78 ANNALES DB GYNéCOLOOIE. un mémoire de M. le D' Chéron où était recommandé remploi de rélectricité, nous fîmes appel à ce confrère. M. Brouardel suivit les progrès de la cure et en fut vivement impressionné. La tumeur diminua très rapidement, les malaises s'amendèrent à ce point que la malade qui, avant le traitement, pouvait à peine faire une course de vingt minutes, est récemment partie pour un voyage en Russie, et cependant le fibromej au moment du départ, n'avait pas encore disparu. Je conclus de tout ceci : Que rhystérectomîe est certainement une bonne opération, qui res- tera dans la pratique pour des cas exceptionnels. Que ceux-ci deviendront de plus en plus rares à mesure qu'on appli- quera mieux et plus à temps les agents de la thérapeutique médi- cale. Que parmi ceux-ci il faut compter au premier rang les préparations de seigle ergoté et probablement les courants électriques. (Séance du 28 octobre, Bull, de VAc), ^ Paris, le 21 octobre 1879. Monsieur le Président. Dans une des dernières séances de TAcadémie, M. le D*" Tarnier a présenté au nom de M. le D*" Delore, de Lyon, une boîte gynéco- logique, renfermant une seringue à injection intra-utérine que ce dernier a considérée comme étant un modèle nouveau. Je prends la liberté de vous prier de faire observer à l'Académie que depuis une dizaine d'années j'ai fabriqué sur les indications de M* le D^ Gallard, médecin de la Pitié, un instrumentexactement sem- blable que tout le monde a pu voir dans ma vitrine pendant toute la durée de l'Exposition de 1878 et qui est annoncé dans tous mes cata- logues et notices. Jejoins à l'appui de ma réclamation un exemplaire de mon dernier catalogue et de ma notice et je tiens l'instrument à la disposition de ceux de MM. les membres de l'Académie qui voudraient bien me faire Thonneur de venir l'examiner. Veuillez, Monsieur le Président, agréer l^assurance de mon profond respect. A. Aubrt. Nota. «» Cette seringue se fait depuis deux grammes jusqu'à dix .grammesi (Séance du 4 novembre 1879). HKVUE BIBLIOGRAPHIQUE. 70 REVUE BIBLIOGRAPHIQUE Leçons cliiiic[aes sur les maladies des femmes, par T. GALLàRo, mé- decin de la Pitié. Seconde édition, Paris, 1879. Un vol. in-8 de lOOO pages, avec 158 fjg. dans le texte. J.-B. Baillère. Ce n'est pas une seconde ^édition de ses leçons cliniques, mais bien on livre nouveau que M. GaMard vient de publier aujourd'hui. Loin de nous en plaindre nous sommes au contraire très satisfaits de voiries remaniements et les additions dont le nouveau volume a été Tobjet. Nous voyons avec plaisir que l'auteur s'est décidé à nous donner sous la forme modeste de Leçons eliniqties un véritable traité complet des maladies des femmes. Une fois terminé l'ouvrage rom- preodra deux volumes : celui que nous analysons aujourd'hui et un second qui paraîtra à la fin de Tannée 1880 et contiendra les ma • ladies des ovaires et les troubles de la menstruation. Qu'il nous soit donc permis de féliciter l'auteur de l'heureuse idée qu'il a eue d*enrichir notre littérature médicale d'un ouvrage complet sur la gynécologie et faire bénéficier ses confrères de son expérience per- sonnelle et de l'enseignement qu'il professe depuis de longues années à la Pitié. Tous les chapitres de ce volume ont été profondément remaniés; la plupart ont reçu d'importantes additions et plusieurs autres sont absolument nouveaux^ ce sont ces derniers que nous allons surtout examiner. En premier lieu nous citerons un long et remarquable chapitre consacré à l'historique. M. Gallatd qui a étudié cette question avec le plus grand soin, divise Thistoire de la gynécologie en quatre pé- riodes. Une première période gréco-romaine, d'Hippocrate à Paul d'Egine; une deuxième période comprenant le moyen âge, du septième au seizième siècle; une troisième période correspondant à la Renaissance et s'étendantde la fin du quinzième au dix-neuvième siècle, et enfin une période contemporaine commençant avec Réca- mier et le spéculum. Cette partie de l'ouvrage, très-instructive et très originale, intéresse vivement tous les médecins qui s'occupent de gynécologie. M. Gallard'y a accumulé un nombre considérable de faits inédits et y a fait preuve d'une vaste érudition. Nous prissons sous silence Particle contenant les notions anatomi- ques les plus essentielles pour arriver à un chapitre très intéressant 80 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE qui ne figurait pas daos la première édition et que M. Gallard a cod- SBcré & l'étude élémentaire de l'embryogénie et des vices de coofor^ matioD des organes génitaui, Les chapitres IV, V et VI consacrés à l'exploration des oignes gé- nitaux ont été considérablement remaniés et augmentés. Nous recom- mandons surtout aux praticiens les e;(CEllents préceptes que donne l'auteur sur le cathétérisme utérin et l'endoscopie utérine. Deux chapitres qui n'eyiftaient pas dans l'éditioi précédente ont été consacrés à l'étude des maladies de la vulve, du vagin et du l'urëtbre. Nous y remarquons, à c6té d'une excellenl^ description clinique de ces divers états morbides, quelques applications médico- légales que le praticien sera très agréablement surpris d'y trouver. Signalons également un article fort original et très complet sur les polypes de l'urèthre. Hais le chapitre sur lequel nous désirons particulièrement appeler l'attention de nos lecteurs est celui dans lequel t'eutcur a ëtudi-^ cet état mori>ide récemment baptisé par Sims du nom de vaginisme. Ce sujet ai scabreux a été traité par M. Gallard avec un soin et une dé- licatesse vraiment remarquables. A c&té d'aperçus ingénieux sur l'étiologie de cette aifection qui n'est souvent qu'un symptdme, nous trouvons des indications thérapeutiques d'une grande valeur qui permettront au praticien de surmonter les difficultés qu'on rencontre si souvent dans le traitement. Nous recommandons surtout les pa^ sages relatifs à l'influence des premiers rapprochements sur la pro- duction du vaginisme et les conttUs à donner axa jeûna mariis qui désirent se prémunir contre cette redoutable alTeclion. Signalons encore parmi les chapitres qui ne figuraient pas dans la nremiôre édition une étude très complète sur Vhyptrlrophia de la lui-vaginale du col utérin. lace nous manque pour donner une analyse plus complète de rage qui «e recommande par deux qualités essentielles : la et la précision. Ajoutons que le livre est dépourvu de cette dogmatique parfois ai pénible et que la lecture en est facile le agréable. Tout en ajoutant une importance cnpitale au fond, lard n'a pas voulu négliger la forme et ses Leçoni cliniques tnaladùi flu /âmmfi peuvent être considérées comme un des irs ouvrages do notre littérature médicale contemporaine. A. LUTAUD. Le gérant : A. Leblond. ciilM ilo Uéaccine rue U'-le-tnac*. 31. Taj^Tes êl-ICLÔ treceu'e f>à^es^9-80 PHSNOMiNSS SUPPLSMfiNTÂIRSS DES RàOLES. 129 cours d'une grossesse, pour réapparaître après la parturition (obs XXI et XXIT). C'est là une preuve indiscutable de leurs rapports avec la menstruation . Les maladies utérines ont-elles une action marquée sur la production de ces phénomènes ménoxéniques? C'est peu pro- bable. La plupart de nos observations sont muettes sur ce point. Il est évident que s'il avait existé des troubles utérins, ils eus- sent été signalés. Notre observation XIX et la suivante de Ber- thold Sliller(l), consignent l'état d'iutcgrité parfaite de l'utérus. Obs. XXVIII. — Acné. Veuve de 45 ans, obèse, mère de huit enfants, encore bien réglée. Elle a des accès périodiques de mastodynie droite, qui se terminent souvent au bout de quelques heures par de la diarrhée; en outre elle souffre parfois de cardialgie. Sa mère et sa sœur sont mortes de can- cer du sein. Elle même ne présente aucune trace de tumeur mam- maire, elle n'a ni leucorrhée, ni troubles utérins; ses règles sont par- faitement normales. Cependant depuis plusieurs années, avant chaque époque, elle offre sur le dos des mains et plus rarement sur le dos des pieds, de petites papules pointues rouges, surmontées d'une vé- sicule qui se remplit de pus, puis se desséche. Cette éruption, qui s accompagne de vives démangeaisons, s'affaisse bientôt après le feu des menstrues. Dans les observations précédentes, on a pu voir que les af- fections cutanées pouvaient se manifester sur toutes les régions du corps. Notre regretté collègue Ch. Garcin nous avait parlé d'un cas où la région temporale était atteinte. Dans une observation du ^ Queirel l'afifection siégeait sur le globe oculaire, il y avait conjonctivite double. (1)/Wm. kiin. Woch., n« 50, p. 731, 1877. Rev.êC. méd., n« 22, 15 avril 1879, p. 581. Aiin. Kyn., vol. XIII. ^ ANNALES DE OTNECOLOGIE. Obs. XXIX. — Harpèt Ubialia et ooiqoDoUvite Mtarrhkle doubla. Mme B..., 22 bqb, olasse aisée, mariée depuis six bqb, tempërameot lyinphalioo-BBDguiD, état gênerai bon. Menstruëe pour la première fois à quatorze aua, et toujours irrËguliëremeet depuis cette époque. Multipare. Mëtrite catarrbale. Atrésie partielle du col. A chaque pé- riode catamèniule cette dame prëseole une éroptios de vésicules d'herpès labiales coïncidant le plus souvent avec une oonjonotivite catairbale double, ces phénomènes durent quatre ou cinq jours, se montrent même quand l'écoulement menstruel Tait défaut et persistent quelquefois séparément. Ces maïiifeatatioDS ne s'accompagnent d*an- cun symptOme partioulier. On peut quelquefois trouver une raison plausible de cette lo- calisaliou à tel poiut plutôt qu'à tel autre. L'observatioD XXX de Beauchamp (1) nous rend compte du siège particulier de l'éruption chez des phthiaiques. On sait en effet que cbet ces malades, par suite des troubles vaso-moteurs, les mains sont souvent le siège d'une chaleur ardente accompagnée ou non de sueurs. Osa. XXX. — Purpura (rdsumie}. Pille de 28 ans, dans un état avancé de pneumophymie. rec l'apparition de la menstruation demeurée assez régulière, il ait de la Havre. La face dorsale de la main droite devenait le e d'une petite tache rouge qui grandissait peu & peu et atteignait maximum, représentée par la grandeur d'une pièce de cent I en aident, au moment de l'éruption monatruelle. Dde lors, elle inuait rapidement et disparaissait jusqu'U'époque suivante. Cette ;eur ressemblait vaguement à certains nœvi. Beanahamp. Th. de Stnwboarg, ISM , !• ettit, n* T23, ob). I. PHÉNOMÈNES SUPPLÉMENTAniES DES RÈGLES. 131 Hais comment s'expliquer cette même localisatioa aux mains en dehors de la phthisie, ainsi que Danlos en rapporte un fait. 0b8« XXXI. — Erytbèma des maini* Ouilos rapporte (1), dans sa thèse robservation d'une femme ob- senrée à la consultation de Thôpital Saint-Louis. Cette femme, que M. Lailler a jugée assez intéressante pour la montrer à sa clinique^ était depuis huit mois, atteinte d'une affection érythémateuse du dos des mains. Cette éruption se montrait à chaque époque men- struelle, et disparaissait dans la période intercalaire. Elle se limitait syirétriqaement à la face dorsale des mains et des poignets et durait de huit à dix jours. Qnand Téruption était légère, elle rappelait abso- ffleat Téry thème circiné ou ery thème en cocarde de de Dever- gie; quand elle offrait plus d'intensité, elle avait Tapparence de l'herpès irîa de Batemann, hydroa-vesiculeux de Bazin. Cette femme jouissait d'ailleurs d'une bonne santé et la menstruation chez elle était parfaitement régulière. Ici nous sommes obligés de confesser notre ignorance et de nous borner à étudier plus loin la cause générale qui préside à tous ces phénomènes si différents en apparence et pourtant f^gés dans une même classe par suite de rapports communs. Faut^il considérer les affections cutanées supplémentaires des règles comme absolument inotfensives? Nous devons cer- bernent admettre cette bénignité pour le plus grand nombre de cas; surtout quand l'éruption n*est pas périodique ou accom- pagnée de symptômes graves. La plupart des observations ci- tées dans ce travail étaient dans ce cas* Il nous a été donné û'en observer encore un exemple dernièrement avec M. le pro- fesseur Queirel. (l)Dliih». Th. dtée^ p. 97. 132 ANNALBS DK GYNSCOLOOtE. Ob8. XXXII. — Purpura. • MlleX..., 19 ans, domestique, née à la campagne et y habitant, de constitution robuste. Régulièrement menstruée depuis Tage de 15 ans, chaque mois, pendant quatre ou cinq jours. A Tépoque où elle attendait ses règles, elle prend froid et éprouve une vive émotion. Le lendemain, sans autre symptôme qu'un peu d'embarras gastrique, se manifeste un purpura localisé à la partie inférieure de Tabdomen et sur la face interne et antérieure des cuisses et caraoïérisé par des plaques d*un rouge vineux ayant la di- mension de la paume de la main. Les règles apparurent deux jours plus tard. La durée totale deTéruption fut de trois semaines. Traitement: eau de Rabel et perchlorure de fer. Le mois suivant les règles furent normales. Ces affections deviennent de véritables infirmités lorsqu'elles sont périodiques et douloureuses, comme chez la malade de Trousseau (1). • On». XXXIII. — Purpura. Dne femme de 34 ans est entrée, il y a -quinze jours environ, dand le service de M. Trousseau, k l'hôpital Necker, présentant ce phéno- mène remarquable d'offrir, à chaque époque menstruelle, une érup- tion qui a bien évidemment tous les caractères du purpura. Ce pur- pura s'annonce sur toutes les parties du corps, et surtout sur les membres, par de petites tumeurs sans changement de couleur à la peau, mais au sommet desquelles apparaît seulement un point rou- ge&tre, absolument semblable à une piqûre de puce. Au bout de quelques jours ces tumeurs s'affaissent, et il n'en reste d'autre ves- tige qu'une tache d'une couleur violacée bleu&tre. Le développement de ces tumeurs, dont les plus grosses acquièrent quelqufoîs le volume d'une petite noisette est précédé et accompagné de douleurs extrême- ment vives. (1) Trousseau. Gaz. des Mp.. 5 décembre i846. PHÉNOMÈNES SUPPLÉMENTÂIRSS DES RÈGLES. 138 Chez cette femme, ce purpura se renouvelle depuis un an, à chaque époque menstruelle ; la durée de chaque éruption est d'une dizaine de jours environ, temps au bout duquel les taches sont entièrement eflaoées; elles ne laissent plus alors sur la peau qu'une coloration légèrement jaunâtre rappelant celle des taches cuivrées de la vérole constitutionnelle. La malade est, du reste, assez bien réglée. Quand les phénomèaes menstruels supplémentaires coexis- tent avec de véritables déviations hémorrhagiques, le pronostic devient beaucoup plus sérieux. La gravité dépend sm tout alors de l'abondance de l'hèmorrhagie et de l'importance de Torgane qui en est le siège. Barnes rapporte un cas (1) où la mort suc- cède à un purpura des membres inférieurs. La jeune fille, âgée de 16 ans, n'avait jamais été réglée. Il y avait absence de l'uté- ms. Avec le purpura s'étaient déclarées diverses hémorrhagies par le nez, les poumons, etc. Avant de prescrire un traitement pour les troubles menstruels dont nous avons parlé, on devra étudier avec soin, leur origine probable, leur marche, etc.; rechercher si la malade a ou n'a jamais été réglée. Dans le second cas, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer l'examen des organes génitaux. On connaît en effet robservation de Ccurty publiée par Puech (2). Des accidents mensuels (plaques ecchymotiques) se mani- festaient chez une jeune fille de 28 ans. La menstruation n'avait jamais existé. On diagnostiqua une imperforation du col uté- rin. Une opération rendit aux règles leur voie normale. Parfois, mais rarement, la pudeur exige que le médecin s'ab- stienne de toute intervention, pour éviter de plus graves incon- vénients. Témoin une observatidn de M. Qneirel. Cm. XXXIV. — Zona. Mme B. V..,, 52 ans, a eu une hématocèle périutérine, pour la- if) Birnes. Traité des maladiet des femmes, trad. Cordes. Paris, 1S76, p. 149. 9) Paech. De fatrésie des voies génilales chez la femme. Parist 1864» p. 50. 134 ANNALES DR nTNÉCOLOQIE. quelle je la vis en oonsnltatios, il y & hait ans. Depuis cette Époque, elle est sujette à une éruption vésiculeuse d'herpès lona, localisée sur l'une des deux fesses etcoîncidant toujours avec la meustruation réguliËre, malgré l'ftge de la malade. Un de dos coarrëres,prié de lui &ire passer cette maladie cutanée, lui fit appliquer dn perchlomre de fer, dit>el1e, maie je crois plutAt une solution de sublimé, sur la partie malade. Ce topique détermina de l'cedëme et un commence- ment d'érysipèle poor lesquels je fus consulté de nouveau. Les émol- lients, le coUodîon, quelques pnrgati fleurent raison da cet état, et je conseillni ft Mme E. V... de ne plus rien faire contre celte petite manifestation herpétique, arthritique, mensuelle. La malade avait eu quelques légères atteintes de rhumatisme. Depuis, elle a quitté Marseille, mais j'ai su que l'éruption avait régulièrement persisté. Mais heureusemeDt la science n'est pas toujours ainsi désai-- niée en face de la maladie. Les affections cutanées aupplémen- tairea demandent le plus souvent un traitement à la fois local et général. Dépendent-elles d'une cause diathésique? on administrera un traitement général approprié, en même temps qu'on insis- tera sur les emménagogues. L'hystérie domine-t-elle la scène? On la combattra avec ses armes ordinaires. L'affection n'est* elle que passagère et consécutive à des troubles physiques ou psychiques? On se bornera à faire de la thérapeutique stiivant les sympLâmes présentés. Enfin se trouve-t-on à l'époque de la puberté, en présence de ces troubles si intenses qui marquent quelquefois l'établissement définitif de la menstruation? II fau- dra intervenir dans cette lutte, en favorisant l'hyperémie uté- rine et empêcher que la fluxion ne choisisse quelque organe important. Nous nous bornons à énoncer ici les indications thérapeutiques des différents cas que l'on peut rencontrer. Inutile d'en énumérer les remèdes présents à l'esprit de tous. Le traitement local n'a rien de particulier ; il variera suivant ! de l'éruption, et ne diffère aucunement de celui que linistrerait en dehors d'alîections menstruelles, litement prophylactique par les emménagogues rend de s chez des malades invariablement sujettes à des PHBN EMANES SUPPLEMENTAIRES DES RÂGLES. 135 trouldes menstruels quand elles sont dans de moins bonnes conditions physiques ou morales. J4ous avons pu nous en as- surer spécialement chez une de nos malades. Obb. XXXV. - Eczéma. Mlle L. B....y &gêe de 22 ans, sans profession^ appartenant à une fiunille aisée de Marseille, nous a présenté à diverses reprises sur les membres inférieurs, mais surtout sur les membres supérieurs, une éraption vésiculeuse offrant beaucoup de ressamblance avec Teczéma. Mlle X..., de tempérament lymphatique, a une sanfé générale assez bonne. Elle a été réglée à Tâge de 14 ans, mais irrégulièrement pen- dant les premiers temps. L'écoulement sanguin peu abondant dure légalièrement trois jours tous les mois. Aucune influence dialhé- sique da cOté paternel, mais la mère et la plupart de ses parents maternels sont fréquemment atteints de douleurs rhumatismales. L'éruption apparaît constamment avec le môme cortège de symptômes à la suite d'émotions morales etd^excès de fatigues* aussi nousbor« nerons-nous à donner la description d*une éruption. Le 15 mars 1876, peu de jours avant l'époque des règles qui ne devaient point apparaître, Mlle B... qui s'était prodiguée au- près d^ane jeune parente dangereusement f malade, commença à renentir d^abord à la main droite, puis à la main gauche une dé- nuingeaison assez vive, bientôt suivie de rougeur. Cette rougeur siégait au centre de la face palmaire spécialement entre le premier et le deuxième métacarpien. Le 21 se manifestèrent' de petites vésicules. Ces vésicules commencèrent par les doigts et se propagèrent ensuite à la face palmaire. Leur volume augmenta rapi- dement Vers le 30, toutes s'étaient résorbées ou par leur rupture avaient donné issue au dehors à la sérosité qu'elles renfermaient. La portion des téguments occupée par les vésicu]es,[était rouge et formait Qne flgure assez régulière, mais plus longue que large; sur toute cette étendue Tépiderme se détachait facilement comme par ^Iles II se renouvelle à plusieurs reprises. La peau excessivement délicate offrit un rouge assez vif qui disparut graduellement au bout de quinze jours. En 1S77, il nous fut donné d'asister àdeux éruptions consécutives, U seconde éruption se manifesta alors que la première n'avait pas'en- IdÔ ANNALES Dr 6YNfiGOL0QIK. tièrement disparu. Les mômes points furent atteints et les mêmes symp- tômes observés. Consulté par cette personne, nous lui conseillâmes le traitement suivant, quand elle avait été en proie à de violentes émotions, ou à des excès de fatigue à rapproche de ses règles; tisane d'armoise, bains de pieds chauds, aloès à dose purgative tous les matins Jusqu'à l'apparition des règles. Depuis, raffdctîon ne s'est plus manifestée que par deux fois où (malgré nos conseils Mlle B... avait négligé de suivre ce traitement. Danlos étudiant dans sa thèse (1} Térysipèle menstruel et les affections cutanées supplémentaires crut devoir avancer la con- clusion suivante : il existe une sympathie manifeste entre l'ap- pareil utéro-ovai'ien et le système tégumentaire. Ayant eu entre nos mains un nombre de documents plus considérable et plus varié, nous n*hésitoiifi pas à la suite d*études sérieuses à adop- ter la même conclusion. Mais nous trouvons que rattacher simplement à la grande classe des névroses toutes ces mani* festations cutanées, ne satisfait point pleinement Tesprit. Loin de nous la pensée de nier ici l'action du système nerveux. Elle nous semble évidente. Mais le choix de l'appareil tégumentaire comme siège de troubles liés à la menstruation nous paraît tenir à une autre cause. L'opinion qui jusqu'ici, on le voit, a trôné dans la science, malgré le sentiment de la minorité des * savants, considère la menstruation comme liée intimement à l'ovulation spontanée sans avoir d'autre but dans l'organisme. Cette opinion perd journellement du terrain. On lui a objecté et nous-méme au Congrès de Montpellier (2) une foule d'objections bien établies qu'elle est impuissante à expliquer. Elle a trouvé des adversaires même parmi nos sa- vants les plus distingués, dans ces derniers temps. Pour nous qui avons regardé la menstruation comme une fonction desti- (1) Th. déj& citée. Paris» 1874^ n< 111. (2) Des rapf>ort$ de la memtruation ft tip Covulation spontanée^ Atîanoe du 3 REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 137 née à fliminer de Torganisme les produits ultimes de dénutri- tioD, Dous ne sommes point étonnés de voir les téguments devenir sous riniluence de troubles nerveux le siège d^aSections liées à la menstruation. On connaît en eSèt la physiologie de Tappareil cutané, qui est complémentaire des organes respiratoires. On n'ignore pas que Bnrdack avait aussi considéré l'appareil utéro-ovarien comme jouissant des mêmes prérogatives. Avec ces données physiolo- ^ques, il est facile d'admettre que des désordres produits du côté de Tutérus en amènent aussi du côté de la peau, ou encore que le mauvais fonctionnement d*un système puisse exercer une influence prépondérante sur l'état hygide. REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES * ACADEMIE DE MÉDECINE. Septicèmia puerpérale. — L'Académie discute depuis longtemps les questions relatives a la putréfaction et à la septicémie. Ces ques3 tioDS ont été encore remises à l'ordre du jour par la communication d'DD mémoire de M. Lannelongue sur Tostéomy élite des adolescents, et par un très-intéressant rapport de M. Panas sur cette même com- monication. La discussion a eu lieu récemment entre MM. Panas, Colin, Pas- teur, Trélat, Jules Guérin et Gosselin. Nous extrayons d'un discours prononcé par M. GoLUf un fragment qui intéresse directement les gy- nècologistes. Après avoir émis Tidée que les phénomènes de la pùtridité dans l'organisme ne peuvent être imputés aux germes que Tair apporte sur les organes malades, M. Colin rappelle, à Tappui de son opinion, le développement des accidents qui suivent l'accouchement. Chez toutes les femelles, et particulièrement chez celles de grande taille, trois conditions de pùtridité se trouvent réunies après la par- tarltion : l^L*utérus retient, pendant un certain temps, des produits alté- n^les à éliminer ; débris placeniaires, restes de papilles, sac pla- 138 ANNALBS DR GYNÉCOLOGIE. centaire, sang ; ^ sa muqueuse, dans les points où elle a servi d'at- tacbe au placenta, doit, comme Geste l'a prouvé, se détruire par voie d^élimination ou de résorption; 3<» dans cet utérus non complètement affaissé, à ool flasque, un peu entr'ouvert, Tair peut pénétrer plus ou moins, avec ses miasmes, ses germes, auxquels il faut ajouter ceux qui y ont été portés par la main ou par les instruments, sHl y a eu intervention obstétricale. Eh bien, comment se fait-il, en présence de telles conditionB, dans un milieu si propre en apparence à la multiplication des proto-orga- nismes de la putréfaction, que les accidents putrides, la fièvre puer- pérale, distincts ou non de ces accidents, ne soient pas des suites constantes, des suites inévitables de Taccoucbement? Dira-t-on, pour expliquer le développement exceptionnel de ces accidents, que tantôt la matière altérée ou altérable fait défaut dans Tutérus, ou que le vibrion se trouve dans l'impossibilité d'entrerl Non, les produits susceptibles de se décomposer existent toujours en certaine propor- tion, et le vibrion, que M. Pasteur fait ramper dans le canal de i'urè- tbre, pour arriver dans la vessie et dans Toviducte des oiseaux, pour s'engager dans Tceuf avant la formation de la coque, se trouve ici en face d'une porte suffisamment large. Il est clair que s'il suffisait d'un pus de nature putride, d'un seul vibrion, d'un seul germe de vibrion venant de l'atmosphère ou d'ailleurs, pour donner lieu à la fièvre puerpérale, pas une femme n'échapperait à cette affection, pas une femelle, domestique ou sauvage, à des affections analogues. Mais, heureusement, il faut plus que cela : probablement beaucoup de ma- tières putrides, des légions de proto-organismes, de la prédisposi- tion, un état général de l'économie, peut-être, en outre, un agent spé- cifique, un virus. M. JuLBS GnÉR[N répond à M. Colin. Celui-ci part de cette idée que l'utérus, après l'expulsion du fœtus, reste béant, la plaie placentaire étalée; or, c'est le contraire qui arrive dans la généralité des cas. L'utérus commence à se contracter dès qu'il est débarrassé de son contenu ; il revient sur lui-même et sa cavité s^efTace, en sorte que la plaie intérieure, d'abord ouverte, se convertit graduellement en plaie fermée en quelque façon sotu- cutanée. Lorsque, au contraire, dans des cas exceptionnels, comme à la suite d'un accouchement laborieux ou pendant une épidémie de fièvre puerpérale, l'utérus est frappé d'inertie, il reste globuleux, sa cavité ouverte; il réalise précisément, par la stagnation des matières, cail- REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 139 lots, sérositô qu'il renferme, Tôtat le plas favorable à la fermentation septicémiqne. C'est ce que j'ai cherché à établir, il y a quelques an* nées, dans la grande discussion sur la fièvre puerpérale. Au sujet donc de Tétai de Tutérus après Taccouchement, notre sa- vant collègue me paraît avoir pris Texception pour la règle, ce qui explique la rareté relative de la septicémie puerpérale, du moins en dehors des foyers miasmatiques ; car la fréquence de la maladie, au contraire, dans les hôpitaux, dans les maternités, a prouvé, dès long- temps, que Tatraosphère contaminée de ces milieux est la première condition étiologique du développement de la septicémie puerpé- nle. A ces remarques, M. Colin répond que, après Taccouchement, Tu- iénis des femelles domestiques revient bien en bloc sur lui -môme, s'affaisse rapidement; maisce n'est qu'après un temps assez long que sa cavité s'efface complètement. Tous les vétérinaires savent que le col reste flasque, plus ou moins entr*ouvert plusieurs jours après la sortie du fœtus, et qu'il demeure tel assez longtemps si l'expulsion des enveloppes fœtales est tardive. Alors, si on engage le bras dans l'atéras, la main s'y meut librement et perçoit la sensation d'un cer- tain vide. D'ailleurs, chez la vache et la jument, le vagin, à partir de Vétranglemeot du méat urinaîre, est normalement dilaté et par con* séqaent plein d'air ; il est donc en libre communication avec l'utérus tant que l'orifice du col n'est pas complètement resserré. Il résulte évidemment de ces dispositions que l'air peut, par lui-même, par les produits septiques dont il est chargé ou par ses germes, agir pendant on certain temps sur la muqueuse utérine malade et sur les produits altérables qu'elle contient. Pourtant, les accidents graves de la fièvre dite vitalaire chez la vache, fièvre sans nom chez les antres femelles, aoQt exceptionnels. (Séance des 6 et 13 mai 1870). A. LUTAUD. Gattrotomie et liystérotomie. — M. Péan présente trois malades à l'Académie. Deux ont subi la gaatrotomie : l'une, pour un volumi- neux kyste dermoîde de l'ovaire ; l'autre, pour Tablation d'un utérus affecté de tumeurs embryoplastiques; la dernière portait une tumeur ûbrocystique de l'utérus, qui fut traitée par le drainage chirurgical. Voici le résumé de ces trois observations. La première n'avait que douze ans lorsqu'elle fut soumise à la gas- 140 ANNALRS DR 0YNBC0L06IR trotomie. Elle portait depuis trois ans une tumeur à surface îrrégu- lière et bosselée qui avait été considérée comme cancéreuse, mftœe après des ponctions réitérées, par plusieurs chirurgiens qui l'avaient examinée. La tumeur était tellement volumineuse, eu égard à la pe- tite taille de la malade, que les fausses côtes en paraissaient luxées en dehors et que les côtes inférieures remontaient en se superposant jusqu'à la clavicule. Une volumineuse hernie existait à Tombilic. M. Péan pensant avoir affaire bien plutôt à un kyste dermoïde qu^à une tumeur encépha- loïde se résolut à opérer. 11 fit l'ablation par la gastrotomie, et malgré Padhérence intime du grand épîploon à toute la face antérieure de la tumeur qui vint compliquer Topération au point quMl fallut lier et exciser une portion très saignante du repli séreux, M. P^an put retirer une portion solide (enveloppe du kyste et une masse formée d'aréoles, de matière sébacée et de poils), du poids de 5 k. 500 et 20 litres de liquides. Le douzième jour après l'opération, l'enfant commençait à mar- cher; le dix-huitième elle rentrait dans sa famille, à quelques lieues de Paris, et pouvait reprendre ses jeux avec ses compagnes habi- tuelles. * En produisant ce fait. M, Péan a moins l'intention d'arrêter l'at- tention de l'Académie sur la bénignité relative que parait présenter l'extirpation des kystes dermoldes de l'ovaire ou de l'abdomen (huit cas opérés par lui ont tous abouti à un guérison; une seule malade est morte du tétanos pendant la convalescence), que d'aborder quelques considérations d'un autre ordre. 0*ailleur9, ne sait-on pas que la gas- trotomie pratiquée pour l'ablation de tumeurs de diverses espèces est susceptible de donner des séries de guérisons successives de vingt malades, comme H. Péan a encore eu la satisfaction de l'ob- server cette année même dans sa pratique ? Ce qu'il désire établir, c'est que chez de jeunes enfants dont la santé était fortement compromise et la croissance arrêtée par la pré- sence de tumeurs assez volumineuses et pendant un temps assez long pour que le squelette eût subi des déformations importantes, l'extirpation a pu avoir pour heureux résultat, non seulement le retour & la santé, l'accomplissement normal de toutes les fonctions, une croissance régulière, mais encore la disparition des dôformn- tions du squelette qui a fait place à un très beau développement. En effet, la jeune opt^ée de M. Péan, qui va avoir quinze ans, est REVUE DBS SOCIETES SAVANTES. 141 aujourd'hui une belle jeune fillu presque aussi g;rande que sa sœur aînée, qai a quelques années de plus qu^eilc, et elle est réglée depuis an an et demi. La seconde malade portait une tumenr utérocystique dont M. Péan la débarrassa en la soumettant à rhystérotomie. Cette tumeur était surtout intéressante au point de vue du dia- gnostic. Elle avait tous les caractères extérieurs de? gros kystes du bassin. Ponctionnée avant Topéralion elle avait donné quinze litres de liquide hématique complètement semblable à celui que contien* nent les kystes sanguins de Tovaire. Très rapidement, ce liquide se reproduisit comme il arrive encore pour les kystes hémorrhagîques des annexes de Tutérus. A la suite de la ponction, l'épuisement et la prostration des forces s'accusèrent fortement. Malgré sa faiblesse la malade supporta bien Topération. M. Péan a présenté Ja tumeur à l'Académie le jour mÔme (séance du 20 mars iftlT) où elle fut enlevée, et son examen a été Tobjet d'un rapport spécial de la part de M. Gh. Robin. Le savant histologiste reconnut que la masse liquide, retenue dans la cavité utérine amplifiée, était un sang depuis longtemps épanché ^K chargé d'abondantes concrétions fongueuses, mais les parois du corps de l'utérus étaient le siège d'une hypertrophie considérable, de l^ystes et d'innombrables tumeurs de nature embryoplastique. M. Péan n*avait pas chez cette malade réduit le pédicule, bien qu'il l'eût fait souvent depuis nombre d'années; la méthode qui consiste à laisser le pédicule au dehors lui a toujours donné de bons résul*- tats. Il pense qu'on peut trouver des indications favorables à Tune et i l'autre méthode. Il n'avait pas non plus employé la méthode anti- septique. Bien que Tutérus ait été enlevé complètement, sauf la portion intravaginale du col qui était restée saine, on était donc en droit de craindre qu'une récidive ne se produisit dans un délai relativement très court. Il n'en a rien été jusqu'ici et pourtant cette pauvre femme, marchande de& quatre saisons, est loin de vivre dans des conditions d'hygiène et de bien-élre favorable. Elle a été opérée au moment où elle n'avait plus ses règles, après l'Uge de la ménopause. Il n*y a donc pas lieu de s'étonner que la meostraation n'ait pas reparu après l'opération, tandis que chez les malades encore jeunes sur lesquelles on a enlevé a la fois l'utérus 142 ANNALfiS DE GYNÉCOLOGIE. et les deux ovaires, en conservant seulement la portion intravaginale du col, la menstruation a continué d'être régulière pendant un plus ou moins grand nombre d'années, jusqu'à Tépoqiie de la ménopause. Chez plusieurs d'entre elles, pendant, les premiers mois qui suivi- rent Topération, il y eut au moment des époques un suintement san- guin à l'angle inférieur de la plaie, plus abondant que chez les ma- lades auxquelles on a pratiqué Tovariotomie et qui ont également un suintement sanguin à ce niveau. Chez cette malade, ajoute M. Péan, comme chez les autres hysté- rotomisées qu'il a déjà présentées à l'Académie à diverses reprises, de même que chez toutes celles qu'il a dû soumettre k l'hysté- rotomie (il a déjà publié les observations de quarante-six d'entre elleSf) il ne restait plus pour elle d'autre chance de salut que dans Tablation de la tumeur en même temps que de celle de la msgeure portion de l'utérus. Pour lui, il n'hésite pas à déclarer que les trente succès qu'il a obtenus sur ce nombre lui paraissent sufûsants à légitimer l'opération et à encourager les chirurgiens à ne plus abandonner les malades quand elles sont vouées à une mort certaine. Il est bien vrai que le plus grand nombre des malades affectées de volumineux fibromes utérins peuvent vivre sans se soumeltre à l'opération; mais dans les cas où l'inverse a lieu, et c'est ce qui s'est produit pour les opérées do M. Péan, ce chirurgien estime qu'on serait bl&mable de ne pas intervenir. La dernière malade présentée par M. Péan offre à ces divers points de vue un intérêt particulier. Il y a deux ans, il a enlevé par le col un fibrome et il croyait ^voir obtenu une guérison dêûnitive. Lors- qu'il y a six mois la malade revint le trouver avec une énorme tu- meur fibro-cystique de l'utérus et un état fébrile des plus intenses, elle était sur le point de succomber à des hémorrhagies et à des symptômes d'infection putride. Le doigt introduit par la cavité du col ayant montré que la plus grande partie de la tumeur était fluc- tuante» il incisa avec le thermo-cautère et évacua plusieurs litres de liquide ! ceci fait^ il reconnut qu'une partie de la tumeur était solide, s'implantait sur le fond de l'utérus et qu'elle était dès lors inopéra- ble par le vagin ; il introduisit par l'ouverture de la poche kystique un long tube fenêtre à double courant, afin de faire plusieurs fois par jour des injections antiseptiques, de modifier la tumeur et d'en amener l'atrophie. Au bout de quelques semaines, cet heureux résul- tat était obtenu après une réaction fébrile inquiétante. La guérison REVUE DES SOCIETES SAVANTES. 143 lanîssaît complète et dêGnitive lorsque ia malade revint une troi- sième fois troaver M. Péan avec une énorme tumeur fibro-cystique* et il est évident que les moyens médicaux sont impuissants à enrayer la marche de cette affection. n présente cette malade pour montrer que l'hystérotomiey si elle avait été acceptée depuis longtemps, ne Taurait pas laissée daas la situation fâcheuse où elle se trouve actuellement; cela est d*aatantplus à regretter que les résultats obtenus par Thystérotomie ont été juaqaUci des plus encourageants. (Séemce du 18 novembre 1879.) D** A. LUTAUO. SOCIETE DE CHIRURGIE. Exnnple d'inversion on introversion complète de rntérus. — La femme X..., âgée de 44 ans, d'une conslitution chétive, très faible, entre dans le service de Lisfranc le 31 octobre 1838. Accouchée d'un enfant à terme, il y a dix-huit mois, elle ne peut donner sur son ac- coQchement, la durée du travail, la délivrance, aucun détail; elle dit seulement que, depuis ses couches, elle a toujours été souffrante et fré- quemment alitée; qu'elle a eu des pertes, et entre autres deux extrê- mement abondantes, qui l'ont beaucoup affaiblie. Un médecin qu'elle consulta lui dit, après avoir pratiqué le toucher vaginal, qu'elle avait on polype, et il l'adressa à Lisfranc. A son entrée à l'hôpital, la malade est d'une débilité extrême; la p&leur du visage et la décoloration générale du tégument externe dé- notent une anémie profonde que confirment la petitesse du pouls et un souffle cardiaque prononcé* Lisfranc pratiqua le toucher par le vagin, qui ne lui donna pas une notion assez complète pour poser un diagnostic certain. Ce ne fut qu'a- près avoir eu recours au toucher rectal, qu'il déclara la malade atteinte d'inversion utérine. Le toucher vaginal, comme je m'en assurai moi-même, conduisait directement sur une tumeur globuleuse, située à plusieurs pouces de loriljce Yulvaire, et dont le sommet, en avant, se continuait en forme de pédicule, avec le vagin, sans apparence de col utérin. Tandis qu*en urière, le doigt, arrivé à un point le plus élevé de la paroi, pénétrait ANNALKS DU GYNECOLOOIB. FiKDre t. — a, a. Coupe m4ditne du pabls. — h. Paroi pmtérieure du vBgiu dont leidcw lambeaux c, e de la paroi antérieure incliro longitiidiu*lem<-iil, sont [«nvenêa longiln- dinilemeot. — d. Utérus à l'état d'JnvtrsIoB complète pr^seataul un reiserrement dr culdire au niveau de ■on col. L'ouverture Inrundibullîorme de la oavlté utérine offre dci plis rayonnes rarmé* par le péritoine qui y pénitre nn mena tempi que lei ligament! dM ovtiree. — g, g. Les ovaire» et leurs ItgamentH. — h. Cul de sao p^tontet intra pelTJen. REVUE DBS SDCi£t£3 SkVÂKTSS. Ifô lina ane sorte de cavité limitée par une bride qui s'interposait entre lui et la tamear, on ne se rendait poa bien compte de la connexité de celle tumear avec le vagin on ce sens, que l'on pouvait la souleveret lirenceiwr dans une certaine étendue d'arrière en avant. On necon- iLaiait d'ailleurs aucun bourrelet analogue à celui que forme le col duL9 rinvereiou incomplète. La malade, vu son eitrBme faiblesse, ne fut soumise à aucun acte chirurgical. Dans les premiers jours de novembre, elle fut prise d'une diarrhée qniriiistaà tous les moyena curatifs qui lui furent opposés. U malade, tombée dans un épuisement complet, succomba le 29 uo- teiobie 1838. Figure 2. ■ UUnu ralflvé ponr montrer la bride va)tiiiale qui rendait le diiguostio obscur utondier. A l'auti^ie, il me fut permis d'enlever les organes gânilaux et les tnis dessins que je meta aujourd'hui eous les yeux de mes collègues oatétj faits sur la pièce anato mi que par mon trè> regretté ami, Ado, ktii>.toI>X1II. 10 146 ANNALES DE GTNBGOLOGIE. Pierre Gratiolet, externe dans le service; j'en ai moi-môme surveillé tous les détails dont la reproduction est on ne peut plus exacte. Le dessin n^ 1 représente le vagin ouvert de bas en haut, sa paroi antérieure est divisée sur la ligne médiane dans toute sa hauteur, et les deux côtés sont renversés à droite et h gauche. Les rapports de Putérus deviennent ainsi très apparents ; de forme globuleuse, arrondie asses uniformément, il présente à sa partie su- périeure un resserrement circulaire, un peu au-dessous du point où il se continue avec le vagin qui, comme on peut le voir sur la pièce, a suivi le col utérin introversé. Dans l'attitude où Ta placé l'inversion, Torifice vaginal du col uté- rin regarde la cavité péritonéale. Il représente assez bien un infundi- bulum dans lequel s'introduisent le ligament rond et les conduits ovariens pour se rendre sur chaque côté du fond de l'utérus, ainsi que cela se voit à la figure 3 représentant la matrice incisée en avant dans toute sa hauteur. 11 faut aussi noter dans l'ouverture infundibuli forme du col, des plis rayonnes assez nombreux formés par le péritoine et le tissu sous- péritonéal entraîné dans la cavité utérine. L'utérus a son volume habituel; son tissu, au toucher, est ferme, sa surface comme tomenteuse et chagrinée est le siège de quelques ulcérations superficielles. Les ovaires étaient plus volumineux qu'à l'état normal et moins consistants; ils offraient une coloration rouge lie de vin. La ligure n^ 2 représente la paroi antérieure du vagin ouverte, et l'utérus relevé et renversé en haut, de façon à mettre en évidence la bride qui existe sur la paroi postérieure du vagin, sous laquelle le doigt explorateur s'engageait, lors du toucher, ce qui avait contribué à rendre possible une erreur de diagnostic, ainsi que je l'ai indiqué dans l'observation. La figure 3 montre la cavité de l'utérus inversé et la présence des ligaments ronds et ovariques qui en mesurent toute la hauteur et ont suivi le fond de l'utérus aux angles duquel ils viennent se rendre. Les ovaires tuméfiés ont participé à ce déplacement ; entraînés par leurs ligaments ils se sont rapprochés de Torgane utérin. Leur augmentation de volume et la teinte vineuse bleu&tre de leur tissu, me semblent résulter de la stase du sang veineux ou congestion passive due à la gène de la circulation à l'intérieur des vaisseaux uté- rins infléchis et déviés de leur direction normale* REVUE DBS SOCIÉTÉS SAVANTES. 147 J'ai dît, dana l'oheervatloa, que le i^irurgien s'était abatanu chez cette malade de toute intervention active, sod Atat d'épuiflement s'y Étint opposé. Uaia ea supposant qu'elle se fût trouvée dans des con- ditioQg générales de santé meilleures, je me demande quelle eut dû élre cette intervention? Figura 3. i Conpt verUeale de l'ntimi sur ut psroi Bntfrieurs. '■ Les bords de 1b coupe éDurtés l'un de l'autre permetisnt d'apprécier le dtgrû d'épûtMnr du tisau utérÏD et de voir les rapports qui rxistonl entre les liguBCDli des ovaires, les oordons »u*-pubiens et la cavité de l'utérus «d itiTeiiion eomplèle. ".Ligament large et tn^mpe ulériDe. «■ FfDÎUet p£ritoaéal. lu se pose une question importante de pratique chirurgicale. Jus- qu'ïquïUe époque peutou rationnellement essayer la réduction dans un cas d'ioveraiou complète de l'utérus? U tolulion de cette question est d'un intérêt incontestable, cor les 148 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. manœuvres de réduction sont loin d^être inoffénsives, et faites inop- portunément lorsque l'irréductibilité de l'utérus est certaine, elles peuvent déterminer des accidents phlegmasiques graves, auxquels des femmes ont succombé, alors qu'une opération radicale eût pu avoir un résultat favorable. J'insiste donc à dessein, et je demande si, dans le cas actuel, l'in- version, qui datait de quinze mois, n'était pas irréductible? Je n^hésite point à répondre par l'affirmative. La coupe longitudinale de l'utérus permet d'apprécier la densité de son tissu, l'épaisseur de ses parois, et, conséquemment, de reconnaître l'impossibilité de le retourner sur lui-môme et de remédier ainsi à celte hétérotopie complète. Je sais bien que les auteurs ont cité des exemples de réduction dans des cas d'inversions utérines datant de plusieurs années; mais ces cas n'étaient que des inversions partielles, et encore faut-il dire que plu- sieurs des malades soumises au taxis dans ces conditions, ont suc- combé à des péritonites aiguës. En résumé, si j'avais à prendre un parti pour une inversion utérine complète et chronique, analogue à celle que j'ai soumise à l'apprécia- tion de mes collègues, je m'abstiendrais de toute tentative de réduc- tion, convaincu que je suis, qu'elle ne peut se faire qu'à une époque rappn3chée de l'accouchement, alors que le tissu utérin conserve un certain degré de souplesse, et que ses éléments musculaires, dévelop- pés par la grossesse, jouissent encore de leur puissance contractile qui, à mon avis, joue un rôle important dans le mécanisme de Un- version, et dont l'intervention me paraît être aussi un auxiliaire actif dans les manœuvres de réduction. Je fonde cette manière de voir sur l'étude des dispositions propres aux plans musculaires superficiels et profonds de l'utérus au moment de l'accouchement. Les uns arciformes, les autres longitudinaux ou obliques, quelques- uns triangulaires, ils procèdent presque tous du fond de la matrice, notamment les Gbres arciformes et longitudinales, qui ont pour effet dynamique de l'abaisser, de le rapprocher du col; or, dans le cas où celui-ci est plus ou moins inerte, les contractions musculaires conti- nuant à s'effectuer avec énergie, on comprend qu*elles puissent en- traîner le fond de l'organe & travers l'orifîce du col, et donner lieu ainsi à une inversion spontanée dont les auteurs ont cité plusieurs xemples. Si la contractilité musculaire se retrouve dans le taxis, on comprend REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 149 noDinoîoB facilement que, refouJë dans le col atêrin encore sensible- ment dilatable, le fond de l'organe puisse être brusquement redressé par l'action musculaire excitée et mise en jeu par les manœuvres du taxis. Ainsi s'explique le mécanisme de la réduction dans le cas cité par M. Desprès qui fut frappé, a-t-il dit, de la rapidité avec laquelle l'u- téras, dont il avait en partie opéré le taxis, lui échappa subitement des doigts et reprit son attitude normale, par un mouvement brusque et en quelque sorte spontané. Je m'abstiendrais aussi d'une opération radicale et je me bornerais à un traitement palliatif 'tant que des accidents morbides ne menace- raient pas la vie de la malade. Cette conduite trouverait, au besoin, sa jQstiOcation dans les faits assez nombreux qui prouvent que des femmes ainsi atteintes d'inversion utérine même complète, abstrac- tion faite du museau de tanche, comme on en trouve un cas reproduit par Lisfranc dans sa Clinique «Atrur^'cafe, ont pu vivre sans présenter d'accidents sérieux et continuer à se livrer à leurs occupations. Si Texistence de la malade était en danger, et si le chirurgien se trouvait dans l'obligation de recourir à une opération radicale, je choisirais volontiers le procédé opératoire institué par Valette, de Lyon, qui consiste à diviser les tissus, de manière à prévenir Phémor- rhagie et à éviter l'ouverture de la cavité pêritonéale, en produisant les adhérences solides des feuillets de la séreuse mise en contact avec elle-môme avant la chute de la tumeur. Ce procédé, décrit par M. Va- lette lui-même dans la Cliniqw de VEôtel-Diea de Lyon^ page 202, in-8«, 1875, est une combinaison de la ligature et de la cautérisation au chlorure de zinc. Les observations de H. Valette portent sur trois cas d'inversion qa*il a opérés : il a obtenu deux succès, il y a eu un insuccès; la malade a succombé le dix-neuvième jour à des accidents de septi- cémie. Je crois, avec Demarquay, Traité dinique des maladies de Vutérw^ 1 vol. in-S», 1876, que les indications que ce procédé tend à remplir, doivent encourager les chirurgiens à y avoir recours de préférence à tout autre. (^Bulletin de la Société de chirurgie, T. V, n® 7, p. 590.) 150 ANNALES DB OTNÉGOLOGIB. SOCIETE DE BIOLOGIE. Recherches snr les dimensions de la tête dn fœtns, par MM. P. BuDiN et A. RiBEMONT.. — Malgré des études nombreuses faites en France et à l'étranger sur cette question si importante au point de vue de Taccoucbement , Taccord n'est pas complet entre les auteurs. Simpson, Collins et Clarke en Angleterre, avec Chéreau en France, ont trouvé des contradicteurs en Allemagne dans Calper Veil et Pfannkuch sur la prédominance des diamètres, du poids et de la mortalité des garçons nouveau-nés. Les auteurs de cette communication ont pensé avec raison quMl était intéressant d'établir, après examen d*un nombre suffisant d'en- fants, les longueurs moyennes de chacun des diamètres de la tête chez le fœtus. à terme. Ces diamètres ont été mesurés sur 211 enfants pesant en moyenne de 3000 à 3500 gr., de 48 à 72 heures après l'ac- couchement, c'est-à-dire après le retour de la tôte^à son volume pri- mitif. Nous ne reproduirons pas ces mesures que le lecteur pourra retrouver au cuir.pte-rendu de la Société. Les chiffres les plus im- portants à retenir au point de vue pratique, c'est 11 centimètres pour le diamètre sous-occipito-frontal, et 33 à 33 centimètres et demi pour la circonférence correspondante, diamètre et circonférence né- cessaires au niveau de l'utérus, du vagin et de la vulve pour que la tôte puisse sortir du canal génital. Les auteurs en déduisent cette intéressante conclusion au point de vue de l'opération cés&rienne : que les incisions à faire sur les parois abdominale et utérine, devrort mesurer 16 à 17 centimètres de lon- gueur aGn que leurs lèvres puissent, en s'écartant, limiter une cir- conférence capable de laisser passer la circonférence sous-occipîto- frontale. Ils ont vu également que tous les diamètres de la tôte aug- mentent d'une façon progressive au fur et à mesure que le poids du fœtus s'accroit; enfin qu'à poids égal les diamètres de la tête ne sont pas plus considérables chez les garçons que chez les filles. Quoiqu'en ait dit Pfanokuch, ce n'est pas le sexe, mais le poids de l'enfant qui fait varier le volume de la tète. Toutefois ces augmentations dans les diamètres sont progressives sans être proportionnelles. Recherches expérimentalçs snr la déchinire des membranes d^ REVUB DBS SOCIETES SAVAMTES. 161 rcnil bmiiaiB, par M. Ribemont. — Au moyen d'un appareil ingénieux l'auteur a pu, dans 217 expériences, lire les différentes pressions in* tra-atérines reproduites sur un manomètre à flotteur. Il est arrivé aux coDclasions suivantes : Les membranes se rompent simultanément ou successivement; Tamnios, bien que plus résistant isolément, se rompt toujours d'abord dans le second cas. La résistance totale des trois membranes peut être évaluée à 10 kil. 302. On peut évaluer à en- viron 11 kil. 178 la force moyenne des contractions utérines qui ont déterminé l'expulsion du fœtus dans les cas où l'accouchement s*e6t fait de 5 à 15 minutes après la rupture de la poche des eaux. La force alors nécessaire a été de 7 kil. 125 au moins, et de 17 kil. 301 au plus. Recherches snr l'hymen et rorilice vaginal, par M. Baniii.— (Voir Annales de Gynécologie, 4879, p. 375.) Recherches sur la sécrétion et l'innerration Taso-motrice de la nameUe, par M. LArroNT. — Reprenant des expériences non termi- Dëesde Claude Bernard, et poursuivies sans résultat par M. E.Eckkard sur les nerfs de la glande mammaire, M. Laffont a observé des phé- nomènes qui lui permettentd'afGrmer que la mamelle chez la chienne possède des nerfs dilatateurs types, analogues à ceux de la corde du tympan et du nerf maxillaire supérieur, en même temps que des nerfs sécréteurs à action centrifuge. L'expérience a porté sur les nerfs mammaires en môme temps que snrla veine mammaire d*une chienne en lactation, ourarisée légère- ment 00 immobilisée par une injection intraveineuse de cicutine. L'excitation du nerf intact avec un courant induit faible produit une iléprcssion circulatoire qui devient de plus en plus considérable ; en même temps la mamelle devint turgide, le mamelon s*érige, tandis -York médical Record, 18 octobre 4879). Plaie de rnténu gravide par une balle ; mort dn fœtus; guéiison de la mère. — Le D' Georges Hats rapporte l'observation suivante dus le New-Orleani medipal and surgical journal. Une femme de couleur, Agée de 18 ans, enceinte de six mois, fatfrappéey le 20 juin 4879, par une balle de pistolet qui avait ricoché à environ cinquante mètres de Tendroit où avait été tiré le coup. La bille, qui pesait huit grammes et demi, pénétra dans la cavité ab- dominale sur le côté gauche, en entrant obliquement à cinq centi- mètres de distance de l'épine iliaque gauche. Il y eut peu d^hémorrha- gie. Lorsque M. Hays la vit quelques heures après, la plaie étroite était complètement bouchée par de l'épiploon. Il était probable, d'a- près la direction du trajet de la balle, que l'ulérus avait été blessé. Les doaleurs étaient très vives. L'épiploon fut réduit. Morphine à Tintérieur, cataplasmes lauda- niaés à l'extérieur. Le 21 juin, de l'ergotine ayant été donnée pour 154 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. exciter dAs contractions utérines, le fœtus fut expulsé avec ses mem- branes. Celles-ci contenaient peu d'eau, des caillots accompagnèrent le fœtus. Le fœtus avait été traversé de part en part par la balle, mais celle- ci ne put être retrouvée ni dans les membranes ni dans le placenta. La femme, d'abord très épuisée, eut une péritonite violente. A par- tir du 27 juin, son état s*améliora. Le 17 juillet, la menstruation sur- vint. Le 20 juillet, elle était bien guérie et reprenait ses occupations. Le 9 août, M. Hays la vit, vaquant absolument à ses affaires et sans paraître ressentir aucun inconvénient de la balle qu*elle portait dans son économie. De la septicémie idibpathiqna dans la pratique gynéoologiqae, par le Dr Chàdvstick, de Boston. — L'auteur admet la définition de Surdon Sanderson, qui considère la septicémie comme un trouble constitutionnel de durée limitée causé par Tintroduction dans la cir- culatiou d'nne certaine quantité do matière septique. Sous le nom de pratique gynécologique, M. Ghadwick comprend toutes les affections qui ont pour siège les organes prénitaux de la femme, ainsi que les complications obstétricales. Dans son mémoire, l'auteur rapporte cinq observations typiques qui présentaient les caractères suivants : à la suite d'une ulcération sur la surface interne de la cavité utérine, un frisson se déclare; il n'y a ni douleurs ni sensibilité de la région bypogastrique, mais une fièvre intense avec élévation de la température. En somme, le symptôme spécial de la septicémie gynécologique est une senbilité anormale de la région utérine coïncidant avec une fièvre intense. M. Ghadwick emploie comme désinfectant une solution de perman- ganalc de potasse ayant à peu près la coloration du vin rouge ; outre ses propriétés désinfectantes, cette solution présente l'avantage d'in- diquer la présence des matières putrides. Employée en injections, elle change de couleur et davient jaunâtre lorsqu'elle est en contact avec les produits de la putréfaction. Les injections intra-utérines doivent être discontinuées, si elles sont suivis de frissons. (Société amérianne de gynécologie, New-York médical Record, 18 octobre 1879.) De la septicémie pnerpérale, par le D' Sinclair, de Boston. — L'au- teur rapporte l'observation de vingt et un cas de septicime puerpé- rale survenus à la Maternité de Boston. Sur ce nombre, il y eut neuf REVUE DES TRAVAUX ANGLAIS ET AMÉRICAINS. 155 décès et douze guérisons. Les cas rapportés par M. Sinclair sont en f&venr de la contaçion dinetê. Voici d'après l'auteur les conditions qui favorisent Tinvasion de la maladie : travail pénible et prolongé; lacération du périnée et du col utérin ; rétention de matières étran- gères dans Tutérus; état nerveux. Le traitement a été établi sur les bases suivantes : quinine et cinohonidine ; préparations alcoolisées ; alimentation aussi réparatrice que possible etselon les forces de Tes- tomac, douches utérines et injectioos avec une solution de perman- ganate de potasse. (Saciélé américaine de gynécologie, New^York medi' cal Reeordy 18 octobre 1879). De l'emploi de ripécacnanlia pendant le travail, par le Dr Oarrigbr. — En se basant sur l'utilité do Tipécacuanbu dans le traitement des hémorrhagîes utérines, M. Garriger aeuTidée de Temployerpendant le travail et a reconnu que cette substance excite puissamment Tutérus et fadlite la dilatation du col rigide. 11 change des douleurs péni- bles et inutiles en douleurs expulsives moins douloureuses. Admi- nistré à la dose de 10 à 20 centigrammes, Tipécacuanha parait ré- gulariser le travail en augmentant la puissance des contractions ^\énnes, {New- York med. Journ., novembre 1879). De la mptore de l'nténis an dehors de la grossesse, par le D^ R. Sabin. — La rupture de l'utérus en dehors d'une cause trau- matique et de la grossesse est un fait exceptionnellement rare, et c'est seulement avec certaines réserves que Ton acceptera le cas sui- vant, ou tout au moins l'explication donnée par le Dr Sabin, d'autant pins que Tobservation n'est pas des plus détaillées ; cependant nous devons rappeler que Larcher a publié un fait de rupture de l'utérus causée par un polype fibreux. Cet auteur a attribué la rupture à l'ef- fort des contractions utérines causées par la présence du polype, tan- dis que le col restait fermé. Cette hypothèse est certainement préfé- rable i celle que le D^" Sabin propose, à savoir la rupture par les gaz développés au-dessus du tampon. 11 s*agit d'une femme, Mme R..., &g6e de 46 ans, mère de 8 en- fants, dont le plus jeune avait qu'atre ans*, elle vint consulter le D' Sabin, le 26 août, se plaignant de nausées et de vomissements ; il n'y svaitpas de douleurs, elle demandait si elle n'était pas enceinte, bien qu'elle n'éprouvât pas de symptômes de grossesse ; elle avait été bien réglée jusqu'aux derniers trois mois, elle n'éprouvait aucun 1S6 ANNALSS DE GYNECOLOGIE. désordre utérin et n'avait pas de leucorrhée. On lui prescrivit du saccharure de pepsine. Elle revint le 28 août, disant qu'elle n'était pas mieux, et le 30 août elle fit la môme observation. Le D' Sabin alla chez elle, proposa un examen, pensant que les vomissements étaient symptomatiques d'une irritation de l'utérus, mais il ne fut pas rap- pelé par la malade avant le 4 octobre. Ce jour-là, à cinq heures du matin, le mari de cette femme vint prier le D' Sabin de venir en toute hAte, parce qu'elle avait une perte abondante. En arrivant auprès de la malade, le Dr Sabin la trouva dans un état syncopal ; on ne sentait presque plus de pulsations. Il administra de Textrait d'ergot, enleva les caillots qu'il examina avec soin, sans trouver de fœtus ni de placenta. Un tampon d'ouate saturé de tannin fut porté sur le col ; l'hémorrhagie sembla d*abord arrêtée. Le malade ne souffrait pas, mais elle était très faible ; on Igi fit prendre de Teau-de-vie. Trois heures plus tard, leD' Sabin fat rap- pelé en compagnie d'un confrère; l'hémorrhagie s'était renouvelée Ils enlevèrent les caillots et appliquèrent un tampon d'ouate avec da tannin, puis tamponnèrent le vagin avec delà mousseline. L'hémor- rhagie cessa et Ton continua Tergot et l'eau-de-vie. Pendant la jour- née, la malade se releva un peu, mais elle était encore dans la pros- tration et vomissait lorsqu'elle prenait quelque aliment. Le surlen- demain, samedi 5, il n'y avait aucun changement; elle avait uriné, et l'hémorrhagie ne s'était pas renouvelée. Le dimanche, le Dr Sabin, rappelé à 5 heures du matin, trouva la malade se plaignant d'une vive douleur a Thypogastre; il fit une injection de morphine, enleva le tampon, et fit le cathétérisme de la vessie. L'état de la malade devint rapidemeut désespéré ; elle suc- comba à trois heures de Taprès-midi. L'autopsie fut faite vingt-cinq heures après la mort. Le corps était bien conservé, la peau très-pâle ; Tëpiderme cédait sous une légère pression du doigt; l'abdomen était distendu par du gaz, Vntérus pré- sentait le volume d'un utérus au quatrième mois de la giuosesse; il y avait une rupture vers le fond s'étendant de droite à gauche et s'ou- vrant dans la cavité péritonéale ôt très peu de pus. Tous les autres organes était normaux. Le médecin qui avait été appelé en consultation donna les renseignements suivants : Mme R... était venue le consulter au commencement de septembre, elle se plaignait de nausées et de vomissements; il diagnostiqua une REVUE DES TRAVAUX ANGLAIS ET AMERICAINS. 157 gastrite chronique et la vit plusieurs fois, a Un jour il la trouva at- teinte de douleur du bas-ventre, ressemblant aux douleurs de Tac- conchement; procédant à un examen, il trou va un polype faisant saillie en dehors de la vulve : cette tumeur avait le volume d'une petite figue, ttenante à Tutérus. 11 prît une sonde pour Tcxaminer, et en la pas- sant autour du pédicule, le polype céda et tomba. Il n'y eut pas d'hé- morrhagie, et aucun autre traitement ne fut pratiqué. La malade put reprendre ses occupations ménagères jusqu'au 4 octobre, où se pro« duisit rhémorrhagie. » 11 faut maintenant, dit le D' Sabin, résoudre cette qnestion, à sa* voir : Quelle est la cause de la rupture et quand celle-ci a-t-elle eu lieu? L'auteur pense que Tulérus a été rompu par le gaz qui s'est formé dans sa cavité après que le tampon a été introduit, et que cette rupture s*est faite la nuit du samedi vers minuit;, lorsque la vive douleur s'est manifestée, en effet, lors de la visite faite à cinq heures du matin, elle se plaignait d'avoir éprouvé la sensation d'une sorte de rupture à la partie inférieure de Tabdomen. Quelle était alors la cause de l'hémorrhagie? L'auteur pense que le polype, en se détachant, avait entraîné la muqueuse utérine, laissant la paroi amincie et probablement une artère isolée, de sorte que l'in- ilammation de la paroi musculaire ulcéra l'artère, d'où l'hémorrhagie mortelle! (New-York Médical Journal^ août 1879.) Oe ratréaio congénitale ou accidentelle du vagin et de ses consé- qaences an point de vue de la grossesse; par le D' Isaag Taylor. — L'auteur rapporte une observation d'atrésie complète et congénitale du vagin avec grossesse et délivrance d'un enfant vivant. L*atrésie fut traitée par la lacération des parties oblitérées. M. Taylor cite un cas analogue observé dans la pratique du D** Simmons et qui fut traité avec succès par le bistouri. On peut se demander dans ces cas comment la conception a pu avoir lieu et par quelle voie s'écoulaient les règles. Quelques auteurs ont émis l'opinion que le sang menstruel apparaissait à la vulve par une sorte de transsudation à travers les tissus, mais le D' Taylor pense, %vec plus de raison, qu'il existe toujours dans ces cas un trajet im- perceptible qui donne passage aux liquides qui proviennent de l'uté- ms. Dans quelques cas ce passage a pu être découvert; dans d'autres cette découverte a été impossible malgré les plus minutieuses recher- ches. 158 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. Dao8 ces cas l'auteur recommande d'opérer en se frayant graduel- lement un passage par la lacération des tissus, à Taide de Tongle ou du manche d'un scalpel. Ce procédé qui présente Tavantage d'éviter les hémorrbagies et les accidents inflammatoires ne nous paratt ap- plicable que dans les cas d'atrésie incomplète {Société américaine de gynécologie. New-York médical Record^ 18 octobre 1879). De la rétroTêrsion et dn prolapsas de l'iitéms, conaidérés dans leurs rapports avec la lacération dn col ntérin; traitement chirargi- cal de ces allections; par le D^ Nathan Bozbman, de New- York. — La lacération Bimple du col utérin et son traitement chirurgical ont beau- coup attiré l'attention pendant ces dernières années. Ce fait est dû à la publication faite en 1874 par le D' Emmet, d'un mémoire dans le- quel cet auteur signalait cet accident comme une cause encore peu connue d'un certain nombre d'affections. Dans un second mémoire publié en janvier 1877 dans VAmeriean practitionerj le D'' Emmet a de nouveau exposé ses vues sur cette im- portante question, mais il s'est plutôt attaché dans ce travail à réfuter les objections qui lui avaient été adressées qu*à présenter des faits nouveaux. Les neuf propositions suivantes résument à peu près les opinious du D' Emmet. 1® Lorsque la lacération du col s'étend jusque ou au delà du point de jonction utéro-vaginal, sur un côté ou sur les deux, réversion des lèvres du col et l'abaissement du corps en sont la conséquence natu- relle; ces phénomènes sont plus marqués lorsque la lacération porte sur les deux lèvres du col. 2P Les changements qui surviennent alors dans la forme, les rap- ports et les fonctions de l'utérus sont dus à ce que la lèvre postérieure se porte vers le rectum aussitôt après l'accouchement, tandis que la lèvre antérieure s'étend en avant dans l'axe du vagin. 3<> L'irritation des surfaces lacérées et l'érosion qui survient le plus souvent sur les lèvres inversées, détermine un arrêt de l'involution utérine et par suite la rétroversion. 4° Par suite de l'augmentation du poids de Tutérus les lèvres inver^ 8ée9 sont pressées contre la paroi rectale du vagin et les traces de la lacération disparaissent complètement avec le temps. 5* L'examen du col peut donner lieu à des erreurs relativement à RSVin5 DES TRAVAUX AN(HiAIS ET AMÉRICAINS 159 8« dimensions et à Taxe véritable du canal. Le col parait généralement plus volumineux. €• liorsque la lacération du col n*est pas trailée, les follicules hyper- trophiés qui tapissent la muqueuse cervicale inversée peuvent subir une dégénérescence kystique, se rompre et disparaître. 7* La rupture du périnée accompagne fréquemment la lacération du col et elle en augmente la gravité en affaiblissant encore les moyens de support offerts à Tutérus par les parois vaginales. 9^ Pour le traitement préparatoire de cette affection on fera prendre à la mahide des injections vaginales chaudes (35<> centigr.) renouvelées matin et soir; on emploiera des pessaires élastiques et on badigeon- nera les parois vaginales avec un mélange de tannin et de glycérine. Ce traitement pourra être continué pendant deux ou trois mois, jus- qu'à ce que toute action inflammatoire ait cessé. 9* Lorsqu*aprës l'opération sanglante pratiquée dans le but de re- médier à la lacération du col, le prolapsus des parois vaginales per- siste, on pourra continuer remploi des pessaires jusqu'à ce que la ^érison soit complète. Telles sont les conclusions du mémoire de M. Emmet: M. Bozeman n'a pas Tintention de les discuter, mais simplement d'exposer ses opinions sur certains points qu'il a abordés, opinions qui diffèrent qaelque peu des siennes. La manière de voirdu D** Emmet représente, du reste, celle de la majorité des gynécologistes qui ont étudié cette question et il faut dire qu'elle résulte d'une étude consciencieuse et approfondie des faits cliniques. M. Bozeman remarque que le mécanisme du déplacement ntêrin présente une certaine analogie avec le mécanisme du tra- vail. A part quelques réserves on peut dire quo les lois générales qui gouvernent Tun gouvernent également l'autre. La seule différence est la suivante : dans le travail on observe le transit physiologique d'un fœtus, de dimension proportionnée dans un bassin normal par suite d'une augmentation considérable des forces physiques; dans le dé- placement on observe le transit d'un utérus morbide et augmenté de volume, dans un bassin normal par suite d'une diminution plus ou moins considérable des forces physiques- On peut donc dire d'après cet exposé que l'obstétricien doit étudier ces phénomènes au point de vue physiologique, tandis que le gynéco- logiste doit les étudier au point de vue pathologique. Bi nous supposons que les forces naturelles sont régulièrement dis- 160 ANNALES DB OTNBCOLOGIB. tribuées et s'équilibrent sur l'utérus sain et à l'état de vacuité, il im- porte de connaître exactement quelles sont ces forces et de savoir quelle différence existe entre celles- cî et celles qui peuvent résulter d^un état morbide. Les forces naturelles peuvent être divisées en deux classes : ±^ Les forces expalsives. 20 Les forces de résistance. Les forces expulsives sont celles qui résultent de rabaissement du diaphragme, comme dans Tinpiration, ou de la contraction des mus- cles abdominaux, comme dans la défécation. Les forces dôveleppêes par la contraction de ces muscles agissent sur l'utérus d'une façon constante et régulière et dans une direction correspondant à Taxe de la cavité pelvienne* Les forces résistantes sont les suivantes : 1* Celles qui sont fournies par la paroi vôsico*vagioale et recto- vaginale. 2^ Par les ligaments sacro-utérins. 3<> Par les ligaments larges et les ligaments ronds. 4* Par le péritoine pelvien et le tissu aréolaire sous-pêritonéal. 5» Par je périnée. Ces forces qui sont constantes et régulières suffisent à l'état de santé pour contre-balancer les forces expulsives. C'est seulement lorsque la maladie vient à les altérer qu'elles perdent leur équilibre et quti l'u- térus n'étant plus régulièrement soutenu commence à tomber à l'état de prolapsus. (Congrès de gynécologie^ 1879.) m Cours complémentaire gratuit pour les sages-femmes. — M. le D^" Ë. Verrier commencera ce cours le mercredi 3 mars 1880, A sa cli- nique, 54, rue Richer, à 9 heures du matin. Il le continuera tous les mercredis suivants à la môme heure. — Le professeur traitera .'pen- dant ce semestre des accouchements difficiles et des opérations qu'ils nécessitent, ainsi que des accidents puerpéraux qui peuvent les suivre. — A 10 heures visite des malades et conférences cliniques sur les maladies utérines non puerpérales. — On s'inscrit d'avance et par lettre, 54, rue Richer, à cause du nombre restreint des places. Le gérant : A. Leblond. Firii. A. Paibit, imprinflor d* 1» Facolté de MéaedM^ me U'-lê-Bmeê» U* ANNALES DE GYNÉCOLOGIE Mars 1880. TRAVAUX ORIGINAUX. MALADIES CHIRURGICALES DE LA FEMME (l). Par M. le professeur TRÉLAT. Leçon recueillie par M. Coudray, ioterno des hôpitaux. DBUXiéHB LEÇON. J'aborde Thistorique du sujet qui m'occupe. L'étude des maladies des femmes est, on peut le dire, toute ûioderne, bien qu'on retrouve dans Tantiquité des aperçus sur celte partie de la science médicale. L'Q certain nombre de causes se sont opposées au développe- iQeni des- études gynécologiques: tout d'abord la difficulté du sujet. Je peux citer ensuite cette immense obscurité de la méde- ^i^equi dure du v« au x* siècle, et surtout le préjugé religieux ^^«ic les pratiques de la sorcellerie et de la démonie qui régnent (') Voir numéro de février, p. 81. Ann. i^yo., vol. XIII. Il 162 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. dans tout le moyen âge. Telle a été la force et la ténacité de ce préjugé proscrivant tout ce qui a trait aux maladies des femmes, qu'il yapeude temps, en Angleterre, un homme de science, ne pouvait entrer dans le Collège des médecins qu'après avoir juré ne s'être occupé depuis cinq ans ni d'accouchements ni de maladies des femmes. Cependant la lecture des ouvrages anciens montre que cette étude n'était pas absolument incon- nue aux premiers âges de la médecine. On a relevé dans Hippocrate quelques passages ayant trait aux maladies des femmes ; cet auteur a fait de judicieuses remarques sur la menstruation et les désordres qui modifient cet acte physiologique ; il a même écrit qu'on peut dilater l'ori- fice à Taide de redresseurs, dans le but de rendre aux femmes la fécondité, mais des doutes s'élèvent lorsqu'il s'agit d'apprécier si le père de la médecine n'a pas voulu désigner sous le nom d'orifice de l'ntérus seulement Torifice de la vulve. Quoi qu'il en soit, on trouve dans la médecine naissante les rudiments de la science gynécologique. D'un seul bond, et passantpar-dessus les successeurs d'Hippo- crate, qui n'ajoutent rien à ce qu'il a laissé , nous franchissons neuf siècles, et nous arrivons à peu près à la date de 500 ans après J.-C. Vers cette époque, Aétius fait dans ses œuvres la description d'épongés préparées, de stylets, de sondes, qu'on introduisait dans l'utérus ; il parle aussi de tentes, de sachets ; enfin il prononce le mot de spéculum; mais il faut bien savoir qu'il n'est pas l'inventeur du spéculum, puisque le musée des Bourbons, à Naples, possède un spéculum bivalve trouvé dans les ruines de Pompôi; et cette ville, d'après les documents historiques, aurait été détruite par la première éruption du Vésuve, en l'an 79 après J.-C. Paul d'Egine prononce aussi le nom de spéculum ani et vaginae; bientôt surviennent les médecins arabes qui donnent de légères indications sur les maladies des femmes, puis éclipse totale jusqu'au xu°, et ensuite jusqu'au xv« siècle, à tel point que le grand, que l'illustre A. Paré, dans son traité de la géné- ration, dirigé dans le même ordre d'idées que le livre de Capu- MALADIES CHIRURGICALES DE LA FEMME. 1Ô3 roQ il y a cinquante années, sur les n^aladies des femmes et des enfantSy A. Paré, dis-je, reste à peu près muet sur les mala- dies propres à la femme. 11 signale bien deux petits spéculums d'ailleurs très incommodes; l'un d'entre eux, dont j'ai le modèle sous les yeux, consiste en trois tiges juxtaposées et munies d'une vis, qui permet de les écarter excen- thqoement Ce spéculum était mal conditionné, beaucoup trop court relativement aux dimensions du vagin, qu'on igno - rait à cette époque. Après A. Paré, vient un de ses élèves célèbres, Guillemot, chirurgien-accoucheur; mais il ne fait pas plus que son maître arancer la science gynécologique. Scaltet,unpeu]plus tard, dans son livre intitulé Armentarium chirurgicum» figure 4 spéculums ; il reproduit celui d'A. Paré, seulement pointu, ayant quelque analogie, avec le spécu- lum actuel de Ricord, mais toujours trop court et trop petit; néamoins c'était déjà une grande amélioration. n faut cheminer et arriver à la fin du siècle dernier. A cette époque, et d'une manière plus précise en 1774, Astruc, méde- ciu très répandu, qui avait pratiqué avec un succès sans égal à Toulouse, à Montpellier, enlevé un moment à son pays par la Pobgne, Astruc rendu enfin à la Faculté de Paris publia un Traité des maladies des femmes en 6 volumes. Ecrivain facile, élégant, il fit un livre riche en bibliographies, et en discussions doctrinales, mais d'un autre côté ce livre avait un grand défaut ; il n'émanait pas d'un praticien, de telle sorte qu'après la vogue du moment, vogue due plutôt à l'immense réputation de l'homme qu'au mérite réel du livre, il n'est pres- que rien resté de cet ouvrage qu'on ne consulte plus. Tout au contraire, le travail de Levret sur les polypes utérins eut un succès que les années n'ont point détruit; Levret avait vu et bien obiervé les faits qu'il décrivait. Je passe quelques publications du commencement du siècle pour arriver à Récamier, qui, par ses travaux et sa pratique dans la première moitié du siècle, fit faire un grand pas à la gynécologie. C 'était un médecin intelligent, un carac- tère original, un esprit inventif. En 1814, il commence à 164 ANNALES DE GYNÉGOLOeiE. THôtel-Dieu ses premîàres expériences sur les maladies des femmes. En 1818, il fait construire un nouveau spéculum ; c'est le spéculum plein ; malheureusement le tube métallique qui le formait était conique, ce qui rendait trop étroit le champ d'obser- vation, mais élargi bientôt par Dupuytren et un peu diminué dans sa longueur, il va devenir un instrument précieux. . Ce spéculum que Récamier retrouvait ne constitue pas son œuvre tout entière. Le spéculum était connu, mais peu con« forme aux exigences et aux besoins de la pratique ; ses dimen- sions et la forme ne lui permettaient de rendre aucun service ; d ailleurs il était complètement négligé. L'immense mérite de Récamier fut de le construire de manière qu'il pût être appliqué au diagnostic et au traitement des maladies utérines ; c'est cette découverte qui lui permit plus lard une utile intervention dans Tendométrite végétante et les polypes utérins: je ne fais que rap- peler ici la curette de Récamier, qui a été supplantée par des instruments divers, remplissant le même usage, avec de moin- dres chances d'accidents, engins divers de MM. Simon, Coiirty et d'autres. Enfin par ses travaux et son immense pratique, Récamier fit prendre à la gynécologie un essor considérable. A peu près à la môme époque, Lisfranc, chirurgien delà Pitié, se montra gynécologue, opérateur ardent. Aucune semaine ne se passait qu'il n*y eût quelque opération à pratiquer dans son service. Encore sous l'impression des doctrines de Broussais, il reconnaissait pour principe que les maladies utérines étaient de nature inflammatoire et par conséquent justiciables des éoiis- sions sanguines; delà l'exécution rigoureuse de la formule anti- phogistique. Les malades restent au lit un ou deux ans, s'il le faut. Toutes sont soumises aux sangsues et aux saignées; la diète est stric- tement observée. Cette période s'étend de 1820 et 1830 et même plus tard jus- qu'en 1845 et 1846, car je me rappelle avoir entendu, tout à fait au début de mes études, l'enseignement tout particulier et très bruyant de Lisiranc. Son nom doit être joint à celui de Réca- mier; ces deuzhommesreprésentei^trexpressionlapiussaiilante MALADIES CaiRURGIGALES DE LA FEMME. 165 de la gynécologie à cette époque, qui se dis tiagna par des progrès réels apportés au diagnostic des maladies utérines. J. Henri Bennett, ancien interne de Lisfranc, le même qui ' depuis s*est retiré à Menton pour s'y consacrer à Tétude des maladies de poitrine, H. Bennett, dis-je, imbu des doctrines de soa maître, retourna en Angleterre, sa patrie, et y publia un traité qui eut dans ce pays un immense retentissement : ce fut lexplosion du mouvement gynécologique en Angleterre ; je dois ajouter que ce livre a été depuis traduit par M. Peter. Enfin, dans cette périodefertileen faits importants, il convient de signaler le remarquable atlas de Boivin et Dugès^ travail qui marquait Fimportation dans la gynécologie de l'anatomie pathologique que Gruveilhier venait, pour ainsi dire, de fonder à nouveau. Nous voilà en 1840. La semence abondamment jetée en France Ta porter ses fruits au dehors ; les étrangers en profitent et TOQt dès lors marcher plus vite que nous. fia 1844, Kiwisch, chirurgien de Thôpital dePragues, publia un compte rendu de tous les travaux faits jusqu'à cette époque sur les maladies des fenunes ; lui-même élabora deux mémoires assez considérables sur la matrice, remarquables par l'érudition etle sens clinique dont Fauteur fit preuve en la circonstance. Ces travaux ont eu une grande influence en Angleterre et en Amé- rique; une nouvelle impulsion fut donnée à l'étude des maladies des fenunes. A ce moment s'élevait à Edimbourg un homme qui devin t considérable dans la gynécologie. J'ai nommé Simpson, accou- cheur des plus éminents, homme instruit, d'un jugement très droit, gentlemen par excellence. En 1855, il fit paraître un traité sur les maladies des femmes dans lequel il mit en lumière trois idées principales : !• Les avantages du spéculum. ^ L'utiliié de la sonde utérine dans le diagnostic des mala- dies utérines. ^ La nécessité de l'ovariotomie. Simpson fut bientôt visité par tous les chirurgiens étrangers ^( regardé comme une sorte de lumière en gynécologie. Le 166 ANNALBS DE GTNBGOLOOIB. premier en Angleterre il avait défié le préjugé, et montré d*une manière éclatante gu*un médecin très estimé et très estimable pouvait s*occuper des maladies des femmes. En Amérique, je dois signaler Meigs et Hodge, qui ont donné leur nom à des pessaires particuliers. C'est à cette époque où régnaient en France les idées d'Huguier, de Yelpeau, de Valleix, que s*affermit la doctrine qui considé- rait les déplacements utérins comme cause des affections inflam- matoires de la matrice ; delà la vogue exagérée des redresseurs intra-utérins. Kiwisch mort, Scanzoni prend sa place en Alle- magne, et y trouve bientôt pour émiiles Braun, de Vienne; Simon, de Rostock ou d'Heidelberg, récemment mort; Mayer, Esmark,dont les travaux ont apporté d'importantes contribu- tions aux études gynécologiques. A une époque un peu plus rapprochée de nous, c'est en Angle- terre que le mouvement gynécologique est le plus actif ; qu'il me suffise de citer les noms de Fleetwood Churchill, dont le livre est un compendium très complet et riche en indications bibliographiques; les leçons de Charles West, dont la 3* édition a été traduite par M. Mauriac, important ouvrage dont l'esprit est surtout médical; le nom de Baker-Brown, opérateur un peu intempérant, mais assurément ingénieux; enfin celui de Spencer Wells, Tun des promoteurs de Tovariotomie, qui pourrait dire, comme don Juan parlant de ses conquêtes, mt7/e e tre en citant ses innombrables ovariotomies. (il suMvrêf) ÉTUDE CLINIQUE DE LA GTSTITE CHEZ LA FEMME. 167 ÉTUDE CLINIQUE DE LA CYSTITE CHEZ LA FEMME GONSIDÉAEE SPECIALEMENT DANS SES RAPPORTS AVEC LA GROSSESSE ET L* ACCOUCHEMENT Par H. En^^e Honod, interne des hôpitaux. Introdtiction. Lorsque j'entrai au commenceinent de cette année comme interne dans le service de M. le professeur Guy on, mon atten- tion fut attirée par une malade qui présentait pour la seconde fois tous les symptômes d'une cystite rebelle, consécutive, dans les deux cas, à un accouchement parfaitement normal. Notre maître nous apprit qu'il avait observé un certain nombre de cas analogues dans sa pratique, ajoutantqu'il y avait là un fait clinique imparfaitement connu et digne de provo- quer quelques recherches. Telle fut la première idée de ce travail. J'eus d'abord recours aux traités classiques de pathologie ; mais, en dehors des traumatismes exercés sur la vessie pen- dant un accouchement laborieux, aucun d'eux ne consacre une mention spéciale au sujet qui m'occupe. Je me suis alors adressé aux ouvrages français qui traitent des accouchements et des maladies des femmes, et je n'ai pas été surpris d'y ren- contrer la même pénurie derenseignemente. Je m'explique. — Tons les accoucheurs signalent bien les envies fréquentes d'uriner qui surviennent généralement à la fin de la grossesse et occasionnées par la compression qu'exerce sur la vessie l'utérus gravide ; — ils signalent encore la rétention d'urine qui suit fréquemment l'accouchement, et même celle qui se montre dans le cours de la gestation lorsque l'utérus se trouve en rétroversion ; — enfin ils mentionnent les inflammations étendues ou les sphacèles pouvant aboutir à la perforation du 168 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. réservoir urinaire dans les cas dedystocie. — Mais on cherche- rait vainement dans ces ouvrages la description nette d'une cystite, vulgaire par ses symptômes graves, par sa désolante ténacité, survenant, en dehors de toute cause traumatique ou de toute compression locale, à la suite d'un accouchement or- dinaire. Ce n'est pas qu'on ne trouve épars dans la littérature médi- cale quelques documents qui se rapportent plus ou moins à notre sujet. Mais on confond trop souvent la cystite Siwec la rétention d^urine^ la cystalgie^ VirritahilM vésicale^ le spasme du col de la vessie^ et Ton sent par la lecture des observations rembarras où senties auteurs pour ranger, sous une dénomi- nation précise, les troubles urinaires variés qui peuvent accom- pagner certaines modifications physiologiques ou patholo- giques de l'atérus. La môme incertitude s'est retrouvée lorsque j'ai interrogé plusieurs de mes collègues des hôpitaux, placés dans des ser- vices d'accouchements ou de gynécologie. Tandis que quelques-uns d'entre eux m'ont dit avoir observé fréquemment des troubles vésicaux chez les accouchées, d'autres, au contraire, ne se rappelaient pas avoir observé de cystite puerpérale proprement dite en dehors des causes que j'ai mentionnées. Ces quelques remarques suffisent à montrer qu'il existe une certaine confusion dans l'esprit des observateurs sur les diffé- rentes variétés de symptômes urinaires que présentent les femmes enceintes ou les accouchées. Depuis que mon attention a été attirée sur ce sujet, j*ai eu l'occasion d'observer un certain nombre de cystites chez la femme. J'en ai également rassemblé quelques observations dans les recueils périodiques, surtout à l'étranger. — A Taide de ces faits, j'ai cherché à esquisser un tableau clinique des inflammations de la vessie chez la femme dans ses rapports avec la grossesse. Est-il besoin de faire remarquer que cette question trop négligée oflfre un intérêt égal pour l'accoucheur et pour le chirurgien ? ÉTUDE CLINIQUE DE LA CYSTITE CHEZ LA FEMME. 169 Division du siijpt. Les différentes manifestations signalées jusqu'ici du côté de la vessie et liées à la grossesse ou à Taccouchement se rattachent à des causes d'ordre m^caniqibe. Je me propose de démontrer qu'il existe toute une catégorie d'inflammations vésicales où ks compressions locales ne peuvent être mises en cattsCj et dans la pathogénie desquelles je chercherai à faire intervenir les connexions si étroites qui existent entre le système vasculaire de la vessie et de l'utérus. Dans la classe des causes mécaniques, les cas les plus ordi- naires et les mieux connus se rapportent aux accouchements difficiles. Lorsque la tête fœtale, sous l'influence d'une des causes de dystocie, un rétrécissement du bassin par exemple, exerce, par l'intermédiaire du segment inférieur de l'utérus, une pression forte et prolongée sur le bas-fond de la vessie, on conçoit aisément que cette dernière puisse être froissée, con- tuse, et s'enflamme consécutivement. La lésion peut aller même jusqu'au sphacèle de l'organe, d'où la production d'une fistule vésico- vaginale. Les manœuvres obstétricales, comme l'appli- cation du forceps, peuvent également entraîner à leur suite des lésions inflammatoires du côté du réservoir urinaire. — Les faits de cet ordre ne nous arrêteront pas. Nous n'aurions rien de nouveau à ajouter aux descriptions qu'en donnent les auteurs classiques. — On trouvera dans la thèse d'agrégation de M. Budin (1) l'énumération complète des complications di- verses que peut amener la dystocie du côté des organes uri- naires. Dans le cours de la grossesse, les auteurs signalent une autre cause importante de dysurie, également d'ordre méca- nique, nous voulons parter delà compression exercée sur la ves- sie par Tutérus gravide, compression qui produitune rétention (l) Des lésions iraumntiques chez la femme dans les accouchements artificiels^ Th. d'agrigr., 1818. 170 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. d*urine et ses suites. Cette partie de notre sujet, qui a donné lieu à de nombreuses publications, ne nous arrêtera pas long- temps. La rétention d'urine dans la grossesse devra cependant rentrer au moins en partie dans cette étude, d'une part parce gu elle est souvent cause de cystite ; — d'autre part, parce qu'il importe, en marquant la place qui lui revient dans la série des troubles urinaires liés à la grossesse, de séparer nettement cette catégorie de faits de ceux où Tinflammation vésicale n'est pas consécutive à la rétention. Ce travail se divise en quatre parties *. Dans un premier chapitre, je résumerai Tétat de nos con- naissances sur la rétention d^urine pendant la grossesse. Dans un deuxième chapitre, je montrerai, en citant des ob* servations, qu'il peut exister une cystite franche dès le délnut de la gestation. Je ferai voir, dans un troisième chapitre, qu'une inflamma» tion vésicale, à laquelle convient, en raison de son époque d'ap- parition, le nom de cystite postptierp&aley peut survenir à la suite d'un accouchement parfaitement normal. La majorité de mes observations se rapporte à cette catégorie de faits* Enfin, dans un quatrième chapitre, je signalerai quelques autres cas de cystite chez la femme que j'ai pu observer et qui, bien qu'ils ne soient pas liés à l'état puerpéral, peuvent être rapprochés des faits précédents en raison de l'influence utérine évidente qui domine la pathogcnie des symptômes urinaires. CHAPITRE PREMIER. RETENTION D'uRINE DANS LA GROSSESSE. La rétention d'urine dans le cours de la gestation constitue un chapitre très important de la pathologie de la grossesse. Cet accident, relativement assez fréquent, a attiré en tout temps l'attention des accoucheurs en raison de l'intérêt pratique ÉTUDE GLINIQUB DE LA CYSTITE CHEZ LA FEMME. 171 qui s*y rattache. Les observations sont nombreuses où celte complicatioûy dont on n*a pas reconnu la nature, a entraîné la mort des malades. La rétention est liée dans la très-grande majorité des cas, pour ne pas dire toujours, à la rétroversion de V utérus gravide. Dès le siècle dernier, les auteurs signalent cette pathogénie delà rétention d'urine chez les femmes grosses. Levret (1), Smellie (2), Baudelocque(d), citent des cas de rétention d'urine dans les premiers mois de la grossesse, qui doivent être rap- portés à des rétroversions restées méconnues. Depuis le com- mencement de ce siècle une série de thèses et de mémoires ont été pubhés sur ce sujet, parmi lesquelles nous citerons les thè- ses d'agrégation de Lacroix (4) et de Simon (5) , le mémoire d'Elleaume (6), une thèse de Curie (7) de 1860, et surtout un trayail important de Charles de Liège (8), qui renferme un historique très complet delà question, et l'observation détaillée oa Tanalyse de 114 cas de rétroversion. Ajoutons que tous les traités modernes d'accouchements con- sacrent un chapitre important à l'étude de la rétroversion de rutérus gravide et à ses conséquences. Barnes, en Angleterre, Depaul, enFrance, insistent dans leurs leçons cliniques sur cette complication. Nous ne reproduirons pas les controverses qui se sont élevées sur la pathogénie do l'affection. La rétroversion est-elle pri- mitive et détermine-t-elle la rétention? Celle-ci au contraire est- elle Tacddent primitif qui devient la cause déterminante du Tenversement delà matrice en arrière ? (l)LeTret. Art des aee main on appelle un chirurgien à cause de la persistance de ces vives souffrances. \s toucher vaginal fit constater la présence d'une masse molle à rentrée du vagin. En pratiquant Texamen local, le chirurgien s'aper- çut, non sans étonnement, que cette masse faisait saillie hors du méat urinaire. Au bout d'une demi-heure elle fut complètement ex- pulsée. Âce moment un jet d'urine s'échappa avec force et abondance. Un soulagement immédiat suivit cette expulsion et la malade guérit complètement. La masse expulsée ressemblait exactement à la membrane mu- queuse de la vessie qui aurait été rendue tout d'une pièce. La surface interne de cette poche était recouverte d'une couche de dépôt gri- sâtre. Obs, II (2). — Une femme de 22 ans, primipare, accouche norma- lement. Survient une rétention d*urine qui dure soixante-deux heu- res, on retire alors cinq pintes d'urine trouble et sanguinolente. Une cystite intense se déclare, puis un cortège de symptômes cérébraux auxquels la malade succombe deux mois après la délivrance. A l'autopsie, on trouve que la vessie renferme une membrane en forme de poche, détachée et libre dans la cavité de l'organe, recou- verte d'un dépôt grisâtre. Les parois de la vessie sont épaisses et re- venues sur elles-mêmes. On voit distinctement à leur surface interne les fibres musculaires à nu. Obs. Ill, — Dans un autre cas rapporté également par Spencer Wells, la muqueuse vésicale fut expulsée six semaines après un ac- (1) D» Wardell. British med, journ,^ 1871 (voir les numéros du 10 et da 24 juin, du !•'' juillet, d'octobre et de novembre). (2) Spencer Wells. Obst. transact.,\o\, III and IV. ÉTUDE CLINIQUE DE LA CYSTITE CHEZ LA FEMME. 177 coachement difficile. La membrane avait la forme d'un sac dont Ja surface externe était blanchâtre, d'aspect très distinctement muscu- laire, ia couche la plus superficielle de la tunique musculeuse ayant été détachée avec la muqueuse. La surface interne au contraire, d*une coloration noirâtre, était partout recouverte d'un épais dépôt qu'il fallait enlever pour apercevoir la muqueuse. Obs. IV. — On trouve, rapporté dans la Gazette médicale de Pc^ris de 1849, le cas suivant qui appartient à Wittich (d'Esenach). Uoe femme de 28 ans, enceinte pour la troisième fois, est atteinte de rétroversion au quatrième mois de sa grossesse. Une rétention d'orine se déclare, suivie de symptômes de cystite. L'utérus fut réduit, et peu de temps après cette opération, la malade expulsa par l'arèihre une membrane ayant la forme d'un sac et présentant exac- tement les dimensions, la forme, les caractères histologiques de la muqueuse vésicale. La malade guérit. Ob8. V. — Philips (1) rapporte qu'une jeune femme, eut à la suite d'uQ accouchement laborieux, des troubles urinaires, Un mois après l'accouchement, on trouve, en pratiquant l'examen local, le méat si dilaté qu'il admet la pulpe du petit doigt. Le jour suivant, la tunique interne de la veséie est expulsée presque en entier. Guérison. Dans l'ouvrage de Pitha et Billroth (2) au chapitre des aflec- lions de la vessie chez la femme, on trouve cités quelques cas du même genre. Une malade de Whitehead expulsa la mem- brane muqueuse de la vessie quelques heures avant raccouchc- ment. Chez une autre, l'exfoliation de la muqueuse s'accompagna de phénomènes graves, ce qui n'empêcha pas la grossesse de suivre son cours normal (cas de Hausmann). Dans une observation de Moldenfrauer (3) (détachement cora- il) Bn/wA med.joum., 1871. (2) Pith^ et Billroth, t. IV, fasc. 9, p. 180. Stuttgart, 1877. (3) Arch. f, Gyn., t. VI, p. 108. Ado. ffvn.. vol. XIII. 12 178 ANNALES DB GTNÉGOLOGIB. plet de la muqueuse vésicale dans une rétxoflexion de Tutérus gravide), la mort suivit les accidents vésicaux. Enfin nous citerons, pour terminer cette énumératîon, un intéressant faitde Schatz, citéencore dansTouvrage de Billroth. Il s'agit d'une femme qui fut atteinte, dans le cours de sa gros- sesse, d'une rétention d'urine consécutive elle-même à une ré- troversion de l'utérus. — La malade avorta d'un fœtus long de 17 centimètres et pesant 154 grammes et mourut des suites de cet avortement. A l'autopsie, on trouva la muqueuse détachée et libre daus la cavité vésicale. La membrane était épaisse de 3 à 4 millimètres. Suit une description bistologique complète de cette poche, qui est exactement celle de la muqueuse vésicale. J'aurai terminé ce que j'ai à dire des troubles urinaires pendant la grossesse, reconnaissant une cause d'ordre méca* nique, quand j'aurai mentionné certains faits signalés dans ces derniers temps par Playfair (1), et dans lesquels la dysurie ne semble pas reconnaître d'autre origine qu^uxïQ position vi- cieuse du fœtus dans Vutéirus. Dans les derniers mois de la grossesse, dit cet auteur, on peut observer ime irritabilité excessive de la vessie occasion- nant une très grande fréquence des besoins d'uriner et des souffrances atroces. Dans certains cas, l'appareil symptomatique peut être vraiment inquiétant. M. Playfair, ayant observé plu- sieurs fois que la dysurie survenait chez ses malades quand le fœtus prenait une position oblique dans l'utérus, et cessait au contraire quand il avait son grand axe parallèle au grand axe de la matrice, en conclut que la cause des troubles de la miction tient aune position momentanément vicieuse du fœtus. Le traitement consiste tout naturellement à modifier cette position au moyen de manœuvres externes convenablement appliquées. Des faits plus nombreux seraient nécessaires pour établir (1) W.-F. Playfair. Vessie irritable dans les derniers mois de la grossesse. Trans. oflhe obst, soc, of London^ t. XIII, 1871, p. 42. Analyse in Revue des sciences médicales^ 1. 1, p. 203. RBMABQUES SUR L'OVARIOTOMIE. . 179 d*une manière définitive la théorie de M. Playfair. Nous nous Iwraons à renvoyer le lecteur aux intéressantes observations qu'il a publiées. {A suivre.) REMARQUES SUR L'OVARIOTOMIE. AVEC OBSERVATIONS ET CERTAINES MODIFICATIONS DANS LE TRAITEMENT. Par le Dr Nathan Bosenaan, de New-York, Chimrgien au « Womea's Hospital » de Fétat de New-York. Traduction par le D' Jean F. Chauveau, de New-York. SUITE ET FIN (1). Obseevation L — Les deux ovaires malades; le droit siège d'un kyste dermoïde; le fluide n a jamais été évacué ; importance de la ma- tité dp Bon confirmée par la percussion sur la région lombaire d*un côté, comme signe diagnostique du siège de la tumeur; ovariotomie double, niéthode Lister employée; incision moyenne; les parois abdominales résistantes, adhérences péritonéales ; hémorrhagie peu considérable ; ligature des deux pédicules; pas de tube de drainage employé ; diète nourrissante ; violente péritonite; affusions d*eau froide prescrites, la nialade étant placée sur le lit de sangle de Kibbe pendant quarante- hait heures après l'opération; affusions froides remplacées par la quinine vingt-quatre heures plus tard; collapsus produit sans réduc- tion de la température ; affusions suspendues, quinine continuée, ses effets manifestés au bout de quatre-vingt seize heures ; guérison. Obs. il — Les deux ovaires malades : la tumeur principale est un Obrome mixte; ascite: Tépanchement séreux n'a jamais été évacué; absence du son mat en percutant sur la région lombaire d'un côté; ovariotomie double, emploi de la méthode Lister; incision des parois ^dominâtes peu étendue ; peu d'adhérences, mais celles-ci fortes; (1) Voir Ann, de Gyn.^ numéro de janvier iSSO. 180 ANNALES DB GYNBCOLOGIB* pertes de sang peu considérable; les deux pédicules liés; pas de tube de drainage employé, mais une petite tente laissée à Fangle inférieur d/B la plaie; emploi immédiatement après l'opération d'un régime nourrissant par la bouche et le rectum; péritonite légère; la quinine et Topium administrés trente heures après l'opération ; les effets de la quinine ne ss font pas sentir; fièvre primitive légère, fièvre se- condaire forte; écoulement de pus par la plaie le neuvième jour; cavité péritonéale journellement injectée; guérison lente. Obs. III. — Kyste uniloculaire de Tovaire droit ; n'a jamais été vidé par la ponction ; importance du son mat par la percussion sur la ré- gion lombaire comme signe du siège de la tumeur confirmée : ovario- tomie avec les précautions recommandées par Lister; incision petite; adhérences peu nombreuses; perte de sang minime; pas de tube de drainage; pédicule lié; le choc sur les centres nerveux considérable et la réaction lente; stimulants employés à fortes doses; diète nour- rissante par la bouche et le rectum, aussitôt après l'opération; péri- tonite légère; la quinine etTopium par le rectum administrés seize heures après l'opération; les effets de la quinine sur l'économie pas marquée; fièvre peu intense ; guérison rapide. Obs. IV. — Kyste raultiloculaire de Tovaire gauche; métrorrha^e et « faciès uterina; » tumeur vidée deux fois par la ponction; énna- ciation marquée; importance du son mat sur la région lombaire d'un côté, perçu par la percussion, comme signe diagnostique du si^ge de la tumeur; quinine employée à fortes doses avant l'opération; ovario- tomîo avec les précautions recommandées par Lister; incision dans la paroi abdominale peu étendue ; adhérences péritonéales considé- rables et résistantes ; hémorrhagie abondante; pédicule lié; pas de tube de drkinage; emploi de bonne heure, d'un régime fortifiant par la bouche et le rectum ; la quinine et l'opium administrés parle rec- tum trois heures après l'opération ; péritonite violente; effets de la quinine perçus au bout de dix-huit heures; pouls et température contrôlés ; les nausées et les vomissements continuent jusqu'au bout du quatrième jour ; guérison prompte. Obs. V. — Les deux ovaires malades ; le gauche, siège d'un kyste multiloculaire avec un pédicule qui a formé nœud sur le ligament REMARQUES SUR L'OVARIOTOMIE. 181 rond de Tutéras du môme côté et tordu sur lui-même sept foU, n'a jamais été évacué par la ponction ; émaoiation peu considérable ; im- portance démontrée du son mat sur la région lombaire comme signe diagnostique de la présence de la tumeur, teinture de chlor. de for et quinine administrés avant Topération, ovariotomie double avec les précautions recommandées par Lister; incision petite; adhérence et hémorrhagie de peu d'importance; les deux pédicules liés; pas de tube de drainage employé : diète nourrissante employée de bonne heure par la bouche et le rectum ; la quinine et l'opium, employés deux heures après l'opération; péritonite violente ; effets de la qui- nine ressentis au bout de viogt-quatre heures ; le pouls et la tempé- ntore contrôlés; guérîson rapide. Obs. VI. — Kyste multiloculaire de l'ovaire gauche; se manifeste chez un sujet souffrant de la fièvre paludéenne; n'a pas été vidé; la malade offre une procidence incomplète du ool utérin et souffre d'une céphalalgie persistante ; i'émaciation n'est pas considérable ; impor- tiDce du son mat sur la région lombaire comme signe diagnostique du Bî^e de la tumeur ; fer, salicine et quinine administrés avant Topération ; ovariotomie, méthode Uster ; incision à la paroi abdomi- nale pea étendue ; adhérences excessives ; hémorrhagie peu coosidé- rable; pas de tube de drainage employé ; pédicule lié; diète nourris- sante prescrite de bonne heure et continuée par la bouche et le rec- tum; quinine et opium administrés par le rectum une heure et demie après Topération ; péritonite légère ; Cinchonisme, effets de la qui- nine perçus au bout de quarante-huit heures; pouls et température , pendant la semaine presque normaux; guérison prompte. Obs. vit. — Femme de 29 ans, célibataire ; anémie et émaciation extrêmes; tumeur flbro-kystique utérine jointe à un kyste ovarien; opération pratiquée le 30 mai avec l'assistance du D' Golthwraite ; adhér«inces de la tumeur avec, l'intestin grôle et Tutërus ; pas d'hé- morrbagie pendant l'opération; poids de la tumeur 13 livres; durée de Vopération une heure et quart ; péritonite violente ; pouls 130 ; température 40® ; la malade guérit, Obs. VIII. — Femme de 60 ans, mariée, sans enfants ; tumeur ova- rienne du côté gauche; ascite; ponction du kyste afm d'en examiner 182 ANNALES DE 6TNBG0L00IB. le liquide; celuî-ci présente tous les caractères du fluide ovarien; Tovariotomie est pratiquée le 8 juin avec l'assistance des T}^ Emœet et Sée ; le kyste adhère fortement à Tutérus ; après l'avoir détaché, on touche les points d'adhérence avec le thermo-cautère de Paquelin ; il n'y eut pas d'hémorrhagie; Topération avait duré cinquante-huit minutes; la malade succombe dans le coUupsus quatre jours après Topération. Diagnostic de la tumeur: « Gystoma papillare proliferum cum suppurations et cum degeneratione caroinomatosa. » Dans les deux derniers cas ci-dessus mentionnés on suivit à peu près la règle générale démontrée par la série des observations. Dans le premier cas, à cause des complications, ropération fut plus longue que dans aucun des autres cas, la durée fut de une heure etdemie; mais que le rapport du D*" Welch sur la nature de la tumeur soit correct, que son origine soit ovarienne, non uté- rine, comme on l'avait supposé, il n'y a pas grande importance s^attachant à cette circonstance. Dans le second cas également, Topération et le résultat qui Ta suivi se montrent sous un jour tou( à lait différent des autres cas de la série, puisque la mala- die pour laquelle Topération a été faite était de nature carcino' mateuse^ et si le diagnostic avait pu être établi avec certitude, je n'aurais pas opéré. Mais le diagnostic n'ayant pu être établi et ropération ayant été pratiquée, la question maintenant est de savoir quelle disposition on doit faire du résultat. Au point de vue de la statistique, nous pourrons l'admettre, mais en ce qui regarde la valeur pratique du plan général du traitement préparatoire et du traitement secondaire pour Tovariotomie, but de ce mémoire, le résultat ne peut être considéré comme ayant une valeur quelconque. En donnant le plus d'importance possible à ce cas, nous dirons cependant que le résultat de Topé- ration, quoique des plus malheureux, ne peut invalider le moins du monde la vérité des principes ci-dessus mentionnés. Leur va- leur était aussi clairement démontrée jusqu'aux quelques heures qui ont précédé la mort de l'opérée qu'elle l'avait été dans au- cun des autres cas delà série. L'insuccès n'est pas imputable à REMABQUES SUR L'OVARIOTOMIE. 183 la quinine^ à V opium administras conjointement avec une diète nutritive pour empêcher ou pour modérer une température éle* née^ puisque ce résultat avait été atteint plus ou moins par le traitement^ mais à la présence d*une affection cancéreuse contre laquelle nous ne connaissons pas de remède curatif. Observations générales. — Maintenant il ressort d'un examen de la série des six cas dans lesquels rovariotomie a été faite, ce qui suit: l'âge des opérées variait de 22 à 85 ans, la moyenne étant de 30 1/3. Une était mariée sans avoir eu d'enfants; deux étaient veuves et avaient eu chacune un ou deux enfants, trois n'étaient pas mariées. Dans quatre cas l'anémie générale et Témadation étaient très marquées et dans les deux autres cas, les mêmes conditions existaient, mais moins visibles à cause de la courte durée de la maladie. Dans cinq cas la percussion sur la région lombaire aidait au diagnostic de Tovaire malade. Dans un cas, ce signe diagnostique nous fit défaut à cause de la longueur exagérée du pédicule et du genre peu commun de la fixation de la tumeur du côté opposé. Dans les deux premiers cas, aucune attention particulière ne fut apportée à la prépara- tion de réconomie pour l'opération, excepté de donner pendant quelques jours des bains tièdes suivis de frictions de;vaseline, etdevider les intestins la veille. Dans les quatre autres cas, il fat apporté plus de soins. Par exemple, une diète nourris- sante et fortifiante fut employée dans Tun, le même régime, pins la quinine ; dans un autre, le même avec de la quinine et de la teinture de chlorure de fer; dans le troisième, et le môme régime avec de la salicine et de la quinine dans le quatrième. La durée de Topération a duré de 27 à 62 minutes, lamoyenne étant de 53 minutes. Dans toutes les opérations, la méthode de Lister a été employée. Une petite incision fut faite dans quatre cas et une moyenne incision dans une seule opération. Dans quatre cas, les adhérences péritonéales de Tépiploon et du mésentère étaient nombreuses, résistantes et difficiles à rompre, mais in« signifiantes dans les deux autres cas. Dans trois cas les deux ovaires furent trouvés malades et on en fit Tablation. 184 ANNALES DE OYNECOLOaiB. Dans un cas ua ovaire avait passé autour de Tua des liga- ments ronds de Tutérus et était suivi de plusieurs tours du pé- dicule. Par erreur, Tincision abdominale, dans Tune des opé- rations a été fermée par des sutures de soie non phéniquée, et quoiqu'il n'y eût d'autre accident qu'un peu de suppuration dans leur trajet, elles ne doivent pas être recommandées. Dans trois cas la péritonite était violente^ dans l'un elle était modérée, et dans les deux autres légère. Dans l'un des deux premiers cas, il y avait des produits inflammatoires évidents dans la ca- vité péritonéale, mais nulle autre complication qu'une guéri- son lente n'en fut le résultat, (ce cas est celui où les atfusions froides furent employées); et dans l'autre, il y eut suppuration, écoulement de pus à travers la plaie le neuvième jour, ce qui produisit une convalescence longue. Dans les quatre autres cas la guérisou a été très prompte. Dans tous les six cas la moyenne du pouls, pendant la semaine du traitement actif, a été de 98; la température-pendant la même période 100*^ F. Dans cinq cas une nourriture appropriée eu abondance a été donnée par la bouche et par le rectum, et dans un cas par la bouche seule- ment. Dans quatre cas l'alimentation par le rectum a commencé dès le premier jour, et dans deux cas par la bouche. Pour les six premiers cas la quinine et l'opium ont été administrés en- semble par le rectum. La quantité de quinine donnée par jour a varié de 1 gramme 16 à 2 grammes 57 et celle de l'opium (liq. d'opium comp.) pendant la même période de 5 gr. 18 à 8 gr. 74. Dans deux cas, les remèdes commencèrent à être admi- nistrés une heure après l'opération, dans un autre deux heures; dans un autre dix-huit heures, dans un autre trente heures, dans un autre (le premier cas) soixante-douze heures. Dans quatre cas les eÉfets de la quinine sur Téconomie sont bien marqués, et dans deux s'Us se manifestèrent, ils furent d'un caractère assez léger pour ne pas être perçus par la malade. Sur les huit observations déjà mentionnées, sept furent sui- vies de guérison complète, donnant une mortalité de 12 1/2 p. 100 à 1/2 p. 100 moins que la moyenne des décès mentionnés REMARQUES SUR L'OVARIOTOMIE. 185 dans la pratique de tous les ovarîotomistes, ainsi que je j'ai avancé en commençant cet article. De plus, en comptant le nombre d'ovaires malades qui ont été amputés, il y en eut 11 avec un seul décès. Ceci est un moyen légitime de présenter la question, et la comparaison est encore vue sous un meilleur jour. Les insuccès seraient donc réduits à 0 p. 100. Ces huit cas avec un (succès) déjà rapporté le l*** sep- tembre 1866, résument toute mon expérience relative à ropération de l'ablation des ovaires et offrent tout ensemble nne mortalité de 11.11p. 100. Le professeur Nussbaum a dit que si un chirurgien peut commencer sa carrière comme ova* riotomiste avec vingt opérations, il pourra, après quelque temps onegistrer une moyenne respectable de succès. Si les résultats, ici mentionnés, peuvent enseigner une chose. c*est qu'un homme sans expérience et sans talent peut atteindre ce résul- tat, aussi bien qu'un ovariotomiste expérimenté après ses vingt opérations, s'il veut se donner la peine de se rendre familiers les principes de l'opération, avoir de la patience et s'appliquer à tous les détails que nécessite le manuel opératoire. Je crois avoir prouvé par mon expérience que le professeur Nussbaum est dans Terreur et qu'il est possible à un ovario- tomiste de commencer avec une moyenne respectable de succès à, comme je l'ai déjà dit, il veut seulement prendre la peine de pratiquer son art avec soin, et par dessus tout, se rappeler la vieille maxime attribuée à sir Âstley Gooper : « Une opération Uen faite est faite assez tôt. » Je ne connais pas d'opérateur, dans ce pays, qui ait guéri 8 sur 9 de ses premières ovariotomies, 88, 89 0/0, la mortalité entière étant due au cancer. Je ne crois pas non plus que les statistiques de la profession, en Europe, montre l'exemple d*un ovariotomiste ayant obtenu dans ses premières opérai- lions 8 succès consécutifs, 100 p. 100. 11 y a plus d'un ovariotomiste, ici et à l'étranger, ayant eu un bien plus grand nombre de succès pour un plus grand nom- bre d'opérations. tPai déjà fait allusion à ce fait; mais leurs succès n'avaient pas été obtenus à leurs débuts, et ils ne peu- 186 ANNALES DB GYNÉCOLOGIE. vent prétendre que leur méthode soit supérieure à la nôtre qui a produit des résultats certainement aussi favorables que les leurs au point de vue de la science. Pour conclure, je tiens à exprimer ma gratitude à mes assis- tants, les D'* J. E. Janvrin et H, Goldthwaite pour leur coopé- ration dans tous les détails de ces opérations. Je remercie aussi les internes de Fhôpital, les D'» J. G. Perry, P. H. Hoadley et 6. E. Munroc, qui méritent de grands éloges pour la patience avec laquelle ils ont soigné les opérées, pour Texactitude et Vin- telligence avec laquelle ils ont pris leurs observations, et pour les notes exactes qu'ils nous ont données du traitement secon- daire qui a été suivi. NOTE SUR LA DISPOSITION DES VAISSEAUX PLACENTAIRES. PAr A. Delore, Professeur d'accouchements à la Faculté de Lyon. Il y a dans le placenta deux espèces de vaisseaux ; ceux du fœtus sont contenus dans les villosités, tandis que le sang ma- ternel est épanché dans des espaces intervilleux extrêmement irréguliers. Dans Torganisme humain des précautions nombreuses ont été prises pour que le sang ne pût sortir des vaisseaux où il doit évoluer. Les artères ont des tuniques solides et élastiques ; les veines ont des diverticulums nombreux, elles communiquent facilement entre elles; quant aux capillaires, ils atténuent ré- gulièrement les pressions sanguines par leur finesse et leur multiplicité; en outre certains organes placés sur le trajet de la circulation, comme la thyroïde et la rate, se gorgent aisément de sang. De telle sorte que le système vasculaire supporte non- seulement les pressions de la circulation deThomme au repos, DISPOSITION DES VAISSEAUX PLACENTAIRES. 187 mais encore le coup de bélier de Tindividu qui fait un effort violent et subit. D'après Ghauireau la pression artérielle est de 13 centimètres de mercure, celle des grosses veines est de 3. Mais la pression du coup de bélier est difficile à calculer, on sait à quelle dis* tance jaillit quelquefois le sang au début de la saignée. Les vaisseaux placentaires sont-ils disposés pour résister à une brusque élévation de pression? G*est ce que nous allons examiner. Les artères ombilicales sont constituées principalement par une tunique musculaire forte et épaisse. Quant aux capillaires milieux et aux veinules qui leur succèdent, ils n'ont qu'une faible résistance à offrir aux efforts du sang fœtal. Si une pres- sion subite en dehors du fœtus est transmise, elle se répartit également sur toute la circulation fœtale, soit dans le corps, soit dans le placenta grâce au liquide amniotique. C'est une situation analogue à celle de l'individu qui est sous la cloche du bain d'air comprimé. Mais en est<41 de même pour la circulation mater- nelle? Remarquons d'abord que le placenta est un organe à part, nniq[uedans son genre. Il est destiné à la caducité. C'est-à- dire qu'il se détache à la fin de la grossesse. L'accomplissement de ce phénomène physiologique nécessitait des adhérences peu intimes avec la face interne de Tutérus. Il fallait cependant que le sang de la mère inondât constamment les villosités fœta- taies. Voyons comment cette difficulté a été vaincue. Les connexions du placenta et de Tutérus se font exclusive- ment par l'intermédiaire des cellules de la caduque. Ces cellules sont réparties sur toute la surface utérine du placenta. Aucune fibre musculaire ne passe de Tutérus au placenta, on ne trouve même pas de liens conjoqptifs. Les sinus utérins après avoir atténué la pression sanguine dans leurs cavités nombreuses, cerclées exactement par des fibres musculaires, ne s'abouchent pas directement avec toute la surface du placenta. J'ai démontré qu'ils s'ouvraient à peu près exclusivement à la périphérie où ils plongent dans la 188 ANNALKS DE OYNEGOLOGIB. grande veine circulaire ou dans les orifices en grillage que j'ai décrits, défait est général et je m*étonne qu'il n'ait pas davan- tage frappé les anatomistes. A leur entrée dans le sinus circu- laire les vaisseaux maternels sont soutenus par la caduque, qui se réfléchit à leur niveau et dont les cellules ont éprouvé autour d'eux une prolifération plus abondante, qui forme ainsi une couche plus épaisse et plus solide. Une fois entré dans le placenta le sang maternel s*épauche vers la surface fœtale. Il est séparé de la cavité amniotique par une paroi solide qui est constituée par le chorion doublé de Tamnios. C'est sous cette surface fœtale qu'on trouve les lacs sanguins et, quand ils font défaut, ces nombreuses cavités qui sont analogues à celles des éponges. Ceite couche fœtale du placenta est traversée perpendiculairement par un grand nom- bre de colonnes fibreuses et solides qui sont la base des vOlo- sites et livrent passage aux vaisseaux du fœtus. À mesure qu'on se rapproche de la face utérine, on trouve moins de colonnes et moins de tissu spongieux; le sang ma- ternel baigne assurément toutes les villosités , mais les espaces où il s'insinue sont plus étroits et plus ténus. Enfin si nous considérons attentivement la surface utérine d'un placenta fraîchement détaché, sans efTort, nous observons une surface nacrée, continue, uniforme, qui est formée exclu- sivement par des cellules. Telle est la disposition des vaisseaux maternels dans le pla- centa humain. Ainsi donc le sang pénétre par la périphérie ; il s'épanche en nappe sous la surface fœtale et de là il s'insiuue entre toutes les villosités qui abondent surtout vers la face uté- rine. On pourrait comparer ce fait à une inondation qm enva- hissant une forêt baignerait d'abord le tronc des arbres, puis s'élèverait jusqu'aux feuilles. Cherchons maintenant à nous rendre compte des effets de la circulation dans cet organe si fragile. Le placenta à l'état normal est dans une érection permanente, mais la pression sanguine y est faible et les parois vasculaires peuvent la supporter. Aucune expérience physiologique n'e3t DISPOSITION DES VAISSEAUX PLACENTAIRES. 189 capaUe d'appréder cette pression qui est atténuée déjà par les sîBus utérins qui soni probablement organisés dans ce but. Mais il est une autre pression qui pour n*ètre pas permanente n'en est pas moins fréquente et même physiologique, c'est celle qui se produit dans les gros vaisseaux au moment d'un effort. Alors le sang veineux lui-même peut jaillir à une grande dis- tance. Si les vaisseaux placentaires n'avaient pas une disposi- tion spéciale pour prévenir ce cottp de bélier, bien peu de gros- sesses arriveraient à leur, terme, car il est bien rare qu'une leumie reste immobile pendant neuf mois. Voici l'explication qui me parait rationnelle. Lorsque le sang des sinus utérins est brosquement pressé par un effort énergique, il traverse les nomteeux orifices du sinus circulaire, il arrive sous la face ioBtale et la pression se divise en deux. L'une se dirige vers la face utérine contre laquelle elle applique plusintimementles co- tylédons par le mécanisme des soupapes. L'autre presse la paroi formée par le chorion et lamnios ; elle la fait bomber du côté de la cavité amniotique dont la tension ainsi augmentée réagit à son tour sur tout le placenta et contribue à l'appliquer plus exactement contre l'utérus. Ainsi est prévenu le danger du coup de bélier relativement an placenta. Le point le plus faible est à la périphérie où les sinus s'abou- chent dans la veine circulaire de Meckel ; or, c'est également là que se produisent la plupart des hémorrrhagies maternelles pendant la grossesse. 100 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. REVUE GÉNÉRALE. TRAITÉ OilNIQUE DES MALADIES DES FEMMES. Par H. Gaillard-Thomas, Professeur d'obstétrique et de gynécologie au Collège des médecins. Chirurgien de l'hôpital des femmes de New-York, etc. TradttcHon et annotatwiu par UD' A, Lntand, Médecin adjoint de Saint-Lazare, etc. Le traité dont nous allons essayer de donner une analyse exacte est Tœuvre de Tun des plus éminents et des plus hono- rables gynécologistes de TAmérique du nord. Parvenu rapidement à sa quatrième édition, aujourd'hui classique aux Etats-Unis et très répandu en Angleterre, ce livre manquait en France. Traduit par un de nos jeunes confrères, très versé lui-même dans Tétude des maladies des femmes, le traité de M. Gaillard Tliomas est donc destiné à nous faire connaître les idées amé- ricaines actuelles, sur un sujet très familier déjà aux collabora- teurs des Annales de Gynécologie. De plus, les médecins et les élèves y trouveront ,à chaque chapitre, l'exposé d'une pratique le plus souvent judicieuse, quelquefois très hardie, et (pour- quoi ne le dirions-nous pas d'avance, puisqu'on le verra dans le cours de cette étude) parfois, mais rarement, légèrement excentrique et dépassant un peu les limites de l'audace. Les Etats-Unis ont fait depuis un demi-siècle de si prodigieuses découvertes basées, presque toutes, sur des données scientifi- ques qu'il eût été extraordinaire que l'esprit chercheur et vivace de cette grande nation, ne marquât pas de son empreinte une partie de la science sinon jeune, du moins rajeunie par les grands travaux accomplis pendant ces trente dernières années. REVUE GÉNÉRALE. 101 La gynécologie devait rencontrer, parmi nos confrères amé- ncains, des hommes savants et distingués entraînés à se spécia- liser dans son étudB et sa pratique. L'auteur qu'on nous a chargé de présenter au public français doit être considéré comme l'un de ces hommes. Carmen dépit dMdées surannées prévalant autrefois, môme dans les écoles de notre pays, quelques esprits étroits ou intéressés contestent, seuls aujourd'hui, Futilité de la séparation des di- verses branches de la médecine. Sans contredit, l'art de prévenir et de guérir les maladies est un, mais après une étude générale des sciences médicales résu- mées chez nous par le doctorat, pour celui qui consacre toute sa Tie àrobservation et à la pratique d'une partie de ces sciences, quelhomme sensé refuserait une expérience et une habileté, à in- telligence égale, supérieures à celles du praticien contraint par diverses raisons d'exercer l'art de guérir tout entier. S'il était I)esoin de preuves à une pareille assertion, on en trouverait une des plus éclatantes dans ce fait, qu'aucun pays du monde n'a encore été chercher ses médecins d'armée parmi les accoucheurs elles gynécologistes. Aujourd'hui la question est résolue : l'obstétrique et la gyné- cologie ont, dans toutes les contrées où il y a une médecine, des représentants autorisés. Il faut compter aux premiers rangs, H. Gaillard Thomas. On peut, on le verra bientôt, ne pas partager, tant s'en faut, toutes ses opinions, mais ce serait manquer à l'esprit de justice de ne pas honorer et ses talents et son admirable bonne foi, cette probité du médecin. Après la lecture de ce millier de pages, il reste comme une impression de bonhomie et d'honnêteté qu'on serait tenté d'ap- peler françaises, si ces lignes n'étaient point écrites à Paris. On sent en face de soi un homme pouvant, comme nous tous, se tromper, mais jamais tromper. Et l'on comprend d'avance le plaisir de discuteravec l'auteur les points contestables. Les arguments et les répliques seront nets et francs. 102 ANNAI.IfiS DK OYNÉGOI'OGIK. Aussi ne manquerons-nous pas de signaler hardiment les raisons de nos dissidences avec les idées que nous ne parta- geons pas : jamais la loyauté n'est blessée par la franchise. Et sans croire manquer à la courtoisie, juste tribut, hommage légitime, devoir môme envers un collègue d*une aussi grande valeur, nous nous réservons de n'adopter qu'avec restrictions certains de ses principes, et nous irons même jusqu'à ne pas hésiter à rejeter complètement telle pratique qu'il a cependant appuyée de son autorité. Après ces préliminaires, un peu longs, mais nécessairesi nous entrons dans l'analyse. Une esquisse historiquey concise, mais fort érudite, remplit tout le chapitre premier; on y remarquera cette appréciation vraie, il y a encore quelques années, mais tendant de plus eu plus à devenir un simple souvenir du passé. ce Même à cette époqite (la première moitié du xu? siècle}, les « gynécologistes se rangeaient en deux parties qut^ de nos joursy <( ne sont pas encore confondues. En Angleterre^ on avait une « forte tendance à regarder le désordre local comme le résultat a et non la cause du désordre constitutionnel concomitant; matiques, directes ou indirectes; A De prolifération autopla&mique (fibrome, myôme, poly- pes, etc.) ne dégénérant pas ordinairement, et d'autres (cancrolt- des, sarcome» cancers, etc.) souvent héréditaires et à marche envahissante, toutes affections d'une pathogénie encore obscure. U, G. Thomas ne pouvait évidemment se contenter de l'éau- loération sommaire contenue dans le chapitre, Éiiologie^ il re»- 196 ANNALBS DB GYNECOLOGIE. vient plus loin sur des causes qu'il appelle « prédisposantes » par opposition à celles qu'il nomme c excitantes. » Les premières contiennent les causes générales et diatbési- ques et les secondes, les causes focale*. D'ailleurs dans plusieurs chapitresi on verra mentionner les diathèses» syphilitiques, herpétiques, les fièvres éruptives, les inflammations, etc., mais il faut prévenir le lecteur que c'est principalement daos le chapitre XII sur la pathologie et le traitement^ bien plus que dans le chapitre II sur Vétiologie^ qu'on rencontrera des vues synthétiques et pleines de justesse sur la pathogénie des affec- tions utérines. Dans ce chapitre XII se trouvent exposées les idées générales de Tautçur. Elles peuvent servir de guide au médecin qui vou- dra se livrer à Tétude clinique des causes et pénétrer les mo- des de développements des maladies utérines, dans la mesure du possible aujourd'hui. Une courte citation montrera mieux qu'une longue analyse, la conception large, l'esprit ouvert et le sens médical de notre savant collègue de New- York. c( Un tel prétend que V inflammation du parenchyme utérin joue tm rôle capital dans Vétiologie des maladies de la matrice; un autre attribue tous les désordres aux déplacements ut&ins^ un troisième les attribue exclusinement à Virritation ou à thy- péresthésie des nerfs de F organe; un quatrième rapporte toutes les maladies utérines à Virritation catarrhale ; d^ autres enfin font jouer le principal rôle à Finvolution insuffisante de Futé- rus après Vaccouchement Pour celui qui^ sanspré- jugés et sans idées préconçues, recherche simplement la vérité, il est évident q'ue Vétiologie des maladies utérines ne réside poi spécialement dans une de ces causes mais dans toutes à la fois, » Toutes à la fois ne dit pas ce que l'auteur veut dire, il faut entendre, peut résider dans chacune d'elles, et nous ajouterons dans bien d'autres encore. « Iks troubles de V appareil génital de la femme ne reconnais^ sent pas un facteur unique et universeL » Voilà la vraie pensée de l'auteur. Personne en France n'y contredira. REVUE GÉNÉRALE. 197 Mais après cette excursion nécessaire dans le chapitre XII pour compléter Tétiologie, nous revenons au chapitre III rem- pli tout entier par l'étude des moyens de diagnostic éclairés par de très bonnes et très nombreuses planches. Décrits avec clarté, on devine par le luxe de détails cliniques et exacts, Thomme familiarisé dès longtemps avec toutes les difficultés de Texploration et du diagnostic. Déjà dans ce chapitre, nous demandons à Tauteur la permis- sion de faire plusieurs réserves dont nous donnerons les raisons. D'accord sur Tanesthésie, le toucher et le palper combinés, noQs nVxepterons jamais le toucher rectal pratiqué avec la main et VavanUbraa dans le rectum^ Vanus incisé^ s'il est néT- cenaire. C'est pour nous une pratique barbare et dangereuse, une des excentricités aggravée de Simpson, et si l'on nous repro- chait de la juger sans l'avoir employée, nous répondrions que nous n'avons pas voulu tenter non plus d'introduire les deux niains à la fois dans le vagin, comme le conseille Gelse et nous ne le tenterons point. Jamais nous n'accéderons à l'éloge que fait M. G. Thomas < de tavani^bras dans le rectum des (mmes. » Nons n'acceptons pas davantage l'opinion de M. G. Thomas sur remploi de la sonde utérine. ^J^estimejàlt Pauteur, qu^on ne saurait Jamais poser le dia- gnostic dune affection utérine y avant d^ avoir pratiqué le cathé- téritme, » D n'y a certes pas, dans tout Touvrage, une proposition plus évidemment exagérée que celle-là. On a posé des milliers de diagnostics justes avan^ la sonde et depuis la sonde sans en faire emploi. Que cet instrument rende des services dans des cas déterminés, cela est incontestable,mais jamais nous ne suivrons, et nous croyons dangereux et irrationnel de suivre la pratique de l'auteur sur ce point. «Je pratique^ dit M. G. Thomas, le cathétifisme utérin dans TOUS LES CAS otAf examine les malades pour la première fois 198 ANNALES DE aTNÉGOLOGIK et Je n'ai Jamais eu dCaccidenU^ si ce n^est dans dewo cas m Tavortement a été provoqué^ parce QUB la GROSSESSE était IGNOREE » (du médecin, cela n'arrive jamais autrement, mais de la femme?) Et plus loin dans ce même chapitre l'auteur dit « Tout médecin a le devoir de tenir compte de Vexpérience de ses confrères et s*il fallait que chaque praticien perdît une ma- lade avant de reconnaître le danger d'un traitement^ le nombre des accidents mortels augmef} ter ait considérablement. Voilà de sages paroles. Nous avons donc le droit de dire de parTauteur; s'il fallait que chaq[uo praticien provoquât deux avortements pour reconnaître les dangers delà sonde, employée comme le veut M. G. Thomas, le nombre des avortements aug- menterait considérablement, et les femmes qui veulent se faire avorter auraient là un moyen simple et facile. Et ne meurtron pas quelquefois d'avortement? 'Jamais, nous disons Jamais , pareil accident n'est arrivé et n'arrivera avec la méthode que nous professons ; nous avons trop vu en France il y a quelque vingt-cinq ans, ce qu'il fallait penser de l'usage journalier de la sonde pour n'avoir pas pris nos précautions. Et à beaucoup de gynécologistes dépourvus de tout préjugé, quoiqu'on dise l'auteur, il ne semblera guère prudent, ni ra- tionnel « d^examiner toutes les malades avec la sonde utérine^ la première fois qu'elles se présentent* » Quand le cathétérisme utérin me parait indispensable, je ne me hasarde yamat.s, pour ma part, à le pratiquer que huit à dix jours après les règles prochaines et en fesant bien comprendre à la malade toute l'importance d'une abstention absolue de rapports conjugaux depuis l'époque mensjxuelle jusqu'après l'examen, et si la malade n'a pas eu ses règles depuis un à deux mois, ou si elles ne viennent point, en leur temps, je m'abstiens et j'attends jusqu'au quatrième mois. Avec cette précaution, j'opère à coup sûr et sans être trou- blé par la pensée d'uu avortement possible. Si la femme me REVUK GÉNÉRALE. 199 trompait (ayant faii mon devoir pour éviter d'être dupe) je ne me croirais point responsable. Cela ne m*est pas encore arrivé dans ce eus. Je ne crois pas m'avancer beaucoup en disant que les méde- cins prudents préféreront certainement ma méthode à celle de M. G. Thomas. D^ailleurs, je ne conseille pas remploi des sondes métalliques, une simple tige très âne, en baleine, graduée et faite sur lemo- dèleoes stylets de trousse, que le médecin peut aisément fabri- quer lui-même, comme je le fais depuis longtemps, me parait le meilleur et le plus inoffensif des hystéromètres. On voudrait blesser Tutérus, on n'y parviendrait pas avec ces instruments flexibles et fermes. Pour résumer, je pense qu'il faut retourner la proposition de l'auteur pour être dans la vérité clinique. Des centaines et des centaines de femmes peuvent être trai- ^ et guéries sans l'emploi de la sonde et du spéculum de Sûns. L'hystéromètre et le spéculum deSims sont, au contraire, in- dispensables dans certains cas particuliers. Voilà pour nous Tassertion qui nous semble vraie et dégagée de tout préjugé et de tout exagération. La plupart des affections utérines sont facilement reconnues par un homme habitué, sans l'emploi de la sonde. Il y a des maladies de l'utérus où l'hystéromètre rend des services indis- cutables. On voit combien diffèrent nos deux manières d'interpréter l'usage du spéculum et du cathétérisme utérin. Les maladies de la vulve^ les abcès des grandes lèvres^ la coccyodynie et la rupture du périnée forment les chapitres IV elV. Rien à signaler dans ceschapitres succints mais sufSsants, et une mention toute particulière pour les déchirures du périnée décrites avec beaucoup de clarté et de justesse. Le traitement 200 ANNALES DE GTNÉGOLOGIE. surtout attirera l'attention du praticien par de bonnes figures et une exposition très fidèle des procédés opératoires. Nous y avons relevé seulement une recommandation qtd nous a semblé singulière. À propos du traitement au moment de l'accident, l'auteur après avoir donné les soins nécessaires à la plaie, conseille de « placer la femme sur le côté, • Depuis quarante ans que je fais des accouchements il m'a été impossible d'obtenir d'une accouchée, de quelques heures, qu'elle se plaçât sur le côté, et à ce point, que si certaines femmes demandent qu'on leur accorde la permission de se placer dans cette situation, on le peut sans crainte. Jusqu'après la montée du lait, elles n'y resteront pas longtemps. En efiét, après l'accouchement, les ligaments, insuffisants à maintenir l'utéms à cause de son poids considérable, laissent l'organe s'incliner du côté sur lequel repose la femme, il en ré- sulte des tiraillements et des pressions pénibles. L'instinct cherchant à éviter la douleur, force bientôt l'accouchée à se replacer sur le dos et le besoin de cette situation devient plus pressant encore quand les seins commencent à se gonfler. Beau- coup de femmes, non seulement restent alors dans le décubitus dorsal, mais se gardent bien de rapprocher les bras trop près du tronc. Le chapitre VI traite du vaginisme. Excellente discussion des divers traitements employés dans cette singulière et douloureuse affection. M. G. Thomas bannit les opiacés du traitement général, il a raison, le bromure, qui a moins d'inconvénients, n'a guère plus d'efficacité. Mais si les opiacés ne valent rien généralement, localement l'expérience démontre qu'ils rendent d'incontestables services. Je n'ai vu que six cas de vaginisme, quatre de médiocre in- tensité, deux excessifs. Chez l'une de ces dernières malades, le mariage durait depuis quatre ans sans être consommé, la vulve BEVUE GÉNÉRALE. 201 tout entière ne dépassait pas en longueur trois centimètres et demiy pas d'état catarrhal, des tentatives de dilatation forcée avait été suivies de convulsions qui contraignirent à y renoncer. Je fis faire, pendant une quinzaine, des lotions fortement opiacées. Dans les premiers jours, il fallut se contenter de laisser tomber le liquide sur la vulve. Peu à peu la sensibilité 8*é- moussa. Je pus introduire le spéculum des enfants, puis très doucement j'arrivai en cinq semaines avec des spéculums gra- dués à introduire le tri valve de Gharriëre. Cette jeune femme était bien constituée, assez jolie, le mari habitant la province fut mandé à Paris, elle devint enceinte tout de suite. Malheureusement l'accouchement ne fut pas facile. Un mé- decin de la ville appliqua le forceps, à ce qu'elle me raconta un au plus tard, elle eut le périnée déchiré jusqu'à l'anus et ne voulut point se soumettre à l'opération. f ai traité les autres cas par la même méthode, elle est un peu longue sans doute, mais sans accidents possibles. Comme le dit, d'ailleurs très justement M. 6. Thomas, « // fout (Tabord chercher la cause et la combattre qwmd on le peut, fi De plus, le vaginisme présente des degrés très divers. Depuis le simple spasme, un peu douloureux du constricteur qui cède à une pression très douce et prolongée du spéculum, jusqu'à l'hypéresthésie excessive s'opposant au moindre contact, tous 1^ degrés intermédiaires doivent se rencontrer, si j'en juge par les six cas que j'ai pu observer. Tout récemment, un jeune couple vint se plaindre qu'après plusieurs mois de mariage la jeune femme, déflorée dans les premiers jours, ne pouvait plus cependant supporter les rapports sexuels. Pas de catarrhe. Une interrogation discrète m'apprit que le jeune homme vigoureux, très épris et fort impétueux, procédait d'ordinaire avec la douceur d'un boulet de cauou. «rappliquai devant lui le petit spéculum trivalve. J'y mis une S^de lenteur, le spasme se produisit, je maintins le spécu- lum contre l'obstacle évitant de pousser l'instrument'; au bout 202 ANNALES DB OYNÉCOLOGIK. de quelques; secondes, il pénétra sans effort et sans douleur. Cette leçon « de choses » profita sans doute, car je dis au mari qu'il n'avait qu'à imiter le apéculum) et que dans le cas où tout n'irait pas à son gré, je dilaterais. H n'est pas revenu ! La vaginite^ Patrésie et le prolapsuê du vagin précèdent Tune des principales et des meilleures monographies de l'ou- vrage. Près de cinquante pages sont remplies par l'étude des fistules g^mtO'urinaires. Il y a d'autres bons chapitres dans le livre, il n*y en a pas de meilleur que le chapitre X. I^e diagnos- tic, rétiologie, This torique des méthodes et procédés, leur des- cription surtout, tout cet ensemble est à la fois succinct, clair, et excelleut. Sans doute, des critiques chagrins pourront dire que cette grande question aurait voulu plus de développements i mais il ne faut pas oublier qu'il s'agit ici d'un ouvrage classique» où tout doit être condensé, sous peine d'écrire un volume inter- minable, et, dès lors, le but serait manqué. Ce chapitre des fistules vesico^ utéro^ei recto •vaginales est peut-être celui de tous le mieux fait pour intéresser le lecteur. fia description des opérations difficiles et délicates nécessai- res à la cure de ces infirmités qui font de la vie des malades uii supplice de tous les instants, la description de ces opérations, disons-nous, est un chef-d'œuvre de précision et de clarté. Avec les figures renfermées dans le texte, il n'est pas de chirurgien éloigné dés grands centres, qui, guidé jusque dans les moindres détails par cette partie du livre, n'arrive à pratiquer et réussir ces opérations relativement rares et qu'on verra devenir plus rares encore, à mesure que de saines notions d'obstétrique se répandront de plus en plus parmi les médecins et les sages- femmes. Ou ne saurait trop le dire souvent, et celui qui signe cette notice Ta répété pendant près de quarante ans ; les accou- cheurs et les sages-femmes sont, quatre-vingt-quinze fois sur cent, les auteurs patentés de ces infirmités le plus souvent in- curables sans l'opération. Qu'il y ait des cas en obstétrique où, malgré toute la prudeuce et le savoir nécessaires, une fistule puisse se produire dans les bassins viciés, par exemplOi cela ne nEVfJE aÉNÉRALE. 203 fait pas l'ombre d*uii doute, mais avec des bassins et des fœtus normaux, le retard apporté par l'impéritio aux secours indispen- sables, est de beaucoup la cause la plus commune des infirmités dont M. Gkôllard Thomas a tracé un tableau si pratique et si instructif. C'est surtout, nous le répétons, dans la description des opéra- tions que l'auteur a montré toutes les qualités qui le distin- guent. Grâce à Taide d'un texte clair et de figures multipliées et frap- pantes, Tesprit le moins préparé saisit du premier coup la ma- nœuvre opératoire, les moyens et le but» Les différents procédés de Sims et de fiozemam, de Simon et d autres sont successivement exposés avec un talent que nous sommes heureux de proclamer, ne fut-ce que pour remercier l'auteur du plaisir qu'il uous a donné et que partageront, d-oyons-nous, tous les lecteurs. M. Lutaud a joint aux instruments proposés pour les fistules recto-vaginales la pince de notre collès:ue et ami le û^ Tillaux. Nous avons assisté à l'une des premières applications de cet utile et ingénieux instrument. Le chapitre XII est sans contredit l'un de ceux qui méritent ie plus d'attention* Il est rempli par des considérations géné- rales sur la pathologie et le traitement des affections utérines, Saof quelques points rares, on ne peut qu'approuver les aperçus iugéjiieuxet les remarques qui s'y rencontrent à chaque page. Cependant déjà ici, M. Gaillard Thomas nous parait laisser per- cer plus qu'une préférence très marquée pourlespessaires.Nous la retrouverons plus loin et il conviendra de s'en expliquer* L'auteur accuse de préjugés les médecins qui ne partageraient p^cat enthousiasme* Il nous semble, quant à uous, que le re- proche pourrait lui être renvoyé, et s'il a entendu des femmes aux- quelles il a placé un pessaire lui dire axiourquoi ne m'a-t-onpas f dit cela plus tôt?» nous avons vu, de notre côté, un bon nombre de malades prendre dans leur poche un papier ou un mou- 204 ANNALBS DR OTNBCOLOOnC. choir, en retirer un des cent pessaires connus et noos dire : Ces médecins ont assurément tort, mais ce tort est-il plus grand que oeini de lea employer toujours, LA est la queatlon. La vérité est qu'ils ont leurs cas d'applieation. Tout ce que je puis dire c'est, prolapsus à part, (I) ci (i) Et encore, il y » des femmes dont le col est ^ 8 à 9 oeniimètres d« la ^lî^i elles ne \ç savent point; d^autres l'ont à 3, à 4 ceaUmètres, çt elles l'ignorent: 208 ANNALES DE GYNÉGOLOaiE. j'étais femme, je préférerais Terreur de ceux qui ue les em- ploient jamais, à la faute de celui qui les applique toujours. Sans doute, les pessaires ont leur cas d'application. Les fem- mes qui les supportent le mieux sont, sans contredit, celles dont Tutérus est en prolapsus. Il ne me semble pas qu'on se soit suffisanmient rendu compte du fait. Certainement le plus ou le moins d'irritabilité générale delà malade influera sur la façon dont le pessaire sera supporté, mais dans des conditions à peu près égales, à cet égard, telles qu'on peut les rencontrer, le vagin supportera d'autant mieux le pessaire dans le prolap* sus, que le canal vulvo-utérin est déjà alors, et le plus souvent de longue date, accoutumé à la présence de Tutérus, représentant dans ce cas, un véritable corps étranger. Or sa présence, souvent ancienne, a émoussé la sensibilité et l'irritabilité du contenant. M. G.Thomas semble oublier que la plupart des moyens mé- caniques suspensifs, contentifs, redresseurs, etc., ne sont point curatifs pour les adultes, ce sont des palliatifs trôs utiles parfois, mais qui ne guérissent rien et pour l'utérus en particulier, le pessaire est comme le brayer pour la hernie. Son utilité ne se continue pas après son retrait. Soutiendrait-on qu'il aide à guérir pendant l'usage ^'un traitement approprié. Cette asser- tion aurait besoin de preuves à l'appui. Si le pessaire rend la circulation de l'organe plus normale en replaçant celui-ci dans son axe naturel, il gêne la circulation de voisinage et déter- mine des compressioils qui, outre la sensation pénible qu'elles provoquent, amènent à leur suite des congestions, des érosions, un état catarrhal et môme des ulcérations et des perforations graves. Jamais le médecin n'obtiendra du plus grand nombre des femmes un examen hebdomadaire indispensable pour éviter tout accident. Il n'y faut pas compter. Quel praticien n'a vu, comme moi, des pessaires retirés après des mois et même des années de séjour, non pas chez des paysannes, des ouvrières ou des bourgeoises, peu soigneuses d'elles-mêmes, mais chez des malades du plus grand monde. REVUE GENERALE. 200 n'osant se plaindre, ou absolument indifférentes jusqu'à ce que Il douleur les force à demander secours. J'ai retiré un pessairo en caoutchouc chez une jeune dame fort titrée. Elle le portait depuis cinq mois sans l'avoir retiré une seule fois. Je ne parvins point à découvrir le motif qui lavait fait appliquer, cette jeune femme n'avait réellement d autre maladie que son pessaire et l'écoulement fétide qu'il avait provoqué. L'habilité personnelle du praticien, ajoute M. G. Thomas, « son adresse^ son habittAde et sa pratique sont nécessaires non milement pour /aire du bien avec les pessaires, mais encore pour les employer sans danger.... Un praticien inexpérimenté iC est peu plus capable de placer un pessaire d'une façon sâre et efficace^ qu'un individu non cordonnier n'est à mêpie de faire une chaussure qui s'adapte bien au pied. » (Page 284.) Or, voici ce qu'on lit à la page 445. « Un Jour iwc dame vient me consulter pour une antéversion^ après avoir été pendant plusieurs mois entre les mains d'un charlatan qui couvrait les murs de ses annonces. Après avoir enlevé un pessaire lourd et rugueux, je découvris une ulcération dans la paroi vagino^ ^sicale. Cette ulcération était large ^ profonde, enflammée Après avoir conseillé à la malade un traitement approprié, je lui dis de venir me trouver trois semainesplus tard. Elle revint fn effet, au bout de ce temps. L'ulcération s' étant cicatrisée et toute irritation ayant disparu, j'appliquai un pessaire à anté- ^trsionetje renvoyai la malade en convenant de la revoir huit jfmrs plus tard. Elle revint au boutde ce temps, et quelle ne fut pas ma surprise de constater que mon pessaire avait donné lieu la formation d'une ulcération large et profonde. La seule ^iff&ence qui existait entre mon ulcération et celle du charla^ ^n est que la mienne était plits étendue et de plu^ mauvaise apparence. » Si cette confession honorable de notre éminent collègue n'est pas en contradiction formelle avec l'assertion qui la pré- ^'le, il faut rayer le mot contradiction des dictionnaires. Après avoir lu tout entier le traité de M. G. Thomas, per A»*». Kyn voUXIII. i4 210 ANNALES DB GTNBGOLOGIB. 8onne ne doutera de Tadresse, de Texpérience, de la grande pratique, du savoir et du talent de Tauteur. Ce n'estdooc point à l'absence de ces qualités qu*il faut imputer « le bien que ne faisait pas et le mal qu*avaitfait le pessaire. G*est à l'instrument lui-même qu'il faut attribuer le résultat. Donc ni rexpérience, ni rbabilité ne parviendront pas toujours à prévenir les graves inconvénients de l'appareil . Donc, il ne faut employer les pessaires que dans les cas d'in- dispensable nécessité. D'ailleurs il en existe près d'une centaine d'espèces, 26 sont représentées dans le traité. S'il y en avait de très bons ils se- raient en très petit nombre ou alors en nombre indéfini, car dans ma pensée, il faudrait pour qu'ils eussent le moins d*in* convénients possibles, que chaque exemplaire fût moulé sur chaque femme qui doit en faire usage. L'inversion utérine^ le phlegmon périutérin la pelvip^ritonite les abcès pelviens et Vhématockle pelvienne succinctement dé- crites dans leurs causes, leurs symptômes et leur traitement ne donnent lieu à aucune remarque particulière. Ce sont des résumés desgrands travauxj qui nous sont familiers en France, et quelques-uns de ces états pathologiques ont été, chez nous, l'objet de très belles et vastes recherches. Le chapitre XXXI traite des fibro^/nyomes et des fibroîdes de r utérus. Le lecteur retrouvera dans ce chapitre les grandes qualités de notre auteur. € Il ne faudrait pas croire que le diagnostic des tumeurs fi- breuses est toujours facile. Celui-ci ne peut souvent être établi qu^ après un examen approfondi et encore est- il parfois douteux. 9 Le praticien doit toujours apporter la plus grande réserve dans le pronostic des tumeurs fibreuses A moin^ qu'elles n'acquièrent un énorme volume^ les tumeurs fibreuses ne sont qu'exceptionnellement mortelles et cependant il n^est pas rart! BBVUX GÉNBRALK. 211 de voir des cas où elles déterminent des œcidents ou des com^ plications extrêmement graves. » Tout le chapitre est plein de ces enseignements à la fois pru- dents et vrais. M. G. Thomas expose d'abord le traitement palliatif, puis les différents procédés d'extraction et d'énucléa- tion et enfin Tablation par la gastrotomie. « La gastrotomie ne doit être appliquée que lorsque les autres méthodes de traitement sont impraticables et que le développe- ment de la tumeur met la vie de la m^ilade en danger. » Sur le vieux continent comme aux Etats-Unis, ces honnêtes paroles ne sont pas restées sans écho. On les entendra de nou- veau prononcées par des voix françaises autorisées dans le cha- pitre de l'ovariotomie. L'histoire abrégée des tumeurs fthro^kystiques et des polypes vtérins remplit les chapitres XXXII et XXXUI. On est étonné de ne pas trouver mentionnés les polypes inter- mittents, variété curieuse et rare de tumeurs utérines. M. G. Thomas cite une observation qui s'y rapporte évidemment, mais il semble n'avoir pas eu l'idée de Tintermittence d'ap- parition. Si le médecin de village a reconnurexistence du polype alors qu'un gynécologiste habile l'avait méconnu, c'est que le pre- mier a eu l'heureuse chance de toucher la malade a au moment ^une époque menstruelle. » J'ai pu trois fois, en quarante ans, constater la présence de pareilles productions. La seconde malade avait été vue par un de nos confrères de Paris, aussi savant que spirituel, qui assura ^ la malade» femme très impressionnable et très intelligente, < que son poljrpe était dans sa tôte. n Le hasard voulut que mon examen se fit près de l'époque des règles et il fut très facile de constater un polype en battant de cloche gros comme une petite cerise. 11 7 avait des hémorrhagies. Je pris rendez-vous ^vec un confrère pour l'opérer entre deux époques. Quand j'arrivai, il n'y avait plus de polype. Quatre jours avant les rè-« ^, il reparut etfut enlevé sans accident. 212 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. Le sarcome et le cancer de Vutérus se distinguent Tun de l'autre pour M. G. Thomas en ce que le premier {tutn^urs fi- breuses^ tumeurs my^loidesy/îbroplastiques) appartient augroupe des tissus connectifs dont il diffère cependant par la prédomi- nance des éléments cellulaires (Virchow) de plus, il est dépourvu de capsule ce qui le difiérencie du myofibronie, il peut devenir le siège d'une dégénérescence véritablement cancéreuse. Le second, le cancer vrai, s'observe sous les formes squirrhe, encéphaloïde, épithélioma ou cancroïde. 11 est caractérisé par une production excessive de cellules du type épithélial, par une grande prolifération du tissu connectif, par une tendance mar- quée à Textensiôn dans les tissus voisins, à la gangrène molé- culaire et à la reproduction après V ablation. Un tableau saisissant de vérité des symptômes, de la marche lu cancer utérin, une ferme et prudente intervention limitée par le seul intérêt bien entendude la malade, des conseils pleins de sagesse donnés aux jeunes praticiens, voilà le bilan de ce chapitre. » Que penser^ après Tavoir lu, de cette annonce publiée dans un journal qui parait à des intervalles irréguliers. EXTIRPATION COMPLÈTE DE L'UTÉRUS CANCÉREUX. « Il s'agit de trouver le moyen d^op&er sans tirer dehors les intestins. Et plus loin : a Et réellement celui qui a ^t Arantius (1) pensait également que si la tête était en haut, c'était parce que Tutérus, qui a la forme d'un œuf^ était mieux disposé pour loger la tête dans sa partie supérieure qui était la plus spacieuse et, lorsque le terme approchait, le fœtus, à cause du manque d'espace et de nourriture, se retournait sur lui- même ; mais c'est surtout aux accoucheurs modernes qu'il ap- partenait de démontrer les rapports qui eiistaienlentrerutérus et le fœtus et qu'elle était l'action de l'un sur l'autre. Ces rapports et cette action sont nettement résumés par Gâ- teaux (2) dans les dernières éditions de son si remarquable Traité : a Si l'on réfléchit, en effet, dit-il, que l'utérus, se déve- loppant dans les six premiers mois aux dépens de son fond, est très évasé à sa partie supérieure, très étroit, au contraire, dans son segment inférieur, nevoit-on pas que l'extrémité pelvienne, qui, dans Tétat de pelotonnement où se trouvent les membres inférieurs, constitue une masse beaucoup plus volumineuse que la tâte, doit tout naturellement se loger dans le point le plus élargi de l'organe, c'est-à-dire vers le fond, et, par conséquent, la tête se porter vers le col ? Sans aucun doute, dans les trois demies mois, la partie inférieure s'évase presque autant que le fond de la matrice ; mais alors la longueur verticale du fœtus est trop considérable pour qu'il puisse traverser le diamètre transversal de l'utérus, et à moins de circonstances exception- nelles, ilreste forcément dans la situation qu'il avait d'abord prise... En un mot, le fœtus, renfermé dans un vase clos, sans cesse agité par des mouvements, doit, non pas instinctivement, mais mécaniquement, être placé dans la position où les parties les plus volumineuses correspondent aux points les plus spa- cieux de l'organe. » M. le professeur Pajot (3) a donné la formule suivante des (1) tk Butnano fixiu optucuium. Bologne^ 1564, § 70. (2) Traité théorique de Vart des accouchements ^ 8« éd., p, 2ÔC. (3) Article AccoucBBiUBMt in titiionnaire encyclopédique des sciences médi co^i p. 3S4. ^* SlO.f TOI. Xlll iS 226 ANNALES DE GYNEGOLOOIE. principes de raccommodation : « Quand nn corps solide est con- tenu dans un autre, si le contenu est le siège d'alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, lecontenu tendra sans cesse àaccommodersa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. » Cette loi confirme la proposition défendue par mon père (1) en 1839, dans sa thèse inaugurale, et gui déjà avait été soute- nue par Wigand en 1812, et par Bœr efSaxtroph, à savoir que c*est la forme de la matrice qui détermine la présentation du fœtus j et que la forme anormale de Tutérus était la cause et non TefTet de la position vicieuse du produit de conception. Mais l'utérus seul ne suffit pas toujours à maintenir le grand axe de Tovoïde fœtal parallèle à l'axe pelvien. La forme ovoïde de cet organe peut aussi se modifier, devenir globuleuse, et son contenu ne serait plus sollicité à se présenter d'une façon régu- lière, raccommodation ne se ferait plus ou se ferait mal, si un nouveau facteur, la paroi abdominale, dont M. Pinard a récem- ment démontré toute l'importance, n'intervenait pour corriger ce que j'appellerai volontiers cette indifférence dans la forme et dans la situation de l'utérus. La paroi abdominale, enefiet, par la tonicité et l'élasticité de ses muscles, régularise la forme de l'utérus, de plus en le pressant de toutes parts, mais surtout latéralement, elle Tempéche de s'éloigner de la ligne médiane et maintient ainsi le parallélisme entre l'axe de Tovoïde utérin, de l'ovoïde fœtal et celui du détroit supérieur. Malheureusement, ainsi qu'on l'observe souvent à|la suite de grossesses répétées, la tonicité de ces muscles abdominaux trop fréquemment ou trop violemment distendus peut faire défaut, le rôle de cette paroi régularisatrice disparaîtra. Le fœtus n'étant plus, à la fin de la grossesse, sollicité par la paroi utérine et par la paroi abdominale à s'engageret à se fi^^r dans l'excavation, sera, au début du travail, saisi par les con- tractions dan? la situation où il se trouve ; mais, comme le pa- (l) F. J. HeiTgott. Essai sur ks différentes variétés de forme de ta matrite. Th. de Strasbourg, 1839, p. 30. REVUE DE Lk PBESSE. 227 nllélùme des axes n'est plus forcé, la présentation pourra être iiT^lière etla vie de la mère et celle de l'eafànt être exposées à de grands dangers. Suppléer la paroi musculaire de l'abdomen de manière à ré- gulariser la forme de l'utérus et à rétablir le parallélisme entre les trois axes, utérin, foetal et pelvien, tel a été le but que s'est proposé noire excellent ami A. Pinard, en faisant exécuter par U. H. Mathieu l'appareil qu'il a appelé ceinture eulocique. Celte ceinture, véritahle appareil de prothèse utérine, estdes- dnèeâ donner I àlajparoiabdominaleleressorlquilui manque, à la paroi utérine le soutien qui lui fait défaut, n Cette ceinture se compose de trois parties : une pièce droite et une pièce gauche, plus une pièce intermédiaire qui forme le coniplément de la partie antérieure. Les parties postérieure P et antérieure T sont en coutil ren- forcées par des baleines et réunies sur le côté par un tissu élas- tiçueC, en arrière par des boucles avec courroies en tissu, de manière à pouvoir, suivant l'ampleur del'abdomen, allonger ou ^^ccourcir la ceinture. Des œillets en crochets appelés ceiilets 338 ANNALBS DK GYNECOLOQIE. américains, placés sur la partie antérieure, permettent de passer un lacet. Une bande de coutil garnie de flanelle B, destinée à être pla- cée directement sur la paroi abdominale avant de fiier la cein- REVUE DE LA PRESSE. 220 pression exercée par les parois latérales et remplacer ainsi plus exactement l'action des muscles situés sur les côtés de Tabdo- men, a eu soin de faire ajouter à droite et à gauche, sous le tissu élastique de cette ceinture, deux coussins à air M, queron peut insuffler plus ou moins par Tajutage R qui s'y trouve ap- pendu. Grâce à ce dernier et récent perfectionnement, la près-» âion latérale est plus efficace et le fœtus mieux placé. Des sous-cuisses empêchent la ceinture de remonter. Les cas dans lesquels il est indiqué de faire usage de cette ceinture sont très nets. Toutes les fois que vers ;le huitième mois l'extrémité cépha* lique, par suite du défaut d'accommodation du fœtus avec la paroi utérine ou la paroi abdominade, n'aura pas de tendance à s'engager, à se fixer dans l'excavation, la ceinture eutocique devra ôlre appliquée. Mais avant de régulariser la présentation fœtale, il faut avoir soin de passer la ceinture sous les reins de la femme, afin qu'elle ue Boit plus obligée de se soulever une fois que le fœtus aura ità mis dans la situation que l'accoucheur désire lui donner. De pareils mouvements, en efiet, suffiraientpour le déplacer et lui permettre de reprendre sa présentation primitive. En outre, il faudra dans tous les cas, avant de fixer la cein- tnie, s'assurer parle toucher que la léte est au*dessus de l'exca- vation. Afin que le port de cette ceinture ne soit pas trop pénible, on n'exercera pendant les premiers jours qu'une compression mo- dérée; on l'augmentera peu à peu les jours suivants, en resser- ^^t graduellement les boucles situées à la partie postérieure ; ^nsi placée cette ceinture atoujoursété bien supportée jusqu'au moment où l'accoucheur l'enlève, soit avant le travail, lorsque la tête est fixée dans l'excavation, soit seulement après la rup- ture de la poche des eaux, alors que la dilatation est complète, quand la tôte, restée au niveau du détroit supérieur, ne plonge pas dans la cavité pelvienne. M. Pinard justement frappé de la difiërence qui existe dans la mortalité des enfants qui se présentent par le siège, com- 230 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. parée à celle dans les cas où c*est l'extrémité céphalique qui se trouve en rapport avec lé détroit supérieur, conseille de trans- former pendant la grossesse par des manœuvres externes, toutes les fois que faire se pourra, les présentations pelviennes en pré- sentations céphaliques et de maintenir à Taide de la ceinture eutocique le fœtus dans cette dernière situation. En effet, si nous consultons la statistique donnée parles auteurs de la mor- talité fœtale dans les présentations du siège, nous trouvons qu'elle serait de 7- d'après M™* Lachapelle, de -j d'après Hégard, tandis que ce rapport ne serait que de 77, d'après Dubois et même de .-^ d'après M. Tarnier. Dès lors on comprend l'avan- tage considérable à transformer pendant la grossesse, comme le veut M. Pinard, une présentation pelvienne en une présentation céphalique. Mais c'est surtout quand l'accommodation ne se fait pas ou se fait mal et qu'une présentation de l'épaule est à craindre, et que la ceinture eutocique,en corrigeant la forme de l'utérus et en suppléant la tonicité de l'abdomen, est appelée à rendre de grands services dans la pratique obstétricale. Aussi son em- ploi est-il indiqué toutes les fois que la présentation de l'épaule n'est pas le résultat de la forme irrégulière ou anormale de la cavité utérine, comme cela s'observe dans les présentations du tronc qui sont commandées, forcées par les lois même de l'ac- commodation. La ceinture ne pourra encore être placée quand la paroi abdo- minale ou la paroi utérine n'aura pas d'action sur la situation fœtale, comme cela s'observe dansl'hydramnios. L'existence de plusieurs fœtus dans Tutérus sont encore, on le comprend, une contre-indication à l'emploi de la ceinture. L'évolution régula- risatrice de Tun des fœtus étant gênéo par la présence de l'autre. A part ces quelques exceptions, on peut poser le principe sui- vant et dire que toutes les fois que le fœtus se présente par l'épaule, il faut pratiquer la version par manœuvres externes, ramener la tête au niveau de l'excavation et la fixer à Taidc de la ceinture. Dès lors la version par manœuvres externes qui n'était prati- RE\UB X>BS SOCIÉTÉS SAVANTES. 231 caUe, ainsi que le disait M. Tamier, que dans des cas exception- nels et qui le plus souvent était ou inutile pendant la grossesse (la tète ramenée au niveau du détroit supérieur reprenant, dès quelapression cessait, sa situation irrégulière primitive), -ou impossible pendant lo travail, si Tépaule était engagée et fixée, deriendra une opération réellement facile et efficace : facile par le moment où Topération est ifratiquée, efficace par la fixité que donne la ceinture à la position régularisée. En décrivant la version par manœuvres externes, Vigand s'était efforcé de rendre a impossible la situation anormale du fœtus », la ceinture eutocique du D*- Pinard, en permettant de régulariser en temps opportun cette situation anormale, est un heureux complément de cette opération, car elle est destinée à rendre utile, efficace et facile Toeuvre de l'accoucheur de Ham- bourg. REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES AGADÉMŒ DES SCIENCl&S. De la formation des ovules et do l'ovaire dos Mammilèroi et lot întebrét ovipares, note de M. O.Cadiat, présentée par M.Robin. — D'après Waldeyer, cet épithélium formerait, dans l'épaisseur de de Téminence génitale, des involutions au milieu desquelles nattraient desoToles. Ces involutions, ayant forme de tubes, se segmenteraient aatour de chaque ovule de façon à délimiter une sorte de petit kyste rempli d'épithéliam. L*ovule occuperait la partie centrale de cette masse épitbéiiale, et les cellules enveloppantes deviendraient l'épithé- lium da follicule. Ainsi se trouverait constituée la vésicule de de Gmf. D'après cela, tous les éléments de l'épithélium dit germinatif qui ne prendraient pas le caractère d'ovules serviraient à former Vé- pithéliam de Tovisac. Les recherches auxquelles je me suis livré sur ce sujet me permettent d*af firmer : 232 ANNALES DE GYNÉGOLOGIE. » V Qae répithêliumgerminatifetrovairelai-indiiie ne renferment de véritables ovules qu'à une période avancée du développement, alors que les organes génitaux externes permettent déjà de différencier les sexes ; « 2<* Qaerépithéliumdela vésiculedede Graaf a une toute autre origine que la couche de revêtement de Téminence génitale dite épi- thélium gêrminatif, » Les ovules et les vésicules de de Qraaf dérivent d'éléments que Ton peut reconnaître, au milieu des cellules de Tépithélium germi* natif, du quatrième ou cinquième jour d'incubation chez le poulet Ces éléments beaucoup plus nets plus tard, très visibles sur des em- bryons de mouton de Ob,07 à 0",08 de loDg, ont au début Q«^fil de diamètre. € Ils possèdent de très bonne heure une paroi épaisse très fiactle à distinguer. Cette paroi joue, comme nous le verrons, un rôle impor- tant dans la physiologie de Télément. Le corps cellulaire est très gra< nuleux; il offre déjà des anologies d'aspect avec le vitellus de l'ovale Cet élément n'a d'abord pas de noyau, mais un ou deux nucléoles volumineux. Nous lui donnons le nom û'ovoblaate. Celui d*ovule prt- mordial HQ convient pas, car ce n'est que beaucoup plus tard qu^ap- paraissent la membrane vitelline, la germinative, etc., et toutes les parties qui constituent l'ovule. » Sur Tovaire d*embryon de mouton de O^OS, les ovoblastes plus ou moins développés forment une couche continue, comme un épithé- lium de revêtement. On ne peut, en effet, distinguer de différences appréciables entre les cellules que nous venons de décrire et les plus petites qui les entourent. De cette couche superficielle partent des prolongements irréguliers s'enfonçant dans la trame de l'ovaire et remplis par les mômes éléments. Ce sont ces prolongement tubu- leux qui ont reçu le nom de tube de Pflûger. Pour nous, tous les élé- ments que renferment cestubes sontdes ovohUutes. D'après Waldeyer au contraire, les ovules primordiaux et les cellules destinées à Tôpi* thélium folliculaire seraient mélangés dès le début. D'après KôUiker, des prolongements du mésovaire, formés d'épithélium, viendraient à la rencontre desinvolutions de répithélium^germinatif, entoureraient chaque ovule primordial; puis un travail de séparation, se faisant sur les tubes de Pûûger, formerait autant de vésicules de de Graaf qu'il y a d'ovules. Nous pouvons affirmer que les vésicules de de Graaf se forment d'une façon toute différente : c'est Tovoblaste lui-môme qui HEVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 233 donne naissance à tout Tensemble de rôpithélium fonioulaire, de la paroi do follicule et de l'ovule. » Sur des embryons de brebis, longs de 0m,08, 0m.i2, 0^18, 0b,23 et 0",25, il est facile de suivre, comme nous l'avons fait, révolution de ces éléments. s Oo voit d'abord (jusqu'à 0'°,12) les ovoblastes augmenter de vo- lume, acquérir des noyaux et des nucléoles, se segmenter sous leur paioi autour de ces noyaux. Plus tard, quand Tembryon de mouton atteiot 0b,18 et 0»,20, Tovoblaste donne à sa surface de& gemmes comme ceux du globule polaire, mais beaucoup moins nets. Dans ces expansions du corps cellulaire naissent des noyaux, et ainsi se forme une enveloppe de cellules épithéliales qui s'isolent peu à peu du corps cellalaire primitif. > La paroi persiste, recouvrant le tout. Dés lors, & cette époque, on peut voir que presque tous les ovoblastes se transforment en vésicules de de Graaf par le processus indiqué plus haut. Ces vésicules restent grocpées en amas jusqu^à Tâge adulte, comme Tétaient les ovoblastes des cordons de Pflûger. » Au moment où se produit cette formation d'épithélium foUiculairo, laoellale centrale acquiert un gros noyau un peu transparent et un nucléole correspondant, le premier k la vésicule germinative et le se- cond à la tache germinative. Son corpscellulaire se remplit de grosses granulations jaunfttros et réfringentes. Alors h cette époque, on peut lui reconnaître les caractères véritables d'un ovule auquel il ne man- que que la membrane vitelline. Celle-ci, d'après ce que nous venons de voir, n^a aucun rapport avec la paroi primitive de Tovoblaste. > Les premières cellules de Tépithélium folliculaire étant formées eoomie nous venons de le dire, elles se multiplient par segmentation defaçon à constituer cette masse qui remplit la vésicule de de Graaf. On voit que cet épithélium, loin de former l'ovule, comme le pensait Waldeyer, en est un dérivé. Or, chez les Ovipares, il Joue un rôle im- portant dans la constitution du vitellus nutritif (1). » (Séance du 23 février. Compte^rendu hehd. des séances de VAcad, des sciences,} . (1) Chei les vertébrés ovipares, en effet, le développement des ovules se fait exactesent comme chei les mammifères, pendant la première période; mais ta moment où l'ovule véritable est formé et se trouve entouré sous la paroi de foroblaste, par répilhélium folliculaire, oe dernier, au lieu de se muUiplior 334 ANNALES DE GTNÉGOLOGnC. SOCIÉTÉ BE CHIRURGIE. M. le secrétaire général donne lecture, au nom de M.Lizô, du Mans, membre correspondant, d*une observation intitulée : Présentation do l*épaiilo droite (Géphalo-iliaqae gauche] ayecpro- cidence dn bras droit; rétraction ntérine, compliquée de rétrécisse- ment du bassin ; éviscération partielle combinée aToc rembryotomie par détroncation. Extraction successive des deux parties fœtales ; mort de la mère. (Séance du 8 octobre 1879.) Considérations à propos de l'OTariotomie. — M. Tillaox. L'opéra- tion de Tovariotomie est devenue, en quelque sorte, banale et il est vraiment inutile de publier celles qui n^offrent rien de spécial. Mais il peut se présenter des particularités qui méritent d'être signalées, ily a des détails de médecine opératoire encore peu connus, et c'est à ce tîtrç que je vous demande la permission de vous entretenir du fait suivant : Il s'agit d'une femme de 34 ans, que j'ai opérée le 30 mai aux en< virons de Paris. Le kyste, qui était assez volumineux, puisqu'il contenait 12 litres de liquide, avait été ponctionné plusieurs fois ; mais en interro- geant la malade, j*appris que ce kyste avait deux fois disparu spon- tanément et, d'après les détails donnés par la malade, le kyste s'était vidé dans la vessie. Je rencontrais donc un cas de kyste déhiscent dans la vessie, cas qui ne sont pas très rares et dont j'avais eu l'occasion, il y a peu de temps, d'observer un exemple dans mon service où l'on avait ap- porté une femme présentant les symptômes de la péritonite aiguë. Cette femme racontait qu*elle avait une bosse dans le ventre, qui s'était rompue la veille. La guérison fut complète et, quelques mois après sa sortie, cette femme venait me demander un certificat consta- comme chez les mammifères, travaille à former le vitellus de nutrition. Il se réduit peu à peu à mesure que ce vitellus augmente et disparaît à une époque variable suivant ies animaux. D'après cela, Tenveloppe du jaune n'est pas It membrane vitelline : c'est la paroi de rovoblaste hypertrophié, de telle sorte que l'œuf des squales et le jaune de Tœuf d'oiseau sont les analogies d'une vésicule de de Graaf. REVUE DES SOGIÉTâs SAVANTES. 235 tant le genre d'accidents qu'elle avait éprouvés, car on la soupçonnait d'avoir voulu dissimuler un avortement. Ma seconde malade fut moins heureuse, puisque le kyste se rem* plit de nouveau, et je me décidai à pratiquer l'ovariotomie. L'opération fut faite par le procédé ordinaire, avec le pansement de Lister dans toute sa pureté ; je ne rencontrai quelques adhérences qa'à la partie antérieure que je détruisis facilement, mais, lorsque je fis basculer le kyste en avant, je m*aperQU8 que j'entraînais un autre organe qui n'était autre que la vessie. Il me fut impossible de séparer cette adhérence ; il existait une fasioQ complète de la face postérieure de la vessie et de la paroi du kyste. Je fendis alors le kyste et, avec des ciseaux, je découpai la portion de la paroi du kyste adhérente à la vessie ; Je laissai ainsi one véritable pièce à la paroi postérieure de la vessie. Cette portion de paroi était tellement vasculaire, qu'il me fallut presqu'une demi- heore pour obtenir une hémostase complète en posant une quantité conâdérable de points de suture. Malgré ces deux circonstances particulières, déhiscence du kyste dans la vessie et adhérence tellement intime du kyste et de la vessie, que je fus forcé de laisser un morceau delà paroi du kyste, la gué* risonne présenta aucun accident et j'obtins une réunion totale par première intention. Cette réunion totale par première intention n'a pu s'obtenir que parce que je fis la réduction du pédicule dans l'abdomen. Au début de l'ovariotomie, on laissait, dans l'angle inférieur de la plaie, le pédicule maintenu en dehors par le clamp ; aujourd'hui, plusieurs chirurgiens français et étrangers ont conseillé la méthode que j'ai suivie dans cette opération, ligature, avec un fort fil de catgut, du pédicule que l'on réduit et que l'on abandonne dans Tabdomen. Ce second procédé est-Il préférable au premier et doit-il être em- ployé exclusivement ?Voil& un point que je serais heureux de voir discuter par la Société de chirurgie, car je suis disposé à admettre que ces deific procédés ont leur emploi particulier. Dans les cas de pédicule étroit, je crois préférable de le lier et de l'abandonner dans l'abdomen. Dans les cas de pédicule large, de le laisser dans la plaie ; mais dans les cas où le pédicule est large, mais assez court pour amener le tiraillement des parties profondes, je crois qu'il est plus avan- tageux de le subdiviser par plusieurs ligatures et de faire la réduction. 236 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE Discmsion* M. BoiNBT. Les cas de rupture du kyste ne sont pas très rares, et j'ai pu observer plusieurs cas de guérison. Je citerai une femme présentant un kyste d*un volume considé- rable, environ 25 litres, qui fut rompu par un coup de pied reçu pendant une querelle. Lorsque je fus appelé auprès de cette femnae, elle avait tous les symptômes d'une péritonite intense et j'ezpriaiai des craintes qui, heureusement, ne se réalisèrent pas, car au cin- quième ou sixième jour, tous les accidents disparurent, il n*y avait plus de fièvre, mais les urines devinrent très abondantes et il y eut une évacuation de tout le liquide abdominal. La guérison s'est main- tenue depuis quinze ans. Je ne crois pas que l'on puisse admettre que le liquide du kyste passe directement par la vessie ; je suis plutôt disposé à expliquer cette disparition par Tépanchemenl dans Tabdomen du liquide, qui est ensuite résorbé peu à peu pour être évacué par les urines, comme on le voit chez les ascitiques. Chez la malade de M. Tillaux, il y avait des adhérences et plus de traces d'ouverture ; or, lorsqu'il y a eu rupture du kyste, l'ouverture est toujours assez considérable et elle aurait certainement persisté. Aussi, je crois que le liquide épanché dans l'abdomen est sorti secon- dairement par la vessie. Quant à la question de savoir s'il est préférable de réduire le pé- dicule, je rappellerai que Backer-Brown et d'autres chirurgiens ont fait des réductions de pédicules, mais qu'il y a eu des accidents, et, dans trois cas, il y a eu des morts occasionnées pardeshémorrhagies; aussi, pour éviter cet accident, a-tK)n fait la cautérisation du pédi- cule avec succès. Je crois qu'il faut, pour se prononcer, examiner {la nature du pédicule ; si le pédicule est très gros et qu'il soit nécessaire de faire beaucoup de ligatures, il est préférable de laisser le pédicule en dehors pour éviter les hémorrhagies. Lorsqu'on se trouve en présence d'adhérences qu'il est impossible de détruire, il faut couper, comme Ta fait M. Tillaux, les parties adhérentes du kyste en ayant soin de porter des ligatures sur tous les points qui peuvent donner du sang. M. Terribr. Contrairement à l'opinion émise par M. Boinet, je crois, comme M. Tillaux, que le kyste de sa malade s'ast vidé direc- ment par la vessie. Dans l'ouvrage de M. Gallez, on peut trouver des REVUE DES SOCIETES SAVANTES. 237 faits qoi prouvent que l'ouverture de kystes dans la vessie, dans le vagin, est fréquente. A la suite d'an traumatisme, la déchirure se fait dans l'abdomen, mais les ouvertures spontanées s'expliquent par des phénomènes inflammatoires qui s'établissent entre des organes voisins, Tonverture se produit et la sortie du liquide s'effectue, soit par le vagin, soit par la vessie ; l'ouverture se referme et le kyste reprend sa marche. . Eq préeence d'adhérences aussi solides que celles qui se sont pré- sentées chez la malade de M. Tillauz, il est indispensable de suivre le procédé employé par notre collègue, mais je crois quMl serait néces- saire de prendre quelques précautions à l'égard de l'épithélium qui recouvre le morceau abandonné, et je serais disposé à l'enlever. Il y a longtemps que les chirurgiens ont cherché à ne pas laisser le pédicule en dehors de l'abdomen, d'abord parce qu'il met un temps aaiez long à se détacher, et, ensuite, parce que le tiraillement qu'il occasionne produit souvent des douleurs. Dans un voyage que nous fîmes à Londres avec MM. Perrier et Nicaise, nous avons vu Spencer Wells rentrer le pédicule avec de très grand succès et, depuis cette époque, nous avons suivi ce pro- cédé qui nous a donné d'excellents résultats. Dans certains cas où le pédicule est mince et long, nous avons iMoit volontairement; mais dans d'autres cas, il n'y avait pas à se poser la question, car il: n'y avait pas à proprement parler de pédicule, puisqu'il avait fallu le disséquer en portant les ligatures sur des vûsaeanx venant, soit de l'aorte, soit des vaisseaux utérins et même suran sinus utérin. On peut donc employer le procédé de réduction du pédicule dans tous les cas, ainsi qu'on le pratique en Angleterre, et particulière- ment à Saocaritan-Hospital. Lorsqu'on rencontre un court et gros pé- dicule, il faut le séparer en plusieurs parties, comme on le fait pour la ligature du cordon. Comme je l'ai dit, nous n'avons jamais vu d'accidents et nous avons remarqué que les malades pouvaient se lever beaucoup plus ^t. an douzième et treizième jour. U réduction du pédicule n'est pas à redouter à cause de la sur- face crnentée qne l'on introduit dans l'abdomen, car j'ai pu consta- ts à raotopsie d'une femme morte de péritonite & lu suite d'ovario- tomîe où l'on avait fait un grand nombre de ligatures perdues sur les points cruentés, que les intestins étaient déjêt adhérents. Ce ré- 238 A.MNALSS OS GYNECOLOGIE. Bultat tient beaucoup aux soins de propreté que Ton emploie. M. LucAs-GHAHPiONmÂRB. En Angleterre,on ne laisse plus de pédi- cule en dehors. Lés chirurgiens qui ont employé les deux procédés avaient observé à la suite de la réduction du pédicule quelques cas de suppura- tion de la cavité de Douglas ; mais, depuis l'usage de la méthode de Lister, on n'a plus observé ce genre d'accidents. En présence des excellents résultats donnés par ce procédé, on n'a pas hésité & le mettre en pratique à la suite de l'hystérotomie. M. DuPLAY. Je rappellerai que les faits de rupture du kyste sont assez fréquents et que, lorsqu'on se trouve en présence d'adhérences que Ton ne peut détruire, il n*y a pas autre chose à faire que de lais- ser des lambeaux adhérents. Quant à la réduction du pédicule, Spencer Wells a publié une pre- mière série de 600 ovarîotomies dans lesquelles il n'a pas rentré le pédicule, à moins que le pédicule étant trop court, il ne pût faire autrement. Dans une seconde série de 300 opérations, il semble, d'après ce que nous a dit M. Terrier, que M. Sp. Wells a modifié son procédé. J'ai suivi, jusqu'à ce jour, le procédé qui consiste à laisser le pé- dicule en dehors, et lorsque je me suis trouvé dans de bonnes con- ditions hygiéniques, j'ai obtenu de bons résultats, et je ne sais pas si les avantages que donne la réduction du pédicule sont suffisants pour engager à abandonner la première méthode. Dans un cas d'ovariotomie double, j'ai fait la ligature et la rédac- tion ; ma malade mourut de septicémie qui ne dépendait pas de la ligature. Sur toutes les opérations d'ovariotomie que j'ai pratiquées, j'ai obtenu une quinzaine de succès lorsque je me suis trouvé dans de bonnes conditions hygiéniques; aussi suis-je tout disposé jusqu'à nouvel ordre à continuer à ne pas faire la réduction du pédicule. M. BoiNBT. Je crois que l'on ne doit pas poser de règles absolues et que l'on doit se guider d'après l'état du pédicule. Si le pédicule est long et n'amène pas de tiraillement, je le com^ prends dans la suture. Si le pédicule est court et qu^il ne puisse pas être compris dans la suture sans occasionner de tiraillement^ je le laisserai dans l'ab- domen i mais il y a eu des hémorrhagies qui sont rapportées dans le livre do Gallez. VARIÉTÉS. 239 Si le pédicule est très gros, il vaut mieux le diviser en plusieurs portions sur lesquelles on placera de fortes ligatures; mais j'ai l'habitade, dans ces cas, d'amener dans l'angle inférieur de la sature les fils à ligature, parce que, malgré les expériences qui ont été faites de ligatures abandonnées dans Tabdomen, je crois préférable de ne pas laisser de corps étrangers. M. Tsrrier: En me basant sur la pratique de Spencer Wells et des chirurgiens de Samaritan-Hospital, je n'hésite pas à faire la ligature des vaisseaux du pédicule et à faire la réduction. Un pédicule, abandonné dans la plaie, tombe au [vingt-cinquième et trentième jour, tandis qu'avec le procédé de la réduction, j'ai vu des femmes complètement guéries au quinzième et dix-septième jour. M. TiLLAux, Je suis très heureux d'avoir porté, devant la Société de chirurgie, cette question de la réduction du pédicule après l'ova- riotomie, car il est intéressant de savoir si, de parti pris, on doit dire: je réduirai dans toutes les circonstances. En France, nous avions toujours suturé le pédicule dans les lèvres de la plaie, et MM. Duplay et Boinet, qui ont obtenu des succès par cette méthode, ne sont pas disposés & Tabandonner dans tous les cas. M. Terrier, d'après ce qu'il a vu en Angleterre et d'après ses ré- saltats particuliers, est disposé à réduire dans tous les cas. On voit donc qu'il pouvait y avoir utilité de poser la question. Quant à la rupture du kyste, je puis affirmer que la déchirure a eu lieu directement dans la vessie. (Séance du 8 octobre 1879. BuU. de la Soc. dé chir,) ' ri > .1 I Mil ■ i~i — ■ 1 • -1 ■ ■ ^ ■- . ■ . - -.-^.^ VARIÉTÉS Utéroscope, nouveau spéculum trivalve divergent du Dr F. Dbmouy, présenté à la Société de médecine pratique de Paris, le 22 janvier 1880. — Le but que l'on s^est proposé en transformant l'instrument réin- venté par Récamier a dû toujours être d'arriver à bien découvrir le col de l'utérus, déplacé ou non, dans tout le développement quUl peut acquérir, et de ne déterminer aucune souffrance inutile. Les anciens spéculums ne m'ayant pas paru bien répondre à ce programme, j'ai cherché à faire mieux, et je dois à l'obligeance et à l'habileté de MM. Mathieu d'être arrivé à un résultat que je crois satisfaisant. Ce nouveau spéculum pour lequel je propose le nom d'utéroscope est court, et composté de trois valves inégales, une large, qui se pro- lon^pour servir de manche peut être considérée comme postérieure ou mfèrieure, et deux autres, plus étroites, plus cintrées, recouvrent 240 ANNALKS DE GYNEGOLOOIE. la première et sont fixées sur elle au moyen de charnières disposées de telle sorte que leurs extrémités peuvetit s'écarter d'une quantité plus grande en hauteur qu'en largeur. Extérieurement échancrées presque jusqu'au niveau du plan des charnières, ces valves setermi* nent de chaque côté par un levier brisé, fixé à un coulant, qui, en- traîné vers Textrémité du manche, produit le mouvement de bascule, et un tour de vis fixe alors le coulant en place. Les valves peuvent n'avoir que de 80 & 85 millimètres de longueur. Le diamètre extérieur peut varier au point fixé entre 28 et 48 milli- mètres et fournir trois numéros. Dans certains cas on peut adapter une quatrième valve entre les deux supérieures. Enfin, une assez large échancrure peut 6tre prati- quée dans la valve inférieure, un peu en arrière des charnières. De cette conformation, il résulte pour nous de nombreux avantages et une manœuvre très simple. l» Son introduction facile laissant voir le déplacement du vagin et aidant à arriver sûrement sur le col. 2» Son ouverture en forme d'entonnoir et l'évidemont des valve» supérieures laissent largement pénétrer la lumière. 30 Les valves supérieures sont assez courtes pour permettre de tou- cher le col avec le doigt. 4* Cet instrument peut, de lui-môme, rester en place sans le confier à un aide. b^ L'échancrure médiane permet aux liquides de s'écouler facile- ment et empêche Turèthre d'être comprimé^ ce qui est quelquefois douloureux, Il existe trois gtosaeUht dô spéculutns. Erffttttltt. «-« L'observation d*ini>eriioh utérine que nous avond pu- bliée dans notre numêK) de février, p. 143, a été communiquée à la Société de chirurgie par M, leD^ Amédée Fobget. Le gérant : A. LeblonD. ^ ' --- ■- -- .. ^ — —^-^^-^^ l^êth»^ Paurt, imprimeiir do la faculté dd Méaecint^ rua M^-to-Pri&cai U* ANNALES DE GYNÉCOLOGIE AvrU 1880. TRAVAUX ORIGINAUX. MALADIES CHIRURGICALES DE LA FEMME (1). Par M. le professeur TRÉLAT. Leçons recueillies par H. Coadray, interne des hôpitaux. TROISIÈME ET QUATKIÈME LEÇONS. L'Angleterre, ainsi que nous venons de le voir, a occupé un rang important dans le mouvement imprimé aux études gyné- cologiques pendant ces vingt dernières années . De même, en Amérique, de nouveaux travaux surgissent. Qu'il me suffise de citer les noms de Marion Sims et de Bo- zeman (dont'j'aurai à vous parler plus tard, notamment à pro- pos des fistule^ vaginales), de Barnes, d'Emmet, de Peaslee. de Gaillard Thomas. Ce dernier vient de publier un bon ou- Voir numéro de février, p. 81. Aon. t^n.^vol. XIII (1} 16 242 ANNALES DE GYNECOLOGIE. vrage sur les maladies des femmes. Presque tous ces auteurs semblent avoir été guidés par une idée commune : la recherche de méthodes opératoires nouvelles et par suite la construction d'instruments capables de mener à bonne fin ces opérations. La France foUrfait, de son bôté, un hohorable contingent d'importantes recherches. Après Yelpeau, Yalleix reste le défenseur de l'opinion qui re- garde les déviations comme le point de départ des maladies utérines. M. GaUard, dans sa thèse inaugurale de 1855, fait entrer définitivement le phlegmon péri-utérin dans le cadre nosolo- gique. A cette même époque, vers 1860, il y a une sorte d'explosion de travaux sur les maladies des femmes. Becquerel publie un livre que Ton consulte encore Avec profit ; Nonat fait jouer un grand rôle au phlegmon péri-utérin ; Bernutz et Goupil créent le pelvi-péritonite, et tentent de renverser complètement le phelgmon péri-utérin. Enfin Aran, dans son livre, a traité un certain nombre de questions, et les descriptions magistrales qu'il a laissées paraissent avoir été consultées avec profit par ses successeurs. J'arrive à Huguier. Il a fondé l'histoire des maladies des or- ganes sécrétoires de la femme ; il a décrit avec soin le premier une affection qui n'est pas banale, l'esthiomène de la vulve ; il a fait connaître l'allongement hypertrophique du col de l'uté- rus ; c'est un de ceux qui ont vulgarisé l'emploi de l'hystéro- mètre. Cependant à mon sens, les gynécologues contemporains ne rendent pas justice au mérite réel de ses travaux. Je passe vite sur les modernes qui chaque jour ajoutent de nouveaux matériaux à leurs œuvres; je citerai l'ouvrage de M. Courty qui porte la marque d'un esprit droit, d'un grand sens clini- que; je signalerai les noms deGallard, A* Quérin, Martineau, Lucas Championnière qui tous ont apporté, chacun à leur point de vue, des faits nouveaux destinés à faire mieux con- naître les affections utérines, à éclairer le diagnostic et la pa- thogénie des affections péri-utérines. MALADIES CHIRURGICALES DE LA FEMME. 243 Dans un autre ordre dHdées, je dois rappeler les noms de Kœberlé et Péan. Kœberlê est un des premiers qui aient pra- tiqué i*OTariotomie en France. A Tépogne actuelle, c'est une opération courante, et l'on peut dire que tous les chirurgiens font ToTariotomie. Si maintenant, laissant de côté les personnalités, nous em- brassons d'un coup d'œil l'ensemble des résultats amenés par œs tratauz aux diverses époques, nous voyons de suite se dé- gager d'une manière évidente le liait suivant : le diagnostic des maladies des femmes a réalisé un immense progrès. Diverses causes expliquent ce progrès accompli. Parmi ces causes, il en est une qui, peut-être, prime toutes les autres : c'est que les moyens d'exploration sont devenus plus parfaits. Les spéculums mis en honneur par Bécamier, ont été variés depuis, et adaptés à des indications particulières ; les uns font bien voir le col, les autres éclairent telle ou telle partie, d'autres enfin protègent les parois du vagin ou les tiennent fortement écartées. La sonde utérine est survenue ; une forme convenable a per- mis son emploi dans le diagnostic des maladies de Tutérus ; Manon Sims, Huguier s'en font les propagateurs ardents. Aujourd'hui,* bien que la majorité des gynécologues considèrent Iliyatérométrie comme un moyen courant de diagnostic dans certaines conditions déterminées, on trouve encore quelques médecins réfractaires à cette exploration. Ils signalent les avortements, lés accidents graves, mortels même, survenus à la suite de cette pratique; mais je me hâte de dire que pour le phis grand nombre, gour moi, du moins, la question est jugée : rhydtérométrie pratiquée avec douceur^ dans des cas restreints et détertninésj en l'absence de toute inflammation aiguë ou subaigué de l'utérus ou des annexes» est un moyen d'explora- tion qui rend de grands services et dont il faut reconnaître les avantages. Le palper abdominal lui-même s'est perfectionné, grâce à des Dotions anatomiques plus précises, grâce à la connaissance des déplacements que peuvent subir les viscères de l'abdomen 244 ANNALES OK GYNÉCOLOGIE. et plus particulièrement pour la question qui m'occupe, les viscères du petit bassin. Enfin on a mieux appris à combiner ce palper abdominal avec le toucher rectal ou vaginal, et de- la sorte, la cavité pelvienne a dévoilé ses mystères aux investiga- tions méthodiques. Outre cette perfection réalisée dans les procédés d'explora- tion, le progrès en gynécologie s'est traduit par une apprécia- tion plus nette de la paihogénie ; on commence un peu à se débrouiller dans le dédale des théories. Si nous nous reportons un peu à l'historique nous voyons qu'avec Lisfranc, tout est inflammation. Yelpeau admet bien aussi Tinflammation utérine, mais elle n'est que consécutive à la flexion. Le débat s'enve- nime ; on proteste énergiquement contre l'importance donnée aux déplacements, et l'on apporte contre cette manière de voir cet argument : que nombre de femmes atteintes de déviations utérines si'en sont nullement incommodées. Puis une autre théorie s'est fait jour, vieille déjà, mais ra- jeunie par Bazin, Gueneau de Mussy, Martineau. L'utérus n'est pas un organe isolé dans l'économie ; comme les autres organes il ressent le contre-coup des maladies générales; il est le siège des manifestations de l'arthritis, de l'herpétis, de la scrofule, etc. A cela d'autres se récrient en disant : Tinflamma- tion, le déplacement, tout cela peut expliquer les affections de Tutérus, mais que faites-vous de l'ovaire? Il existe cependant, remplit une fonction importante, il est souvent malade, il faut lui faire une place plus grande dans le cadre pathologique. Messieurs, je vous signale ces faits pour vous dire que cha- cun a regarde avec l'œil de ses idées personnelles ; toutes ces opinions renferment une part de vérité, mais cette vérité n^exisle complètement ni dans Tune ni dans l'autre de ces théories. Aujourd'hui, comme je vous le dirai, les causes commencent à se. classer dans des groupes naturels, et c'est en cela que con- siste le progrès touchant la pathogénie. Enfin, et c'est là une proposition que j aurai à mettre en lumière dans le cours de ces leçons, les opérations réparatrices sur les organes génitaux ont été vulgarisées. Avant Roux on MALADIES CHIRURGICALES DE LA FEMME. 245 n'opposait aucun traitement curatif aux décbimreâ pèrinéaies. Vers 185Q, ce chirurgien réussissait quelquefois la périnéor- rhaphie, mais échouait le plus souvent. La méthode de Jobert de Lamballe pour l'opération de la fistule vésico-vaginale et dont oa a tant parlé, est considérée comme bieninférieure aux procédés actuels. Aujourd'hui sous lïnfluence des chirurgiens français, je puis le dire, et en face des Américains, toutes ces méthodes Dût été complètement renouvelées, et le succès qui était autre- fois Texception est devenu la règle dans ces sortes d'opéra- lions. Il en est de même pour Tovariotomie. La première ovario- tomieeut lieu en 1809; elle ne fut pas suivie d'un succès com- plet. En 1856, j'arrivais à collectionner 161 opérations connues; à celte époque bon nombre restaient inachevées; aujourd'hui ces opérations inachevées sont des exceptions. La statistique donnait de 22 à 30 guérisons pour 100. Je ne sais pas à quel chiffre d'ovariotomies on est arrivé à Tépoque actuelle; mais il résulte des statistiques publiées dans tons les journaux français, anglais, américains, que les succès se comptent par plus de 75 pour 100 ; Tovariotomie est donc une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne, et elle peut encore se perfectionner. Ce n'est pas tout. Vous m'avez entendu fulminer contre l'extirpation de l'utérus dans le cas de cancer; je n'ai pas à porter le même blâme pour cette opéra- tion dans les myomes utérins; Autrefois on n'opposait à cette affection qu'un traitement anodin et nullement curatif. Aujourd'hui on pratique l'abla- tion totale ou partielle de l'utérus, et ia statistique donne en- viron 50 succès pour 100 opérations de ce genre; j'ajoute qu'on arrivera à améliorer ces résultats. Pour me résumer, je dirai : précision plus grande dans le diagnostic, vue plus simple et plus nette à travers les théories thérapeutiques et procédés opératoires perfectionnés, telles sont les trois acquisitions faites par la gynécologie, tels sont les in* dices de son progrès . 240 âNMâLKS DB eTNÛOLOeiB* J*arr]V0 à la classification dtiologiqué des maladies M la femme. Lorsqu'on vient à consulter les divers auteurs de gyné- cologie, on voit que certaines catégories d*affections spnt dé* crites avec soin et fouillées jusque dans leurs moindres détails. L'utérus en particulier a ce privilège d'une étude complète et prédominante. Mais à côté de cela je vois qu*un certain groupe, groupe très important, est passé sous silence ou décrit très in- complètement par les auteurs, je veux parler des malformatioas congénitales. Or ces affections sont firéquentes , elles consti- tuent des infirmités sérieuses et déterminent parfois de graves complications, il faut leur consacrer un chapitre à part. Lies vices de conformation des organes génitaux de la femme sont étudiés (par ceux des auteurs qui e^ parlent) en chapitres isolés pour la vulve, le vagin, Tutérus. Je crois que c*est là une mauvaise méthode ; parce que ces divers vices de conformation se combinent ordinairement d'une manière si intime qu*il est impossible de les isoler complète- ment dans la description. Je vous présenterai donc tout d*a- lH)rd l'ensemble de ces malformations congénitales ; il n'est pas douteux que Tétiologie se trouve éclaircie et simplifiée par cette manière de faire. Vous reconnaîtrez que certains vices de conformation ont pour résultat d'adultérer la nature sexuelle ; que d'autres con sistent dans une bifidité de Tutérns et des organes génitaux externes; mais cette duplicité qui, par elle-même, ne compro- mettrait pas d'une manière absolue la fonction, se trouve d'ordi- naire viciée par une disposition anatomique telle que la gros- sesse devient difficile, dangereuse, parfois impossible; vous verrez enfin que certains vices de conformation ont pour carac- téristique de n'être remarqués qu'au moment où les fonctions de la femme débutent par le phénomène de la menstruation» Un obstacle se dresse qu'il faut vaincre et dont il est souvent dif- ficile de mesurer d'avance et les dimunsions et les résistances. Un second groupe d'affections de la femme est constitué par ce qu'on désigne en gynécologie sous le nom de dysménorrhée. Je n'entends pas faire ici de la dysménorrhée une espèce MALADIBS GQmUneiQAUU i»B LA FEMME. 247 miurbidQ, une m^adie déteroûoée, k symptômes xiettament définis, je cxoiQ ^euleme^i qu'on pourisait grouper sous ce titre certaines affections qui n'ont pas une place dairefhent in- diqua, mais caractérisées au point de vue symptomatique pai* des règles difficiles ou douloureuses amenant à leur suite dei phénomènes sympathiques» des troubles variés dans les divers départements de réconomie. On pourrait grouper par exemple les rétrécissements cemco-utôrins , un grand nombre des affections de Tovaire. Je sais hien que tous ces troubles qui ont pour point de départ la dysménorrhée, et la dysménorrhée elle-même ont été expliqués par la métcite; cependant, tout ep lecomuiissant à l'inflammation utérine une grande part dans la production de ces accidents, je ne crois pas qu'elle puisse seule expliquer tout ce qu'on observe dans cet ordre de faits. Une troisième catégorie de maladies est représentée par les oiaires. Je veux sous ce titre réimir toutes les affections de l'ovaire. Ces affections sont de divers ordres : les unes tiennent à l^ircégularité du développement; les déplacements de Povaire en particulier sont assez fréquents ; les autres prennent leur point de départ dans une exagération delà congestion pério- dique dont l'ovaire esi le siège en raison de son rôle physiolo- gique; un grand nombre enfin constituent les tumeurs de iovaire ou para-ovariennes (trompe, organe de HosenmuUer). des tumeurs sont congénitales ou acquises. Autrefois quelques- unes de ces affections étaient mal connues dans leur pathogé- nie. L'anatomie, en montrant l'abondance des éléments épiihé- lianx et fibreux dans l'ovaire, la physiologie en faisant voir à quelles modifications cet organe est soumis par le même exer- cice de ses fonctions, l'anatomie et la physiologie déjà se sont donné la main pour expliquer la fréquence des tumeurs de l'OTaire. Les maladies de Put^us constituent une quatrième catégorie. Ces maladies se présentent sous deux caractères différents : les unes résultent d'un fait mécanique. Par exemple, une femme wgouiBuse, bien portante, après 6, 8, 10 couches est atteinte d'une descente de matrice, La pathogénie de cet accident est 248 ANNALKS DE OTNSGOLOGIE très simple : les moyens d*attache de cet utérus ont été sur- menés, ils n'ont plus aucune résistance. Dans la suite l'utérus déplacé sera le point de départ des maladies ultérieures. Un second groupe des maladies derutérus sontfle fait d*unTice de nutrition de Torgane, on peut les présenter avec l'étiquette pathologique de dystrophies en cacatrophies. On y range les métrites, aiguë et chronique. S'il n'^existe pas en effet de lésions anatomiques profondes et durables dans la métrite aiguë, il. y a au contraire dans la métrite chronique des modifications considérables dans la structure de Tutérus, modifications qui peuvent amener le déplacement consécutif de Torgane. Un pas de plus et ces altérations de structure, siégeant et se conduisant pour ainsi, dire sur un point de Torgane, vont le dé- former. Ici c'est l'hypertrophie du col, décrite par Huguier, hypertrophie totale ou siégeant seulement sur Tune des lèvres; ces hypertrophies peuvent acquérir des dimensions considéra- bles. J'ai eu pour ma part Toccasion d'enlever une de ces tu- meurs hypertrophiques, sorte d'appendice prenant son point de départ sur la lèvre antérieure du col, mesurant une longueur de 10 à 12 centimètres, et par conséquent faisant saillie à la vulve. Dans ce cas rhyperti*ophie porte sur tous les éléments à la fois, mais vient*elle à atteindre isolément lès éléments fibreux, musculaire, vasculaire de l'utérus, ces altérations de structure s'observent plus particulièrement vers l'époque où la méno- pause va apparaître, il en résultera des fibromes, des myomes des fibro-myomes, desiibro-myomes angiomateux.Je ne si- gnale ici que les principales formes de ces tumeurs, je pourrai encore citer les fibromes kystiques ou cysto-fibromes. Toutes ces productions morbides constituent les tumeurs bénignes de l'utérus. Enfin à cette liste des tumeurs formées aux dépens de l'utérus, il faut ajouter les cancers dont l'origine consiste dans une dystrophie spéciale en vertu de laquelle, les éléments épithéliaux se groupent d'une façon particulière; les épithéliomes en efi'et sont la grande majorité de ces tumeurs, les carcinomes sont rares. MALADIES CHIRURGICALES OR LA FEMME. 249 fiien que je me sois un peu éloigné de Tutérus, et que cet oi^ane ait pour ainsi dire disparu de votre esprit occupé par la peûsée de ces tumeurs, les unes volumineuses, les autres gra- ves par leurs conséquences, je ne voudrais cependant pas abor- der un autre ordre d*idées sans vous dire qu'il existe certaines rougeurs et ulcérations du col de l'utérus, certains écoulements rapportés autrefois à des affections locales et poursuivies comme telles avec un remarquable acharnement. Or la médecine ac- tuelle commence à se débrouiller sur la pathogénie de ces lésions. On commence à admettre que les diathôses et les ma- ladies constitutionnelles ont une grande influence sur les pro- ductions de ces ulcérations et de ces éruptions ; par exemple on accorde aujourd'hui sans contester que la scrofule est une cause fréquente de leucorrhée et d'ulcération du col utérin. Cette notion qui vise la pathogénie ne reste pas lettre morte; il eu r^ulte que la guérison de ces lésions locales ne sera atteinte que par l'emploi des médicaments destinés à agir sur la cause générale elle-même. J'ai déjà cité le livre de M. Mar- tineau, médecin de l'hôpital de Lourcine ; une partie considéra- ble de son livre est consacrée à la démonstration de faits de cet ordre: peut-être a-t-il exagéré cette manière de voir; toujours ^-il que les idées dont il se fait l'interprète commencent à juuir d'une certaine faveur. Enfin il me reste pour clore cette classification des maladies de la femme, à signaler les traumatismes contagieux ou viru- leuls. Les organes génitaux de la femme sont bien rarement ex- posés à de grands traumatismes; mais les parties sexuelles peu- vent être atteintes de traumatismes spéciaux; quil me suffise de citer les pratiques criminelles, les centaines de viols dont la constatation est d'une très grande importance enmédecinelégale, 1« pratiques qui ont pour résultat d'expulser le fœtus de la cavité utérine soit dans un but thérapjutique, soit criminel; enfin ■ je me contente de signaler certains traumatismes qui amènent fréquemment une singulière affection, le vaginisme, affection ^ pour le dire en passant, doit son origine à deux facteurs, 9B0 AVVAUBi» lUB &YIIB0ÛLQ6QI. est favorisée pan uae diapositioa fondamentale de \8l fskiime et déterminée pap le coït avec disproportiqades ocgf aes, par le coït mal présenté, mal reçu. Enfin les maladies contagieuses et virulentes donnent lieu à un grand nombre de manifestations sur les organes génitaux, et dont je ne vous parlerai pas. En effet, les ulcérations ^e la vulve, la vaginite n'ont qu'un intérêt chirurgical très modéré, je passerai outre. Examinons mi)intenant dans quel ordre ces maladies se montrent et se coordonnent dans les divers âges de la vie de la femme. Au début de la vie et même jusqu -& l^adolescence, les troubles morbides qu'on observe chez la petite fille, sont très souvent, le plus souvent peut-être le résultat de malformatioas congénitales. Si Ton pouvait suivre les petites filles qui éprouvent des douleurs pelviennes, de la leucorrhée, on verrait que plus tard elles sont dysménorrhéiques, stériles. Afais ce n'est guère qu'au moment de l'apparition des règles que se montrent les conséquences de ces malformations congénitales. Outre les maladies de l'enfance et de l'adolescence, il n'estpas très rare de rencontrer [encore certains traumatismes des organes génitaux, résultat le plus ordinaire de tentative de viol. Mais c'est surtout dans l'âge moyen de la vie génitale de la femme que se montrent avec le maximum de fréquence les affections de la femme, les métrites, les inflammations péri- utérines, dont la pathogénie peut être réduite à deux mots : travail utérin excessif, grossesses répétées, accouchement mal soigné, coït exagéré. Vers le déclin de la vie sexuelle, alors que rulérus subit des modifications qui vont aboutir à la ménopause, apparaisseat les maladies dystrophiques, fibromes, fibro myomes, cancers, les tumeurs se montrent donc sur les organes génitaux de la femme à l'âge où elles font leur apparition chez Vhonune et sur les autres parties du corps. Tel est le tableau de la classification des maladies des femmes; tableau que je n'ai pas la prétention de présenter comme com- plet, mais qui me semble suffisant pour vous donner une idée KYSTES imS aiiAMUS VI!LVO«VAaiNALES. SSf de ea q«'âm|)ra8ae U gy^écoiogie. Le titre même de mon cours indique que parmi ces affections je ne prendrai que celles qui se rattachent direetement à Tordre chirurgical . TRAITEMENT DES KYSTES DBS GI^ANDES YUI^YO-YAGINALBS PAR LB8 nmcrriONSDE chlorure de zinc. Par le H' Btenmrd IHivenioy, Anmen iaterae des hôpitaux. Dans la séance du 2 février 1876, le D' Lizé du Mans lisait h la Société de chirurgie une observation de kyste de la glandp vulvo-vaginale guéri par les injections de chlorure de zinc. Nous avons eu Tan dernier Poccasion de mettre avec succès cette méthode en pratique, sans savoir ^alors qu'elle eût déjà été employée par le D' Lizé. Ce qui nous fit penser à faire des injections de chlorure de zinc dans un kyste de la glande de BarihoUn, c'est la pratique de notre excellent maître, le profes- seur Panas, en ce qui concerne Thygroma, les kystes séro-mu- queui du cou et la grenouillette quj offre tant d'analogie ^vec b première affection dont nous avons parlé. Le traitement des kystes à contenu muqueux en général, par les injections de chlorure de zinc, sur lequel M. Th. Anger un des premiers a appelé Tattention, n'est pas encore aujourd'hui connu de tout le monde ; et sa valeur n'est pas jug^e de la même manière par tous. Aussi avons-nous pensé qu'il pouvait être utile de rapporter l'observation suivante : Ï>>Q8 les premiers jours du mois d'avril 1880 entrait à la Pitié dans ie service de notre cher maître,M. Gallard, alors suppléé par M. Ray- ^^à, la nommée Jos... Gar..., domestique, âgée de 20 ans, qui fut couchée au lit n» 15 de la salle du Rosaire. ^tte Jeune fille qui parait d'une robuste constitution se l'iaini de 252 ANNALS9 DK STN^COLMIB. Bouffrjr du ventre et de l'anus, chaque Toia qu'elle va à ta salle. Son 6tat général est du reste exoellent. Aucun trouble des grandes fonc- Uons. Loreque nous l'esaminonB, outre de la métrite chronique et une fissure à l'anus, sur lesquelles nous n'avons pas h nous appe- santir actuellement, nous constatons eu cOté droit de l'orifice vaginal, en dedans de la grande lèvre, une tumeur ovoïde à grand axe pa- rallèle i. la grande lèvre, du volume d'une amande verte, parfaite- ment lisae, élastique et rënitânte plutôt que Ouctuanle, à peioe douloureuse à la pression, non adhËrenle à la muqueuse sus-JacentP, parfaitement détachée également des tissus sous-jacents. La muqueuse n'offre à sa surface aucune altération. Nous ne pou- vons y découvrir aucun orifice. La pression ne fait sourdre en aucun point une seule goutte de liquide. Interrogée sur cette affection, U malade nous apprend qu'elle s'est aperçue de la présence de celle tumeur il y a déjà plusieurs mois, que celle-ci s'est développée graduellement, qu'elle n'est pas spontanément douloureuse, m?is qu'elle gène beaucoup pour la marche et dans l'accomplissemeot des rapports sexuels. Un médecin consulté dit à la malade qu'elle avait une hernie et lui a conseillé de porter un bandage. L'erreur de diaguùstic nous pa- rait des plus manifestes. La tumeur n'est pas réductible, elle n'aug- mente pas par la toux ; elle est parfaitement mobile. Il ne peut s'agir là que d'un kyste de la glande vulvo-vaginale développée aux dépens de ses aoini ou aux dépens do son canal excréteur. Ce diagnostic est confirmé séance tenonte par une punctioa pra- tiquée avec la seringue do Pravaz. Nous retirons ainsi 5 grammes environ d'un liquide absolument clair et transparent, mais très- (liant. Le kyste fut ainsi presque entièrement vidé. On ne percevait plus guère i la palpation que les parois assez épaisses de la poche. La malade resta dans le service une quinzaine de jours, pendant lesqueb nous soignâmes sa tissure anale et sa métrite chronique, sans plus nous occuper do son kysle. Lorsqu'elle voulut partir, celui- ci avait repris ses dimensions primitives. Un mois après environ, cette jeune fille nous revint désirant être débarrassée do sa tumeur qui, nous avoua-t^lle, la gênait beaucoup dans l'exercice de certaines as. trouvAmes le kyste exactement avec les mêmes caractères et le volume qu'auparavant. Alors; sans l'avoir préalablement vidé, mes dans son intérieur, au moyen de la seringue de Pravuz. KYSTES DES GLANDES VULVO-VAGINALES. 253 uoe injection de trois gouttes d'une solution de chlorure de zinc à lllO. L'effet consécutif fut hul. Il n*y eut aucune douleur, pas d'aug- mention de volume, pas de chaleur. Au bout de 8 jours, rien n'avait changé. Nous pensâmes alors que nous avions été trop parcimonieux, et Qoas injectâmes dans le kyste une quantité double de la solution, c'est-à-dire six gouttes. Les jours suivants, il y eut un p^ de dou- leur, mais fort peu. Le kyste devint un peu plus volumineux, plus tendo. Ces phénomènes durèrent quelques jours, puis la tumeur commença à diminuer de volume, mais très lentement, si bien que la mala Aussitôt après l'extraction du fœtus, la main de l'accou- cheur, introduite dans le vagin, put aisément constater un dévelo[r pement sacciforme de la paroi postérieure et inférieure de rutérus(l). Il est facile de voir ici que les épaules n'ont pu suivre la tête après son expulsion, parce qu'elles étaient poussées en avant par la tumeur, ce qui empêcha leur mouvement de rotation et les retint dans la situation transversale. Les deux observations qui précèdent offrent une certaine analogie en ce que de part et d'autre l'obstacle à l'expulsion définitive de l'enfant dépendait de la mère et tenait à une tumeur placée en arrière dans l'excavation pelvienne. Maiselies (i) Afin, de Gyn.y t. VIII, p. 449 et suiv., 18'7, 2c trinaestre. OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOETUS. 273 présentent aussi quelques différences : dans le premier cas, on put reconnaître la nature de la tumeur qui était liquide et deux ponctions successives avec le trocart, en la vidant, permirent d'entratner sans difficulté la tête fœtale; puis, si le tronc subit nn temps d'arrêt, quelques tractions finirent par Textirper totalement. Dans le deuxième cas, la tumeur, d*un diagnostic obscur, opposait à Tissue du fœtus une résistance qui né put être brisée que par le céphalotribe. De plus, après la sortie de la tête amoindrie, les épaules éprouvèrent un temps d*arrêt qui ne céda que devant des tractions très énergiques. Obs. XIX abrégée. — Position transversale et inclinée du veriex (parié- tal droit), — Extraction pénible de la tête, — Le tronc reste arrêté par U resserrement de V orifice interne de Vutérus et rentrainetnent du vagin qui forme bourrelet d Vintérieur de la vulve. La nommée M..., 24 ans, râchitîque, accouchée déjà deux fois sans peîoe, éprouve les premières douleurs, le 24 avril 1820. Le 27, dila- tation complète, eaux évacuées, tôte du fœtus au-dessus du détroit supérieur. Le matin, un jeune accoucheur tenle quatre foisTapplica- tioQ du forceps et quatre fois l'instrument échappe. Le soir on nous apporte la malade: Tabdcmen est volumineux, Tulérus estoblique en avant, au point de faire un angle droit avec le pubis, On ne sent dans le bassin que la peau du crâne tu méfiée,- la position n*est point appré- ciable et Tangle sacro-vertébral est accessible (quoique difficilement) àrextrémitô du doigt explorateur. M"« Lachapelle applique le for- ceps, mais elle ne peut faire avancer la branche gauche sur Téminence ilio-pectinée et à grande peine la retenir sur le côlé droit du bassin. Il n'était pas moins difficile de maintenir au côté gauche la branche droite, tant était forte la tendance qu*elles avaient toutes deux a Rlisser dans la courbure du sacrum qui était plus prononcée que d'or- dinaire. De plus, le resserrement de Torifice interne de l'utérus em- pochant les cuillers d'être assez enfoncées, Tinstrument descendit plusieurs fois sans amener la tète. Mme Lachapelle prît alors le parti d'introduire le perce-crâne entre les branches du forceps, afin de ré- daire le volume de la tôte fœtale, et au moyen du crochet aigu et du forceps combinés, « elle put amener celle-ci au dehors. Mais le tronc « ne put suivre à cause de l'entraînement du vagin qui formait un Ann. gyn vu: XIII. )K 274 ANNALES DE GYNECOLOGIE. « bourrelet au-dessus de la vulve, à cause de la constriction de la i matrice qui est moulée sur le corps de Tenfant et surtout du res- « serrement de Torifice interne sur son cou. » Pour vaincre ces obstacles, dit Mme Lachapelle, je fis tirer sur la tête, en môme temps je glissai les doigts jusqu'à l'aisselle gauche placée & gauche et en arrière; sur ces doigts je conduisis le crochet* mousse du forceps et je tirai Tépaule en arrière et en bas. Dès lors tout marcha rapidement (1). Comme on Ta déjà noté, dans le cas actuel, le tronc fut ar- rêté par la constriction de Toriflce interne de Tutérus sur le cou de Tenfant d'une part, et de l'autre par le bourrelet formé aux dépens du vagin^ circonstance curieuse. L'épaule gauche était trop élevée dans le bassin pour être accessible aux doigts de Taccoucheur ; seul, le crochet-mousse pouvait la saisir et rabaisser, puis finalement extraire le fœtus. Obs. XXX (abrégée). — Deuxième position du sommet, — Expulsion de la tête fœtale, — Extraction difficile des épaules d caitse de Vinsei^tion du placenta à la paroi antérieure de Vutérus, au-dessus du pubis et delà position horizontale de la parturiente qui avait la jambe gauche frac- turée. Femme robuste, de 23 ans,. arrive à la Maternité, vers la fin de janvier 1820. Le 4 février, en descendant un escalier, elle se fracture la jambe gauche et un appareil est appliqué ad hoc. Pendant la nuit et le jour suivant, douleurs dans les lombes et durcissement passager de l'abdomen. Les contractions cessent pendant deux jours pour reparaître plus fortes le 8 février pendant toute la journée. Le 9 février, dilatation complète, douleurs de reins violentes, on ouvje les membranes. Beaucoup d'eau s'écoule et en une heure la tête traverse Torifice et le vagin pour se présenter à la vulve. Jusque là les deux jambes étaient restées étendues, mais alors on fit fléchir la cuisse et la jambe droites, la gauche restant immobile. A 7 heures du matin, la tôte roula sur son axe, l'occiput marcha de droite en (1) Pratique des accouchements ^ par U^* Lachapelle, obs. LXII, p. S90 et suiv. OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOETUS. 275 avant et à la contraction suivante, « l'extension dégagea le sommet. «le front et la face. » Gela fuit, le visage se tourna vers la partie postérieure de la cuisse gauche. « La situation horizontale de la ma- lade rendit assez difGcilc l'extraction des épaules, » mais plus en- core celle du placenta inséré à la paroi antérieure de Tutérus, au- dessus du pubis. Evidemmenc, si on avait pu fléchir les cuisses et 1^9 jan^bas delaparturiente, puis les écarter largement, Textraction des épaules et du tronc eût été plus facile. Mais il faut a^niettre aussi comme un obstacle à leur extraction, Tinsertion du pla- centa au-dessus du pubis. La présence du gâteau placentaire par son volume devait en efiet gâner Tissue des épaules et du tronc fœtal. > Obs. XXXI. — Accouchement en 0,I.G,A^ — Rétrécissement du dé- troit infétneur. — Extraction ae la tête. — Forte résistance du reste du corps fœtal. Mme M..., 31 ans, multipare, a un bassin atteint de rachitisme, mesurant? centimètres li2 dans son diamètre antéro -postérieur. Le 9 novembre 1861, le D' Mattei esc appelé près d'elle vers huit heures trois quarts du matin. A son arrivée, il trouve la femme ex- ténuée de fatigue. Le fœtus, quoique offrant encore des pulsations cardiaques, est si serr5 par l'utérus, qu'à peine si le palper laisse re- connaître une première position O.I.G.A. La tête fœtale est encore au-dessus du détroit supérieur, quoique la bosse sanguine qui la re- couvre semble faire croire qu'elle commence à plonger dans Texca- vatioa. Evidemment un obstacle arrêtait la tête au-dessus du détroit supérieur et la nature était impuissante à le surmonter. L'application du léniceps permet à H. Mattei « d'extraire très péniblement la tôte de < Teafant, mais une fois sortie, cette tôte est restée tellement enfouie «dansle sillon uno-vulvaire que cela seul sufliraità prouver le non* 'engagement des épaules à travers le détroit supérieur » et la souf- france de l'enfant. L'habile accoucheur parvint à accrocher l'aisselle (1) ^(UiqUe des accouchements, par U^* Lachapelle, 1. 1, p. 156 et suivi 27(3 ANNALES DK GYNÉCOLOGIE. gauche, à la faire descendre dans l'excavation, puis à la porter en arrière pour opérer la rotation des épaules. Enfin, après avoir dégagé le bras correspondant, a il peut faire « passer le dos à travers la vulve. On croirait que le reste est sorti « tout seul, dit le D' Mattel, mais loin de là. » J'ai dû tirer sur Ten- fant avec force pour que son bassin ait pu traverser le détroit supé- rieur du bassin de la mère, quoique cet enfant soit un garçon de vo- lume ordinaire. La mère et Tenfant se rétablirent (1). » Puisguérenfant était d'un volume ordinaire, on est étonné de voir que le tronc n'ait pu, sans une intervention active, tra- verser la filière par où la tête avait passé. Nous Tavons déjà dit, dans certaines expériences sur le passage du fœtus à travers des rétrécissements artificiels, lorsque la tête avait franchi l'obstacle après des difficultés énormes, on avait vu le tronc suivre assez facilement. L'exemple relaté ici prouve que ces ex- périences doivent comporter des exceptions et qu'elles ne peu- vent aboutir à une loi inflexible. Obs. XXXII (abrégée) due au D' HYERNAUX, de Bruxelles. — Rétrécisse- ment oonsidérahU du bassin, — Expulsion spontanée de la tête fœtale. — Arrêt du tronc qui ne peut être dégagé qu'à l'aide du crochel-'mQusse passé cUms Vaisselle postérieure. Aimée-Marie J..., 24 ans, rachi tique, petite de taille, primipare, à terme de grossesse, entre à la maternité de Bruxelles le 3 novem- bre 1857, à neuf heures du matin; le col utérin est ouvert d'un doigt, long et souple, les eaux écoulées depuis la nuit. Le rétrécissement est tel que l'étendue du diamètre sacro-pubien prise avec le compas bou- tonné mesure exactement 20 lignes. L'enfant est vivant et se présente par le sommet. Dans cette occurrence, il n'y avait que deux choses à faire : l'opération césarienne ou l'embryoïomie. La femme se décide Ijour cette dernière opération, mais le moment de la délivrer n'était pas encore venu. Dans la nuit du 8 au 9, les douleurs sont faibles, irrégulières dans (1) CUniqup. obstétricale de Mattei, t. III, p. 301 etsuiv. OBSTACLES QUI RETIENNENT LE PCFTUS. 277 lear retonr, les bruits du cœur fœtal ont cessé. Dans la nuit du 9 au 10, les douleurs reviennent toutes les demi-heures, sans que l'orifice utérin s'ouvre plus que la veille, Le 11, à six heures du soir, Touver- tare dn col est large comme un gros sou, les douleurs deviennent expulsives. On attend une dilatation plus grande et Topération est fixée i huit heures du soir. Tout était disposé pour faire la section crânienne lorsque sous Tempire d'énergiques contractions € la tête « est spontanément expulsée, mais on est obligé de dégager le tronc < an moyen du crochet-mousse poussé dans l'aisselle postérieure (1). Ici Tenfant était dans un état de putréfaction très avancée. Les os de la voûte et même de la base crânienne étaient mobi- les, complètement dissociés. Grâce à cette décomposition, la tête avait pu se mouler sur la filière pelvienne, s'y accommoder et la franchir malgré le grand rétrécissement dont elle était le siège. Le tronc n'avait pu subir un tel amoindrissement, aussi la résistance ne put être vaincue que par les tractions énergi- ques du crochet-mousse. Obs. XXXUI (abrégée). — Rétrécissement de 6 centimètres, *- ExtraotUm de la tête fœtale d Taide de la cépkalotripsie répétée. — Rétention du tronc qui ne petU être amené que panr le même m^en, La nommée F... (Elisa), âgé|^ de 19 ans, d'une constitution ordi- naire, primipare, est d'une petite stature (1 m. 30) avec membres in- férieurs courts, jambes infléchies et arquées en avant et en dedans. Elle dit n'avoir marché qu'à l'&ge de 3 ans avec des machines ortho- pédiques. Réglée à 17 ans pour la première fois, elle a cessé de voir ses règles le 22 juillet 1861. Le 24 mai, on l'apporte à la Clinique à quatre heures du soir. Elle est enceinte, à terme*, le travail s'est dé- claré depuis la veille au matin. Le 24, à la visite du soir, la femme est dans l'état suivant. La dilatation de l'orifice égale la largeur d^ane pièce de 2 francs, la partie fœtale qui se présente est la tète placée fort au-dessous du détroit supérieur. On arrive par le toucher jusqu'à l'angle sacro-vertébral, la mesure exacte donne un diamètre {{) Presse médicale belge, année 1857. 278 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. antéro-poslôrieur dô 6 centimètres avec réduction, les contractions sont fréquentes, mais peu énergiques; l'état général est bon. Dans la nuit du 24 au 25, les contractions deviennent plus fortes, mais sans résultats, car le 24 mai, à huit heures et demie du matin, la dilatation est la môme, mais Tétat est moins bon, le pouls bat 112; l'auscultation ne révèle aucun bruit du cœur fœtal. A dix heures du matin, M. Pajot se décide à faire la perforation du crâne dans Tespérance de hâter la dilatation. A deux heures de l'après-midi, les choses sont presque dans le môme état, mais le pouls est faible, bat 130; cependant la dilatation de Torifice a un peu aug* mente et permettrait le passage des branches du cêphalotribe. La femme est chloroformée et M. Pajot procède à Tapplication de rinstrument; elle se fait sans grandes difficultés, les branches dis- tendent fortement rorifice utérin, tant il est encore étroit; la tète est saisie solidement et très haut, on la broie, ou lui imprime un lé- ger mouvement de rotation, et on retire le cêphalotribe pour le réap- pliquer. Trois applications successives sont faites avec les mômes précautions, chaque fois la tête a été fortement saisie; on s'est bien gardé de faire aucune traction. A six heures du soir, la tôte est descendue et entr'ouvre la vulve; la femme a eu des contractions vives et soutenues, l'état général est le môme. « Une nouvelle appli- c cation du cêphalotribe amène sans difficultés la tête hors des par- € ties génitales, mais les épaulas sont retenues. On pratique la sec- € tion du cou et on applique l'instrument sur le tronc. »0a exerce quelques traotioas modérées; une deuxième application amène l'épaula droite bous la symphyse; elle se dégage la première et l'ex- traction a lieu à six heures trois quarts. La femme est reportée dans son lit, ayant bien supporté ropération et sans manifester beaucoup de douleur, quoiqu'elle n'ait point été chloroformée. Le 8 juin, elle dort de l'hôpital, bien portante (1). On voit ici que le tronc fœtal n'a pu suivre la tôte, retenu qu'il était encore par le rétrécissement. Le fœtus, quoique mort, n'était pas ramolli comme dans le cas précédent ; aussi n'a-t-il pu céder aux premières tractions du cêphalotribe. En (1) De la céphalotripsie répétée sans tractions, par Ch. Pajot, p. 20 et Buiv. OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOETUS. 279 même temps il a fallu deux applications successives de Tinstru- mentpourrôduire le tronc elle faire sortir d'après le méca- nisme indiqué plus haut. Dans ce groupe de faits, il est facile de constater ce qui suit: sept foii t obstacle à rextraction définitive du tronc fœtal dé- pendait delà mère : une seule fois^ on a pu influer sur l'obstacle de manière à rendre l'expulsion de Tenfant assez facile. Dans ki six autres cas^ l'obstacle était impossible à renverser, il fallut agir directement sur le fœtus pour l'amener au dehors. Les manœuvres opérées ont donné pour les enfants trois morts ; la mère s'est toujours rétablie complètement. Excepté un fait^ les six autres furent éclairés par un diagnostic précis. 4 Ob8. XXXIY. — Brièveté naturelle du eordon^ la tige ofnbilié:it notablement tympanisé. Grâce à cette manœuvre, le tronc fut en- traîné au dehors. {{) The Lancet, 1828, t. IT, p. 638. OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOKrUS. 283 Obs. XXÎ^^II. — Présentation du sommet, — Extraction de la tête avec le forceps. — Temj^s d'arrêt du tronc causé ^ar VemphysèrM général du fœtus» M. Chassaignac fut appelé auprès d'une primipare de 41 ans, en travail depuis trois jours. Application réitérée du forceps « sur la « tête, qui ne put être amenée au dehors qu'au prix de fractures et « de la disjonction de plusieurs 05; impossibilité d'engager le tho- « rax. » M. Depaul appelé trouve la tôte du fœtus déformée, vidée, eibalant une odeur fétide et « pendante entre les cuisses de la mère. » L'abdomen de celle-ci très distendu donnait le son de latympanite la plus prononcée. L'habile accoucheur soupçonna que la difficulté était due à laputréracliun de l'enfant, et à un développement consi- dérable de gaz dans les tissus et la cavité utérine. 11 essaya des trac- tions sur le cou ; mais la résistance énorme qu'il avait à vaincre, la îacilité très grande avec laquelle les vertèbres se séparaient, les ré-* suitats nuls qu'il obtint de l'application réitérée des crochets, l'en- gagèrent à recourir au céphalotribe. Il l'introduisit sans difficulté sur les côias du bassin ; il le serra de manière à obtenir tine réduction considérable et un moyen de traction /olide. Pendant ces manœuvres, exhalaison d'une quantité considérable de gaz infect par le vagin. Àprèâ des tractions assez fortes, « la poitrine s'engagea et bientôt < l'enfant tout entier fut e:; trait. > Délivrance facile. Le fœtus très gros, avait des membres dont le volume était au moins doublé par une infiltration de gaz qui avait pénétré les tissus cellulaires superficiels profonds. L'abdomen et le thorax étaient aussi énormément développés. La malade mourut six heures après (1). Les deux observations précédentes démontrent clairement 9ue l'accumulatiou des gaz peut ou se généraliser dans le corps puissantes à l'extirper et que, pour obtenir ce résultat, îl est nécessaire de Tamoindrir avec le céphalotribe. D'autre part, il suffit d'ouvrir le thorax et Tabdomen pour donner issue aux gaz. Après ces manœuvres préalables, il est possible dans les deux cas d'amener au dehors le reste' du tronc fœtal. Obs. XXXIX. — Extrœtion de V enfant par le sommet Jusqu^aïux épetuUs. ^ Arrêt du tronc à cause d'une aecite. De lAinotte, chez une femme en travail depuis deux jours, « Gt « Textraction de l'enfant par le sommet jusqu*aux épaules; » mais alors, il falJut agir avec beaucoup de force pour l'extraire complète- ment. « La difficulté tenait au développement du ventre, » distendu par trois pintes (3 kilog.) d'eau brune, tirant sur le vert. Uenfant avait succombé (I). Obs. XL. — Extraction de la tête fœtale. — Temps d'art^ét du trône d cause d'une asoite et dune ktfpertrophie de la rate. Un accouchement par le sommet commence bien; « la tête est ex- « puisée au dehors, mais le tronc résiste aux tractions opérées sur « lui. » Le D^ Petit-Mangin (de Remireront) est obligé d'ouvrir la poi- trine « dégagée en partie de la vulve, » pour pénétrer dans le ventre à travers le diaphragme. Il évalue à 12 ou d5 litres le liquide qui s'échappe de la cavité abdominale. A l'autopsie, la rate fut trouvée hypertrophiée et pesant environ une livre et demie. Au sujet de ce dernier fait, l'opérateur a bien réussi en ou- vrait la poitrine et le diaphragme, et cette manœuvre vaut beaucoup mieux que les simples tractions d'abord essayées et que les tractions violentes exercées sur le fœtus dans le cas pré- cédent. (l) Traité des accouchements de De Lamolte, t. II, p. 982. OBSTACLES QUI UETIKNNENT LE FOETUS. 285 '''BS. XLL — Présentation du sommet, — Sortie de presque tout le tronc du fœtus, — Temps cTarrét causé par un kyste séreux de la paroi abdominale, Mme M..., âgée d'environ 30 ans, déjà mère de plusieurs enfants, était depuis plusieurs heures dans les douleurs de Tenfantement, lorsque son accoucheur fut appelé le 9 mai' 1832. La poche des eaux était percée depuis la veille; « la tête et le tronc de l'enfant jusqu'au «sacrum » avaient traversé le col de la matrice, Tenfant était évi- demment mort. L'utérus depuis plusieurs heures était dans l'inertie et 9 malgré la sortie de presque tout le tronc du fœtus, le ventre de la mère n'était point affaissé, et l'on voyait à l'épigastre une tumeur arrondie qu'on ne pouvait palper que bien légèrement eu égard aux douleurs qu'en éprouvait la malade. L'accoucheur procéda au toucher; du côté droit du bassin l'introduction de la main était absolument impossible; du côté gauche, elle pénétrait assez facilement. L'index étant donc glissé dans Tutérus, on reconnut que le bassin du fœtus n'en était pas encore sorti, et « qu'il existait une masse unie à l'en- «faut qui paraissait être l'obstacle qui empêchait sa sortie. » Après quelques tractions inutiles, on fit appeler plusieurs médecins des en- virons qui décidèrent qu'il fallait ponctionner cette tumeur, mais celle ponction fut reconnue impraticable. On recourut donc à de nou- velles tractions qui amenèrent le tronc de l'enfant; on tira ensuite sur les deux jambes dont une élait sortie depuis longtemps. On sentit une vive résistance vaincue et des flots d*un liquide jaune et limpide se répandirent dans l'appartement. On vit alors que la difficulté était venue cd*une bydropisie enkystée du fœtus.» La tumeur, du volume de la tète d'un adulte, s'étendait en haut à un pouce et demi au ijombril, en bas au pubis, et latéralement aux hypochondres; elle était située entre les téguments et les muscles abdominaux, et formée d'un tissu cellulaire condensé parsemé d'apparence adipeuse. La :nèpe se rétablit (1). Cette observation montre que dans certains cas, non-seule- ment le diagnostic est impossible, mais que Tintervention ma- nuelle n*est guère plus facile que le diagnostic. <1) G(i2. mc(/., 1833, p. 418. 286 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. Obs. XLIL — Extraction de la tête fœtale. m^Af^ét du tronc par une énorme tumeur du foie. Nœggerath fut appelé le 8 septembre 1854, chez une femiQe dont le travail avait commencô. La tête s'était engagée facilement, le bassin était bien conformé. L'arrêt du travail nécessita une application de forceps énergique et « répétée qui put faire sortir la tête seulement ». Enfin, en agissant avec force sur les épaules on put amener un fœtus mort, ayant un développement abdominal quatre fois plus considéra- ble qu'en l'état normal; cet excès de volume était causé par l'hyper- trophie du foie qui remplissait le ventre et recouvrait les intestins. Il mesurait 24 centimètres de hauteur, 15 de largeur et 8 d'épaisseur (l). Nous répétons ici que la méthode des tractions violentes sur un fœtus mort vaut beaucoup moins que réviscération qui, en diminuant le volume de l'enfant, lui permet de passer librement à travers la vulve et de ménager la mère. Obs. XLIII. — Accouchement impossible par suite d^ hypertrophie des reins du fœtus. — Expulsion de la tête. — Impossibilité d^extraire le reste du corps. Le û' Mathew Duncan communique cette intéressante observatiop à la Société obstétricale d'Edimbourg. Le vendredi 8 juin, le D^ Ha- milton est appelé auprès de Mme A..., 23 ans, primipare, La poche des eaux est rompue et la patiente est en douleurs constantes. Le col est rigide et non dilaté; ce n'est que samedi qu*il admet deux doigts, et le dimanche seulement, « la tète du fœtus se dégage. » Après de grands efforts, on parvient à faire sortir également les deux bras, « mais l'accouchement ne fait plus aucun progrès à partir de ce mo- « ment-là. » On passe un lien sous les aisselles du fœtus, et en tirant fortement, on peut passer la main gauche le long de la face anté- rieure du fœtus, on trouve le ventre excessivement augmenté de vo- lume. L'enfant avait cessé de vivre à ce moment, L'éviscération par- tielle ne permettait pas d'extirper le fœtus, on sépara la tôte et les (i) Gaz» hebd,^ 6 janvier 1855, traduction du D' Morpain. OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FŒTUS. 287 épaules; puis, au moyen de la version, la partie restante du corps fut déliniti veinent amenée au prix de grands efîorts. On trouve aiord dans rabdoqen une tumeur qui semble être un rein hypertrophié, l'autre rein était resté dans Tutérus, d'où il fut enlevé avant d'elTec- tuer la délivrance ; chaque rein pèse un litre et mesure 13 cent, de long sur 13 cent. 1|2 de large dans son plus grand diamètre. Oct énorme volume est dû à un nombre considérable de kystes et au dé- yeloppement exagéré des tissus intertubulaires. Laguérison de la mère fut entravée par de la fièvre^ un peu d'al- buminurie et de la détention d'urine (1). Observation XLIV. Le D'Chevance a publié le récit d'un accouchement qu^une hyper- trophie des reins a rendu extrêmement laborieux. Lorsque ce méde- cin fat appelé, « la tôte complètement sortie » était déjà presque arra- chée par des tractions impuissantes. M. Chevance introduisit la main dans l'atéras et crut avoir affaire à un fœtus hydropique. 11 pratiqua une ponction inut^e dans Tabdomen, fit une version sans plus de saccèsi et ce n^est qu'après avoir ouvert le ventre du fœtus et enlevé les reins hypertrophiés, du poids de 1000 gr., quMl put enfin termi- ner l'accouchement (2). Les deux cas dont nous venons de relater Thistoire offrent plus d'un point d'analogie ; cependant dans Tun, la version put extraire la partie restante du corps fœtal, et dans Tautre elle échoua; il fallut pratiquer réviscération de cette partie restante pour eu fEÔre Tablation définitive. Obs. ILV. — Préêentation du sommet, — E^opulsion de la tête jusqu'aux épauUs, — Arrêt du tronc par suite de la distension énorme des ure- tères, Nousavons vu que le tronc du fœtus pouvait être arrêté par une il) Tkeobst, Joum, ofGreat Britain, février 1878. (2) Vniôn médicaie^ 25 juillet 1857. 288 ANNALES DE GYNECOLOGIE. hypertrophie ('•norme des reins; i) nous reste à démontrer que sos expulsion définitive peut êlre empêchée par c la distension exagérée « des uretères et une dilatation démesurée de la vessie. » Le 16 novembre 1871, entre à la clinique de Leipzig une fille en- ceinte pour la deuxième fois, c L'entant, qui se présentait par latète. a fut expulsé facilement jusqu'aux épaules, mais pour amener le « reste du tronc, de fortes tractions furent nécessaires.» L^enfant pesait 3,930 grammes et avait 53 centimètres en longueur. « L*obstacle à « rexpulsion tenait k la dilatation du ventre qui était constituée par « deux tumeurs réniformes placées l'une à droite et l'autre à gauche « de l'abdomen. » Au-dessous du nombril existait une troisième tu- meur du volume d'une grosse noix. Par suite de l'écoulement d'une grande quantité d'urine, ces u- meurs diminuèrent notablement pendant la vie. Au troisième jour, à la suite d'une petite hémorrhagie ombilicale, l'urine sortit par le nombril et cet écoulement persista jusqu'à la mort, qui eut lieu cinq jours après la naissance. Les tumeurs latérales, encore très disten- dues par l'urine, avaient pour siège « les uretères énormément dila- « tés. > Par le fait de la pression à laquelle ils ont été soumis, les reins sont notablement atrophiés. La tumeur médiane reconnue pen- dant la vie était formée par la vessie dilatée (1). Obs. XL VI. — Présentation du soniinet, — Extraction de la tête et dex bras hors de la vulve, — Temps d'arrêt causé par un développement considérable des uretères et de la vessie. Une femme de 35 ans environ, multipare, est prise des douleurs du travail au septième mois. Après 50 heures de durée, celui-ci s'arrêta tout à fait au bout de plusieurs heures. M. Gandon, médecin à Le Blanc (Indre), appelé par lu sage-femme, trouva en effet la tête de l'enfant, par trop volumineuse, placée dans le petit bassin et facile à contourner, regardant parle front la cavité cotyloîde gauche ; la femme était bien conformée, seulement il n'y avait plus de douleurs. A l'aide de quelques manœuvres, l'accoucheur put < dégorger les bras « et la tête, puis les faire sortir hors de la vulve. Tous les efforts qu'on put employer furent incapables d'entraîner Tenfant, qui était (l) Ahlfeld. Ârch. Oi/n., t. IV, p. 16i. OBSTACLES QUI RETIENNENT LB FOETUS. 289 mort. II. Gandon jugea utile d'introduire la main qai lui lit constater rexisteocex d'une volumineuse tumeur fluctuante, adhérente à Ten- fant; »en passant entre cette tumeur et Tangle sacro* vertébral, il s'ë- coola près de 3 litres d*eau qui étaient retenus dans le haut de la matrice, et aussitôt le volume du ventre diminua beaucoup. L'accou- chement ne se terminait pas cependant; il fallut réintroduire de nou- veau la main jusqu'au-dessus de la tumeur, attendre une douleur Qtérine et à ce moment attirer la tumeur au dehors, ce qui réussit au premier essai. Une seconde après, Taccoucbement était terminé ; l'en- fant était mort. En peu de temps la mère s'est rétablie. La tumeur attenante à l'enfant était flasque, fluctuante, pleine de liquide, etdes- ceadait dans certaines positions de l'enfant jusqu'aux genoux. En l'incisant, il en est sorti au moins 2 litres d'un liquide incolore et inodore, c 11 a été aisé de constater qu'elle était formée par la vessie « énormément dilatée. » Cette vessie présentait, en effet, des dimen- sions comparables à celles d'une vessie d'adulte très développée par une longue rétention d'urine. « Les uretères aussi très distendus « étaient plus volumineux que le rectum. Tous les autres organes « étaient bien conformés (1). Dans Tobservation XLV, il a fallu employer de fortes trac- tions pour extraire le tronc fœtal, et cependant les uretères seuls étaient dilatés ; dans l'observation précédente, l'obstacle ddpen- dait d'une dilatation double des uretères et de la vessie, et il a suffi du simple passage de la main sur la tumeur pour la rom- pre, et une fois vidée Taccouchement se termina promptement. Obs. XLVII (abrégée). — Présentation du sommet, — Sortie de la tête et airet du tronc par une rétention considérable d'urine dans la vessie. Madame X..., âgée de 28 ans, de vigoureuse constitution, multipare, éprise des douleurs du travail le 24 juillet 1840, et le lendemain, ^t à 7 heures du matin, « des douleurs fortes et rapprochées chas- < sèrent l'extrémité céphalique hors de la vulve. Mais les choses s'ar- < Fêlèrent à ce point, au grand étonnement de la sage-femme qui, < saisissant alors la tète avec les mains fit des tractions dans le but II) BuiL de la Soc. anui., avril i8i6, p. 103. Aoo. syn-i vol. XIII. 19 l 290 ANNALES DK GYNECOLOGIE. € de dégager le tronc » ; ces tractions, faites avec énergie, furcn t suivies de la rupture de la colonne vertébrale, puis la tète se détacha « du tronc qui resta dans la cavité ntéri ne. » La main fut alors intro- duite. Un brsfs saisi et dégagé permît d'exercer de nouvelles tractions, mais celles-ci furent également inutiles et le membre thoraclque fut complètement arraché. Roux, appelé, put introduire sa main dans l'utérus et s^emparer du bras qui restait. Il tira sur lui avec force, mais ce membre céda dans Tarticulation huméro-cubitale. La poitrine fut ensuite ouverte, les poumons et le cœur en1evéf>, plusieurs côtes arrachées, mais « il « fut impossible d'entraîner le tronc de l'enfant. » Epuisés par des manœuvres pénibles qui avaient duré depuis huit heures du matin jusqu'à 1 heure de l'après-midi, ne pouvant d'ail- leurs se rendre compte des difficultés qui existaient, Roux et la sage- femme réclamèrent l'assistance de M. Depaul. Il était 2 heurts de l'après-midi quand celui-ci arriva près deM"» X... Le doute ne pou- vant être éclaîrci que par un examen direct, l'habile accoucheur fit pénétrer sa main droite dans la matrice et put percevoir la sensation d'une poche élastique remplie do liquide et en rapport dans toute sa circonférence avec la surface interne de l'organe utérin. Il chercha vainement les membres inférieurs, mais il fut impossible de les trouver. Suivant alors le cordon dans une partie do son étendue, il put constater que, par l'une de ses extrémités, il se ter» minait sur un point de cette énorme tumeur. On avait donc affaire à l'abdomen considérablement distendu par du liquide. Pendant que sa main était encore dans l'utérus, M. Depaul résolut de faire avec son doigt un trou aux parois abdominales. Après avoir choisi un jpoint voisin de l'insertion du cordon ombilical, il gratta avec Tongle de l'index la peau, le tissu cellulaire et les aponévroses ; puis, il entra vite dans l'abdomen. Aussitôt un flot considérable de sérosité sanguinolente s'échappa. Saisissant alors la partie supérieure du thorax, M. Depaul flt de nouveaux efTorts pour l'entraîner, mais vainement. Pénétrant de nouveau vers le fond de l'organe utérin, il ne tarda pas à reconnaître que le ventre du fœtus était encore énorme. En effet, son doigt indicateur réintroduit dans l'ouverture qu'il avait pratiquée, sentit qu'une tumeur fluctuante existait encore dans la cavité péritonéale. Grattant avec l'ongle dans le point qui se présen- tait, il le perfora et soudain il s'échappa brusquement une grande quantité d'un liquide transparent, légèrement cîtrin, mais ne conte- OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FŒTUS. 291 nant aucune trace de sang. 1-1 en recueillit 2 litres dans un vase, et en y ajoutant celui qui tomba par terre et sur les linges, on peut sans exagération, porter à 2 litres 1/2 tout ce que contenait celte tumeur. Cette seconde collection de liquide avait pour siège la vessie. A mesure que le flot s'écoulait, le volume de Tutérus diminuait beau- coap « et il fut très facile de le débarrasser de la portion fœtale qu'il 4 contenait. > Elle ne représentait plus qu^une masse mollasse que M. Depanl saisit avec la moin et qui céda sans résistance. Délivrance facile, suite de couches naturelles (1), La tumeur qui empocha rextractiou du tronc fœtal était pro- duite par une accumulation considérable d'urine dans la vessie. Ce diagnostic put être vérifié par l'exploration directe. Déplus, à l'autopsie, on trouva la plus grande partie de la cavité péri- tonéale considérablement agrandie et occupée par Torgaue urinaire. Mais une autre'^xomplication existait encore pour rendre l'obstacle plus difficile : un épanchement se trouvait dans la cavité péritonéale et formait la première collection de liquide. 11 est bon de noter que la simple perforation de la tumeur liquide- avec le doigt a pu la vider et aider à Tachèvement de l'accouchement. En parcourant les observations qui précèdent, on ne tarde pas à s'apercevoir que, presque toujours, l'exploration directe a pu établir un diagnostic positif, et qu'il en est résulté pour l'accoucheur une direction meilleure dans l'emploi des moyens chirurgicaux. Seulement, dans les 14 observations dernières, l'obstacle no dépendait pas de la mère, comme dans le premier groupe de faits, mais il dépendait du fœtus lui-même; aussi, pour le dé- truire, a-t-il fallu sacrifier l'enfant 12 fois sur 14. Ajoutons que la mère s'est presque toujours rétablie, puisqu'elle ne perdit la vie que dans une seule circonstance. Le groupe de faits relaies ci-dessus comprend des obstacles (1) De la réténlion cT urine chez r enfant pétulant la vie fœtale, lur M. De ml, p. e, 7 et Buiv. 292 ANNALES DE GYNECOLOGIE. qui siégeaient à rintérieur du corps fœtal ; il s'agit maintenant d'examiner couz qui existent à sa phériphérie et qui opposent à la sortie du tronc une résistance au moins aussi énergique. Obs. XLVIIL — Seoonde potition du sommet^ eelui-ei frtmehit la vulve^ suivi de la partie supérieure du tronc. — Temps d'arrêt causé par une énorme tumeur liquide de la région pubienne. Une femme d'environ 32 ans, saine et robuste, ayant déjà eu quatre couches heureuses, devint enceinte pour la cinquième fois. Lorsqu'elle fut arrivée au dernier terme de la grossesse, à peine les premières douleurs se firent-elles sentir qu'elles devinrent excessives. A la rupture des membranes on reconnut une 2* position de la tète ; celle-ci franchit la vulve, suivie de la partie supérieure du tronc ; mais la partie inférieure avait tant de peine à sortir que la sage- femme fut obligée d'appeler à son aide. La main droite par-dessus l'abdomen de l'enfant reconnut une tumeur inorme qui partait de la région sus-pubienne et formait une espèce de coin entre ses cuisses. Cette tumeur était dure, distendue et élastique comme la poche des eaux dans le fort des douleurs. En cherchant à la compri- mer fortement avec l'index, elle se rompit tout à coup laissant écou- 1er un liquide semblable à celui de Tamnios et en tout aussi grande quantité ; alors l'accouchement put se terminer sans peine. L'enfant était vivant : c'était une fille. La tumeur offrait les caractères suivants: elle était formée par un prolongement de la peau du bas-ventre et de la partie supérieure des cuisses; son volume était assez considérable pour lui permettre de toucher jusque vers le milieu des jambes; elle pouvait contenir au moins 2 pintes d'eau. La petite fille était bien conformée; elle mourat peu d'heures après sa naissance (1). Obs. XLIX. — Présentation du sommet. — Sortie de la tête. — Tempt âk arrêt causé par une tumeur fongueuse de la région périnêale, Baudelocque rapporte l'observation suivante; «i J'ai vu une tumeur « dont les dimensions surpassaient de beaucoup celle de la tôte d'un (1) Ozanam. Journ, yen, de med., t. LX, p. 33. OBSTACLES QUI RETTKNNENT LE FŒTUS. 293 « fœtus h terme, ayant 5 pouces de longueur et 4 pouces d^épais- c 9enr en tous sens; elle était placée au bas du tronc et pendait entre < les caisses. Sa nature était fongueuse et stéatomateuse ; sa surface, c garnie d'an très grand nombre de veines, présentait le môme aspect c que la surface du cerveau recouvert de la pie-mère, tant la peau était t devenue mince et transparente. La tête traversa sans beaucoup de s difUemUésU canal du bassin ; mais f en éprouvais de grande» difficultés « à extraire le trone^ et, malgré tous mes soins, Tenfant périt au pas- € gage. N'ayant plus rien à ménager de ce côté, je proportionnai «mes efforts à la résistance que j'éprouvai; les téguments de la t tomenr se déchirèrent, elle s'allongea et s'accommoda à la forme du « bassin (1). » Les deux observations précédentes offrent une certaine res- semblance ; en effet, de part et d*autre, il s'agit d'une tumeur énorme, dont Torigine est distincte, mais qui vint pendre entre les cuisses dii fœtus. Cette tumeur formait un obstacle invincible à l'expulsion du tronc, et si dans l'observation XLVIII, on a pu diminuer son volume, en la vidant du liquide qu'elle contenait, dans l'observation XLIX, il a fallu l'amoindrir en opérant sur elle des tractions violentes, parce qu'elle était solide. • L. — Préêentation du sommet, •— Extraction avec le forceps de la ték, dégaçement des bras et des épaules, — > Temps d'arrêt causé par Ml «pina hiflda de la région lombaire. Primipare, 22 ans, grossesse bonne, ventre volumineux. Travail nor- ^ ; la tête s'engage dans l'excavation et reste immobile malgré les contractions énergiques de la matrice. « Une application de forceps < amène la tète en debors do la vulve ; on dégage les bras et les < épaules, puis la progression du fœtus est arrêtée par un obstacle « invincible. » ^ chirui^ien introduit la main dans le vagin et reconnaît sur la ^Rîon lombaire une tumeur du volume de deux têtes d'enfant, molle. ^^) Art des accouchements, t. lï, p. 257. 294 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. fluctuante, qui s'accrochait au détroit supérieur. La femme était épuisée. M. Vinchon perce la tumeur dont il e^écoula un flot de liquide sanguinolent, et Tenfant est expulsé. Il vécut quinze heures. L'autopsie n'a pas été faite; mais on sentait à travers la peau unécar- tement des vertèbres, d'un de 1(2 pouce environ, qui était le point de communication du sac avec e rachis (1). Obs. LI. — Présentation du sommet, — Expulsion de la tête fœtale, — Arrêt du tronc causé par un spina bifida et un kyste rétro-péritonéal, M. Jaenger mentionne un accouchement qui semblait devoir être spontané d'abord ; « la tête sortit facilement hors de la vulve ; mais a le reste du tronc ne put suivre malgré des tractions énergiques. » Cherchant à se rendre compte de Tarrét du travail, Taccoucheur pra- tiqua le toucher et trouva le ventre du fœtus énormément distendu. De nouvelles tractions plus fortes n'ayant pas plus de succès, il per- fora l'abdomen de l'enfant ; dès lors une grande quantité de liquide s'échappant, l'extraction du tronc fut aisément pratiquée. L'autopsie montra un énorme kyste rétro-péritonéal, un spina- bifîda avec grande accumulation d'eau. Les deux tumeurs ne commu- niquaient point, mais leur masse réunie était l'obstacle qui avait rendu le travail si laborieux (2). Dans ces deux observations, l'exploration directe fit recon- naître des tumeurs fluctuantes et conséquemment liquides; aussi, la perforation de ces tumeurs, en les vidant, permit de terminer l'extraction du tronc fœtal. On ne dit pas comment la perforation fut pratiquée, mais on peut supposer que c'est au moyen de l'indicateur. Obs. lu. — Présentation du sommet, — Extraction de la tête et des épaules, — Arrêt du tronc par une tumeur due à une gihhosité de la région lombaire. Une femme, à terme d'une quatrième grossesse, était en travail (1) Gaz. wied., 1838, p, 3CG. (2) Gaz. med. de Strasbourg, 1846, p. 26. OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FŒTUS. 2S6 depuis cinq jours ; les eaux étaient écoulées depuis trois. Le toucher montra que Tenfant était hydrocéphale ; le crâne vidé, on en fît pé- Diblement Textraction au moyen du forceps ; « mais après Texpulsion s de la tôle et des épaules, » des tractions énergiques furent faites sans résultat ; réitérées avec plus de violence, l'enfant fut amené au dehors. € Une saillie semi*ovalaire » ; ayant 2 pouces de diamètre dans un sens et 15 à 18 dans Tautre, « formait une gibbosité à la région c lombaire. » C'était une tumeur qui, accrochée au pubis, avait em- pêché Texpulsion du fœtus (1). Obs. LIII (abrégée) par M. BAILLY. — Présentation du vertex^ après la sortie de la tête et du tronc^ Venfanî reste fixé à la vulve par le siège auquel adhère une tumeur volumineuse. Rousselot (Héloîse-Emilie)i née à Paris, le 30 mars 1867. On ignore Tâge de la mère et si elle est ou non primipare. « Après la sortie de la tête et du tronc qui s'efTectue d'une nninière < naturelle, l'enfant reste fixée à la vulve par le siège dont Fatérus « ne peut déterminer l'expulsion. » Elle reste unie à la mère dans cette position pendant une heure trois quarts, respirant normalement. Au bout de ce temps, les tractions exercées successivement par deux sages-femmes parviennent à extraire le bassin de Tenfant, auquel est surajoutée une énorme tumeur qui formait obstacle à la terminaison spontanée de raccouchement. Cette tumeur occupe exactement le sommet du bassin et parait sor- Ur de l'excavation pelvienne. Son volume égale celui d'une tôte d'en- lant à terme. Elle est aplatie d'avant en arrière, irrégulièrement co- noîde, bosselée, et, par l'extrémité de son diamètre transversal, déborde de chaque côté du bassin d'environ 1 centimètre. La masse morbide est recouverte à sa base, en arrière, par les fibres musculaires inférieures du grand fessier. Le doigt l'isole assez aisé- ment de toutes les parties environnantes, et on limite ses attaches à ^n simple pédicule du volume de l'extrémité du doigt auriculaire qui semble se continuer avec les ligaments antérieurs et postérieurs du ^chis, et aussi avec les enveloppes fibreuses de la moelle. Un lobe saillant, conique pénètre de bas en haut dans Pexcavation pelvienne, (1) KWert, Ârchf gen, de med,, première série, t. XIII, p. 618. 296 ANNAMtS DK riYNKCOLOGIB. en refoulant le plancher du bassin fortement aminci. En avant, la tu- meur est creusée d'un sillon vertical dans lequel est logé le rectum qui s'ouvre à 2 pouces environ du sommet de la tumeur (1). Ob8. lui. — Préientation du sommet, -- Expulsion au dehors de la tête et de la poitrine du fœtus, — Temps d^ arrêt causé par une tumeur d la région coooygienne. Femme âgée de 20 ans, entrée à la clinique le 18 décembre 1835, à terme. « L'accouchement par le sommet s'est fait normalement « jusqu'à l'expulsion de la tôte et de la poitrine ; puis un temps d'ar- c rôt eut lieu, et des tractions assez énergiques amenèrent le reste « du corps. » Alors, on observe à la région coccygienne une tumeur de 5 pouces 6 lignes dans son diamètre transversal et de 4 pouces d'avant en arrière ; ses parois rouge&tres sont formées par un prolongement de la peau. Sillonnée par des veines, dure, bosselée, elle a l'aspect des tumeurs kystiques liquides ; elle est transparente à la lumière. C'é- tait en effet un véritable kyete qui contenait, outre du liquide séro- sanguin, de la matière colloïde et encéphaloîde. Le rectum aplati était refoulé contre la paroi du vagin. Cette observation est empruntée h M. Kozlowaki (2). Obs. LIV. — Présentation de la face. -- Expulsion de la tête et des épau- les.-~ Arrêt du reste du corps par une tumeur adhérente d la région sacrée. Mme X. . ., 22 ans, primipare, était arrivée au terme d'une grossesse très régulière ; elle était dans les douleurs de l'enfantement depuis plusieurs jours. Dans la journée de 6 avril 1863, la dilatation était asnez avancée pour qu'on pût reconnaître une présentation de la face. Dans la nuit du 6 au 7, « la face put se dégager avec les épaules, » mais la sage-femme qui assistait Mme X. . . fut très étonnée t de ne « pouvoir dégager le reste du corps. » Elle fit appeler le D' Chabrely qui reconnut une adhérence des fesses de l'enfant à une partie diffi- (1) Bulletin de la Soc, de chir,, t. VIII, 1867, p. 301 et^2. f2) Th. de Paris, 1836, n» 51, par Kozlowpki. OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOETUS. 297 cîle à distinguer; de plus, la matrice était très volumineuse, ce qui semblait justitier la présence d^un second enfant. Le D' Dubreuil (de Bordeaux) est appelé en second. «  mon arrivée, dit-il, t la face et les épaules étaient expulsées ; » elles étaient froides et cyanosées, la matrice avait de violentes douleurs ; c malgré d^énergiques tnetions, le trono n'avançait nullement. » En portant ma main au- dessus du détroit supérieur, et en suivant le plan postérieur de l'enfant, je reconnus une adhérence de la région sacrée, sur une surface lisse, arrondie, qui remplissait avec les membres inférieurs tonte la cavité utérine. < L'accouchement étant impossible et Penfant mort, nous décidft- niesde porter un crochet-mousse au-dessus de l'adhérence, et pen- dant que le D' Ghabrely faisait des tractions sur les parties expul- sées, je 6s mes efiforts pour ramener plus bas la région adhérente, mais cette adhérence céda et le fœtus se dégagea. C'était une fille bien conformée, qui portait sur la région sacrée une plaie, résul- tant de la déchirure faite par la partie détachée. ( Enparcourantavec le doigtla colonne vertébrale, surtout dans cette r^on, elle ne présentait rien d'insolite, tous les tissus étaient par- faitement normaux. Après la sortie de Tenfant et la section du cox^ don, je m'empressai de porter la main dans l'utérus. Cet organe était rempli par une masse assez solide, mais qui présentait plu* sieurs points faciles à déchirer ; je parvins à la saisir par sa partie postérieure et à l'amener lentement au dehors, afin de ne pus la déchirer. « Ce corps était une tumeur de forme arrondie, à surface lissoi présentant des bosselures molles et fluctuantes. A la partie adhé- rente à Tenfant, on voyait des fragments de la peau qui la recou- vrait; le reste de la tumeur présentait une pellicule légère. Au moment de sa sortie de l'utérus, cette tumeur pesait 1 kilogr . 1/2 ; depuis, elle s'est beaucoup réduite (1). j» 'LY,-^ Présentation du sommet, —^Sortie de la tête et du tronc de ^enfant jusqu^auof hanches, — Temps d'arrêt causé par tme tumeur t^MMt à une inclusion fœtale, U femme avait 22 ans, et était enceinte pour la deuxième fois. (i) Bull, de la Soc. ckir., année 4863, p. 625. 288 ANNALES DE 6YNBG0L0GIB. Les doulears continuent toute une nuit sans interruption et le ool reste fermô. Dans la matinée cependant, la dilatation commence et une poche de liquide se présentant est percée et donne issue à un livre d'eau environ. Néanmoins le travail s'arrête* Gapuron reconnaît une nouvelle poche rénitente et attend. A 1 heure du matin, les dou- leurs se réveillent, la saillie de la nouvelle poche augmente ; perforée, elle laisse écouler environ 8 ou 10 pintes de liquide. « L'enfant ne tarde pas à sortir, mais se trouve arrêté au niveau des hanches par nn obstacle très résistant. » On sent une tumeur plus grosse que la tête d^un fœtus à terme et adhérant à la partie postérieure et infé- rieure du tronc. Les parois en sont souples et molles ; quoique dis- tendues, on les rompt, et il s'écoule une grande quantité de liquide qui, eu diminuant le volume de la tumeur, rend facile Textraction complète du fœtus. Il s'agissait dans ce cas d'une tumeur constituée par Tagglomèra* lion des débris d'un produit informe de la conception, débris conte- nus dans un sac cutané péritonéal (1)» Obs. LVI da Dr GHEDEVERGNE. — Présentation du sommet, — Occiput dégagé en première position. ^ Tète et membres supérieurs ayant franchi la vulve, — Temps d'arrêt causé pour une tumeur située à la région sacrée et constituée par une inclusion fœtale é La nommée Kîeffer entre à Thépital de Larîboîsière, le 28 jan- vier 1861. A 1 heure du matin, je suis appelé auprès d'elle, l'accou- chement ne pouvant se terminer par les seules forces de la nature. Je trouve le tronc engagé, dos en avant, à travers le détroit inférieur et fortement étreînt au niveau des cinquième et sixième côtes. L'en- fant est bleu&tre, cyanose, et il a cessé de vivre, On m'apprend que l'occiput s'est dégagé en première position, a que la tête et les mem- bres supérieurs ont franchi la vulve, » il y a dix minutes, et que l'enfant a crié et vécu huit ou neuf minutes. Il expirait un instant avant mon arrivée. Le mouvement de rotation extérieure (cinquième temps) a manqué, puisque le dos regarde directement en avant, et € l'accouchement se trouve arrêté à un moment où il ne se rencontre presque jamais de difûcultés. » Je cherche & me rendre compte de cette marche insolite et j'exerce immédiatement sur le fœtus de lé- (1) Ext. des Ârch gen. de med,, t. XV, i^^ série, p. 539* OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FOETUS. 299 gères tractions pour juger de la résistance ; il reste immobile. Je sans alors par la palpation à travers la paroi abdominale, dans le flanc gauebe, une tumeur volumineuse qui se dessine du reste très visiblement sous la peau. Je pense un instant à une grossesse double, mais j'ausculte et je n'entends aucun bruit. Sans perdre mon temps en explorations inutiles, je fais placer la femme en travers sur le lit, les cuisses écartées, et n'ayant pas à mé- nager la vie de Tenfant, je le saisis avec une certaine force pour rame- ner en dehors ; je gagne peu à peu du terrain, mais ce n*est qu'après plusieurs tentatives qui durèrent de cinq à dix minutes que sous rinfloence d'un nouvel effort, « l'extraction s'opère brusquement. > J'aperçois alors un fœtus d'un étrange aspect, il est du sexe fémî- nin ; toutes les parties supérieures du corps ont une conformation nor* maie, mais on voit se détacher des régions fessières deux tumeurs, chacane du volume d'une tête de fœtus à terme environ, qui pendent, soutenues par un assez large pédicule s'étendant de la région sacrée au périnée, sur lesquelles la peau se continue avec celle des parties voisines; vues à une certaine distance, elles ont quelque ressemblance avec ces tumeurs volumineuses des bourses qui pendent entre les jambes. Les membres inférieurs, plus grêles que d'habitude, sont un peu déjetés en dehors. L'une de ces tumeurs est molle et fluc- tuante et en grande partie remplie de liquide ; l'autre est aussi élas- tique à la superficie, mais les parties solides y dominent. A la région sacrée postérieure, on sent une petite dépression indiquant que le canal sacré n'est pas fermé en arrière ; il y a un « spina bifîda. » H. Voillemier, à qui je montre l'enfant, diagnostique une < mons- « trnosité par inclusion fœtale. » Cette opinion est complètement véri- fiée par Texamen direct, puis par l'examen microscopique fait avec beaucoup de aoin par M. Constantin Paul. Ce dernier groupe de faits montre Tobstacle à l'issue du tronc foetal constamment placé à l'extrémité inférieure de ce tronc, et conséquemment assez loin de la vulve. Aussi le diagnostic ne s'établit pas toujours nettement, et l'intervention chirurgicale ne s'exerce pas sans peine. On tire sur le fœtus qui demeure fixé dans les voies maternelles et, au moyen d'efforts de plus en plus énergiques, on fait sortir la portion restante du corps, comme dans l'observation LVI. Si les tractions simples échouent, 300 ANNALKS l)K GYNKCOLOGiK. on porte la main dans Tutérus afin de préciser i'obstade. Si celui-ci tient à une tumeur liquide, on peut la rompre comme dans Tobservation LY° ; sll tient à une tumeur liquide, on porte au-dessus d'elle un crochet mousse, comme dans Tobser- vation LIY^», et on abaisse le tronc. Dans le cas où toute la masse formerait un bloc immobile et résistant, il vaudrait mieux pratiquer Téviscération, afin de ménager les parties maternelles. Ainsi, dans l'observation Lll des tractions éner- giques ne purent extraire le tronc fœtal, et on fut obligé de les réitérer avec plus de violence pour faire sortir définitive- ment ce tronc qui portait à la région lombairo une gibbosité très accentuée. N'eùt-il pas mieux valu diminuer le volume de Fenfant par l'éviscération abdominale ? Dans les observation s qui précèdent, Tobstacle a dépendu neuf fois de Tenfant, et il a fallu toujours agir sur son corps pour en triompher. Une seule fois, le fœtus a pu conserver la vie, mais la mère s'est rétablie dans tous les cas. Récapitulation. — En jetant un coup d'œil sur les observa- tions consignées dans la deuxième partie de ce mémoire, on peut s'assurer que plusieurs autres obstacles peuvent arrêter le tronc fœtal, lorsque l'extrémité céphalique a franchi rorifice vul- vaire. Qu'il nous soit permis de les réunir en faisceau pour leur donner plus de relief. Ces obstacles constatés à une certaine distance de la vulve sont : une tumeur hydatique située dans l'épaisseur de la cloi- son recto-vaginale, un développement sacciforme de la paroi postérieure de l'utérus, un resserrement de l'orifice interne de l'utérus avec entraînement du vagin ; une insertion du placenta à la paroi antérieiu*e de l'utérus avec position horizontale de la parturiente qui avait une fracture de jambe ; un rétrécissement du détroit inférieur, un rétrécissement du détroit supérieur; une brièveté naturelle du cordon, une tumeur liquide siégeant au cou du fœtus ; une tympanite partielle et un emphysème général du fœtus ; une ascite et une ascite compliquée d'hyper- trophie de la rate ; un kyste séreux de la paroi abdominale, une tumeur du foie, une hypertrophie des reins, une distension OBSTACLES QUI RETIENNENT LE FŒTUS. dOl énorme des uretères et une distension simultanée des uretères et de la vessie, une rétention considérable de Turine dans la yessie et une énorme tumeur liquide de la région pubienne* Enfin diverses tumeurs adhérentes aux régions lombaires coc- cygienne et périnéale. Les moyens employés pour venir à bout de ces résistances ont été assez longuement développés, et il est superflu de reve- nir sur leur histoire. Pour les trente observations qui composent la deuxième par- tie de ce mémoire, 23 fois l'obstacle à la sortie du tronc dépen- dait du fœtus lui-môme et 7 fois de la mère. Les manœuvres opératoires ont toujours été exercées sur le corps de l'enfant ; aussi le produit a-t-il fourni un contingent de 23 morts et la mère une seule mort. En faisant ime récapitulation générale, on ne tarde pas à s*a- percevoir que mes 56 observations nous donnent 46 obstacles dos aux enfants et io dus à la mère. En outre, la mort frappa Teafant 38 fois et la mère seulement 4 fois. Ne terminons pas ce long mémoire sans exposer quelques réflexions appropriées au sujet qui vient d'être traité. Ainsi qu*on vient de le démontrer surabondamment, quand ia tête du fœtus est sortie des voies maternelles, l'arrêt du tronc lient à des obstacles qui deviennent de plus en plus difiiciles à vaincre à mesure qu'ils s'éloignent de l'orifice vulvaire. Lorsque le tronc est retenu soit par le volume des épaules, soit par une rétraction spasmodique du col utérin, soit par toute autre cause à la portéede Tindex, une manœuvre simple et bien dirigée peut rompre l'obstacle et achever l'accouchement. Mais si les trac- tions que peut supporter la colonne vertébrale du fœtus demeu- rent inutiles, si l'introduction de plusieurs doigts et même de la main entière, permettent de constater que la résistance es\ assez éloignée de Toriflce vulvaire, il s'agit de décider si la dif- ficulté dépend de la mère ou de l'enfant. Au moyen de l'explo- ration directe, il est possible d'éclairer le diagnostic, surtout si Tobstacle tient à un rétrécissement du bassin ou à une tumeur pelvienne, ou bien à un développement insolite du thorax et de 302 ANNALES DB aYNBGOLOGIS. l'abdomen du fœtus. Au reste, que Tobstacle dépende de la mère ou de Tenfant, la conduite de l'accoucheur est tracée d'avance. Toujours a faut conserver la mère et toujours il faut agir sur Tenfant soit par des efforts suffisants, soit par réviscération si les tractions ne réussissent pas à entraîner la partie restante du corps fœtal. Mais lorsque Tobstacle subsiste dans la région infé- rieure du tronc de Tenfant, il n est pas toujours aisé d'arriver à préciser le diagnostic. Admettant que la main puisse attein- dre les tumeurs qui naissent de ce point, il faudrait encore faire une distinction entre les tumeurs liquides et les tumeurs soli- des. Ainsi, dans Thypothèse d'une tumeur fluctuante, il con- viendrait de déterminer si le liquide est épanché dans la cavité péritonéale ou s'il est accumulé dans l'un des points des voies urinaires et dans la vessie en particulier. Disons de suite qu'il est presque impossible d'arriver à quel- que chose de positif à cet égard. Mais, si on ne peut donner au diagnostic ce degré de précision, la conduite de l'accoucheur ne peut se trouver gênée, car les moyens à employer pendant le travail sont identiques dans les deux cas. Ainsi, quand l'enfant a cessé de vivre, il ne faut pas trop se préoccuper du lieu où doit être pratiquée la ponction et de l'instrument qui doit l'opérer. Par exemple, dans un cas relaté plus haut, M. le professeur Depaul s'est fort bien contenté de l'indicateur au moyen duquel il déchira successivement les parois abdominale et vésicale. On peut aussi efTectuer la ponction avec un trocart muni de sa ca- nule. L'instrument devrait être assez long pour que, plonge par l'une de ses extrémités dans l'abdomen du fœtus, il pût dé- passer par l'autre les parties génitales de la mère. C'est dans la région sous-orobilicale qu'il est bonde faire la ponction si l'en- fant est encore vivant. En cherchant avec soin l'insertion fœtale du cordon, il sera facile d'arriver jusqu'au lieu d'élection. Re- lativement aux tumeurs solides qui sont affirmées ou seulement supposées, le moyen préférable sera l'éviscération du fœtus qui en diminuant son volume lui permettra de cheminer plus hbre- ment par la Qlière pelvienne. Les tractions trop violentes, exe^ REVUE DBS SOCIÉTÉS SAVANTES. 303 cées sur lai, devront être évitées autant que possible, parce qu'elles exposent les voies génitales de la mère à des lésions plus ou moins graves (1). CONCLUSION De tous les faits passés en revue dans ce mémoire, il est per- mis de déduire la conclusion suivante : Quand la tête foetale a franchi Toriflce vulvaire pendant Tac- couchement, si le tronc est arrêté par un obstacle siégeant tout près ou loin de la vulve, cet obstacle peut être surmonté sans nuire à la mère, dans la grande majorité des cas. Presque toujours on doit agir sur Tenfant dont la vie se trouve plus ou moins compromise . Tel est ce simple travail étroitement basé sur l'appréciation de certains faits recueillis dans la pratique journalière. En grou- pant dans un tout homogène ce qui étaitdispersé, s*il ressemble à une voûte où les pierres assurent la fermeté de Tensemble par leur appui réciproque, il pourra jeter quelque rayons de lumière sur ce petit coin du domaine obstétrical. Alors, nous serons amplement satisfait, ne perdant jamais de vue cette sage ré- flexion de Littré : Dans Tordre du savoir, la vérité se poursuit pour elle-même et sans autre récompense que le plaisir de l'a- voir trouvée. REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES AGABÉMIE DE MÉDECINE. OpératioiidaPom>(^.— M. J. LuGAS*GHA]iPioNNiàaB présente à Taca- démie deux femmes qui ont subi avec succès Topôration de Porro, c'est-à-dire ropération césarienne suivie de Tamputatioa utéro- ovarique, Oo sait que cette opération, faite pour la première fois par Porro, (i i Voir la thèse d'agrégation du Dr A. Hergott: Des lésions fœtales qui peu- vent entraver la marche de raccouchcment. (2) Voir le mémoire du D^ Pinard, in Annales de Gynécologie^ novembre j li^mbre 1879 et janvier 1880. 304 ANNALES i>£ GYNECOLOGIE. de Pavie» a été répétée d'abord en France j[)ar M. Fochier, de Lyon, le 2 février 1879, avec succès pour la mère et l'enfant; par M. Tarnier, à Paris, le 24 février, avec une mort, et une seconde fois le 20 mars de la môme année avec succès pour la mère. Dans ces deux cas l'en- fant était mort avant Popération. M. Lucas Ghampionnière a pratiqué la même opération quatre fois à Phôpîtal, avec deux succès pour la mère et quatre enfants venus vivants. Un enfant a succombé à une sorte d'accident. Enfin un enfant n*a vécu que quatre jours, sans avoir jamais eu beaucoup de vitalité. Par un hasard des plus singuliers, les quatre rétrécissements ex- trêmes ayant nécessité l'opération se sont présentés dans sa pratique dans l'espace de deux mois. Si on se reporte aux tristes résultats donnés par Topé ration césa- rienne à Paris, on voit que le succès est beau et c*est pour cela que Ghampionnière présente ces deux opérées. Toutes ces femmes présentaient des bassins rachitiques avec dia- mètre conjugué d'environ 6 centimètres ou au-dessous. La première, Elisa A. âgée de 26 ans, primipare, entrée à là mater- nité le 27 octobre 1879, présente un type de rachitisme; sa taille est de 1 mètre 25. En mesurant son bassin une première fois, on avait constaté ud diamètre sacro-sous-pubien 078'>''», , mais la femme se débattait, et depuis, lorsqu'elle fut mesurée pendant la chloroformisation, on a trouvé 073 millimètres, M. Lucas Ghampionnière a gardé cette femme en surveillance à la maternitépendant les trois dernières semaines de la grossesse; il 1'^ fait examiner par M. Tarnier, qoii approuva son projet d'intervenir, étant très partisan de l'opération de Porro.  ce moment, il n'était pas encore absolument décidé à recourir à l'opération do Porro plutôt qu'à l'opération césarienne simple. Le 19 novembre au matin, début du travail sans rupture delà poche des eaux. Un peu d'écoulement sanguinolent; effacement du col. L'opération fut décidée pour le soir.  trois heures et demie, toutes les précautions étant prises, on commence Topération. Grande incision sur la ligne médiane de 15 à 16 centimètres, dépassant un peu l'ombilic en haut» le chirurgien arrive rapidement sur l'utérus, Aussitôt celui-ci incisé, un (lot de sang des plus effrayants semontrc REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 305 La section est rapidement achevée; on extrait par les pieds une Glle vivante du poids de 2700 grammes, puis le placenta, et, avec deux pinces à kyste, appliquées au préalable sur les bords de la sec- tion, le chirurgien attire l'utérus au dehors. Il passe deux broches dans le segment inférieur de l'utérus; au dessous un fil de fer, entre les doux, un second 111 de fer, qui sont serrés avec le ligateur Cintrât. Résection del'utOrus, des deux ovaires et des trompes. Sutures de la paroi abdominale, six profondes et une superficielle, perchlorure de ter sur le moignon et pansement de Lister parfait. Opération de trois quarts d'heure. Les suites de l'opération ont été simples; la plus haute tempéra- ture a été de 38» 9, le 21 au soir. Enlèvement successif des sutures jusqu'au 28, puis des broches. Chute du pédicule le 13« jour. 20 décembre, cicatrisation complète. Dans les derniers jours du mois, c'est-à-dire au bout de six semui- Qes, la malade se levait, complètement guérie. Elle présente aujour- ues recherches on constata en arrière ua endroit arrondi du volufLe d'une lentille qui se diiférenciait des tissus ambiants par sa dureté et sa résistaace plus grandes et qui eût pu être facilement con- fondu avec une anse du cordon ombilical prolabé. Pour rendre le diagnostic plus sûr, on conseilla d'attendre et on se borna à ordonner de la morphine. Il était alors 10 he :res 1/2 du soir. Vers minuit la sage- fcmn.e remarqua qu'un méat se formait et une 1/2 heure après, sans aotre intervention que les efforts naturels, Taccouchement était ter- miné. Celle terminaison rapide de Tnccouchement, une fois que le méat est ouvertestun fait généralement observé dans la conglutination simple; inais ce qui est beaucoup pi us rare, c'est la manière d'être du méat occupé parun point résistant, arrondi, du volume d'une lentille, manière d'ôtre qui contraste avec l'enfoncement ou les plis signalés par divers obser- vateurs. A en croire Betz, ces ditTéreuces tiendraient à Tépoque diffé- i^nttî de l'observation. Au début il existerait dans tous les cas une saillie analogue à celle qu'il a rencontrée, saillie qui se transformerait ensuite en enfoncement quand le méat est sur le poini de s'ouvrir. 314 ANNALES DR GTNSGOLOGnL. Dans les cas analogues on peut à la rigueur attendre et se borner à modérer Tintensité des douleurs par remploi de la morphine e& injections sous-nutanées, maison ne saurait, comme je Tai dëjà.dit,eQ faire une règle absolue de conduite. Deux des faits rapportés ci- dessus démontrent l'utilité de l'iotervention, et les suivants que je suis obligé d'écouptw ne sont pas moins d»^raonstratifs* Dan» l'obser- vation de J. V. Dietrich (Petersburg. metL Wochensckrift i878 n» 10), on avait du, à Toccasion d'un septième accouchement, sectionner une bride et on dut, lors du suivant, intervenir d'une façon eneore plus active. Trente heures après le début du travail, il fallut faire desiocl- sions à la profondeur de 4 pouces 1/2 ; et dix heures après» il fallut prolonger les incisions et débrider un cordon cicatriciel qui se trou- vait au segment inférieur de l'utérus. Ces deux interventions eursnt lieu sans douleur et ne furent suivies que d'une hémorrhagie très médiocre. Bref, douze heures après, le trcivai] se termina heureuse- ment pour la mère et pour Tenfant. Le résultat fut moins heureux en ce qui concerne ce dernier dans la 3me observation de Liebmann (Zeitschr, Geburtsh. u. Ginœk. 1. 11. 1 livraison). Il est vrai que le fœtus se présentait par Tépaule gauche (2* position). Malgré les incisions, on ne put pratiquer la version. On dut recourir à Tembryotomie, perforer et vider la poitrine et Tabdo- men, et extraire par morceaux les diverses parties fœtales. Malgré cette série d'interventioiii?, les couches furent bonnes. Dystocie par cystocèle Taginale. — Cette cause de dystocie est encore plus rare que la précédente. Pour ma part j'ai accouché quatre femmes qui présentaient ce déplacement sans que le travail en ait été le moins du monde retardé, et pourtant Tune d'elles avait en outre une rectocèle vaginale des plus marquées. Bref, il y a tout au plus dans la littérature 25 observations signalant cette maladie comme cause de dystocie. Quoique le diagnostic en soit aisé, il s*est trouvo des accou- cheurs qui ont pris cette tumeur pour un hydrocéphale (Merrirtion), pour la poche des eaux (Humilton), et ont, en conséquence, ouvert la vessie! De pareilles erreurs ne se reproduiront plus, il faut l'espérer du moins, mais elles m'ont paru bonnes & rappeler avant de résumer les deux observations suivantes. Obs. I — Une femme de 30 ans ayant eu trois couches normales, la dernière il y a quatre ans, éprouva le 19 avril 1877 les premières douleurs. Tout marcha bien d'abord, puis les douleurs restèrent sans REVUE SEMESTRIELLE DES TRAVAUX ALLEMANDS. 315 effet, quoique la tète se préoentAt en i^ position. Le petit bassia était en grande partie occupé par une masse kystique reposant dans la par- tie droite et qui dans les c l'hôpital dès femmes, ainsi qu'on le sait bien. Dans le fait, mee opinions ont été formées de si bonne heure, à une époque si rapprochée de mes débuts, que je n'ai* jamais appliqué de ma vie une sangsue à l'utérus, ni scarifié le col, en vue de réduire Imflammation. L'instigation du D' Pitcher fit sur moi une pro- fonde impression, seulement il me fallut des années pour en Ana. fyn., vol. XIII. 22 8S8 ANKALM 01 eTNÉCOLOftIB. appr6Gleif toute rimportanoe. Mais, ayant une fois compris riiifluence de la chaleur comme excitant de l'action réflexe, beaucoup de pointa de pathologie furent claire pour mo>, et Teau chaude devint entre mes mains un des plus importaDts agents du traitement des maladies des femmes. Au moment où mon attention fut poFir la première fois attirée vers ce sujet, l'habitude universelle était remploi d*injections vaginales d*eau froide et même d'eau glacée. Je commençai à employer de Teau tidde, et puis de l'eau chaude dans ma clientèle privée ; mais à ce moment-là les occasions que J'avais de faire des observations personnelles étaient limitées. Néanmoins, de septembre 1802, lorsque je reçus le service de Thôpital des femmes, jusqu'à au- jourd'hui, presque toutes les malades qui ont été sous mes soins dans cet établissement| de même que dans ma clientèle privée, ont été traitées par cette méthode, la quantité et la tem- pérature de Teau variant seulement selon les particularités de chaque cas. « Cependant, je ne prétends pas avoir été le premier à faire laver un vagin à Teau chaude ; mais je prétends avoir été le premier à employer cet agent de traitement d'une manière systématique, pour la guérison des maladies des femmes et dV voir agi ainsi avec un but déterminéi en maintenant ce que je considérais comme une saine pathologie. « Dans chaque théorie de l'inflammation, la congestion est naturellement considérée comme un degré antérieur ; mais la congestion est communément supposée être artérielle et tous les plans de traitement ont pour but de remédier à cet état. « Autant que je sache, je puis prétendre aveC raison avoir été le premier à enseigner que la congestion des organes contenus dans le bassin, dans les conditions ordinaires est veineuse et due à la perte de ton des veines par altération de la nutri* tion; ce qui m'a conduit naturellement à élever les hanches de sorte que, par l'action de la gravité, la congestion put être amoindrie, et à appliquer de l'eau chaude pour déterminer consécutivement, par action réflexe, une contraction des vais« NOUVEAU MOTKN D'a^MOSTASHB PIUCVfiNTIYS. 389 seaux, les amenant graduellement à une restauration perma- nente de leur ton et de leur calibre (1). « Toute une génération de médecins, ajoute Emmet (Id. id« p. 190), a été égarée par l'illusion d*uûe soi-disant t^/Iamma- tion chronique et ulcération de VuUnM, état que personne n*a été encore en état de démontrer sttr le cadavre. » Aussi Bmmet, comme j'aurai Toccasion de le dire une autre fois, s'il admet une congestion artérielle comme jouant en pathologie le rôle de ce que nous appelons inflammation aiguë, ne regarde-t-il riûDammation chronique que comme une expression entiàre- ment erronée, la prétendue inflammation chronique n'étant pour lui qu*une congestion veineuse qu'il appelle congestion hypertrophique. Et effectivement, dans tout son ouvrage, il n'y a pas un seul chapitre intitulé Mitrite ou Inflammation de Vu^ tirus. Ce n'est pas là, pour le dire en passant, le caractère le moins original de ce livre. Je n*ai pas besoin de dire que je ne partage guàreces idées né- gatives sur Tinflammation, et que je ne sais pas non plus ce ({ti'il faut penser de sa théorie de la contraction capillaire ou veineuse par action réflexe, après la dilatation vasculaire opérée par l'eau chaude. Il est certain qu'elle est aU moins aussi satis- faisante que celle de la congestion des ganglions sympathiques, (il vaudvait mieux dire du renflement génito*crurd de la moelle épinière), par l'application de la chaleur aux lombes. Il est en- core plus certain que si la théorie est douteuse, le fait ne sau- rait Tëtre s. l'application de Teau chaude aux parties génitales, comme aux yeux, aux conjonctives et probablement à bien d'antres organes, a Une action éminemment résolutive de Thy- perhémie ou de la congestion, surtout de la congestion vei- neuse. Je l'ai expérimenté assez souvent pour être à cet égard d'nn avis conforme ft l'opinion d'Emmet. Seulement, je ne suis pas du tout de l'avis de M. Émmet sur (l) ThoauL» Addls .Bmmet, de New-York. The Prmdpk and Prtutki of ^^SfiMcoJo^, p. 119 et Boiv. London, 1870. 340 . ANNALES DB GYNSGOLOGIS. la manière deprendre les injections. Getteposture dîfficitedans la situation horizontale, le bassin élevé» les membres inférieurs fléchis, de manière à donner au vagin une direction qui lui permette de retenir Teau un certain temps, en vertu des lois de la pesanteur et d'en être môme distendu, serait utile sans doute, si elle n'était si incommode. Aussi nefaut-ilpas compter qu'elle sera souvent employée, et le résultat le plus sûr auquel on arrive par là, c'est de faire que les malades négligent leurs injections parce qu'elles sont très difficilesou leur donnent trop de peine, et leur inspirent une répugnance insurmontable;. Emmet lui-même ne peut s'empêcher d'en convenir et de reconnaître cette répugnance ainsi que l'abandon du traitement, qui en est la conséquence naturelle. Qu'importe qu'on ne fasse que lolionner le vagin, pourvu que cette lotion se fasse par un volume d'eau suffisant pour remplir ce canal et que la canule mt introduite aasèz profondément pour que le bout atteigne le cul-de-sac yaginal postérieur et que toute la muqueuse puisse être baignée par le liquide? Pour mon compte je me trouve très bien de faire faire les injections simplement sur le bidet et avec une pompe qui monte beaucoup d'eau (Hydroclyse Naudinat avec grosse canule droite de Delioux-Savignac). La malade est commodé- ment assise, elle appuie le dos au mur, elle ne mouille pas ses vêtements et, avec deux litres d'eau (la pompe reposant dans le bidet), elle ferait une injection d'une journée de durée sll le fallait. Aussi ne répugne-t-elle pas le moins du monde à faire 2 ou 3 injections par jour, de dix minutes chacune. Il faut lui apprendre à bien introduire la canule, en suivant la paroi recto- vaginale, comme si elle voulait atteindre le dos, jusqu'à ce que l'olive de la canule atteigne le cul-d6*sac postérieur. J'ai décrit cette manière de prendre les injections dans mon Traité des maladies de Vuiérus (3« édition, p. 260), je la pres- cris à toutes mes malades et j'en recueille les meilleurs effets, soit des injections simples, soit des injections médicamenteuses. S'il s'agit d'eau chaude, pour la maintenir toujours à la même température, je recommande de verser toutes les minutes un ÉTUDX GKINIQUK DE L4 GTStlTB CHEZ LA FEMME. ;3él peu d'eau chaude dans le bidet après en avoir retiré auparavant une égale quantité, et sans que la malade inteitompe son in- jection, c'est-à-dire le jeu de la pompe. ' Je ne me sers plus maintenant d'aucun autre instrument pour les iqections, même pour les injections si efficaces, prises dans les grands bains, qu'il est si aisé de donner, toujours à Taide de l*hydroclyse reposant au fond de la baignoire. D est du reste de la dernière nécessité de bien expliquer aux malades la manière de prendre leurs injections et de s'assurer ' qu'elles Font bien comprise et qu'elles la mettent exactement en pratique. L'observation bien précise de ces particularités dans la ma- nière d'administrer les médicaments, est souvent tout le secret au succès que Ton finit par obtenir, dans le traitement des ma- ladies utérines, lorsqu'on ne néglige aucune des précautions , même en apparence les plus minutieuses, quiaotit commandées par la connaissance de tous les éléments de la maladie. ' •^f ETUDE CLINIQUE DE LA CYSTITE ' CHEZ LÀ FEMME CONSIDXRKE SPÉCIALEMENT DANS SES RAPPORTS AVEC LA GROSSBSSE ET L'âGGOUGHEMBNT Pat ■. Evipéae Hoaod, interne det hôpitisK. (sum BT m) (1). CHAPITRÉ III. CYSTITE POST-PUERPIÉRALB. Je r^uife sous ce titre les inflammations delà vessie qui sur- viennent chez la femme dans les premières semaines qui sui- (i).V9ir» inifo^ de Çynéeoloçie^ noméroB de man et arril 1880. 842 AmiALBS DB OTNâCOLOGIS. vent soit une fausse couchei soit un accouchemeot parfaite- meut uonoaL J*iDsi8te à dessein sur ce point que, dans les faits dont je vais parlert il n'y a eu aucune complication accompagnabt Tac- couchement, ni longueur exagérée du travail, ni manœuvre obstétricale quelconque. ^ Si Ton ne prend pas soin, en effet, d'établir cette distinction nécessaire^ on s*ezpose à tomber dans la confusion et à rapprocher les faits les plus disparates. L'au- teur d'une thèse récente sur le sujet qui m*oocupe n*a pas évité cet écueil (1)« J*ai donné, en commençant, les raisons pour lesquelles j'éli- minais de cette étude la cystite post-puerpérale traumatique, qui appartient tout entière & l'histoire de la dyslocie. Je ne m'occuperai que de la cyfUte posi-puerp&ale spontanés. Je fais & l'avance des réserves sur ce dernier terme, que j'emploie parce qu'il a lavantagie de bien fixer les idées sur la questiout sans la préjuger. Les observations qui s*y l'apportent et que j'ai recueillies pour la plupart dans le service de mon maître, M. Ouyon, sont au nombre de douze. Elles se divisent en deux groupes : Le premier comprend les faits de cystite consécutive à un avortement. Dans le second, les accidents du côté de la vessie sont sur- venus à la suite d'un accouchement ordinaire. § L — Cystites consécutives à un avoriement. Observation I (personnelle). — Bertrani] (Aimée), Agée de 21 ans, entre le 7 juin 1S79, dans te service da M. Guyon, à Necker. Cette femme a joui d*une bonne santé antérieure. Elle est d'un tempérament nervsux, mais ne préaente pas de symptémes hystéri- ques proprement dits. (1) MoQf , Df la cyêtite dam la grossisse et tacçcuçhement» Tb* P^ri^i l^^^* 0 ÉTUDE GLINIQmi PB hh GTSTITS GRlS LA FEMMB. MB La menstruation est régulière. La malade q'% Jamaia préaeQM de phénomènes yéeioaux a?ant aujourd'hui! n y a troif mois elle devint pour la première foia enoeiutê» Rien à noter pendant lee deux première moi» de la groeeeese lil y a un moifft le i*' mai, h la ouite d*uoe vive contrariété, elle est priée d'une perte abondante. Rentrée chez elle, elle continue à perdre pendant douaa )Qure coneôcutifa; elle noue apprend qu'elle a rendu dee « uailloto » en grand nombre. Preique en môme tempe eurviennent de vives douleura en urinant, k douleur était aurtout vive à la fin de la miction et persietidt oha^ qae foie deux ou trois minutes. Les envies étaient extrêmement fré* quentes au début; elle urinait toutes les cinq minutée environ, et fleuisment quelques gouttes à la fois^ la nuit aussi bien que le jour. Enfin elle noue apprend que son urine était trouble pi renfermait des « flooons blancs ^ en abondance* Ces symptômes enl Hminui d^Mmrité d^^iê qu^ U9 perlêi ont euêé, fi^st'irdireiikepuiB une quiniaioe de joure. toir^suopqP^l^doultNf des mictions étaient moindres; cependant la persis^MS dfi ce d^ nier lyxnptéme décida la malade à aller consulter M, le hf éudin, qui. nous l'adressa à rbé|Htal Necker. An moment de son entrée, elle n'urine plus que six à huit fois par jour.deox à trois fois seulement dans la t)uit. Les urines renferment un dépôt muoo-puruleat peu abondant. La Qttlade Boufîre toujours h la fin de la mlotioii ; elle se plaint aussi de douleurs dans le bas-ventre. La palpation abdominale est douloureuse lorsqu'on exerce une pression à la partie moyenne de la région hy- pogastrique. L'examen des organes génitaux ne fait constater rien s (fin juillet) apparaissent sans cause appréciable; les mêmes symptômes qu'en 1870; douleurs vives en urinant, envies continuelles d'uriner, dépôt puru- lent dans les urines. La malade appelle notre attention sur ce fait qu'elle avait vu, quoi- que nourrice, paraître ses règles le 24 juillet, mais l'écoulement san- guin a cessé immédiatement. Quatre ou cinq jours après se déclarè- rent les phénomènes de cystite. Comme la première fois, elle essaie de se soigner chez elle (capsu- les de térébenthine^ bains, eau de goudron.) Mais, voyant que ces souffrances persistaient, elle se décide à rentrer à Tbopital (27 dé- cembre 1878). L*examen confirme les résultats négatib de celui qui avait étépra- ÉTUDE GLINIOUB 1» LA GTSTITS GRSC LA FEMBfS. M7 tiqué lors de ion premier séjoar. Pas de làtions des orgaoM géiii- taïu. Pas traea de ocnrps étranger dans la vessie. Il n^eiiste pes de dâ?iation otérino; le ool est seulement un peu gros. La malade est un peu amaigrie, mais la santé générale reste relativement bonne. Od pratique une quarantaine d'instillations au nitrate d'argent du l^ianyser au 20 février. Le symptôme devZévr ne tarda pas à dimi- nuer dHntensité, mais la fréquence et le dépôt mneompuruUnt dans les arines persistaient avec une désolante tônadté. M. Onyon pres- crivit alors.rapplioation de sangsues sur le eol de l^uiérns. Deux applications furent faîtes à huit jours d'intervalle. Chaque fois on put constater une amélioration notable des symptômes immédiate- ment après oa traitement; mais la tVéquenee et la douleur reparurent tu bout de cinq à six Jours. Le iO mars, la malade part, sur sa demande, pour le Vésinet. Les phénomènes aigus ont disparu, mais les mictions sont toujours fré- quentes et un peu douloureuses; les urines sont chargées de muoo*> pus; l'état reste en somme stationnalre. Le principal Intérêt de Tobservation précédente réside dans la réapparition de la cystite, à plusieurs années d'intervalle, dans des circonstances exactement semblables. Seulement on a vu que la maladie, qui avait aisément cédé une première fols à un traitement local, s'était montrée rebelle aux mélfaes moyens, la seconde. Obs, V (communiquée par M. le professeur Ouyon). — Mme X..., toeouobée normalement 11 y a quatre ans d'un enfant volumineux, fat prise dès les jours qui suivirent raccouohement et sans avoir eu ()e rétention d'urine, d'envies fréquentes et douloureuses d*uriner. Dès le principe, elle eut des hématuries abondantes dans le cours et snrtoQt à la an de la miction. Gessymptémes yésicaux résistèrent au traitement calmant et anti- phlogistique établi tout d'abord ; ils ne furent aucunement amendés par îa cessation de la période puerpérale et persistaient encore dans toute leur intensité, lorsque la malade consulta quatre ans après M. Gayon. Il n'y avait jamais eu, disons-nous, de cessation absolue des symptômes urinaires ; cependant ^ malade faisait observer que T^nianila Mistm chaude, surtout la période lapins chaude de Tannée, 848 ANNALB8 DB OTNSCfOLOeiK. : ^ les symptômes s'amendaient. L'bématurie disfMiraissait de tiuiis en temps, mais se reproduisait sans cause apprteiable et ooioeidait toujours avec Vexaspération du phénomène fréquence et du phéno- mène douleur. Le fh)id, la fatigue exaspéraient les symptômes. La malade avait reçu les soins de plusieurs médecins, et en particulier de M. Gosselin qui avait fait pratiquer satrtf succès des injections intravésicales. Deux saisons à Cjootrexévîlle n^avaient produit aucun résultat. Après la Seconde, M. Brongniatrfi idj^posantnne fiseure du col de la vessie, démandait à M, Ûo^im i^it ne' jugeait pas opportoD la dilatation forcée. Les antécédents de la malade aussi bien fU^ l'état «ekMi témoi- gnaienl cependant en faveur d'une cystite. La longue doréo de la maladie, sa résistance à des traitements rationnels éidieQt les seules raisons à opposer au diagnostic de cystite posi^puer^èrale auquel s'arrêta M. Guyon. L*état purulent des urines, le m6)afl|e des muco- sités ou du pus avec le sang, et la prédominance miilie du dépit sanglant sous Pinfluence de Texaeerbation de la doutent et de la ^é- quence, se rattachaient trop bien à la physionomie clinique ordinaire des cystites, pour que le traitement nt retir&t pas ses prineipsles indications de cet ensemble symptomaiiqiie. L'exploration avec des explorateurs olîvaissi^ — flisr, de gtùê ca)i- ture (fi« 22) démontrait que l'urèthre était à Petit normal; les sense- tions douloureuses ne commençaient qu'au moment où la boute ex- Iilorative franchissait Torifice vésical. L'exploration intra-vésicale à l'aide de ce mette instramcnt permettait d'établir que le maximuzn de la douleur ee nsncontrall au pourtour du col. L'exploration méUl- lique était abeolmaeiit négative et ne faisait que mettre en relief Texcessive sensibilité de la vessie ; mais elle ne révélait ni èpai^sis- sement prononcé de ses parois, ni rien qui pût faire penser un seul instant à la présence d'un corps étranger. En raison de la localisation principale des phénaasèftie doulotireux, de l'échec complet des injections nitratées faites e» pleine vessie, M* Guyon voulut recourir aux imtillaiioni afin délocaliser l'action du nitrate d'argent et de l'utiliser aux doses plus élevées que permet ce mode d'emploi. Des instillations de 30 à 40 gouttes (solution au 2^) furent pratiquées tous les deux jours et toi:^ours faites aV>rs que U malade venait d'uriner. On fit en même temps usage des capsules à l'essence de santal à la dose de 12 par jour. On obtint très rapidement une grande atténuatipa du symptâ00 BTUD8 GUNIQUC DV hk GTSTITB GBSK LA FBMIOB. M9 tefeiir, puis la eessalion du syanpi^me MnalurMi le ïïjfttflMae fréqtÊtme jenîBUMnU L'état s'amenda àoe poiaiqae, malgré Tépoque de l'année (novem- bre) et le froid très aoeentué, ordinairemeni si préjudimable à la ma* lade, elle put sans inconvénient marcher ou aller en voiture, el bien- tôt employer une partie de see. jouméee à see visitée ou à def «ceareee prolongées. Le traitement int continué pendant deux mois sans incidenJt . autre qa'une sorte de retour offensif des phénomènes vésioauz au tnmnerU de répdqnf. Les instillations furent alors portées au 15«. Biles furent dès lors donleareaseSyCt la malade était obligée de rester att lit pen- cU^t une heure environ après les avoir reçues. La malade quitta Paris , munie de tout ce qui Ini était nécessaire penr faire, «n besoin, de nouvelles instillations. Mais elle n'a pas eiH. cors dû y recoarir; et depuis deux anssa guériflon s'estpaKUtemeot nainteiiiie. Obs. VI (personnelle). — Mor.... (Marie), dnaaitique, âgé» de 3T ans, entre le 6 février 1879, dans la salle Sainte-Cécile, à Thèpital Necker. Rien à noter dans ses antécédents. Réglée à dix-sept ans, elle a toujours joui d'une bonne santé.  19 ans elle fit une fausse couche de cinq mois; cet accident ne laisse rucune suite. Elle redevient enceinte Tannée dernière. La grossesse suivit un cours régulier, aucun trouble de la miction ne survint pendant cette période. L'accouchement qui eut Heu le !•' janvier 1879 fut dés pins ftciles^,la malade nous apprend qu'elle n'est restée qu'une howMeur le lit de douleur. Trois jours après l'accouchement, survient une rétention domine qui nécessite le cathétérisme : on ne dut recourir quHiue seule fois à cette manœuvre ; dès le lendemain le couffs des urines était rétiMt. Denouveanx symptômes vésicaux ne eè eôtit yasmontrés jusqu'à Ci jour. La malade, qui avait ces^é rallaîtement an bout'le tfiriiuU jours, entre à l'hôpital pour un abcès superflciel ddeein gauche. L'aboèsest ponctionné, et la cicatrisation se fait rapidement. Beax jours après son entrée, le 8 février, elle ressent en urinant (ies picotements au col de la vessielLa douleur pendant la miction augmentlmt, elle se décide à s'en plaindre àaaiis^ le 10 février. 3B(r AMNALBS Dl OTNÉCOLOOfa* Noaa faisoas gardât daM an ^erre Turine de la malade %i nouBooii^ tatODs le lendemain qu'elle est trouble et laisse dépoter une oonebd d'aspect paroient. Mais comme la malade a des pertes bla&oheB de- puis ses cottcfaes, afin d'ôviter toute oauee d^erreur, noua retirons di* rectement de l'urine de la vesaie au moyen du oathétôriame. La sonde dont le passage est peu douloureuxi retire une petite quantité d'urine trouble, laissant précipiter parle repos un dép6t manifestement maco* purulent. Le 12, les douleurs en urinant sont devenues très tives ; la fin de la miction s'aooompagne d'une sensation de ouisson, très aeconée. Les envies sont fréquentes. La malade a uriné douie fois la nuit dernière* M. Guyon prescrit des instillations au liitrate d'argent au 35*. Dèela seconde instillation, on constate une amélioration sonsible dans les symptômes, la malade ne souffre presque plus pendant les mictions qui sont beaucoup moins fréquenteSé Mais cinq jours après (18 février) une douleur vive se déclare dans la fossé iliaque gauche. La région est sensible au toucher. Le toucher vaginal fait constater que les culs^de-sac sont libres ; mais on trouve un col volumineux, et le moindre mouvement imprimé à Tutéras est douloureux. La malade nous apprend que son époque revenait d'habitude très régulièrement Je 18 de chaque mois ; mais n'ayant pas encore eu son retour de couches, les dernières règles remontent à une époque an- térieure à sa grossesse. Trois jours après l'apparition de ces symptômes les phénomènes urinaires se montrent dans toute leur intensité, (mictions fréquentes et très douloureuses). M. Guyon fait appliquer quatre sangsues sur le col. Elles donnent lieu à un écoulement sanguin abondant quidure jusqu'au soir» Dès le lendemain la douleur abdominale avait complètement dis- paru et la douleur en urinant était moindre. Cette amélioration très notable persiste quatre jours, au bout desquels la dysurie et le dépôt dans les urines reparaissent. Le 3 mars, on fait une nouvelle application de quatre sangsues sur le col. La malade n'éprouve pas, à la suite de ce traitement, le môme soulagement que la première fois, du côté de la vessie. Le dépôt dans les urines persiste ; la malade est obligée de se lever plusieurs fois dans la nuit pour uriner, st elle urine toujours avec douleun ÉTCD8 GUNIQUIS DE LA CYSTITE CHqutnze jours de traitement, la malade fut guérie. Obs. X (personnelle). — La nommée R... (Jeanne), &gée de 31 ans, journalière, entre le 29 juillet 1879 dans la salle Sainte-Cécile. Pas d'antécédents héréditaires ; santé antérieure bonne. Six accouchements tous naturels, plus une fausse couche de trois mois et demi. Rien à noter dans le cours des grossesses, qui furent régulières. I Le dernier accouchement remonte à vingt mois ; il fut très facile. I (1) Onenean de H ussy. Leçon dans Gos. dei Adp., n» 105^ 8 aeptanbre 1868, et Cimiqu€ midicaie^ U II, p. 254. STUDE GUNIQUE 0» Là CTSSTTI GBBI LA FElfMB. 3MI Six «MDtiiieB «prèff la lOAkdd «ommença à loofl^ ea ofioani; lis mictions étaient fréquentes. En dehors des miotiaof , Mê wmmUiBià desélanoemenUdottloarauz daasle foa8*v«ntr« et ^kitts te^ifuia) de roiètbie, Avec senaation preaqua oonatanta da pasantanr da oOM 4o petil bassin et du périnée. Les douleurs reyenaient aouvant par aœàt, durant plusiattia heui^ coofléeativaa at peadant lesquels la malade urinait goutta à goutta toutes les deux ou trois minutas. Elle nous apprend que ses urines laissent déposer uaa eoocha gfi» sfttre, lessemblant à de la c matiôre. » SUa a dgalemaat oon^tatô à plusieurs reprisée la présence de wtaig dans les urines. ÎA malaée ayant eaeeé de nourrir au bout de onsa mois« lea règiea ont reparu deux mois après, c'est-à -dire il y a sept mois environ, fflba ont été régulières depuis ioas, mais, à deux reprises différentes, eHes fweni beaucoup plus abandantaa qu^à l'ordinaire ; lea deux fois, pan^ dantles deux ou trois jours qui précédèrent cette véritable ménoniia* g^ il y eut une rsorudissoniss iréi marquée des $ympi&mes véeiotiux» Au moment où la malade entre à Necker, les douleursont conservé UfiDfma intermittente précédemment i4gnalée; ellea survienBant sons forme d*accès revenant, sans régularité d'ailleurs, une ou deux fois dans lea 24 heures. Les douleurs sont qudquefois extrémeanent vives, arrachant des crÏM à la malade, et il lui est arrivé d'avoir éêê vomiiBements pendant raeoès. Lorsqu*on demande à k patienta da signaler nettement le trajet de la douleur pendant lea accès, elle in* dique assez bien celui de la colique néphvétiquedu oMégaaehe, maie il faut noter qu'il n'y a pas d'élancements vers la cuisse ou le membre ûifâriear, et que les sensations douloureuses aboutissent toujpur» m iD6at orinaire. Bien qu'elle inspecte souvent l'état de ses urines, la malade P'a Ja^ mais découvert dans son vas^ rien qui leaaemble à de la gEa^veUa, £Ue ne présente d'ailleurs aucun antécédent goutteux. La pression 8^r les régions rénales n'est pas douloureuse. Bien que le caractère ,lié^ vnlgique très accusé que revêt la douleur vésicule rappelle les aoci* de&U de la lithiase rénale, zmus pensons qu'il n'y a pas de r^iaçjÇi soffiaante pour admettre chez cette femme une affection de eeHo natore. D'ailleurs la fréquence des minutions, la douleur qivii leaaccomf ague^ et le dépét constaté dans les urines témoignent en faveur d'Aft^ ^ttita bien caractérisée* Mê ' ' ANNALieS DK GTNÉCOLO0IK. Lêfi.8ympt5iD08.vésiQauxsont inflaencés par la niarehe,'4a fotigoe, les courses en voitare. ' L'état génércd lest resté bon; la malade a de Tembonpoint, bien qu'elle «eus dise avoir un peu maigri depuis quelgues semaines. Rien à l'auscultation. Par le toucher vaginal, on constate l'intégrité du col de l'utérus et des culs-dé-sac vaginaux. La pression localisée sur le bas fond de la vessie détermine de la douleur ; on eu provoque également en exer- çant une pression au-dessus de la symphyse pubienne. M. Guyon prescrit une instillation quotidienne de vingt gouttes d*une solution de nitrate d'argent au 25*. L'instillation est faite, au niveau du col, la malade ayant pris Je soin d'uriner immédiatement avant l!opération. Le 1*' août; La douleur est très vive & la suite de la première ins- tillation et dure environ une heure. Dans la journée l'urine renferme du sang. Le 2. La douleur ne dure plus qu'une demi-heure après l'instilla- tion ., Dans Ja journée, les phénomènes douloureux sont beaucoup moins accusés que les jours précédents. Toujours un léger dépétsan- guin dans l'urine. Le 5. Réapparition dés règles qui sont en avance de six jours. Exa- cerbation très nette dans les symptômes vésicau:^. Le 8. On continue une instillation quotidienne. Le symptôme dou- Uur est très amendé. Il persiste cependant un léger dépôt de muco- pus, avec stries de sang dans les urines. Obs. XI (personnelle). •» G... (Ernestine), &gée de 20 ans, paysanne du Cher, entre le 23 août 1879 dans le service de M. Blachez, à Necker. Cette femme qui a toujours joui d'une bonne santé a eu un premier accouchement naturel, il y a trois ans. Rien & noter dans les suites de couches. Bile accouche pour la deuxième fois le 28 juillet 1879. Gomme le dernier, l'accouchement fut parfaitement naturel et même particuliè- rement facile puisque les douleurs ne durèrent que deux heures etque l'enfant était petit. Elle se lève au bout de trois jours pour aller laver. L'écoulement lochial s'arrête et le lendemain apparaissent des douleurs dans la fosse iliaque droite accompagnées^de quelques vomissements. Elle garde le lit depuis trois semaines ; les lochies n*ont pas reparu. BTUDB CLINIQUE DS LA CTSTITE GHfiZ LA FKMME. 367 • Lb veille de son entrée à l*h6pital elle a commencé à ressentir de» donleurs vives en urinant, surtoat à la fin de la miction* Ge^e dooleur est assez vive par moments poar arracher des cris à la malade. La micfcioo est d'ailleurs pea fréquente. Les urines laissent déposer une légère couche de muco-pus. Le toucher fait constater que les culs-de-sac du vagin sont parfai- tement libres. On provoque une douleur vive lorsqu'on presse avec le doigt sur la face inférieure de la vessie. La malade quitte l'hôpital au bout d'une quinzaine de Jours, fille n*aétésoumisequ'au repos et aux boissons émollientes. Le symptôme doolebr a disparu . presque complètement. Les urines renferment toujours un léger dépôt. * .* Les phénomènes vôsicaux qu^ont présentés les malades dont on vient de lire robsërvation reproduisent le tableau clinique complet de rinflanimation de la vessie, et, bien que cettd in- flammation se soit montrée à des degrés différents, ce qui res- sort cependant des faits qui précèdent, c*est Tintensité habi- tuelle des symptômes qui appartiennent pour la plupart aux cystites franchement aiguôs. Cette simple remarque permet d*éhminer toutes les interpré- tations qu'on pourrait être tenté de donner à ces faits, et qui ne tiendraient pas compte de Texistence d'une cystite bien caractérisée, je fais allusion aux termes si souvent répétés de nhralgie uréthraîe^ spasme du col de la vessie^ etc. N'ayantpoint àdécrirelacystiteen général, je ne ferai pas un chapitre spécial de symptomatologie, laquelle est d'ailleurs con- nue de tous. Partant de ce fait clinique, l'existence d'une cystite post-puerpérale, indépendante de tout traumatisme exercé sur les organes pendant l'accouchement, je m'attacherai à mettre en lumière les conditions de son développement eu discutant les opinions que j'ai pu trouver dans les auteurs sur cette question évidemment mai élucidée. Le seul ouvrage où l'accident qui nous occupe soit signalé nettement et avec quelques détails est le livre de M. Her^- $68 kUnkhEë DV GTlCtoOLO&IK. Hétn 0)f Mr ïm màltfdlet fnicffpérAles. L'Miteiir y conncre un clispitrt spécial h Féttide ié la epgtite puerpérale^ Après ayoir fappdé que c'est surtout aux pressions exercées sur la tessie par les parties fœtales qu'on a attribué les phénomènes de cystite gui se rencontrent chez les accouchées, Tauteur ajoute : c fil Tactioa comprimante n'a pas été trop inteftse, je dis É qu'elle n'est pas seule responsable des lésions plus ou moins « graves que Tautopsie révèle sur la muqueuse vésicale de tf qiielqûes femmes en cotiches. a Le nombre des accouchées qui, dans mon service de la (( Maternité, Sont atteintes de cystite est relativement assez c considérable, et certainement hors de toute proportion avec « le nombre des femmes qui, pendant le travail de Taccouche- « ment, ont éprouvé des accidents susceptibles à eux seuls K d'expliquer Tinflammation de la muqueuse vésicale. » Et Tauteur conclut en ces termes : « Lorsque Taccouchement a été facile et naturel, la cause Il mécanique ne peut plus être invoquée en tant que cause dé- « terminante. Il n'y a d'admissible que l'action spécifique « d'un principe toxique. » Ce principe toxique ne serait autre, pour M» Hervieux, que le poison puerpéral auquel cet auteur attribue, comme on sait, un rôle prépondérant dans la pathogénie des différents acci- dents qui peuvent survenir chez les femmes en couches. Pour lui cet empoisonnement d'une nature spéciale, dont le déve- loppement serait favorisé surtout par les mauvaises conditions tiosocomiales, domine toute la pathologie des nouvelles accou- chées. Aussi Tauteur prend-il soin de déclarer, en parlant de l'anatomie pathologique de l'afiection, qu'on peut rencontrer à Tantopsie, outre les altérations propres à la cystite, « presque toutes les lésions qui relèvent de Tempoisonnement puerpéral, c'est-à-dire la phlébite utérine, la péritonite, le phlegmon des ligaments larges, la vaginite, etc. » (I) fiertioux. Traité clinique et pratique des mûhdies puerpérales, suites lle peut être due à l'irritation chimique ou simplement mécanique pro- duite par la sonde sur la muqueuse de l'organe. Mentionnons enfin, dans le même ordre d'idées, le résultat d'expériences faites par Dubelt (3). Après avoir expérimenté, sur des chiens, des injections d air, d'urine saine ou altérée, dans la vessie, l'auteur e voulu se rendre compte des conséquences du cathétéiisme simple, mais répété. Il a constaté que rinlro- duction fréquemment renouvelée de la sonde déterminait de la rougeur de la muqueuse et la chute de l'épithélium. Il résulte des faits précédents que le cathétérisme peut, à lui seul, provoquer des phénomènes de cystite chez les accouchées. Mais lorsque cette cause ne peut pas être invoquée, — c'est le cas pour chacune de nos observations — peut-on admettre qu'une petite quantité de liquide lochial s'engage spontané- ment dans l'urèthre et aille contagionuer la muqueuse vésicale? Nous ne le pensons pas. Il suffit de faire un rapprochement entre le nombre des femmes qui sont atteintes de phénomènes vésicaux, et les conditions multiples dans lesquelles les parties sexuelles de la femme se trouvent en contact avec les liquides organiques les plus divers sans qu'il se fasse aucune inocula- (l) OlshauaeD. Des affections de V appareil urinaire survenant après t accou- chement et pendant la grossesse. Beiirâge fur Geburtshûlfe und Gynœkoiogie, Beplin, t873, t. II, faso. 2, p. 272. (S) Arch, fur Gun,„ t. III, p. 1-37. (3) Àrchiv fUr Expérimental paiholog, yod Klebs, t. V, p. 195. KTUDE CLINIQUE DE LA CYSTITE CHEZ LA FEMME. 361 lion de ce genre. Si rinterprétation que nous combattons était vraie, les femmes ne seraient-elles pas presque constamment sous le coup d'im accident semblable, et le nombre des accou- chées qui échapperaient aune inflammation vésicale ne devien- drait-il pas l'exception? M. Gueneau de Mussy (1), dans une leçon clinique qu'il fit à l'occasion de la malade dont nous avons rapporté l'observa- tion (obs. IX), discutant la nature de raffeciion, commence par dire: f C'était d'ailleurs une circonstance assez singulière 9 qu'une cystite avec hématurie se développant après Taccou- < chement sans autre cause appréciable. » Rapprochant alors ce fait d'un autre semblable que lui avait communiqué M. Yoil- lemier, sous le nom de fissure du col de la vessie^ ce médecin , n'hésita pas à accepter le même diagnostic pour sa malade. Nous ne voudrions pas contester la possibilité d'une lésion de cette nature, bien qu'il n'y ait là qu'une présomption et que, de l'aveu même de M. Gueneau de Mussy, personne n'ait en- core démontré, par l'exploration directe, l'existence des fissures du col vésical. Cependant nous ne pouvons pas nous empêcher de faire remarquer que la fissure, fût-elle bien réelle chez la malade de M. Gueneau de Mussy, ne suffirait pas à rendre compte de la présence de sang et de muco-pus dans les iirines que nous trouvons notée dans son observation. Tous les symp- tômes indiqués, au contraire) se rapportent bien évidemment à la cystite la mieux confirmée. Il n'est pas jusqu'au succès ob- t^Q par le traitement local employé (injections avec une solu- tion de nitrate d'argent) , qui ne témoigne en faveur de ce dia- , gnostic. Dans le cas de M. Yoillemier, auquel nous faisions allusion Umt à l'heure, il s'agissait d'une femme qui fut prise, quelques jours après ses couches, de douleurs pendant la miction avec ténesme et hématurie. Ce chirurgien, l'ayant guérie par la dilatation forcée, n'hésita pas à voir dans ce fait la confirma- (i) Uç. Hi. 3B2 ANKALES DE GYNÉCOLOaiE. tion du diagnostic de fissure du col, qu'il avait porté chez sa malade. Nous aurons â revenir tout à l'heure sur ce mode de traitement, qui joui! d'une certaine faveur à Tétranger dans la cure d*un assez grand nombre d'affections vésicales. Disons seulement que, comme on a vu Topération, appliquée aux cas les plus divers, être suivie d'un égal succès, rien ne permet d'affirmer que la guérison obtenue par M. Yoillemier soit une garantie en faveur de son opinion. Nous nous croyons donc autorisé, jusqu'à preuve du contraire, à faire rentrer les cas de M. Queneau de Mussy et de M. Yoillemier dans la classe des cystites post-puerpérales que nous cherchons à établir. Que doit*on penser du fait suivant qui appartient à Spiegel- berg (1), et dans lequel cet auteur pense avoir établi anatomi- quement la vraie nature de l'affection? Obs«XU (rê&umée).— Une femme de 24 ans» normalement accouchée pour la première fois, en octobre 1873, se plaignait depuis cette époque de troubles de ]a miction, devenus bien plus intenses depuis six mois. Tontes les demi-henres, elfe était prise d'envies d*ariner irrésistibles, et la miction était accompagnée de violentes doaleurs qui persistaient pendant quelques minutes. Aucune médication ne réussit, et Tétat général de la malade commençait à inspirer des inquiétudes. A rinspsction, on trouve la vulve et le méat urinaire rouges. Toate la paroi vaginale antérieure est sensible. Il y a un l^er catarrhe utérin. Les urines sont claires au début, légèrement troubles à la Un de la miction. Le cathétérisme est très douloureux et no permet de recon- naître aucune trace de calcul ; l'instrument retiré est recouvert de stries sanguinolentes. La dilatation brusque, faîte dans le but d'explorer la paroi du canal, ne fait découvrir aucune trace de polype. Cette exploration amena une douleur violente qui ne tarda pas à disparaître, et dès le lendemain la malade put garder ses urines pendant quelques heures (!) Spiegelberg. BerL Min, Woch.^ 1875, n» 16, cité par hlnm^Det affections de Purèthre chez la femme. Arch, gén, de méd,, août 1817, p. 143. ' ÉTUDE GLINIQUS DS LA GY8TITB CHBZ LA nCMME. 868 et 1» rendre av«G beaucoup moins de douleur» Une seconde dilatation ayant été faite, l'exploration du canal avec le spéculum intra utérin de Jobert permet de voir & la partie supérieure gauche une turfaee ^atiuUuse d'un demi-centimètre de long, non saignante» et par con- séquent ancienne. On toucha avec le nitrate d'argent et la malade ne tarda pas à guérir. Le même auteur dit avoir observé un second cas analogue au précédent* La maladie succédait également & un accouchement, et guérit par le même procédé. On remarquera que la « surface granuleuse ancienne » dont parle Tauteur de cette observation ne rappelle guère les carac- tères auxquels nous sommes habitués à reconnattre les fissures eagéfléral, celles à l'anus par exemple. Le seul fait clinique qui en ressorte, c*est quela guérison de cette cystite poetrpuerpèrale rebelle fut obtenue par la dilatation de Turèkhre, et nous avons déjà dit que ce n'était pas une raison suffisante pour admettre la nature fissuraire de Taffection. Nous arrêtons là cette discussion, nou sans faire une remar- que générale qui s'applique aussi bien à la pathologie des voies onnsires chez l'homme que chez la femme, c'est que dans une question aussi complexe que celle de l'étiologie de la cystite, il importe, sous peine d'augmenter encore la confusion, de peser aTec soin la valeur des termes qu'on emploie. Or, nous le ré- pétons à dessein; quand, aux symptômes fonctionnels do Fin- flammation vésicale, vient se joindre la présence de pus et de sang dans Turine, n'est-il pas de toute évidence qu'on a affaire à une cystite confirmée, et que parler, devant des faits sembla- bles, de névralgie, de spasme ou de fissure du col, c*est mé- connaître, au profit d'idées préconçues, la précision du langage chirurgical? Qudles sont donc la cause et la nature de la cystite posl^ puerpérale? Nous ne pensons pas que, dans l'état actuel de nos connaissances, une réponse catégorique à cette question soit possible. Ce qui ressort pour nous de nos observations c'est, que cette cause n'est pas une^ et que l'inflammation vésicale peut 364 ANKALKS DE GTNBGOLOdlV. '. ' se développer chez les accouchées dans de&conditions diverse», sans qu'on puisse toujours assigner au débift'des accidents une origine bien rigoureuse. Comme nous rivons fait pour la cys- tite du début de la grossesse, notre principal but a été d'aftirmer cliniquement l'existence de la cystite post-puerpérale, indépen- dante de tout traumatisme pendant l'accouchement, sans pré- tendre donner du phénomène une interprétation qui serait pré- maturée et qui attend des observations plus nombreuses. Nous tenons cependant à remettre en lumière un fait qui nous parait avoir une grande importance dans l'espèce, et sur lequel nous avons déjà insisté dans le chapitre précédent; c^est la re- lation étroite que les connexions vasculaires établissent, au point de vue pathologique, entre la vessie et l'utérus. Les conditions spéciales d'imminence morbide que la con- gestion généralisée aux organes du petit bassin, créait pour le réservoir urinaire au début de la gi^ossesse, ne se- rèta^uvent- elles pas, bien qu'un peu différentes, dans là période qui suit Taccouchement? On saitque.l'utérus, dès qu'il s'est débarrassé du produit de la conception, subit des modifications physiologiques, bien étudiées dans ces derniers temps, qui aboutissent au retour de l'organe à l'état normal : c'est la phase de Yinvolution utérine (1). Pendant ce travail de régression et de réparation, dont la durée moyenne est de deux ou trois mois, l'utérus se trouve dans un état de congestion passive qui rend l'organe particulièremeûi accessible aux influences morbides; et c'est un fait aujourd'hui bien démontré que l'origine d'un grand nombre de maladies utérines ne doit pas être cherchée ailleurs que dans les troubles circulatoires qui entravent le travail régulier deTinvolation. Il ne semble pas irrationnel d'admettre que la vessie^ subis- sant dans une certaine mesure les effets do celte gène circula- toire, participe, par cette raison môme, à la susceptibilité mor- (1) Chenet. De Tinvolution utérine et de Tttigorgeinênt utérin. Thèse di Parle, 1877. ÊTUDC CLINIQUE DB LA CYSTITE CHEZ LA FEMME. 386 bide que nous venons de voir exister pour Tutérus. A l'appui de cette manière de voir, nous ferons observer que plusieurs au- teurs, en parlant des dilatations veineuses qui se rencontrent quejgueCois autour du col vèsiçal chez la femme, et qui ont été désignées par M. le professeur Richet (1), sous le nom d*hé- morrhoïdes uréthrales, signalent l'influence prépondérante de la grossesse sur leur production. Eq résumé, nous pensons que la vessie chez la femme, en raison de troubles circulatoires dont cet organe subit à des de- grés divers le contre-coup, se trouve, pendant toute la période qui sépare la fécondation de l'achôvement de rinvolution uté- rine, dans des conditions de vascularité particulièrement favo- rables au développement de la cystite. Telle cause qui, dans les circonstances normales, n'aurait eu aucun retentissement sur Torgane ou tout au moins n'eût entraîné qu'un trouble fonc- tionnel léger, deviendra capable, dans les conditions nouvelles où U se trouve, de déterminer une inflammation confirmée. Dans le cas particulier de cystite consécutive à un accouche- ment, faut-il chercher cette cause déterminante dans le froisse* ment auquel est exposé le bas-lond vésical pendant Taccouche- ment même le plus facile? Nous n'oserions rien affirmer à cet égard. Faisons toutefois remarquer que Thypothèse précédente est inadmissible lorsque les accidents vésicaux ont succédé, comme nous en avons rapporté des exemples, h une fausse- couche survenue dans les premiers temps de la grossesse. On est donc amené à conclure que cette cause mécanique ne sufilt pas à rendre compte de tous les cas. Nous aurions une certaine tendance à attribuer une influence importante au refroidissement^ au moins à titre de cause déter- minante (nous nous sommes suffisamment expliqué sur ce point). Cette influence du froid apparaît assez nettement dans plusieurs de nos observations. (l) Richf t. Leçon tUnique sur les bémorrhoides uréthrales chez \% femnn «tleur traitemeDt. Gaz, des Mp.^ 1872, p. 505 et 5U. dM kUUiOjBM OB «TNiCOLOOtB* CHAPITRE IV. os QUSLQUKS AUTHBB VAHliTÉS DIB ÇYSTSTJi SmCÙHDASBX GBBZ LA FJStfUJS* «T'ai étudié dauft les chapitres préoédwfits les principales va- riétés de symptômes urinaires qa'on peut penconlrer peoduit la giMsesse ou aprèsraoGOuchementjetj'aicherchéà établir gue deux condilioiis foadam^itales présidaient à leur développe- meoit : d'uiaa part, la oompreseion mécanique exercée par l'uté' rus gravide sur le rés^voir urinatre ; d'autre part, lee con^ nexions vasculaires étroites qui existent ^eatre la ▼essie «t tor» ganede la gestation* Bien que cette double influence trouve dans les dispositions anatomîques de l'utérus pendant la grossesse des conditions de développement exceptionaell^nent favoralflee, il Mt aieé de ccmcevoir qu'elle puisse se faire sentir dans d'autres <ârcoa- stances, et que toutes les causes capables d'amener une augmen- tation de volume de l'utérus ou une hypérémie de cet E LÀ G7STITB CHEZ LÀ FEMlfE. SYl Les déviations utérines, les déplacements de Torgane (l), les différentes tumeurs dont il est le siège» les tuiûeurs du petit bassin peuvent devenir les agents de cette compression, dont lés effets varierant nécessairement avec le volume et surtout le siège de la tumeur. 11 nous suffit de nommer la rétention dWine à ses divers degrés et ses suites pour faire entrevoir la série d'accidents auxquels les malades gui portent de semblable^ lésions sont ex- posées. Plusieurs faits intéressants, se rapportant aux compli- cations produites du côté des organes urinaires par des corps flbreox ont été publiés dans ces dernières années. Nous y ren- voyons le lecteur (2) . Un fait digne de remarque et que nous trouvons encore si- gnalé par Qarnes, un des autem*S qui ont étudié avec le plus de soin les troubles vésiCaux chez la femme, c'est que les sym- ptômes produits par la compression du côté dé la véâsië, Sem- blent s'accentuer au moment dés époques menstruèltès. L'âUteur ajoute que ce phénomène n^est pas dû nécessairement à Un ac- croissement de volume de la tumeur elle-même pendant cette période, ihais qu'il pâTaft plutôt dépendre de raUgiiientatioti générale de turgidité qu'on observe dans tout le Système circu- latoire du petit bassin. Cette remarqué noUâ amène à parler de nùiv^ iécùVhdê classe dô faits, ceux où les modifications Vâscûlaireâ qui Sê pâssetit du côté de Tutérus paraissent tenir sous lôUi* dépendance les manifestations véslcales. Nous avons déjà rappelé ^opinion dô Laugier stu* rinfluônce exercée par la menstruation sur la marche de la cystite. Pour ce professeur, Cette affection emprunterait un caractère de gra- (i) Cad du D' Philipp in Obsieincat iransacHcw, 1870. Voir aubsI sur les tMiadkt de la vessie en rapport avec Us déplaeements utérins. American jmtriu of obstetHcs, 1S76« n» d'avril (P, MmOêJ el n« d'06lobM (f /HM«0« (S) Charcot. Progrès médic.t 1874» p. 763. — Depaul. Bull, de la Soc, de (Atf'.,29 octobre 1873. — Badin, Ann. de Gyn.^ 1874, t. II, p. 149, — Fou- Kstié. Accidents consécutifs à la compression incomplète de la vessie et du f^eotem jMT les oorpé fibreux utérins intersiittèis. Gaz méd.^ 1878, a<^ tf et 7. 372 ANNALB8 DK aYNSGOLMOB. vite spéciale chez la femme à la poussée aiguë qu'impnme à tous les symptômes le retour périodique des règles. Pour notre compte, nous n'avons jamais manqué d'interroger à ce point de vue toutes les malades atteintes de troubles vésicaux que nous avons observées depuis le commencement de cette année et nous avons presque toujours pu constater la vérité de cette asser- tion. Un fait clinique beaucoup moins connu, et qui nous parait devoir être rapproché du précédent, c'est le retentissement sur la vessie des troubles circulatoires qui s'observent dans tout l'organisme, mais principalement dans les organes du petit bassin, à l'époque de la ménopause. « Le premier efTet produit par la suppression du flux menstruel est sans contredit un état pléthorique donnant lieu à des phéno- ifiènes congestifs variés... Toutes les régions du corps peuvent ^re le siège de ces congestions, mais il est à remarquer que ces troubles fonctionnels sont beaucoup plus fréquents dans les or- ganes péri-utérins que partout ailleurs... Il est très fréquent d'observer des signes manifestes de congestion des organes du petit bassin : pesanteur au périnée^ sensation de chaleur, de cuisson à l'anus et à la vulve (1). » L'auteur de l'intéressante thèse à laquelle nous avons emprunté cette citation aiurait pu ajouter aux symptômes dont il parle la fréquence de la miction, parfois même la dysurie : c'est au moins .ce qui ressort de quelques observations personnelles. En un mot la vessie, participant à la congestion générale du petit bassin^ se trouve dans cet état d'imminence morbide dont nous parlions plus haut, état qui la rend propre à s'enflammer sous l'influence de causes même légères, celles-ci d'ailleurs passant le plus souvent inaperçues. Nous pensons donc qu'il existe une variété spéciale de cys- tite qu'on est en droit, pour les raisons que nous venons d'ex- poser, de rattacher à la ménopause. (1) B«rié. Etwie sur ta ménopause. Thèse de Paris, 1877. irUDB CLINIQUE DE LA GTSTITE CHEZ LA FEMME. 373 Nous ne sommes pas, au reste, le premier à émettre cette epipion. Giviale (1), dans son traité des maladies des organes gé* nito-^^urinaires, s'exprime en ces termes : . « A l'époque de la ménopause, les catarrhes de veaisie sont fréquents, graves et communément opiniâtres.^ ' Une affirmation aussi formelle, à l'appui de laquelle il n'est cité aucun fait« aurait besoin, croyons-nous, d^étre discutée et justifiée mieux que ne le fait son auteur. Quoi qu'il en soit, le fut nous paraît rationnel, acceptable et digne d'appeler Tatten- tion des cliniciens • Nous rapportons les deux cas suivants qui se sont présentés à notre observation cette année, comme des exemples très nets de cystite liée à la ménopause. OBSBavATiON L — La femme V... (Florentine), âgée de 47 ans, do- mestique, ne présente pas d'antécédents héréditaires et a toujours joui d'une bonne santé antérieure. La menstruation qui s'est établie à 14 ans a été régulière jusqu'à a y a deux ans. Depuis lors^ elle otite de grandes irrégularités ; il se passe plusieurs mois de suite sans que les règles paraissent. Mariée à 21 ans, elle a été séparée de son mari à 24 ans. Elle n*a jamais eu de grossesse. Depuis une vingUrinê de mois^ la malade a remarqué qu'elle urinait plus souvent que d'habitude. La. miction se faisait deux fois par heure environ dans la journée, et elle était obligée de se lever cinq ou six fois la nuit. La fréquence des besoins était d'ailleurs à cette époque la seule incommodité ressentie par la malade, la miction n'étant pas douloureuse. C'est depuis le mois de janvier de cette année qu'elle a commencé à souifrir en urinant. Ces douleurs sont intermittentes, en ce sens qu^elles ne se reproduisent pas à chaque miction. La fatigue, la marche les augmentent. Elles consistent en une sensation de cuisson qai suit la miction et persiste pendant quatre ou cinq minutes. La malade ne peut nous dire si les symptômes vésioaux s'exagèrent (i)ysvuae, t. iiL p. «sa. 374 ÀNNAl^ES PR arNCGoi^oonc, ao mooQQot 4o8 règles. Celleehci d'ailleurs sont presque çomplètempnt supprimées depuis quelques mois. Elle insiste sur ce fkft que les douleurs en urinant sont beaucoup plus vives dôs qu'elle se livre à un exercice un peu prolongé. Bile n'a Jamais eu d'hématurie. lies urines sont devenues troubles depuis trois semaines environ* À 100 aatréq à Phépital (25 m^n 1879), l'état général Mt bon ; la malado pimtt bien Qooetitaéa. VdUicnUatiQA dçi9A« deq ripulUlttt négf^tifSi L99 mictions gont fréq\i9nte« et douloureuaepi «ymptOmeg quf ont motivé son entrée & l'hôpital. Les urines sont troubles k rémiesion, et paissent déposer par Je repos une cot|cbe muco-purulente très apparente. L'examen des organes génito-urinaires donne les résultats suivants: La palpation faite sur la région bypogastrique ne provoque pas de sensibilité bien appréciable ; il en est de môme de la pression sur le b$s-fo][i4 de Ift VQçsiQ ^ l'SkidQ 4u doi^ introduit dans 1q vagin. l«e toucher fait constater qu9 les cula-de-sac sept libres, l'utérus daqs sa situation normale ; on sent seulÔRieQt sur la face poatérieura de cet prgçine une légère tumôfactiop dure et arrondie, de la grossenr (}'uq§ ^Qi9ette, 4u9 vraîamblabl^ment à la présence d'un petit myôme. {tien jk PinspQictioA du méat urinairç, L'i^xplorateur n^étalliquQ in- troduit dans la cavité vésicale ne révèle la présence d*aucun corps étranger, d*auoui) calcul, Les parois de la vessie paraissent légèrement épaissie^, surtout du côté droit. Qn pre$(crit des instillations, pratiquées tous les deux jours^ de 30 gouttes d^une solution de nitrate d'argent au 5P^ 6 avril. Les symptômes se sont notablement amendés soue l'in- fluence du repos et du traitement. On doit suspendre qe derpier h cause de la réapparition des règles, Celles-ci, qui ne s'étaient pas montrées depuis trois mois, ont une durée de quinze jours, pendant lesquels les symptômes vésicaux restent à peu près stationnai res. La malade urine toutes les heures environ, tantôt sans souffrir, tantôt avec douleur. En dehors des mictions elle éprouve unç sensation de chaleur, de cuisson dans le bas-ventre. Les urines laissent toujours déposer du muco-pus en notable quantité. Depuis la lin d'avril jusqu'au 10 juin, on pratique une instillation tous les deux jours. A cette date il n'y a pas de modification appré- BTDDS GLINIQVS DS £,4 CYSTITR QMU hk FKMMb/ S7S ciable dans l'état local. Les mictions sont toujours firéquentes, plus ou moins douloureuses. Le dépôt urinaîre reste à peu prés inva- riable. La santé générale est d'ailleurs bonne. La malade a plutôt engraissé depuis 8QQ entrée i TJiôpit^l. EUe p9rt pour le Vâ^oet le ii Juiiu Ou. n.*P... (Augustine), âgée de 44 ans, brodeuse, entre le 16 oc- tobre 1879, dans le service de M. le professeur Broca, à Neoker* Cette femme qui a les apparences d'une bonne ooDstitatfon n*a pas eu de maladie aotéfieure, Un seul enfuit il y a vingt et un ans. La menstruation qui, a toajonn été normale, présente dÊ/mU tfûti ni0M des Irréfulerités, et eanout une diminution notable en quantité. Depuis la même époque sont apparue pour la première fois des eynH ptûmes vésicaox; enviée fréquentes d^ttriner (toutes lea eioq ou dix minateff la nuit aussi bien que le jour) ; douleur vive Avee ouiason ao méat vers la fin de la miction et persistant une ou deux minutée; dépit jaunâtre dans les urines. La malade qui depuis l'apparition de ces phénomènes observait avec soin ses urines^ n^y a Jamais constaté la présence de sang pur, ni de stries sanguinolentes. Tous ces sym- ptômes augmentent notablementd'intensité aux approches des pério- des menstruelles (qui reviennent irrégulièrement comme noue l*avoBB dit) et l'amendent dèe que lee règles sont passées. Ne reipentant aucune amélioration depuis trole meie, bien qa>lla se fût Qcmdamnée k un repos relatiit la malade ee déoide à entrer à l'bApital. L'état général est bon; la malade ne tonsee pae et Ton ne tronve rien à Tauecttltation qui puisée foire soupçonner la prèeeiMe de tu- bercules. L'exploration directe des organes ne donne également que dee résultats négatifs: pas trace de vaginite ni d^urêtbrite. Un inetru- ment métallique introduit dans la vessie permet de constater qu'il n'existe aucun corps étranger. L*utérus est dans une situation nor* maie. La pression sur le bas-fond de la vessie à travers la paroi va» giaale provoque une vive douleur. La fréquence da la miction ayant rapidement diminué ainsi que le symptôme douleur sous rinfluence d'un repos absolu, la malade de* mande à quitter Tbôpital avant qu'on ait pu instituer un traitement local. 876 ■ ANNALB8 DK OTNBCOIiOaiB. APPENDICE. DB LA DILATATION OU COL DE 1:A VBSSIK APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DE LA CYSTITE CHEZ LA FEMME. ; V . On écrirait, à coup sûr, un intéressant et utile chapitre si^ Ton réunissaUf dans une étude d'ensemble, les diverses indica- tions qui doivent guider le praticien dans le traitement souvent compleze.de la cystite chez les deux sexes. . Je n'ai pas l'intention de l'aborder dans ce travail où j'ai eu surtout en vue l'étiologie et la pathogénie del'aflèction. «Te me contenterai de rappeler, en me fondant sur les résul* t^its qui ressortent de mes observations, que le traitement de la cystite puerpérale par les instillations d'une solution de nitrate 4*argent, appliqué suivant le mode opératoire de M. le profes- seur Guyon, paraît être, parmi les différentes méthodes em- ployées, la plus ratioimelle, celle qui donne les résultats les plus favorables et qui doit être par conséquent préférée. Je voudrais seulement, en terminant, appeler l'attention sur un procédé thérapeutique nouveau qui est peu connu en France, mais qui compte déjà un assez grand nombre de succès à l'étran- ger, pour qu'il mérite d'être pris en sérieuse considération ; je veui parler de la dilatation du col de la vessie. Il y a longtemps qu'on a songé à tirer parti de l'extrême dila- Ubilité de Turèthre delafemme pour la recherche de corpsétran- gers ou de calculs renfermés dans la vessie. En dehors de ces cas, dès chirurgiens français ont fait un certain nombre de fois la' dilatation dans un bût spécial. Ainsi nous avons vu que M. YoiUemier la pratiqua a deux reprises* dans des cas où il pensait avoir afTaire à une fissure du col, et M. Richet (1) pro- pose le même mode (|e traitementoqntre l'afiéction qu'il désigne (1) Loco dtato. ETDDB CLINIQUE DB LA GTftTITE CHEZ LA FEMME. 377 8011B le nom d'hémorrhoïdes uréthrales. Mais 8*il existe dans nos recueils périodiques quelques faits isolés de cette opération / nous n'avons jamais entendu dire que personne Tait proposée comme méthode générale de traitement, applicable aux troubles urinaires les plus divers. Aussi n'avons-nous pas été peu surpris en voyant que la dilatation du col de la vessie était passée, de- puis quelques années, en Angleterre, en Amérique et en Aile» magne, presque dans le domaine de la chirurgie courante. On pourra en juger par la lecture des extraits suivants qut nous tirons d'un article inséré dans la Lancet de 1875. L'auteur de cet article, Pridgin Teale (1), un des plus chauds partisans de la méthode en Angleterre, raconte comment on fut amené à généraliser ce mode de traitement. Une jeune femme, dif^Ut j(mi86ant en apparence d'une bonne santé, était traitée depuis assez longtemps pour une cystite intense, avec urines muco*' purulentes et même sanglantes. Ayant échoué par tous les trai- tements usuels, le chirurgien se décida à pratiquer la dilatation. de Turéthre dans le but de permettre l'introduction du doigt et de rechercher la cause de la maladie persistante. Il ne trouvk aucune lésion appréciable, mais quelle ne fut pas sa surprise en constatant au bout de quelques jours une complète gué- mon. Depuis ce fait, M. Teale possède une quarantaine d'observa- tions où cette méthode, appliquée aux cas les plus divers, a été suivie de succès. Discutant les indications de l'opération, il déclare qu'elle est applicable à tous les cas où il existe, pendant plusieurs mois, ime douleur au col de la vessie, avec fréquence dé la miction, qu*il y ait ou non du mucus, du pus ou du sang dans les urines. L'auteur est allé jusqu'à pratiquer la dilatation dans des cas où les malades rendaient une grande quantité de pus de provenance rénale. Quant aux objections qu'on peut faire à la méthode, M. Teale W P. Ttida. Lmui, ST novambrt 187». cbercho h les réfuter on montrant par le releyé de ses cas q[ue l'opération Qst trè^i bénigne eu elle-même, et que rincontiaence â'uriae (H>n9âcuÙYe, môme temporaire, n*est pas h craindre. De son côté Heatb (1) en Angleterre ({ui a adopté ce mode de traitemeut en même temps que 9on con&àre, nous apprend que ses nombr^^i observations coaflrment de tous points celles de Teale sur les avantages qu*oa retire de l'opération. Gel auteur a apporté un perfectionnement ^ la métbodOi en faisant servir la dilatation & l'application [de traitements locauz sur 1» mu- queuse vésioale. Enfin Simon d'Heidelberg (2), qui a fait des recherches spé- ciales sur la dilatation de Turèibre, comme xmoyea d'explora- tion des organes urinaires« avance que l'opération a été prati- quée plus de cinquante fois h la clinique d'Heidelberg, sans qu'il en soit jamais résulté ni incontinence d'urine, ni accident d'aucune sorie. U nous a paru intéressant de signaler ces faits en raison de leur nouveauté. Nous ne possédons pas les éléments nécessaires pour discuter la valeur de cette métbode de traitement. Nous pensons que les auteurs que nous avons cités ont étendu beaucoup trop loin le champ des indications opératoires, et que peu de chirurgieus seront tentés de les suivre lorsqu'ils appli- quent indistinctement la dilatation du col de la vessie à tous les cas de cystite rebelle. U y a là une exagération évidente. Néan- moins le nombre des succès qu'ils ont enregistrés est assex im- portant pour appeler Tattention des praticiens et lea engager peut-être é expérimenter par eux-mêmes ce que vaut la mé« thodet CONCLUSIONS. Des faits que nous avons rapportés daris ce travail nous nous croyons en droit de tirer les conclusions suivantes : *■■■-' ... ^ , ■ . Il ■■ (1) Heatb. Lancet, Il décembre 1875. Voir aueei une observation de Buioo n Brit med. Joum., 8 juin 1878. (2) VoUmam's Kkn. Vortnfge, n» SS| U jttiUst IIIS- iTDDB GLINIOOi M l44 OTiTHI ÙBOUr hK mUMÉ. 919 l. ^ Les symptômes urinaires qu'on observe pendant la grossesse reconnaissent deux ordres de causes différentes, à chacune desquelles se rattache un groupe clinique distinct; d'une part la compression de l'utérus gravide qui produit la rétention d'urine ; d'autre part, la congestion vésicale, qui s'ex- plique par les eonnexioAs vasonlairnsde Tntépus et delà vessie, etqim crto pour w demior organe une prédispositîoA à Tin- flammation. n. ^ On peut obienrar pendanil» pawmiteei semaines de la gestation une variété de cystite aiguè qui se rattache manifeste^ m, -^ Oa cdw^ve aussi, Immédûttemeut 9prte ou àm% im premiàres semaines qui suivout ttU acfioucbemeut normal, une variété d* Qjratîte qui mévitA, en raison de sou époque d'appari- tion, le nom de cystite post-puerpérale. ly. — Les rapports anatomiques et les connexions vaseu- laires qui relient Tutérus à la vessie rendent compte de la fré- qnence des troubles urinaires qui accompagnent un grand nombre de maladies de l'utérus, en mém§ temps que certaines modifications physiolog^iques de cet organe, aux époques ipei^s- truelles ou à Tépoque de la ménopause par exemple. Il existe donc toute une (da§se d'inflammfttious vésioftles pro^ pri»s à Ut femme, et contrairement & Topimon géptealenieat^- 1^1 h oystito ^t loin d'ôtre ritro diex çllo <1) • (I) Ce travail Q9i la ^eprod^Q(ioq d^un m^mQ^r» U^mM pQttr k «onpopn dsa prix de Tinter^at au mois d^août de Tapnée dpri)ière* Depuis qu*il eçt qq QQiir« de publication, l'attention de la SociMé de chirurgie a été attirée sur Ti^ne des questions qu'il Goulève par une communication de M. le D' Terrillon sur plu* tieon Mts de cystite liée au début de la grossesse {séance du iÙ mar$ 1880). Cette eommnnication donna lieu à une discussion intéressante. dans laquelle difers obborglenB ont produit quelques fUtàdMnflamroation vésicale confirmée chei des femmes enceintes. Nous sommes heureux de constater que l*atteBi|on ^^Mlléa rar M»uX ; il y a lOHtUaudaarqftysqualasobiMPvatiotts aeniblablet ae UrdiiQAt PH % H VaWpUap, 880 ANNALM DK aTNiOOUMn. REVUE CLINIQUE. yOHISSBMENTS INCOERaBLES CHEZ UNE PRIMIPAHE INHAIATION D'OXTOÈNK. DISPARITION DBS ACCIDENTS Wmat le W Mmmwê^ piolMtear agrégé. ë m Madame P..., âgée de 22 ans, d^ane bonne oonstitution, habi- tuellement bien réglée, eut see dernières règles du 16 an 90 mars. ' Le 16 avril, absence de men^nation. • Qe fnt le seul symptôme indiquant le oommenoameat piirfMbie d'une grossesse. .La santé générale reste excellente jusqu'au dimanche soir 4 mai. Ce même jour après avoir pris le potege du dtner, des vomissemeots subits se moîitrèrent et il fut ^ impossible de continuer le repas. Le lendemain 5 mai les vomissements reparurent le matin pour conti- nuer toute la journée.. Tous les aliments pris sont aussitôt rendus. Le 6 mai. Etat saburràl très marqué ;' haleine non fétide mais acide, Traitement : 2 grammes poudre d'ipécacuanha. Vomissements toute la journée et toute la nuit suivante. Le 7. Dégoût invincible ponr tous les aliments solides et liquides. Seule la bière est- prise avec plaisir, mais est aussitôt rendue. Vo- missements dans la nuit. Le 8. La langue étent très chargée» on essaie de faire avaler 40 gr. de citrate de magnésie en solution dans 2S0 gr. d'eau sucrée. Cette solution est de suite rejetée. Glaces, sorbets, tout est rejeté. Le 9. Même état ; ramaigrissement commence à se montrer, de plus la fatigue produite par les efforts continuels et l'absence de som- meil devient excessive. Deux pilules contenant cinq centigrammes d'axtrsit thébafque sont prises dans la nuit, mais elles ne produisent aueune sédation. La 10. Même étot 10 pilnles do 0,01 centigramme d'extrait thébai- que sont prises dans les 24 heures, sans amener aucun résaltat. Du 10 au 20 mai, la situation reste la môme. La soif devint ex- trême ; toutes les bearea euTiron» Madame P... prenait un demi- MVUE GUNIQUX. 981 fvm de bièTB qui ne séjottroait que quelques insUnts dane Teeto- Le 18 mai, le toucher fit constater que TutéraB développé comme il Test à deux mois de gestation était complètement en rétroversion. Le 20 mai. Injection hypodermique de 0,015 milligrammes de mor- phine le maUn ; une semblable le soir. Ce traitement fut continué pendant trois jours sans amener aucune cessation dî diminution Ae vomissements. Du 20 au 30, on employa les pulvérisations d'éther ft Taide ûb l'eppaieil de Richardson. Les pulvérisations étaient continuées j«B- qn'àceqae la peau fût devenue insensible. Les régions inseneibiliséee foieat la région épigastrique et la région dorso lombaire. TaatAt anasitôt avant la préhension de la bière, tantôt ^près; à.a|ic|afi mp- meat ce liquide ne put être conservé. Le 1« juin, le palper abdominal permit de constater la présence do eoTpe de l'utérus à 6 centimètres au-dessus de la symphyse. Le tou- cher fit reconnaître également que le col, qui était auparavant forte- ment porté en avant et en haut, avait repris sa place au centre de Texcavation • Du 1*' juin au 15 du môme mois on cessa tout traitement. Les vomissements ne cessèrent ni le jour ni la nuit. Dès le moin- tiie mouvement, un haut le corps faisait rejeter une quantité plus ou moins considérable de bile. La soif, toujours vive, était ëtanchée aveo ^e la bière, seul liquide qui ne fût pas considéré avec dégoût, La faiblesse devint telle que bientét Madame P... ne pu^ s'asseoir ^^ eoQ lit Toutes les masses musculaires avaient disparu, ainsi que pat le constater mon excellent maître, M. Tamier, qui vit la malade ioemomeuL • 1a température azillaire, prise avec le plus grand soin par moi- même trois fois par jour, oscilla entre 37» et 37«,2. A partir du 15 juin, en raison de douleurs atroces siégeant daçsla ^on épigastrique et s'étendant en ceinture au niveau des insertions ft loas les pointis de la fistule n'ont pas été atteints par la cautéri- Htion. .4 Aoveialire. NpUTelle cautërisaiion très ^oergiqn* «fiée 1« gtWano- cantèFe. i »,.".. 3.. !.. : J^e 48. L^apohtre est tombée» TouTertare fistblettse paMt Doitbie* ment agrandie. Aussi pensai-je qu'il serait utile d^en raifpfobber les bords par la sntore. Trois points de suture métalliqiie selit ptraés à l'aide d'une aiguille tubuMe^et la fistule parait coniplèteà^t obfi- térée, l'iiijectionJorcée de lait ne refluant plus par le Ttegin;- ébads à demeure. :... . i - Les premiers jours qui sniWrent «ette petite opération se^ passèrest sans accident; cependant la malade affirmlaii qu'elle perdait^eatisire de l'urine par te vagin. : » . Vers le sixième jour, il survient des frissons, delà fièVre avec'des douleurs vives vers Tabdomen . qui commence à se ■ billenner. En même temps; on constate de la rougeur à la vulve s'ëtendant vers l'aine gauche et s'accompagnent de gonflement douloureux de^ gan- glions inguinaux. « ; ' !' ' > L'état général va chaque jour en s'aggravent, le ventre devieet de plus en plus douloureux et le météàriame aîigmente, s'aecompigifdat de vomissements bilieux et de diarrhée; enfin la mort survint le 29 novembre. •. ', i . : ai *- ' Àuîopsiê» — * Péritooite généralisée. Foie graisseux* très frial>le.DaBs la capsule il existe plusieurs petits foyers bémorrhagiquett. Rêintf sa peu atrophiés, granuleux à la .8urfice,ramolli8; graisseux, avec quel- ques petites hémorrhagies, mais sans apparence de suppuratios. Plèvres adhérentest Poumons fortement congestionnés, • Epanchement sanguinolent dans' le péricarde, mais sans lésion de la péricardlte. Le cœur droit renferme des caillots mous, ndirfttres; la surface interne du cœur et des gros .vaisseaux estcoloréren rouge sombre. . i Examen des organes génito-urinaires. Le vagin élanit taoisé, sa trouve l'ouverture flstuleuse placée à environ 8 millimètres à gaoobs du col utérin, qui a subi à ce niveau une déchirure dont on reconnaît la cicalf ice.; Le point de suture supérieur a déchiré lestissas, ce qài explique h persistance de Técouleinentde Turine parle vagin. En incisant la vessie, .oo. constate qne ses parois sont revenues ssr elles-mêmes et qçe sa capacité est très diminuée. La muqûéuse^oe présente aucune trace d'inflammation. Mais ce qui nous surprend le plus, c'est qu'il est impossible de découvrir la nioindre onvertufe anormale. . Ki,atffy,;>p%rvle ^ vagia, rorifici ,ti3title«x, om oontUte qo*iiDe sonde imroduite papee^onftcepéqè^re^ditfiHVinBcfMlîte cavité . aafiractiiaim ca^ble de' recevoir rextrémite du petii Asigt* dont les parois sont formées par da ti^su cellolaîmépaîsai.lardiaeé.; celle ca- vité répond matiifeaiemei^. à une, solution -de coatinuitétA peu près conplète»de Turetore gauehe,.c9r une soe^M^Miènte par l'ouverture îMcale^e cet ui;etôi;e péfiètre.après «s e^rt ^nj^iéwn cette cavité anormale, où vient aboiitir, d'autre part, lebont aupérienr i dfO : l'uréh tèfequi parait rétréci à ce niveau. La distance qui séparait 'l'orifice fistaleiiz.de .roretèrjO de s^on aJbpuchement; nocmaldans la. vessie éuit sealpment de 6 à 7 millimètres; eequi explique d'une, parti fa possilNUté de faire /pénétrer par l'orifice fisia|eax un stylet dans la vessie, rinstrument s'engageant .d^us iu petite portion restante de rsietère, et d'autre part, le reflux du liquide par l'ouverture fistu- lame^de l'uretèce située presque sur la paroi véekaie. Noas,n'avons pu trouver par rautopsle» la raison des accidents qoi ont entraîné la moft de la. malade et qui nous paraiasent de na- Uiresepticémique. < n: LintèrM principal de ce fait rMde flans la difficulté du diagnostic, difficulté telle qu'après 7 avoir réfléchi^ j e suis encore à trouver un f|pplôme qui m'aurait permis d'éviter l'erreur dans laquelle je suis tosAé.; ;• . . I. ViuiKUiL demande si Turetèfee correspondant était dîlalé,''si le rein était altéré et s*il y avait albuminurie. Lesmaladles des reins occuionnent fréquemment la morU Lorsqne lea uretères s'ouvlrent sar la circonlëreqce de la fistule vésieo-vaginale leur orifice est am- priseané dans le tissu inodulaire. Il en résulte une dilatation de. i'sretèra, une bydronépbrose, et une néphrite dont les opérées meu- rsot. * Quelques observations s'échangent au sujet de la priorité d'emploi 4u moyens propres à obtenir la; réunion tintii^diato secondaire entre VM.VemeniletTrélat. M. DuPLAT repond à M^ Verneuil qu'il n'y (avait ni dilatation, ni •itération du rein conespondant. L'opération n'a pas oblitéré l'ure- ^.puisque dès .le deuxième jofir. la. fistuje était rétablie. La septi- cémie parait s'être produite sous l'influence du mauvais état des vis- cères. . ,{Sé(moeduAfémier.i9dO,BulLdektSoc.dêchiir.) : 800 AKHALIS im éltnÛMLMVA. M. TsHHiLum lit an travail sur la eyatlte timwaiit ait dOnil da It graMaie «tyarataaant Uéê à cet état. Mé Terrillon rapporte d'abord les obsarvationa qui ont apédalement attiré ao& attentioa ««r eotte queatioû. La première a pour sujet une Jeune femme de SOana qui M atteinte de cystite- ans premieft moiade deux grossesses sttc6essiTea. Dana le seooad oasi il s'agit d'une femme eneeinte pour la deuxième foia et qui lora de' sa première groasesse a'avâit pas éprouté d*acei- dents aemMablestf Bnfin dans les deux entrée eaa, il s'agit de femmea eneeiotes pour la première foi8« Cette cystite, dit*ili Mmble ne aunrenir que vers le troisième ou le quatrième mois de la groasease. Bile constitue une gène assez conaidérable pour les maladea aana cependant altérer leursaalë, et aans modifier le cours de la groaaesae. Cet ëtatj physiologique es est- il la cause? La cystite pauUelle se présentera toutes les époques. Bst^lle sona la dépendance d'une autre inflammation des organes génito-nrinaires, ou d'une affection générale? , Cbes lea maiadea obsertéea, il est impossible de soupçonner au- cune contagioué Du reste, à i'hopital de Lourcifie où j'^i constaté . fréquemment ruréthrite^ la cyatite n'etiate que très rarement et ]e ne l'ai pas encore rencontrée. M. Guérin dans son traité des màUtdUs desêrpânei géfiitànm marigun de to fwmme^ signale d'unefaooti Spé4!iale la rareté de la oyatite dana ces conditions* On né peut penaer davantage à une cystite par traumatisme, suite des premièroa approchée» puisqu'elle est survenue à une époque assez éloignée du mariagOé Peut-oH supposer qu'U y ait eu dans ces cas une cystite par refroi- dissement, je ne puis affirmer le contraire; mais cependant Tappari- tien lente de la maladie» son début insensible pour ainsi dire, dUfère du débiit ordinairement assez rapide de la cystite par refroidisse- ment. Je croie donc pouvoir affirmer que cettecystite nepeut recotansttre aucune autre cause que l'état de grossesse ; et ce n'est pas tine simple cohioidence ; il y a une relation directe entre l'état nouveau de rate- ras gravide et l'affection vésicale« Les troubles vésicaux peuvent survenir à deux époques de la gi^ê- sesae; Vers le troisième ou quatrième mois, I la fin du huitième et neuvième mois. REVUfl DKS SOCIÉTÉS SAVANTES. 381 A la fin de la grossesse, le fonctionnement de a vessie peat dire troublé d*ane façon notable. Capuron dans son traité des matadiit imfêmmeSj etplusiears autres auteurs ont décrit ces troubles qui reconnaissent ordinairement pour cause la compression de la yessie. Plajfair, dans u n article intéressant intitulé vessie irritable dans les derniers mois de Ul grossesse^ a spécialement attiré Tatlention sur ce su- jet. Pour lui la position vicieuse du fœtus est la cause ordinaire de ces phénomènes d'irritabilité sans Cystite proprement dite. Aussi con- seille-tril dans ces cas, de modifier la position du fœtus par des ma- nœuvres extérieures et de le maintenir dans sa nouvelle situation par des appareils appropriés. Il semble avoir ainsi réussi à soulager les malades dans plusieurs cas. Cette affection diffère de la cystite véri- table par Fabsence de modifications dans la composition de l'unne» Il y a là altération fonctionnelle de Torgane comprimé, mais sans al- tération anatomique de la muqueuse. Les faits que je viens de citer oe peuvent rentrer dans cette catégorie. Qaant aux troubles vésicanx du début de la grossesse, les auteurs classiques ne les signalent qu'accessoirement. Churchill, (trad. par Wieland etDubrisay, revue par Leblond p. 97, S^p. 1874), décrit une afleetion spéciale qui survient quelquefois dans le cours de certaines maladies, eiqui ne s'accompagne d'aucune altération del'urine. Dans certains cas, cette môme irritabilité vésicale se voit aussi au début de la grossesse. Mais dans tous ces cas, Tauteur a soin d'ajouter qoll s'agit d'un trouble nerveux avec contractions musculaires dou- lonreuses de l'organe, les urines restant normales. Wèsty dans son Traité des maladies desfemfMs^ signale aussi ces trou- bles de la vessie, mais il est le seul qui ajoute que, dans quelques cas Tarine peut être chargée de phosphate ou même contenir du pus ou du rnucas. Mais il ne parle pas de cystite véritable et n'insiste pas sur cette allératioii de l'urine. Mais cette irritabilité vésicale n'est pas la seule affection qu'on peat rencontrer au début de la grossesse. Il existe aussi des troubles Tésicaux dus à la rétroversion de Tutérus gravide. Compression de la vessie dans le voisinage de son col, phénomènes de rétention, cystite pvrulente, telle est la succession de ces troubles. Des exemples intéressants de cette variété ainsi que la discussioft relative à l'étiologie et aux suites de cette cystite se trouvent rappor- tés dans la thèse de M . Laurent Mons (Cystite dans la grossesse et ^teemfmmt, 1877). 382 ANNALES DS ÔTNSGOLOGXK. M, Je professeur Depaul, dans ses leçons de cliniqae obstéiricale (p. 369), a également indiqué ces troubles de la vessie accompagnant la rétroversion de Putérus. Pour lui la rétroversion serait due dans la plupart des cas à une rétention d'urine de cause inconnue. Pour BloQs, cette théorie ne pourrait convenir qu'à certains cas. En effet, il cite des observalions dans lesquelles la rétroversion, survenue à la suite d'une chute ou d'un traumatisme du bassin serait certainement primitive. Bn résumé, nous voyons que les auteurs qui ont abordé cette ques- tion admettent deux variétés distinctes de troubles vésicaux ; tantôt, phénomènes douloureux paraissant retentir sur la vessie par action réflexe de l'affection utérine ; tantôt phénomènes de rétention, puis cystite consécutive quelquefois assez sérieuse tenant à la compression du col vésical. Les faits que j'ai observés peuvent-ils rentrer dans les variétés que je viens d'indiquer Y II est évident qu'il ne s'agit pas ici des cas de vessie irritable signalés par Churchill, puisque l'urine était muco- purulente. Chez une de mes malades, la vessie était assez ma- lade pour que j'aie été obligé de faire des injections modificatrices dans sa cavité. Avions-nous affaire à une cystite par compression! Le toucher vaginal nous montrait une direction normale du col, et les oulades n'avaient subi aucun trouble, aucun traumatisme qui auraient PM amener la rétroversion de T utérus gravide. . Aussi, mettant de côté la compression, vu l'époque de la grossesse, et éliminant aussi à plus forte raison la rétroversion qui n'existe pat dans ces cas, je pencherai vers l'explication vague de troubles de voisinage. . De même que Churchill admet comme d'autres auteurs, que U vessie perd de son influence par voie réflexe à la suite d'une lésion quelconque de l'utérus ou de la grossesse, de même on peut admettre que cette même action peut aller jusqu'à provoquer nne congestion ott même une inflammation de la muqueuse. U se passerait là quel- que chose d'analogue quoique plus spécial à cette recrudescence des qrstites chroniques, qui accompagne l'apparition des règles, fait si- gnalé par Bernodet s.ous l'inspiration de son mettre Laugier, et indi- qué égalemept par West. Les troubles de la circulation des organes du bassin, sous l'influence de la grossesse peuvent donc être mis eo cause. Enfin, et poursuivant cette idée, peut-être pourrait-on penser à une cyltite due à la dilatation variqueuse des veines d.e la nuiquettse RBVUB DES SOGCfiTiS SAVANns. dveol, telt qneM. Tillaax en a signalé des exemples et qai reconiiattrait leméoie mëcanisme que celui qui existe à l'anus, à la vuUrs el vat les IMTois do vagin, et donne à cette organe cette appareiwe Yiol«<)ésuq«i indique la grossesse. En tout cas, il se passe ici un fbémomèi^ da mène ardre que celui que je trouve signalé dans la thèse de M» B||r» qodet (i865), sur le Catarrhe de la usiiê eh&g la fmmê réglée, fiMsl*ia»- pintion de Laogier, M. Bernodet montre que certaines metadies do la Teisie peuvent être influencées par l'époqne menstnieile. La eyi<îto chronique devient plus aiguë à ce ntoment ponr difliiiner d'intea$ité aprts cette époque. La cystite tubereoleuse semble influencée par les réglas. h m'arrête ici, après avoir appelé l'attention sur cette variété de eyitite du débat de grossesse qui doit être assez fréqvente, si j'en î«ge par les faiu qae j'ai pu rencontrer. A côté des faits d'iMtabilité véii- cale sans altération de l'urine ; à côté des cystites graves ou au moins inquiétantes qui succèdent, aux rétroversions, il existe une cystite indépendante, ordinairement bénigne, mais pouvant ooea- ttonner dee symptêmes assez sérieux ponr inquiéter les femmes au début de la grossesse. Sar la demande de M. Dispnis, M. Terrillon répond qae les dépôts uriaaires examinés aa microscope contenaient du pus. M. Disrais est frappé du petit nombre d'observations reeneilUes et i*étonne que l'on rattache la cystite exclusivement à la groaaesse. La cystite est très rare chez la femme, car il n'y a pas chez elle de rétrécissement de Turèthre. Il a vu des cystites chez des femmes qai avaient la gravelle, la phosphaturie, l'albuminarie ou le diabète ; nais la grossesse seale ne peut être cause de l'inflammation de la vessie. La courte durée de la maladie, la bénignité dee symptômes mentionnés dans les observations de MM. Terrillon et Monod lai font nettre en doute, dans ces cas, l'existence de la cystite. Ne s'agiraiwil pu plutôt d'une nrétbrile, la grossesse étant un état physiologique, il n'y aucune raison pour qu'elle devienne la cause d'une maladie, à noÎDi qu'il n'y ait antérieurement une prédisposition spéciale. M. GuiniOT a souvent été consulté pour des troubles de la miction pendant la grossesse. Ces troubles ne sont pas aussi rares que semble le croire M. Di^sprés, mais comme ils sont généralemeut assez légers, les auteurs n'insistent pas sur ce sujet Le mot de cystite pour désigner ces troubles est peut-être exagéré : il s'agit plutôt d'une irri- gation que d'une véritable inflammation. La cause de oee accidents 3Ô4 ANNALfiS Dtt ÔYN Laffont, deyant la Société, et enfin par Tauteur de cette Gom« mnnicatioo. Ce dernier fait remarquer que la diversité des résultete, apportés par les observateurs, tient peut-ôtre aux différentes espèces d'animaux qui ont servi à cette étude : Eckart et Rœhrîg ont choisi la chèvre, tandis que M. Laffont a pris la ohienne. Quant à lui, ses expériences ont porté uniquement sur des cobayes, dont le mamelon se doit pas être assimilé à celui des carnivores. Il communique no- tamment cinq expériences dont les conditions ont été variées à des- seiu. Dans aucun de ces caS| ni la section, ni la résection, ni IVxei- iation électrique du nerf mammaire entier, ou des bouts nerveux sectionnés, n'ont produit d'effet appréciable sur le mamelon, non plus que sur la quantité du lait sécrété. Quant aux modifications produites sur la pression vasculaire, il n'a pas entrepris de recherches à cet égard. Mats un fait positif a été constaté, c'est que, ai l'on vient à éloigner les petits, futrce pendant vingt-quatre heures, on trouve une grande quantité de sucre dans l'urine, et que, inversement, ce sucre disparait dès que l'allaitement est repris. Ce phénomène de lactesurie confirme ses études antérieures. Pour la sécrétion elle-même, M. de Sinéty conclut que, chez le co- baye, les nerfs mammaires sécréteurs ne sont pas contenus dans le gros tronc nerveux qui accompagne les vaisseaux de la mamelle. Croissaiice intra-utérine dn totos de race blanche et de race noire ; par M. Hamt. — L'auteur montre à la Société un tableau graphique qai représente dans une persp(dctWé d'ensemble la croissance com- parée des embryons et des fœtus de race blanche et de race noire. Sans entrer dans le détail de ces nombres, il suffit de dire que les Doirs, mesurés dans sept observations entre quatre et neuf mois, sont ooftstammeat beaticonp plue petits que ^ee biadcs du même âge* Loin de vouloir tirer des conclusions générales de ces faits trop peu nombreux, M. Hamy se borne à faire appel aux médecins des colonies qui pourraient fournir rapidement des renseignements nombreux et ptéeii iup eeile question» SM ANNilUS DB &TNiG0LOGnE; De 11 fonnation des omltt %i dêt véiiGiilêB de da Gfuf ; ptr M. Ca- DiAT. ^ L'auteur de cette communteaiion contredit courageuiemeat les thëoriei actuellement admises de Waldeyer et de Pflflger sor It préexistence de Tovule à Tovaire et sur la formation des vésicules de de Graaf par la segmentation des tubes de PflQger. ' Les recherches auxquelles il s'est livré sur des embryons de mco- 'toB^ lui permettent d*aiBrmer i'ineiactitude de ces notions. II répood * nettement que l'épithélium germinatif et l'ovaire mdme ne renferment • pas d'ovules jusqu'à une période avancée du développement; et que l'épithélium de la vésicule de de Graaf a une toute autre origine que celle qui lui est assignée. 'Ha constaté que répithélium germinatif est formé entièrement de ' cellules auxquelles on pect donner le nom d'ovoblastes. Ce% cellales ' se multiplient de façon à former des cordons circonscrits par le tis»o ' conjonctif de l'ovaire. A ces cordons on a donné le nom de cordons de 'Pflttger. Chacun de ces ovoblastes est formé d'un corps cellulaire et ' d'une paroi épaisse; il formera un ovisac tout entier. L'épithélium de la vésicole de de Graaf résulte d'un bourgeonnement du corps eella- laire de l'ovoblaste se faisant dans la paroi de cet élément, qui Ttse confondre avec la paroi de l'ovisac. ' On voit par là que cette théorie, à coup sûr originale, et tout aussi vraisemblable que les autres, repose essentiellement sur le dévelop- pement conconiitant de l'ovule et de l'ovisac par la transformai ion de l'épithélium germinatif, seul élément préexistant d'évolution. {Sianees du S5 octobre i879 et du Si février 1880.) D' B. HoTTBHiaa. VARIÉTÉS De l'opéraliaa da la planri ahaaAIewM^far A. OosToa.— Noos trouvons un rêiolné de èéltd opératun» publié dans las JLreh,gin* ^ méd., (avril 1880) et eatrait de rA# Bdinburgh med. /oar»., (joiUet 1879) que nous croyons intéressant de reproduire. En suivant U méthode de Simon (d'^eidelbaig) po^ la dHat^n . . VàRIXTBS. av7 de Ihicèth^e cbes la femme, on n'a pas à redouter l'ineontînenee d'arise conséGiitW.e« et. d*aprèa la moyenne des rèsaltats obtenus, chez les adultes, Turëthre ain^i dilaté permet rinirodnction de l'in- • dex (1 cent. 8 de diamètre, et cbes les enfants Tîntrodnbtion du petit doigt (1 cept. 5). Aussi, dans les cas de pierre dans la vessie, IV - pèntion de la taille dans l'avenir ne sera plus applicable que pour les calculs volumineux et trop durs p6ur être brojés* Voici le manuel opératoire tel que le dôarit M. Ogston. . ÏA, malade est chloroformée et placée dans la' position de la taille. On s'assure de nouveau de la présence de la pierre avec la sonde • exploralrioe, on estime sa grandeur et sa forme par le toucher vajfji- .' Bal combiné avec le palper susrpubien. Faisant usage des ipéeulumi .iilatatêûri de Simon, voici comment ' on procède pour la dilatation du canal : on débride le méat urinaire > avec des ciseaux (une incision profonde de li2 centimètre à la partie supérieure), trois incisions, chacune de 1(2 centimètre suffisent tou* tefois. Tune en bas, les deux autres de chaque côté en des points tels ' que les trois incisions soient équidistantes. On introduit successivement leef spéculums de Simon depuis le n*l A JQsqu'aa n® 6 pour les adultes et jusqu'au n^ 5 pour les enfants : ; chaque instri^ment est. introduit et poussé avec lenteur et retiré de ^ suite. Pendant la dilatation, l'urine ne peut s'échapper qu'au gré de l'opérateur on enlevant l'embout qui obture le spéculum. U doigt introduit dans. la vessie reconnaît le nombre, la forme, les dimensions des calculs. S'ils sont volumineux, on les broyé avec le lithotritenr ; s'ils sont petits, on opère de la manière suivante : avec le doigt on place les calculs au niveau du col de la vessie, en arrière de l'extrémité postérieure de l'urèthre dilaté.; L'ipdex et le médius de la main gauche introduits dans le vagin, la pulpe regardant en haut, , Bont appuyés sur le plancher de la vessie et maintiennent aisément les calculs dans la position qu'on leur a donnée : si la dimension des . calculs le permet, par une pression modéréie, on les fait s'engager un : ptruQ dans l'urèthre, etiorsqu'ilsapparaifsent au méat urinaire, le . pouce et l'index de la main droite les saisissent sans le secours d'au* j cun instrument. Si les calculs sont trop volumineux, ou les broyé préalablement,.. pnis itintroduisant le spéculum du plus fort calibre ^ on vide la vessie . et on fait des injectioùSt successives d'enu tiède destinées à entraîner . le» dèbr». pn terinine ropératÎQn par un lavage pbéniqué à S» p. 100. , 398' ANNALES BB dTMtCOLOGnS. Pendant quelques hearee, Us malades ont dv ténesme vèeieal et de rinoontinence pendant trois ou quatre Jours au plos, aprte lesquds oesae tout phénomène d*irritatlon. Lorsqu'un fil métallique ou an oorps étranger de semblable natnre constitue le noyau d'un calcul, Topôration est quelque pea modifiée. Ces corps étrangers sont placés transversalement dans la vessie, et, lorsqu'ils ne perforent pas Vorgane, leurs extrémités s'implantent dans les parois vésioalas, et à ce niveau se forme un point d'indo- ration qui empêche l'inflltration. Souvent aussi une des extrémité slmplante au niveau du col vésioal et entraîne ainsi l'incontiBence d'urine, symptôme rare dans les cas de ealoul ordinaire. Quoi qu'il en soit, ce n'est habituellement qu'après la dilatation uréthralfty en explorant la vossle avec le doigt, qu'on déeouvre la na- ture du calcul et la présence d'un fil métallique allant d'une paroi à l'autre de la vessie, fin vain Ton chercherait à en dégager les extré- mités et à extraire le calcul par une d'elles. Mieux vaut broyer d'a- bord la matière oalculeuseet puis chercher h accrocher le corps étran- ger par le milieu. Pour y arriver, l'instrument le meilleur est eneore le doigt. Rarement on parvient ainsi à extraire le oorps étranger d*noc pièce en faisant passer en premier la partie moyenne ainsi couitée. Le plus souvent le fil métallique se rompt avant que l'extraction soit complète. Mais du moins on dégage ses extrémités des parois vésica- les, et chaque moitié est ainsi saisie et extraite aveo une pince. M. Ogston rapporte plusieurs succès remarquables dus à cette mé^ thode. Du ooop de froid ehis les enfants, olinique de M. le professeur Pauiot. -* On observf fréquemment chez les enfants, soit en ville, soit à Phôpital» des aeoidents qui n'ont rien de particulier en eux- mêmes, mais qui présentent oe caractère commun d*étre survenus sous l'influence de oe qu'on peut appeler un coup de froid. Chez eux, en effbt, l'influence du froid est considérable et il suffit souvent d'une exposition très courte à un refroidissement pour que les accidents éclatent. Aussi le coup de froid se prend-il aussi bien è l'intérieur des maisons qu'& l'extérieur, et dans l'un comme dans l'autre cas, les symptômes se manifestent à peu près de la même manière. Geux- ci ordinairement débutent brusquement» Quand il s'agît par exemple d'un enfant de i aa è dix*huit mois^ il survient souvent la nuit soi" fwutêWB attaque d'Aiigino «triduleuee. D*autnw foia ïiy % iiîmple- ma^l (U la laryogo-tra«b6ite. Baûn il peut «e produire encore tout IflB ikhénomèues d'une indigeatioQ ; dea vomi&aements, de la diarrhéei qoelquefoia mâme un état aynoopal et cependant rien dans Talimen» tation ne peut expliquer de pareila accidenta. Si le début est plua lent» on observera plutôt de la fièvre, de rembf^ras gaatrique et de Ui divtitee, une pharyngite ou une amygdalite pultacée, le tout acr compagne de coryza, aana que lee bronobea «oient atteintes. Cette réUf nion de symptômes est due au coup de froid et on ne peut bien en connaître la cause que si Ton est convaincu de l'influence possible du reiroidissement. Geai surtout au point de vue du diagnostic avec d'autres affections que cette étude est importante ; il est souvent, en effet, extrêmement difficile de se prononcer, et on doit dans ce cas toujours penser à la mogeole qui i^nite h peu pris 4p mémSp On doit donc chercher alors dans les antres 'symptômes quelque chose qui puisse venir confinner cette supposition. Dans tous ces cas d'ailleurs, un précepte absolu pour le médecin est la nécessité d'examiner la gorge absolument comme on tâte le pouls ; c'est le «enl moyen d'éviter bien souvent de groasiérea erreurs. Le eoop de froid peut avoir encore beaucoup d'autres oonséquenceSt mais M. Parrot a voulu insister pur ces accidenta rapides de forme asseï variable et qui pourraient être attribuée facilement à toute au- tre cause qu'au refroidissement. Pour les éviter, un point fort impor- tant dans l'hygiène de l'enfant est qu'il sorte tous les jours, iriê peu de temps ai oela est nécessaire ; mais que cette sortie ne soit Jamais omise à moina qa'il n'y ait de la fiôvrt. De cette manière, il anpportera beaucoup mieux le reffoidissement Quant au traitemeat de ces ao* cidents, il varie avec leur nature, mais d'une façon générale, on doit mettre le malade dans un ^milieu à température chaude et relever un peu ses forces avec uil potion contenant dix grammes d'alcool et an gnmma d'esprit de llindererui. [Joum. dêméd. si de ûhir, pral., avril 1880,) Poficliniqne de chirurgie des tenmies du docteur Bbabût, rue de Bellechasse, 29. — Le jeudi à 9 heures, consultations auxquelles sont admis les élèves inscrits ; à 11 beuresi Leçon à laquelle sont admis ^8 lesmédecinSi élèves et sagee^femmes. 1^ AJIlliLLBS DB aYNBGOLO0IB. ' 'fSMiiÉirill.:^ Ba SoDièté nationale de médecine de Marseille donnera, flatté lè edéHMlt^ du mois de décembre de Tannée 1880, un tpiude ttN) fi^nds'âtt'toèîlleiir mémoire tar une question de médecine onde ehiArgié. La SMMé serait désireuse de voir traiter par les cahdidito tiile:^6tiba d*dléctHcîté médicale. ^ ïjMteêmeiM, aocompagnés d'un pli cacheté renfermant le nom de rÉfaiéot, doivent être adressés avant le 80 septembre, terme de ri^ f^èonr, à H: lé^seerélaire de la Société, rue des Beaux-Arts, 3. "V' ■'■• INDEX BIBLIOGRAPHIQUE. " (e^YNSGOLOGIB KT OBSTETRIQUE) al il - t j B^èize fgir di^ Erhattung der tervix m der ift (De l'état du cdl pendant la grouesBe) avec ose plan- èhe, par^45AM«lR (Aréh. f. Gyn,, ^IV, 389). In Smkm der EihO^te Mngster menecMieher Eitr^ Ce travail de IXme iUitetré de 4 dessins texid à démontrer que les œnfs humains âgés de 2 à 3 sesMÛnes coiiâistent en une vessie & double paroi remptie de liquide. La paroi interne, en est Ksse tandis que la paroi externe^ porte de petites houppes rasuîlées {Arck. f, Gyn., XIV, p. 190). Ueber die KûnêtHche FrûhgehuH bei hoffhemgnloBer Erkranhung der Mutter (De raeetnmhement prênia^ri artificiel dan$ les cas de nudadie déêespérée de la fnère}^ par Léopold {Arch. f. Gyn., XIV, p. 299). Wdgungen der Gewichttr und M^eungen der Kàrperlange bei etnen Kinde.{Perte8'et mensurtttUme eu ci^rpê toutes les semaines depàs le Jour 'de la'nenhsoneejitsitu'à dewp ans)^ par Hbssb {Arch, f» Gyn,^ XIV, p« 491)* • < • » • Les Annales de Gynécologie ont reçu ; A sueeessfitlcùSÊ^ftntravênousinféctùm of laetoftepioni/'ore»hau9tûm fir^m hemorrhagy/rom utérine cancer, par le P' MuNDlfe. Revue de la ctinique de maladies des femmes de la FanUti de médecine it X^on, pendant le semestre d*été de 1878 (service de M. Laroyenne). p«r Joàînn Rinou, inliejme des hôpitaux de Lyon. Brochure gr. in-8. — Massos, éditeur. __ Le gérant : A. Lbblonb. . A. Pamst, inyriaiBr es la Facellé àe Méoecina^ ras M'-le-lhnaMi II. ANNALES DE GYNÉCOLOGIE Juin 1880. TRAVAUX ORIGINAUX. DE L'EPITHELIOMA DU COL UTÉRIN ET DE SON TDAITEMENT. Par le D' ■»Wob Sfais, médecin de PhôpiUl des Femmes de New-York. Traduit par le D'A. Lutaud, médecin-adjoinl de Saint-Lazare. L'épithélioma du col ntérin a été décrit pour la première fois par Clark et Gooch sous le nom à.* excroissance en chou^fleur. Nous savons peu de chose sur la première période de cette aifection parce qu'elle ne détermine des symptômes caractéris- tiques que lorsqu'elle est avancée. Képithélioma du col ne s'ob- serve jamais avant 20 ans, il est rare entre 20 et 30, un peu plus fréquent entre 30 et 40, et c'est entre 40 et 50 qu'il atteint son maximum de fréquence. Il est plus rare chez les célibataires que chez les femmes mariées. On observe souvent comme premier symptôme un écoulement Ano. ^D., vol. XIII. 26 402 ANNALES DE GTNâGOLOGIK. sanguin survenant après le coït ou remploi d*une seringue ya- ginale. D'autres fois la menstruation devient profuse et une leucorrhée séreuse éveille l'attention des malades. Dans certains cas la maladie peut se développer et arriver à une période avancée sans que la santé générale ait été sensiblement altérée; parfois même les malades conservent toutes les apparences de la santé et de la vigueur. Comme il n'existe aucune douleur dès le début la patiente croit souvent que les troubles de la menstruation et la leucorrhée sont simplement les indices de V âge de retour; les inquiétudes ne surviennent que lorsque les parents ou les amis s'aperçoivent de l'amaigrissement, de la cachexie ou deFcBdème. C'est alors que Ton vient demander des conseils au médecin ; mais il est trop tard et celui-ci ne peut que constater les ravages d'un mal dont il ne peut plus arrêter les progrès. On nous a appris à croire que l'épithélioma du col était nécessairement mortel. Il y a trente ans, le cautère actuel, préconisé par l'école française, était considéré comme le seul traitement capable d'arrêter la marche de cette afTection . Lorsque Técraseur fut introduit dans la pratique chirurgicale par Chassaignac, on l'employa pour Tablation de Tépithélioma du col lorsque la tumeur était suffisamment pédiculée pour être entourée par la chaîne de l'instrument. Mais il arrivait assez souvent que la chaîne s'égarait dans les tissus voisins et faisait des ouvertures dans la vessie ou le péritoine. Un cas de ce genre est arrivé dans ma pratique à l'hôpital des Femmes à New-York, en 1860. J'ai ouvert le péritoine d'une fenune qui a survécu fort heureusement aux suites immédiates de Topération mais qui succomba huit mois plus tard aux progrès du cancer. On substitua ensuite à Técraseur le galvano-cautère qui fut introduit dans la pratique chirurgicale par Middledorpff, de Breslau, et immédiatement en Amérique par Noeggerath et Byîne* La première application fut faite par le D*" Noeggerath sur une de nos malades, en 1868. Le col atteint d'épithélioma fut enlevé, la malade guérit et eut trois années de répit avant de succomber aux progrès du mal. Le D** Byi'ue a obtenu de véritables succès avec le galvano^ DE L'iPITHÉLIOlf DU COL UTiRIN. 403 cantëre et Texpérience qu'il a acquise dans cette voie thérapeu- tique est considérable. Le D' Rouih (1) et le D' Winn Williams (2) ont publié d'ex- cellents mémoires sur le traitement du cancer épithélial de Tu- térus avec le brome employé comme caustique. C*est en 1867 qae le I> Routh a préconisé ce traitement et plusieurs cas de saccôs obtenus par cette méthode ont été rapportés. Il 7 a vingt ans j'ai pratiqué quelques opérations pour le ^tement de Tépithélioma du col utéria, mais les résultats ob- tenus avaient été si peu satisfaisants que j'avais renoncé à pratiquer aucune opération dans ces cas; mais les observation? publiées par Routh, W. Williams, Byme et Noeggerath m*ont engagé à faire de nouveaux efforts, et je me suis mis à étudiei la question en 1808. Je me suis aperçu alors que le galvano- caut^ déterminait assez souvent des brûlures de Turèthre et de la paroi antérieure du vagin et qu'il donnait lieu parfois à des hémorrhagies consécutives. Je me souviens à ce propos d'une de mes malades atteinte d*épithélioma du col et sur la- quelle le D' fiyme voulut bien pratiquer Tamputation. Le col fat amené en avant avec un crochet, le fil de platine passé au point de jonction du col et du vagin et la batterie fonctionna. Le fil pénétra lentement dans les tissus, le col fut amené im peu plus en avant et il fut amputé laissant derrière lui une surface très nette recouverte d'une eschare grisâtre. J'étais très satisfait de l'opération, mais douze heures après, dans le milieu de la nuit suivante, on vint me chercher en toute hâte pour combattre une hémoïrhagie abondante qui s'était déclarée pen- dant le sommeil. Je pus fort heureusement arrêter la perte en appliquant des tampons imbibés de perchlorure de fer. Chez une autre malade Thémorrhagie se déclara immédiatement après Topération et je dus également pratiquer le tamponnement. (i) On a nèvù mode oftreatment of epithelial cancer of the cervix tUeri and itieaoityt by C.-H.-F. Roath. {Trans. of the obst. Society, 1867.) (2) Cotes of cancer of the womb succestfvUly treated by èromme, by Wynn WUUima. {TfWi o^ the obet. Society, 1871.) 404 ANNALBS DE GYNâCOLOGIB. Dans d- autres cas j'ai vu la batterie cesser de marcher au mo- ment même ou sou fonctionnement était le plus nécessaire. En somme, j*ai été si malheureux dans les essais que j*ai faits avec Télectro-cautère que j'ai dû renoncer à l'employer. Je dois dire de suite que je n'ai éprouvé aucun regret à me séparer d^un instrument coûteux, mal commode, d'un entretien difficile, et que je Tai remplacé par une méthode de traitement qui me paraît infiniment préférable soûs tous- les rapports. Les partisans de l'électro^cautère nous avaient donné à espérer que cet instrument nous mettrait à l'abri de la septicémie et de la péritonite, mais l'expérience a démontré que ces prétentions n'étaient pas fondées. Le succès des opérations destinées à combattre le cancer, qu'elles soient pratiquées sur le col utérin, la mamelle ou sur d'autres organes, dépend surtout de la façon plus ou moins com- plète dont l'opération est pratiquée. Un grand nombre d'opéra- tions ne réussissent pas parce que l'extirpation du néoplasme n'a pas été complète. L'ablation de la totalité des tissus morbides est donc le but auquel doit viser le chirurgien. Dans la majorité des tumeurs épithéliales du col utérin, Textirpation complète est impossible avec l'écraseur ou l'électro-cautère. Ces instruments ne permettent d'enlever que la portion infra-vaginale du col et la base ou les racines du néoplasme restent le plus souvent dans la portion supra-vaginale. La méthode que je propose a pour but d'obtenir l'extirpation complète et non de pratiquer une amputation superficielle du col utérin. Pendant les années 1869, 1870 et 1871 j'ai pratiqué assex fréquemment l'amputation du col utérin atteint d'épithélioma. Je fermais l'excavation conique du col avec des sutures métal- liques et je laissais une petite ouverture centrale pour le drai- nage (1). Au bout d'une semaine les sutures étaient enlevées et la malade quittait l'hôpital peu de jours après. Les résultats (1) La première obsdrvation que j'ai pratiquée de cette manière remonte à 1859. DE L*ÉPITHâLIOHA DU COL UTÉRIN. 406 néanmoins n'étaieot pas satisfeisantfi, car l'épithôlioma ne tar- dait pas à reparaître et la maladie suivait son cours avec autant de rapidité que si l'on n'avait rien ftiit pour en|arrô ter fes progrès. L'empirisme peut parfois contribuer dans une certaine mesure aiix progrès de Tart de guérir. J'en ai eu un exemple remar- quable il y a quelques années à New- York. Un célèbre empirique arriva dans cette ville en 1854, et an- nonça dans la presse qu'il guérissait le cancer. Les malades de la ville et des provinces ne tardèrent pas à affluer chez lui. Il est évident qu'aucun cancéreux ne fut guéri, mais je doiâ lui rendre cette justice qu'il en a soulagé beaucoup. Cet individu nous montra une vérité que personne n'aurait admise d'une telle source, à savoir : que les résultats obtenus par les causti- ques et la production d'eschares sont plus satisfaisants et plus durables que ceux qu'on obtient à l'aide des instruments tran- chants. Ce fait n'était certainement pas connu en Amérique avant d'y avoir été démontré par des individus qui, quoique empiriques, avaient une foi réelle dans la supériorité de leur méthode. Un chirurgien français dont la valeur est au-dessus de toute discussion, M. Maisonneuve, avait dit, il y a bien des années, que le traitement du carcinome donnait de meilleurs résultats avec les caustiques qu'avec le bistouri. Un praticien de New- York, le D» Newton, prétend également avoir soulagé plus de malades avec l'emploi d'une solution saturée de sulfate de zinc qu'avec les instruments tranchants. J'ai moi-même pu me convaincre que le traitement par les caus^ques assez intenses pour produire ime eschare était préférable à tous les autres. Le plan que j'ai adopté pour le traitement de l'épithélioma du col utérin est le suivant : Je résèque tous les produits mor- bides en pénétrant même dans les tissus du corps de lutérus, et après avoir fait tout ce qui est possible avec le bistouri et les ciseaux, j'applique sur la surface amputée un caustique assez fort pour déterminer la formation d'une eschare. 'e ne crùis pouvoir mieux démontrer la supériorité de cette méthode qu'en rapportant les cas où elle a été appliquée. 406 ANNAUES DE OTNâCOLOGIB. Obssktjltion I. — Aa mois d'ootobro 1873, H"* H..., igéa i» 35 ana, môre da quatre enfants, me fut envoyée d'une petite ville de» environa de New-York, par son médecin ordinaire. Elle étaitttleints d'un èpitbélîoma du ool ; elle avait deshémorrbagies abondantaa de- puis plusieurs mois et avait une leucurrhée séreuse profnse. Elle n'é- prouvait aucune douleur et semblait jouir d'une excellente sanU. A l'examen je trouvai ta partie supérieure du vagin remplie par une tumeur globuleuse pédiculée sur lalèvre antérieure du col qu'elle entourait oomplôtemeut. La tumeur avait à peu près le Tolnmed'une orange de Sioile et saignait facilement à la preesion. L'uténu était mobile et les paioia vaginales n'étaient pae infiltrées. Ce cas aurait certainement convenu aux partisana de rsmputatioo soitparl'éoraseur, soit par l'éloctro-cautèfe. Quel que eoit l'instru- ment employé,la tumeur aurait été amputée, sans enlever la partira comprise dans la partie supra -vaginale du col. Mais je procédui ^^- trement et guidé par ma propre expérience, je résolus d'enlever dios la mesure du possible tous lea tissua atteints par la maladie. Apr^ , avoir enlevé la tumeur, je continuai l'opération et j'enlevai avec l« bistouri et un ténaculum les tissus morbides qui occupaient la fuM supérieure du col utérin. BB L*BPITHÉLIO]f DU GOL^ UTÉRIN. 407 Dans l'espaoe de quinze jours rexoavation formée par l'opération se remplit de granulations et au bout de trois semaines la malade pot retourner chez elle. Je lui recommandai expressément de se pré- senter à son médecin ordinaire tous les deux mois aûn qu'il fût pos- sible de surveiller les progrès de la maladie et de voir s*il n'y avait pas de récidive. Lorsqu'elle me quitta le col utérin avait l'aspect qui est représenté dans la fîgure 1. La lèvre antérieure avait été détruite par l'opération ; le vagin et le ool formaient en avant une ligne plane et non interrompue; la lèvre postérieure se projetait normalement dans la cavité vaginale. Un peu plus tard, la malade me fut de nouveau adressée par son médecin avec un épitbélioma récurrent. Elle présentait exactement les mêmes caractères que lors de mon premier examen, mais la tu- meur était un peu plus volumineuse et occupait la lèvre postérieure da ool utérin. Le néoplasme semblait être la prolongation delà partie postérieure du col, tandis que la précédente tumeur étail une prolon- gation de la lèvre antérieure. Pratiquée avec l'aide de l'écraseurou de Télectro-cautère l'opéraiion n'aarait détruit qu'une partie de la tumeur ; mais je ne me contentai P^ d'an semblable résultat et J*enlevai avec le bistouri tous les tissus malades. Le col fut ainsi amputé presque totalement jusqu'au- près de l'orifice interne. La malade n'eut pas de complications inflammatoires et put re- tourner chez elle complètement guérie au bout de trois semaines. Le vagin est souvent raccourci par les opérations de ce genre, °^ il conserva dans ce cas ses dimensions normales. A Texa- Qienau spéculum on découvrait au lieu du col une petite As- sure indiquant la présence de l'orifice. je recommandai expressément à la malade de voir son mé- decin tous les deux mois ^ afin de surveiller la récidive possible iu néoplasme. Ce n'est que par une vigilance constante que Ton peut dans ces cas atténuer les souffrances et prolonger l'existence. Il est donc nécessaire de soumettre les malades à un examen pério- %U6, et aussitôt qu'on voit apparaître la moindre tuméfaction fongueuse de la détraire par le bistouri^ les oiseaux, la curette ^ les caustiques. 40B ANNALES DB GTN1BC0L06IB. Pendant les cinq derniôres années, M** M. . . a été dbligôe de revenir cinq fois à New- York pour y subir une petite opéra- tion. Dans un cas il fut nécessaire d'inciser largement le canal utérin et d'enlever une granulation de la grosseur d'une noi- sette. Malgré ces accidents la malade avait joui d'une santé par- faite. Elle n'éprouvait ni douleur, ni émacialion, ni cachexie; elle avait conservé l'appétit et ne présentait aucun signe d'em- poisonnement constitutionnel. Il est néanmoins fort probable, pour ne pas dire certain, que, sans ces opérations, la malade n'aurait pas résisté à la première invasion de la maladie dont la durée ne dépasse guère douze ou dix-huit mois. Le professeur Foxdyce Barker a observé un cas qui a duré douze ans, et j'en ai moi-mCme observé deux dont la durée a été de dix et de six ans. Il est vrai de dire qu'il n'y eut jamais chez mes deux malades la déperdition résultant des hèmorrhagies et des écoulements considérables. Au lieu de ces pertes abondantes de matière granuleuse laissant constam- ment une plaie ouverte à l'absorption des liquides ichoreux et septiques, j'ai observé une petite induration irrégulière sur la- quelle se trouvait une sorte de fissure donnant issue à un liquide séro-purulent peu abondant, et quelquefois teinté de sang. L'ulcération, au lieu de remonter vers l'utérus, descen- dait vers le vagin. Chaque nouvelle ulcération était suivie de cicatrisation, de sorte que l'utérus était graduellement abaissé par suite de la rétraction cicatricielle qui se produisait dans la partie supérieure du vagin. Cet organe se trouva ainsi raccourci et il disparut presque complètement, car au bout de quelque temps la fissure qui se trouvait à la place du col utérin n'était plus qu'à deux centi- mètres de la vulve. Lorsque des tumeurs fongueuses volumineuses se désa- grègent et se gangrènent, et lorsque ce travail d'élimination s'étend jusqu'au corps de l'utérus, l'organisme ne tarde pas à subir l'empoisonnement septique, et les malades meurent rapide- ment en présentant les symptômes de l'hydropisie. La mort DE L'ÉPITHÉLIOHA DU COL UTERIN. 409 peut encore survenir à la suite d'une affection intei:currente telle que la péritonite, la pneumonie, etc. Hathews Duncana dit avec raison : « que les principales causes de la mort dans le cancer étaient la péritonite, Turémie, la septicémie, la pyo* hémie et les complications qui résultent des maladies des veines et des viscères importants. » Pour la méthode opératoire que je propose dans l'épithélioma du col, il suffit d'un spéculum de Sims, d*un bistouri, d'une paire de ciseaux courbes de grandeur moyenne, un ténaculum, des pinces hémostatiques et du coton styptique. Les hémorrhagies ont toujours été le grand écueil de la chirurgie utérine. Avant que Chassaignac ait fait connaître récrasenr, on employait généralement la ligature pour enlever les simples polypes de Tutérus. Mais Texpérience acquise par Robert Lee et plusieurs autres chirurgiens de cette époque témoigne combien cette pratique était dangereuse, car les ma- lades succombaient fréquemment à la septicémie résultant de l'absorption de matières putrides avant que la tumeur ait été éliminée. FiouIre 2. Les accidents de ce genre n'arrivent plus aujourd'hui : les chirurgiens qui redoutent Thémorrhagie emploient Técraseur ou le galvano-cautère; d'autres pratiquent l'ablation du polype ^vec les ciseaux et arrêtent l'hémorrhagie avec du coton styp- ^iE..., &f;ëe de 40 ans, mère de plasieora eofaols et ayant toujours joui d'une bonne Hanté, eut des pertes asaei dsondantea au moment de ses règles. Elle n'y attachait pas beaucoup d'importanceetpenseitapprocberde la ménopause lorsqu'elle éprouva entre chaque époque menstruelle des pertes leucorrhëiques abon- dantes. TlGURI S Comme ces écoulements successifs da sÉroBtlé et de Bung altéraienl ta. santé générale et l'affaiblissaient graduellement elle se décida i consulter un médecin. Celui-ci dingnoatiqua une tumeur cancéreuse trop avancée pour être opérée et pouvant déterminer la mortii»» /espace de dix ou douEo mois. Il ne proposa donc aucun traitement ouratit etajoutamémeques'ilse rencontrait un chirui^enas8eih»rd' 0B L'ÉPITHÉLIOttA DU COL UTÉRIN. 417 pour enteter cette tumeur, elle courraft le risque de succomber im- médiatement à rbémorrhagie. Ge langage n^avait rien de rassurant pour la famille de la malade qai était du reste absolument découragée lorsqu'elle me fut amenée. Jetroavai le vagin rempli par une tumeur du volume d'une grosse orange qui saignait abondamment au plus léger attouchement. Elle était si volumineuse qu'il était difficile de reconnaître avec précision ses rapports et se^ points de fixité. Elle semblait prendre naissance sar la lèvre antérieure du col, mais il me fut impossible de détermi- Dersi elle avait également envahi la lèvre postérieure. Je fus néanmoins d'accord avec le médecin traitant sur la gravité du mal, mais je différais avec lui en ce qui. Qoncerne la possibilité d^uneopération. Je proposai donc d'ealever la tumeur en expliquant à la malade la nature de Topération qu'elle allait subir et en lui assurant qu'elle ne courait aucun risque de mourir pendant le cours de mon intervention chirurgicale. L'opération fut pratiquée eu mai 1874, en présence et avec Tassis- tance des D« Harry Sims, Nicoll, Metcalf et W. Walker. Lamalade, préalablement éthérisée, fut placée dans ludcmi-prona- tion latérale et un spéculum de Sims, d*un fort calibre, fut introduit. U tumeur fortement saisie avec des pinVes fut amenée un peu en avant et sa portion friable fut rapidement enlevée avec la curette ; les parties plus résistantes furent sectionnées avec des ciseaux jusqu^uu nireaade Torificedu col. C'est alors qu'il fut possible de constater que la lèvre postérieure était intacte et que la tumeur s'était développée entièrement sur la lèvre antérieure riu col. Les insertions ou pour mieux dire les racines de la tumeur furent enlevées avec le plus grand soin, et il fallut pour cela enlever la lèvre tout entière jusqu'au niveau de l'orifrce interne. U traitement fut ensuite continué d'après la méthode que nous avons décrite plus haut. L'bémorrhagie fut arrêtée avec des tampons de coton styptique au perchlorure de fer, maintenus en place pendant cinq jours; après lé toponnement la cavité de lapIaiS^fut remplie avec du coton chloruré qa'oQ laissa également appliqué pendant cinq jours. Une fois le <^9tiq)ie enlevé la cicatrisation s'opéra rapidement et des injections phëniquées furent pratiquées régulièrement deux fois par jour. yi^ E.*. est venue me voir régulièrement tous les deux mois depuis l'époque de l'opération. Cinq années se sont écoulées depuis Ado. gyn., voK XIII. 27 418 ANNALES DE QJJttCOUIQlZ. et en examinant aujourd'hui le col utérin it serait diffloile de recoo- nattre qu'il aëtéleaiô);s d'une apération. LaQgure6 moutro le volume relatif de la tumeur et son point d'insertion- sur la lèvre antérieara du col par un pédicule long et ëiroit.Ce pédicule a été excisé eotière- ment et il est probable que ai l'on s'était borné à une simple ampu- tation, le résultat n'aurait pas été aussi avantageux. L'épithélioma s'attaque parfois aiu parois même du vagin en laissant intact le col utérin. J'ai observé plusieurs caedec« genre. En TOici un exemple : Oas. III. — Au mois de juin 1S76, H°" A... vient me consulter en me disant que son médecin lui avait annoncé l'existence d'une maladie grave des organes g'ïnitaui. Elle était&^ée d'environ tions sous-cutanées et l'administration par la bouche ; Vinjection ré- pond en général à une indication directe, plus précise, agit immé- diatement, à petites doses; est rarement répétée chaque jour, au moins pendant une longue série. Par la bouche, au contraire, même à la dose de 4 grammes l'ergotine n'agit que lentement, plusieurs jours sont nécessaires pour que son action se fasse nettement sentir (D' Michel, Gtu. hebd.^ 30 avril). Est-ce, comme le suppose M. Coq- st&Qtm Pftol, pavée qae cette sabetanoe. est aHéréê par les aiios di- gestifs? Quoi'fj^'il en 9oU. ést-il bien certain que le môme remède puisse être à la fbis si actif Cn injectiofns, à peu près inerte quand on le fait absorber par le tube digestif? Cette différence d^action se retrouve cerfainement avec d'antres substanoes; mais à un degré nicindre, rinjection réclame toujours une dose plus faiblCi mais non pas ce- pendant dans les mômes proportions. Gubler disait que l'injection d*ergotine était dix fois plus active et que 10 centigrammes en. injection p/'oduisa^ent plus d'effet que 4 grammes par la bouche. A ce côtnpte, que dévient donc Tergotine qoi peut s'accumuler ainsi lentement dans Téconomie, sans effet thérapeutique utile? GoqiiQen^ ,une môme^bstanoe peut-elle être à la fois si utile dans certains cas, si indifférente dans d'autres suivant le mode d'administration? Peut-on à cet égard s'endormir dans une sécurité complète et donner impunément pendant longtemps, k doses élevées, rergoiine par la voie ordinaire ? Pour ma part, je ne le crois pas; je crois-aa^^ntrairi tfue Kerg^ne peîitvaatnrer lantetnent réco* nomie et déterminer une explosion soudaine d'accidents graves* Tmufffeaii fsimSt déjà dit tiOoosiez Ifergotiiler longtemps k petites do« ses et voiis àmrez la gangrëme d'émJjlée. Oa a dans cm derniers^ tempe signalé detiK cas de sphacèle des ex- trémités survenus chez denx malades soumis à ce mode de traite- menL J'ai rapporté moi-même la relation la plus, probante encore d'au fait analogue. Xa prinqipale conclusion qui me semble découler de ce fait, c'e^t qu'il faut abandonner de plus en plus la voie stoma* cale pour recourir aux injections; qu'on ne peut impunément aug* menter les doses et prolonger le traitement en donnant l'ergotine par la bouche; qné'son inertie par cette femmes des bureaux de bienfaisance et de l'accouchement des indigentes sans domicile et sans ressources, effectué chez les sages-femmes de la ville, a donné, dit la sta- tistique officielle, les résultats suivants (1) : Dans le service à domicile, 53 décès sur 28,006 accouche- ments, soit un 1 cas de mort sur 127 ; chez les sages-femmes, 25 décès sur 5,020 accouchements, soit 1 cas de moit sur 200. a Ces chiffres ont une terrible éloquence I » dit le professeur Le Fort. Tout le monde sera de sou avis. Mais nous devons ce- pendant faire remarquer que ces chiffres ne sont point l'expres- sion exacte de la réalité. Car, comme le dit très bien le docteur de Beurmann, dans sa remarquable thèse, sur laquelle nous reviendrons aussi tout à Theure, il est impossible d'arriver à connaître exactement la mortalité des femmes accouchées chez es sages-femmes, a D'abord, dit-il, elles ne reçoivent que des imes saines et bien conformées ; de plus, elles perçoivent f l'administration une somme fixe qui ne varie pas suivant le jombre de jours que la femme passe chez elles. Leur intérêt est (1) Le Fort. Compte rendu du Congrès international des tciencee médicales d( BruxfilleSf p. 334, 1876. (2) De Beurmann. Rechetxhessur ta mortalité des femmes 9ncouchei dans les hôpitaux. Th. Paris, 1879. REVUE DE LA PRESSÉ. 437 doncdelaisseroudefairo partir leurs accouchées'au bout des neuf jours fatidiques, qu'elles soient rétablies ou non. Cependant, plusieurs de ces femmes, assez bien portantes en apparence pour sortir et toujours désireuses de rentrer chez elles au ternie fixé par une routine absurde, sont atteintes plus tard d*acci- dents assez graves pour entraîner la mort. Ce n'est pas tout, une femme accouchée depuis quelques jours tombe-t-elle ma- lade, elles s'empressent de la renvoyer à l'hôpital, tout comme cellesquileur paraissaient dans de mauvaises conditions pour accoucher et celles dont elles n'avaient pu terminer l'accouche- ment. Ces femmes, auxquelles un pareil transport ne peut que nuire, arrivent souvent à l'hôpital dans un état déplorable, et il n'est pas rare de les voir mourir quelques heures après leur admission dans les salles. Cependant leur décès n'est jamais attribué à la statistique des sages-femmes. Ces faits sont bien connus de tous nos maîtres dans les hôpitaux, et cette année nous avons pu recueillir dans le seul hôpital Lariboisière sept cas du même genre, et malgré notre vigilance il a pu nous en échapper quelques-uns. On peut juger des résultats que don- nerait une pareille enquête, si elle était pratiquée dans tous les hôpitaux. » Nous n'avons pas besoin d'insister pour montrer combien cette mesure, qui en somme est un véritable progrès, s'éloigne encore de l'idéal. 2° A la Maternité les moyens prophylactiques ont consisté dans la division des grandes salles occupées par les accouchées saines, et qui régnaient autrefois sur toute la longueur du bâ- timent, en quatre petites salles séparées par des cloisons vi- trées complètes, mais percées de portes qui ne s'ouvrent que pour les besoins du service. Quand l'une de ces petites salles a été occupée et que les accouchées l'ont quittée, on ouvre large- ment les fenêtres, on la nettoie, on renouvelle la literie et on la laisse reposer pendant toute la période d'activité de la section voisine. Quant à l'infirmerie des accouchées malades, elle est tout à iait séparée des salles occupées par les accouchées bien portan- 438 ANNALES DE. GYNÉCOLOGIE. tes ; elle possède de plus un personnel spécial qui ne commu- nique en ai\cune façon avec le personnel du service d'accou- chements proprement dit. Ces mesures excellentes sont contre-balancées par ce fait in- croyable, monstrueux, à savoir que l'infirmerie reçoit pêle- mêle les femmes atteintes d'affections puerpérales éminemment contagieuses, les femmes atteintes de pneumonie, de variole, de rougeole, de scarlatine, de syphilis, de gale ! oui, Messieurs, de gale I Ce n'est pas tout : quand une femme a subi une opé- ration quelconque au moment de sou accouchement, l'on sait combien, si l'opération a été laborieuse, il est fréquent de voir survenir un léger état fébrile ; eh bien, dès qu'une femme pré^ sente un peu de fièvre, on la fait passer à l'infirmerie et on la place au milieu de malheureuses atteintes d'affections conta- gieuses. Aussi est-il facile de comprendre comment du 3 juil- let 1876 au 8 janvier 1880, sur 3,881 femmes, 91 sont mortes ! J'admets que parmi ces décès il en est qui. ne reconnaissent pas pour cause les mauvaises conditions hygiéniques ; il û'en est pas moins vrai que les décès causés par les affections puer- pérales sont encore beaucoup trop nombreux, ainsi qu'on peut s'en convaincre en lisant la statistique ci-dessous. Nombre total d^accoi^hements effectués à la Grande Mater' nitë, du Z juillet 1876 au % janvier 1880 — 3,881 : Accouchements naturels... 3,715 Version 86 Application de forceps . . . • 104 Céphalotripsie 20 Embryotomie 4 Opération césarienne 2 Total,.. 3,881 — Décès, 91 VamK DB LA PRBS8B. 480 C€fuse» des décès : Péritonite 38 Phlébite 16 Gangrène dm organei génitaux 1 Infection purulente 1 SotrIaCine 1 Hémorrhagie 4 Urémie 2 Pneumonie S Apoplexie pulmonaire 1 Pleuréeie 1 Congestion pulmonaire 1 Eetopie placentaire 2 Asthme 1 Eclampsie 8 Vomissements incoercibles 1 Phthtsie 2 Amputation utéro*ovarique i Carcinome 1 Grossesse extra-utérine 1 Rupture utérine 1 TotaL 91 9* La Maternité de Cochin, où les salles ne contiennent que dix lits, fut inaugurée le 15 juin 1866. Une première épidémie se déclarait le 20 août de la même ^aée et enlevait 5 femmes en quelques jours. Depuis cette époque, bon nombre de petites épidémies furent encore signalées ; mais, dans ces dernières années, des mesu* res hygiéniques toutes particulières ont été prises. Nous vou- lons parler de la méthode listérienne appliquée aux accouche* ments. M. Lucas-Championnière, qui dirige la Maternité de Thôpital Gûchin, décrit ainsi les préceptes qu'il a mis en pratique depuis bientôt deux ans, dans son service (1). (l) Lqois-Cliamplonni^re. CAfnvyie aUûeptique» Paris, 1880. 440 ANNALBSDS GTNKGS0L06IB . « Non seulement, dit-il, tout le personnel médical est tenu d'avoir les mains propres, mais en outre il est rigoureusement interdit de toucher une femme ou de passer d'un exameu à un autre sans s*étre lavé les mains avec Teau phéniquée à 2 1,^ pour 100. « Le seul corps gras employé est l'huile phéniquée. Après Taccouchement, la vulve est lavée avec Peau phéniquée. a Une compresse imprégnée du liquide faible reste en per- manence sur la vulve. » M. Lucas-Championnière ne se montre nullement partisan des injections phéniquées intra-utérines si préconisées à Té- tranger. (Voir la théorie du D' Joannés Rendu.) Les résultats obtenus ont été les suivants : Dans les deux années 1878 et 1879," 1,455 accouchements eurent lieu. La mortalité puerpérale fut de 6; soit 0,41 pour 100. Résultat superbe, mais sur lequel cependant nous faisons nos réserves. 4" Dans les hôpitaux généraux, ne pouvant faire rhisloire de chaque service en paù'ticuliér, n'ayant pas, du reste les matériaux suffisants et nécessaires entre les mains, je prendrai le service des femmes en couches de Lariboisière, sur lequel les matériaux sérieux abondent, et où, peut-être plus que partout ailleurs, on a fait les plus grands efforts pour amener la disparition des accidents. J'emprunte au D' de Beurmann le tableau suivant (1} : (1) De Beurmann. Th. inaug., p. 37. BEVUE DE LA PRESSE. Ce tableau résume la statistique des accouchements prati- quës à l'hôpital Lariboisîère, dans la salle Samte-Anne, depuis l'ouverture de l'hôpital, le 21 août 1854, jusqu'au 31 décem- bre 1878. Eu esaminaDt ce tableau oa constate : l' Que l'année la plus meurtrière a été celle de l'ouverture de rbôpita) ; 2* Que de 1865 à 1861 la mortalité se maintient entre 1 pour 10 et 1 pour 20; 3* Qu'à partir de ce moment elle tombe au-dessous de 1 pour 20, pour ne plus jamais atteindre un cbiflïe aussi élevé. 442 annàlbs de gtnxgologie. A quoi faut -il attribuer cette amélioration ? Le !> de Beur- mann nous le dit : a Nous avons constaté, dit-il, en dépauil- lant les registres de i*hôpital, que, pendant les premières années, les femmes malades restaient dans la salle d'accouchements et y mouraient souvent au milieu des nouvelles accouchées. Au contraire, à partir de 1862, nous avons xx)nstaté de nombreux passages de la salle Sainte-Anne dans les autres services. » A partir de 1872, la mortalité tombe progressivement pour n'être plus, en 1878, que 0,5 pour 100 ou 1 cas de mort sur 109,6. Pour arriver à ce résultat, le savant et si sympathique mé- decin de Lariboisière, M. Siredey, avait pris successivement les mesures prophylactiques suivantes : sur 2Qlits, M. Siredey n'en fait occuper que 20, ce qui permet de faire reposer la lite- rie et d'éviter l'encombrement. Autant que possible, chaque femme reçoit un bain à son entrée (excepté le dimanche, car il est à peu près impossible d'en obtenir ce jour-là). Api*ès l'accouchement, le linge souillé ne séjourne jamais dans la salle. Les éponges sont bannies du service. Chaque femme possède une serviette et une canule à injection person* nelle. M. Siredey commence toujours ses visites par la salle d'ac- couchements. On emploie, pour toucher les femmes, de l'huile phéniquée qui est renouvelée pour chaque femme. Toute personne qui pratique le toucher se lave préalablement les mains dans une solution antiseptique. Les élèves du service ne peuvent assister aux autopsies ni toucher aux pièces anatomiques, ni disséquer. Dès qu*une femme est malade, autant que possible, elle est transportée dans une autre salle, etc., etc. Tels sont les principaux moyens qui, appliqués avec rigueur, avaient permis à M. Siredey d'obtenir de si beaux résultats pendant quelques années. Mais, hélas ! l'année 1879 est venue et a montré que le dévoue' REVUB DE LA PRBSSB. 449 ment le plus absolu ne suffisait pas pour faire disparaître le danger. En effet, sur 779 femmes qui vinrent accoucher à Thôpital Lariboisiôre Tannée dernière^ la mortalité puerpérale pour les accouchements naturels fut de 1 sur 48 et dans le dernier se- mestre de 1 sur 33. Les causes gui ont amené ce revirement ont été très bien exposées par M. Siredey, dans une note remise au D^* Besnier, qui rédige avec tant de talent ses lumineux rapports sur les maladies régnantes (1). Ne pouvant, en raison de sa longueur, citer cette note, nous nous contenterons d'en donner les deux conclusions : « De l'exposé gui précède il résulta, dit M. Siredey : « 1^ Que les résultats déplorables que j*ai obtenus cette année chez les femmes en couches démontrent une fois de plus la né- cessité d'adjoindre à chaque salle d'accouchements un pavillon d'isolement avec chambres séparées, où seront placées les ma- lades dès l'apparition du moindre symptôme grave, afin de les séparer aussitôt des accouchées valides, sans les placer dans les salles de médecine générale , « 2* Qu'il est indispensable de confier à un personnel médi- cal différent les accouchées saines et celles qui sont malades.i Hais pendant que ces choses s'accomplissaient, soit à la Grande Maternité, soit à la Maternité de Gochin, soit dans les autres hôpitaux, l'homme qui le premier avait démasqué la contagion d'une façon si scientifique, l'homme qui avait dé- montré que le génie épidémique, le quid divtnum, le Tériîov na dépassait pas certainement les murs de l'hôpital, était resté son ennemi acharné. Son rêve ne fut pas de l'amoindrir, mais de l'anéantir. Après avoir étudié cette question dans plusieurs publications successives, M. Tarnier avait la conviction qu'on pouvait sous* traire les fenunes en couches aux effets de l'encombrement, de (0 Vnicnmédicaie, iwiYiw 1880. 444 ANNALES DE aTNBCOLOOIE. rinfeciion et de la contagion , que celle-ci s*exerce soit par la contamination directe des femmes bien portantes par les accou- chées malades, soit par la transmission du poison puerpéral par les murs ou le mobilier, soit enfin par l'intermédiaire du per- sounel. Dans ce but, il a proposé de placer chaque femme en couche dans une chambre particulière, dont toutes les portes et les fenêtres s'ouvriraient directement au dehors. Dans ce système, les chambres seraient absolument séparées les unes des autres. La Société médicale des hôpitaux (1) donna son approbation à ce système ; le Congrès médical de Bruxelles se prononça en faveur de la même idée, et enfin Tadministration de l'Assistance publique se décida à faire commencer les travaux en 1875. En 1876, la construction était terminée, et, le 3 juillet 1876, Tinauguration avait lieu. Avant de vous donner les résultats obtenus dans ce pavillon depuis le 3 juillet 1876 jusqu'au 8 jan- vier 1880, je vous demande la permission de vous décrire ra- pidement le pavillon lui-même ; car on n'en trouve guère la description que dans le magnifique Traité d'hygiène publique et privée de notre cher et savant collègue M. Proust, et depuis la publication de ce livre quelques modifications ont été appor- tées à ce pavillon. Description du pavillon Tarnier. — Le nouveau pavillon d'accouchements est situé à l'extrémité des vastes jardins de la Maternité de Paris. Ce pavillon comprend un rez-de-chaussée et un premier étage. Il a la forme d'un parallélogramme rectangulaire et me- sure 14",20 de longueur, 7™,80 de largeur. Ses deu^f façades sont orientées au nord et au midi ; les deux pignons regardent le levant et le couchant. Deux murs de refend, allant du sol au comble et d'une façade ^1) Compte rendu de la Société médicale des hôpitaux (Union médicale, 870). (2) Compte rendu du Congrès médical de Bruxelles, i870. RKVUE DB LA PRISSE. 445 à Tautre, séparent le bâtiment e^ trois parties : Tune médiane, les deux autres terminales. Chacune de celles-ci est divisée en deux moitiés par une cloison parallèle aux façades, de sorte que chaque étage se trouve divisé en cinq conpartiments |(voir les coupes ci* contre), Tun central et les autres dispersés aux quatre coins du pavillon. Les quatre derniers compartiments sont destinés à être oc- cupés par les femmes en couches • Rez-de-chaussée. — Au rez-de-chaussée^ le compartiment placé au centre du pavillon a été séparé en denx parties com- muniquant entre elles ; Tune sert de vestibuloi l'autre de chambre de surveillance et d'office. Dans le vestibule se trouve Tescalier conduisant au premier étage; on y voit indépendamment de la porte principale trois portes inférieures qui conduisent : la première à un cabinet d'ai- sances; la seconde à un vidoir; la troisième à Toffice. Ce ves- tibule est éclairé par deux fenêtres donnant sur la façade exposée au nord. L'office ou chambre de surveillance, habituellement occupée par le personnel nécessaire au service, contient un fourneau, une baignoire mobile, une table, des chaises, des armoires. Elle est éclairée par deux fenêtres s*ouvrant sur la façade regardant au midi.  ses deux extrémités se trouve une porte qui conduit soit au vestibule, soit au dehors. Les quatre chambres d'acouchements sont indépendantes l'une de Tautre; elles ne communiquent ni avec le vestibule, ni avec TofQce. Chacune d'elle a une porte et une fenêtre. La porte s'ouvre sur l'une des façades, la fenêtre sur Tun des pi- gnons. Cette fenêtre descend jusqu'au niveau du soL Premier étage. — Le premier étage offre les mômes dispo* sition que le ret-de-chaussée ; mais les portes des chambres d'accouchements donnent sur un large balcon qui sert de voie decommunicatiou. Les deux étages sont protégés sur chaque façàde par une 446 ANNALES DS GTNSGOLOOIB. PAVILLON TARNIBR. e. JL JipMlM» Re2-de-cbau8sée. Q f 9 I t £ Premier étage. BSVUB DX hk PRSSSB. 447 marquise vitrée qui met les gens de service à Tabri de la pluie. Gettemarquise monte j usqu'à Tavant-toit, mais elle n'est pas appliquée directement contre le mur dont elle reste séparée par un intervalle suffisant pour amener le renouvellement de Tair placé sous le vitrage de la marquise ei chauffé par les rayons da scrieil. Les chambres d'accouchemen ts sont au nombre de huit, quatre par étage. Chacune d'elles mesure : en hauteur 3 mètres ; en longueur 4'',30; en largeur, 3m,50. Le cubage de Fair y est de 45^,55. Au rez-de-chaussée les quatre chambres ont leur sol recouvert d'asphalte. Au premier étage, deux chambres sont dallées en pierre, les deux autres en ardoises, coupées en larges plaques. L*u8age a montré que l'asphalte devait être rejeté. Dans les huk chambres, les murs, les cloisons et le plafond sont recou- verts de stue et peints à l'huile. On peut donc, avec une grande faciUté» nettoyer et laver toutes les chambres à grande eau, car le pavage y est incliné vers un caniveau aboutissant à Une ou- verture qui conduit Teau dans un tuyau relié à Tégout. Pour prévenir les amas de poussière ou l'infiltration de l'eau, tous les angles formés à la réunion des murs, des cloisons et du plafond sont à courbes arrondies. Dans chaque chambre se trouve une cheminée et une glace sans tain, enchâssée dans le mur de refend répondant à l'office. Cette glace permet aux personnes placées dans l'office de sur- veiller ce qui se passe dans les chambres, et réciproquement les femmes en couches peuvent, depuis leur lit, voir ce qui se passe dans l'office etfaire signe aux gens de service. De cette bçon, la surveillance est sauvegardée sans nuire au principe de l'isolement* L'éclairage se fait à l'aide du gai, dont les becs sont placés en dehors des chambres au niveau des glaces sans tain. I^ mobilier de chaque chambre se compose : l^D'unlitenfer; ^ B'un sommier lait uniquement de laoies métalliques; 448 ANNALES DE GTNÉGOLOGIS. 39 D*un oreiller, d*un traversin et d'un matelas remplis de balle d'avoine; 4^ De couvertures de laine et de coton ; 5^^ D'une table de nuit en fer ; 6° D'un fauteuil en fer ; 7^ D'une chaise en fer ; 8® D'un tabouret en fer ; O*' D'une table ronde en fer ; IQo D'un berceau en fer. avec la literie nécessaire pour le garnir.  chaque lit aboutit un cordon de sonnette dont le fil après avoir passé sous la marquise rentre dans l'ofBice. Cette sonnette permet aux femmes d'appeler les gens de service. Dans chaque chambre se trouvent, au-dessus d'un lavabo, deux robinets, l'un d'eau froide, Tautre d'eau chaude; les robi- nets sont alimentés par des réservoirs placés sous les combles. L'eau chaude provient des fourneaux des offices. Le personnel attaché au service du pavillon est logé dans un bâtiment séparé. Chaque femme admise au pavillon accouche dans la chambre et dans le lit qui lui sont destinés pour tout le temps de ses couches. Quand elle est convalescente, elle peut se promener dans le jardin réservé qui entoure le pavillon. Dès qu'une chambre est vide^ ou la ventile et ou la remet pour ainsi dire à neuf. Pour cela on la vide de tout son mobi- lier, et toutes les parois : sol, murs, cloisons et plafond, sont lavées à grande eau. Le mobilier, qui est tout en fer, subit un lavage analogue fait avec le plus grand soin. La balle d'avoine qui remplissait les matelas, le traversin ei l'oreiller de la nière et de l'enfant est brûlée. Les taches de la literie et des couvertures sont lavées à b buanderie. Rien ne doit échapper au lavage et au lessivage. REVUE DE LA PRESSE. 449 Quand une femme accouchée devient malade, sa porte es^ rigoureusement interdite au personnel ordinairement chargé du service. Un médecin de l'hôpital du Midi soigne cette ma* lade qui a, par exception, une garde spéciale avec défense pour celle-ci de pénétrer dans les autres chambres. Telle est, en résumé, Tinstallalion du pavillon Tarnier. Voyons le fonctionner maintenant : iccauchements effectuas au pavillon Tarnier^ du 6 juillet 1876 ou 8 janvier 1880, 710, se décomposant comme suit : Accouohementç naturels. 653 Application de forceps . . 41 Version • 5 Craniotomie 1 Rachiotomie 1 Bassins viciés 9 Totol.... 710 Nombre total des décès : 6. Proportion : 1 sur 118. Pendant ce même laps de temps la mortalité à la Grande Maternité a été de 1 sur 42. Camuse des décès : Péritonite 4 Infection purulente 2 De ces 6 femmes, Tune avait une tumeur fibreuse qui se dés- organisa après Taccouchement ; chez une autre on fut obligé de pratiquer la délivrance artificiellement, et une troisième ^vait eu une grossesse gémellaire et l'extraction d'un des en- fants avait nécessité quelqpies manœuvres. Les trois autres avaient eu des accouchements spontanés et normaux. Je n'insiste pas, Messieurs, sur ces résultats, vous en com- prenez de suite la portée ! Et cependant M. Tarnier n'est pas encore satisfait. Il pense, et non sans raison je crois^ que le linge qui lui vient de la Ann. KYD.. voU XIII. 2*9 450 ANNALES DB eYNBGOLOGnE. buanderie de la Grande Maternité, plus ou moins bien blan- chi peut âtre dans certains cas Tagent du contage. Aussi a-t-il, mettant à profit le travail si intéressant du professeur Valliu sur la désinfection du linge par Tair chaud, demandé Tinstal- lation des étuves. Espérons (pi'il ne l'attendra pas aussi longtemps que son pavillon. J'ajouterai enfin, que l'interne qui a le service du pavillon est journellement en contact avec l'interne de Tinfirmerie, et que peut-être il a pu servir de véhicule au contage. J'ai tenu, Messieurs, à vous donner ces différentes relations, car si cette étude rapide montre suffisamment, je crois, le danger de réunir les femmes en couches, elle témoigne égale* ment des efforts incessants qui ont été tentés pour faire dispa- raître les accidents puerpéraux et les résultats obtenus procla- ment bien haut la puissance de rhygiàne. Aussi bien, je crois vous avoir démontré que ce n'esi pas seulement en donnant à chaque femme un lit pour elle seule, en plaçant exclusivement les femmes en couches dans une même salle, ou dans un même hôpital, qu'on pourra faire disparaître ce fléau qui a fait tant de victimes et qu'on appelait improprement : fièvre puerp^ raie. Que l'encombrement suffise à lui seul, ou non, pour créer le principe infectieux, il faut le supprimer quand même, car s'il n'est pas dangereux au point de vue de la production, il Test au point de vue de la contagion. Qu*une femme soit frappée, et l'explosion a lieu. C'est une épée de Damoclès continuellement suspendue sur la tète des . malheiireuses parturientes réunies dans une même salle. Yoilà pourquoi l'on doit supprimer toute réunion de femmes en couches. Et les faits qui viennent de se passer dans le se^ vice de M. Siredey prouvent assez en faveur de notre manière de voir. Mais si l'on a des chambres d'isolement pour les malades? nous objectera-t-on. Assurément ce fait sera une excellente chose^ mais qui oe aXYUS DK LA PRESSE. 451 constituera qu'une demi-mesure. Qui vous dit que tous Tavez enlevée assez tôt cette femme malade? Savez- vous quand com- mence le danger pour ses voisines? JNon. Mais si on emploie lamétliode listérieune? pourra-tK)iJ nous dire encore. Noos répondons que cela ne suffit pas non plus. Certes, les résultats obtenus par M. Lucas-Ghampionnère sont très beaux, mais cependant il y a eu des cas d'infection. Est-ce parce que la méthode a été mal appliquée, comme le dit M. Lucas, ou bien est-ce qu'elle est insuffisante ? Nous ne le savons encore. L'isolement, mais l'isolement complet, parfait ei dans un milieu sain» nous parait être le moyen le plus puissant pour faire disparaître les affections puerpérales qu'on devrait plutôt appeler les infections puerpérales. Au$si, toute Maternité devrait-elle, aujourd'hui, remplir ces deux conditions en apparence paradoxales mais qui existent dans le modèle de M. Tarnier : Réunir les femmes en couches en les isolant. NOTE SUR UN CAS DE VAGIN ET D'UTÉRUS DOUBLES (1) iyterus bipartitus globularù). Par le D' Alphonse Herrgott, Agrégé à la Faculté de médecine de Nancy. lies anomalies des organes génitaux de la femme ont, depuis longtemps, attiré Tattention des anatomistes et des accoucheurs. Les publications et les monographies dont elles ont été l'objet sont même trop nombreuses pour pouvoir êlre rappelées ici; nous ne citerons que les plus connues d'entre elles, celles de (l) CommnDicaiion faite à la Société de médecine de Nancy. Ivk-Revw ;n^- 452 ANNALES DE GYNBGOLOOIS. Cruveilhier (1), de Fœrster (2), de Kussmaiil (3), et surtout la thèse d'agrégation du professeur Le Fort (4), qui toutes mon- trent combien les vices de conformation des organes génitaux de la femme sont variés et combien aussi le plus souvent, en se basant sur les données fournies par Tembryologie, il est facile d'en déterminer le mode de développement. Toutefois, l'exemple que nous allons décrire, qui a été trouvé à Tamphithéfttre de la Faculté de Nancy, semble être une exception à la règle générale et mérite, à ce titre et aussi à cause de sa rareté, d*attirer plus particulièrement notre attention. Les organes génitaux dont nous donnons la description appar* tenaient à une femme d'une cinquantaine d'années enviroO) qui avait succombé à l'hospice de Maréville. Nous ne connais- sons aucun détail sur la vie gynécologique de cette femme; l'a- nomalie dont elle était porteur n'ayant été reconnue qu'après sa mort et encore d'une façon tout à fait accidentelle, par un élève qui, examinant les parties génitales de cette femme, fut très étonné de voir que le vagin était séparé par une cloison verticale. Prévenu de l'existence de ce vice de conformation, j'examinai la vulve et pratiquai le toucher. Introduisant le doigt dans Torifice vaginal droit, je ne tardai pas à sentir, au fond de ce canal, le col de Tutérus, petit, mais très bien formé, sans aucune échancrure ni à droite ni à gauche. Pénétrant ensuite dans i'oriâce vaginal gauche et ne découvrant au fond de ce canal aucune saillie ni tubercule de nature à me permettre de reconnaître l'existence d'un col utérin, je crus que j'avais peut- être affaire à un canal vaginal qui n'avait aucune communica- tion avec la cavité utérine. Du reste, l'aspect extérieur de Tuté- (1) Cruveilhier. .inatomie pathologique^ t. I, 5* partie. {Qrganet çénUo-uti' fins, maladies de rutérus») (S) Fœrater. Pathologische Anat^t t* II* p. 287. Leipzig, 1854. (3) Kuasmaul. Uebei' Mongel, Verkûmmerung und Verdoppeiung der Gebàr- munier, Wurtzboiirg, 1859. (4) Le Fort. Des vices de conformation de l'utérus et des moyens d'y rmi^ diér. Th. d'agrég. Paris, 1863. REVUE DE LA PBESSE. 453 rus ne m'indiquait nullementlabiflditéde cet organe. Le corps del'utêrus, d'apparence normale, assez régulièrementdéveloppë, était globuleux et à ea partie supérieure on nedécouvrait aucune dépression capable d'en faire pressentir la biÛdité. Afin de me rendre un compte exact des rapports de ces diffé- rentes parties entre elles, je sciai de chaque côté l'arcade pu- bienne et j'enlevai avec elle la vulve, le vagin, l'utérus et ses aunexes . La vulve, normalement développée, ne présente rien de parti* i^ulier; les petites lèvres seules, plus volumineuses que d'habi- tude, dépassent un peu le rubord du repli cutané formé par les grandes lèvres qui, du reste, sont lout[à fait régulières. Au fond 454 ANNALES DB QYNÉGOLOGIB. de cet orifice, aunlessous du méat urinaire, à rentrée du canal vaginal, se trouve une cloison verticale qui sépare ce conduit en deux parties égales. . Pratiquant de chaque côté du vagin une incision longitudi- nale, je ne tardai pas à avoir une idée précise des rapports de ce canal avec l'utérus. Le vagin droit entourait nettement la partie cervicale de l'utérus, représentée par une petite éminence percée à son centre. J'introduisis dans cette ouverture cervicale un stylet mousse, mais il ne me fut pas possible de Tintroduire à plus de 1 centimètre de profondeur. Le canal vaginal gauche se terminait en entonnoir percé à son centre d'un orifice par lequel il me fut possible de faire pé- nétrer un stylet à une profondeur de 6 centimètres. Il n'y avait donc pas de col utérin, mais communication en entonnoir entre la cavité vaginale et la cavité utérine. Je sectionnai ensuite transversalement le corps de Tutérus en allant de haut en bas, ainsi que l'indique la figure ci-jointe qui représente le segment postérieur ^e la coupe. Les cavités utérines, nettement séparées l'une de Pautre par une cloison très épaisse, sont très peu développées, elles ne me- surent pas plus de 2 millimètres de diamètre et forment chacune un canal long et étroit comme il existe encore au milieu de la cavité utérine gauche. La nmqueuse qui tapisse ces deux cavités est lisse et comme vernissée. V orifice interne du côté droit est atrésiè; il ne m'a, en outre, pas été possible de constater l'existence d'une communication avec les trompes qui sont réguhèremeut développées. Dans le fond de l'utérus, à gauche, se trouve un petit corps fibreux in- terstitiel. Les ovaires sont atrophiés, plissés et rappellent ceux d'une vieille femme. Ces organes génitaux sont donc remarquables non seulement par la duplicité coinpliiie du canal vaginal, dont les exemples ne sont pas très rares, niais surtout parla forme extérieure ré- REVUE BB LÀ PBES8E. 456 gulière, globuleuse, par la petitesse des cavités utérines et par l'atfésie de l'orifice interne du côté droit. Les exemples d*utérus double, complètement cloisonné, d'ap- parence extérieure normale sont, en effet, extrêmement rares, car, dans presque tous les cas d*utérus double cités par les au- teurs, on a constaté sur le bord supérieur de cet organe une dépression plus ou moins marquée, dernier vestige de Tétat embryonnaire. En outre, parmi les quelques utérus décrits comme étant des utérus appartenant à la catégorie des utérus doubles d'apparence extérieure normale, devons-nous en écarter quelques-uns pour les mettre dans la classe des utérus bicornes. Ainsi la matrice si connue, décrite par Ëisenmann (1), que quelques accoucheurs regardent comme un exemple i'utertu bipai'titug globulariê, doit être considérée, ainsi que celle dont MM. Boppe et Machizot (2) ont donné la description, comme un spécimen d*utérus bicorne. En effet, dans la matrice décrite par Ëisenmann dont j*ai sous les yeux le dessin qui a été fait d'après nature par mon père en 1838, on constate une légère dépression sur le bord supérieinr de cet organe, dépression qui en fait présumer la duplicité. Du reste, E.-A. Lauth (3), dans sa description des matrices Mlocu^ lairet et bicornes du musée de la Faculté de médecine de Stras- bourg, s'exprimait en ces termes en parlant de cette préparation anatomique si curieuse : (1) TabuUg anatamicM quator vteri dupUci observaiionem rariorem nsientef inivcem ediUe^ PI. I, âg. 2, II, III et IV. Strasbourg, 1752. (2) Roger Boppe. Quelques observations de matrices doublet^ conséquences pour la grossesse et F accouchement. Th. de Strasbourg, 1866, n^ 934, 2« série. (3) Répertoire général d^anatomie et de physiologie pathologiques ^ t. V, 1« partie, p. 180. E.*A. Lauth appelait matrioes biloculaires celles qui, ne différant guère à rextérieur des matrices normales, ont leur cavité plus ou moins complètement séparée en deux loges par une cloison placée sur la ligne médiane; tandis qu*U e&lend par matrices bu:omes celles qui, outre cette cloison intérieure, présen- tent encore à Textérieur leur fond divisé par une scissure plus ou moins pro- fonde. 456 ANNALES DB GTNÉGOLOGIK. a Nous rangeons cette pièce parmi les matrices biloculaires, cependant elle fait évidemment le passage des biloculaires aui bicornes. En effet, on y remarque déjà vers le fond une légère dépressiorty premier indice de la séparation en cornes; cette dé- pression se continuant sur la ligne médiane, forme un sillon aplati tout le long de la face antérieure et postérieure de l'utérus et du vagin; le premier aspect fait donc naître Vidée de Veœis' tence de devac utérus et de deux vagins placés l'un à côté de l'autre et réunis là où ils se touchent. » Le D'' Boppe parle également, dans sa thèse, de la dépression qui existait au niveau de Tutérus double qu*il décrit et dont il donne le dessin. « L'aspect extérieur du vagin et de la matrice, dit-il, n'offre rien de particulier, sauf une dépression légère à la partie médiane du fond de Futérus (1). » Dans ce cas, comme dans celui d'Eisenmann, le vagin était également double. Le premier exemple que nous connaissions d'utérus double d'apparence normale se trouve représenté dans ce même ouvrage i'Eisenmann que nous venons de mentionner (2). \ucun texte n'accompagne ce dessin, mais Bl.-A. Lautb (3) donne de cette pièce anatomique la description suivante : « Au volume près, qui excède l'état normal, cette matrice rC offre à Vextérieur rien de particulier^ aussi n'est-ce que le hasard qui ût reconnaître la disposition anormale de sa cavité. Celle-ci est divisée en deux loges par une cloison mitoyenne qui occupe tout le corps de Tutérus, et peu s'en fallut que le col lui- même ne fût divisé en grande partie, car il existe le long de sa paroi postérieure une crête ou caroncule allongée, qui se con- tinue du bord libre de la cloison jusqu'à quelques lignes de l'orifice externe. Une crête semblable, mais un peu saillante, s'étend le long de la paroi antérieure, depuis le bord libre delà cloison jusque vers Torifico du col de l'utérus; c'est cette der- nière qui, ayant été divisée dans son milieu par la section pra- (1) Loc. cit., p. 6. (2) Loccir.t pl* I|fig* 1- (3) Loc. cit., p. 179. RKVUE DS LA PRESSE. 457 tiquée dans l'utérus pour en voir la cavité, forme les deux ca- roncules latérales décrites par Grauel et qu*Eisemann dit à tort ne plus exister, car on les voit encore aujourd'hui. Les parois de l'utérus sont épaissies, surtout vers le fond de Torgane ; le col est arrondi et tuméfié; les ovaires sont agrandis et endurcis, les trompes utérines normales, le vagin et les parties externes de la génération n'offrant rien de particulier. » M. Gallard a reproduit, dans ses Leçons cliniques sur les ma- ladies des femmes (1), le dessin d'un utérus semblable à celui décrit par Lauth ; il est tiré de l'atlas inédit de Huguier et re- présente un utérus simple extérieurement, divisé à l'intérieur par une cloison verticale en deux cavités distinctes. Aucune observation n'accompagnant cette figure, que le médecin de la Pitié a donnée comme exemple ù^uterus bipartitus^ j'ai tout lieu de croire qu'elle représente le même utérus que celui dont E.-A. Lauth a donné la description. Un exemple curieux d^uterus bipartitus globularis et de vagin double a été observé par le professeur Spœth, de Vienne, sur une femme de 20 ans ,morte huit jours après l'accouchement. Le dessin de cet utérus a été donné par H. Gourty (2) dans son Traité des maladies de Vutérus; nous regrettons cependant qu'aucune indication bibliographique, nous permettant de rechercher et de lire l'observation, n'accompagne pas ceUe figure. Il y a quelques années, notre ami M. le docteur Budin (3), a publié la relation extrêmement intéressante d'une opération cé- sarienne pratiquée sur une femme qui venait de succoraberaûx suites d'une hémorrhagie pulmonaire foudroyante et chez la- quelle on trouva, à l'autopsie, une matrice double d'apparence eiiérieure normale. « L'utérus, dit-il, semblait avoir été sec- (1) Leçon* cliniques sur les maladies des femmes^ 2* édition, p. 135, 1879. (2) Gourty. Traité pratique des maladies de Vutérus, p. 84, 2« édition. Paris, 1872. (3) Recherches physiologiques et cliniques sur les accouchements, p. 30. Paris, 1876. 458 ANNALS8 DE 0TNBG0L06IK. tiouné sur la ligne médiane, mais Tincision gui avait été faite passait juste au niveau du bord du placenta, qui 8*insérait sur la partie latérale de Torgane. < En examinant de plus près Tutérus, on vit que, si cet or- gane paraissait noi^malj en réalité il ne Vêtait pas : il était double avec cloisonnement complet^ et devait être, si on admettait la dassiâcation proposée par M. L. Le Fort dans son excellente thèse, désigné sous le nom i'uterus bipartitus glohularis. « Ce double organe, dans son ensemble, formait une masse pesant 757 grammes et mesurant 20 centimètres de longueui sur 18 centimètres de largeur. Il existait deux cols complète- ment séparés. L*utérus gravide était Tutérus droit, il mesurait à lui seul 11 centimètres de largeur sur 20 centimètres de lon- gueur. Son col, dont les deuxoriflces interne et externe étaient fermés, avait conservé toute sa longueur et mesurait 5 centi- mètres d'un orifice à Tautre. Sa cavité était complètement obli- térée par un bouchon gélatineux blanc rosé, qui allait de la cavité du corps jusque dans la cavité vaginale ; le mucus faisait saillie hors de Forifice externe qui était circulaire et apparte- nait nettement à un col de primipare. (( Le second utérus, ie gauche, était séparé du premier, à la surface, par un très léger sillon : au milieu du pourtour de^o^ gane, il existait à peine une dépression marquant une séparation. Il n'était pas accolé au précédent, mais formait en réaUté un tout avec lui . Il avait 18 centimètres de longueur sur 7 centi- mètres de largeur. Son col avait la forme d'un col d'une uulli- pare : son extrémité inférieure n'était pas sur le même plan que celle du col droit; elle descendait un peu moins bas ; la cavité du col gauche mesurait 4 centimètres de longeur et était, comme la cavité du col droit, totalement remplie par un bouchon géla- tineux. a La surface interne du corps de cet utérus gauche, non gra- vide, avait un aspect spécial : elle présentait des masses iobu- lées d'un gris rosé formant en certains points de véritables po- lypes, masses dues à Thypertrophie considérable de la muqueuse: sur la coupe, en effet, on voyait la section du tissu musculaire REVUB BS Là PRBSSB. 450 Utérin ; ce dernier mesurait environ 4 millimètres d'épaisseur et la muqueuse hypertrophiée offrait par places jusqu'à 7 ou 8 millimètres de hauteur. « Cette muqueuse était surtout épaisse au niveau du fond de Vorgane; son épaisseur diminuait au fur et à mesure qu'on des- cendait vers le col ; à une certaine distance au-dessus de l'ori- fice cervical interne, elle semblait s'arrêter, tant elle était de- venue mince. Il était facile, avec le dos d'un scalpel, de séparer cette muqueuse du tissu musculaire de l'utérus. c De chaque côté de l'organe total, il y avait un ligament rond, une trompeet un ovaire Nous avons noté la présence de deux cols ; chacun de ces cols s'ouvrait dans un vagin dis- tinct; les deux vagins étaient situés sur le môme plan, l'un à droite Tautre à gauche ; ils étaient accolés comme deux canons de fusil et séparés par une cloison assez épaisse qui s'étendait jusqu'au niveau de la vulve qui était normale. » M. Budin termine cette intéressante observation en insistant sur la forme de l'utérus, qui était si globuleux et tellement uni- que extérieurement que, « s'il avait présenté une torsion sur son axe, torsion amenant son bord gauche en avant, comme cela a heu habituellement, l'opérateur eûi pu pénétrer dans Tutérus gauche non gravide. » On a vu que, dans ce cas parti-* lier, la section de l'utérus avait été faite tout près de la cloison de séparation. Enân, Liepmann (1) a, dans son travail publié en 1830, fait connaître une anomalie de l'utérus qui a une grande analogie avec celle que nous avons trouvée et dont nous venons de don- ner la description. Dans ce cas particulier, l'aspect extérieur était normal, mais les cavités utérines étaient également très étroites et tout à fait séparées Tune de l'autre. Elles se présen- taient sous formes de fontes disposées en croissants dont les pointes regardaient au dehors et correspondaient aux bords la- téraux de l'organe. Tels sont les quelques rares exemples d'utérus bipartittis glo* (M Liepmann. De duplidiate^uteri et vaginsg. Berlin, 1830. 460 ANNALES Dï aTNÉGOLOGIB. bularis que nous avons pu trouver dans la littérature médicale. Le peu de fréquence de cette anomalie, comparativement au nombre considérable des autres malformations de Tuténis trouve son explication dans les données embryologiques mêmes que nous possédons, les lois qui président aux développements de ces organes nous donnant le plus souvent le modesuivantle- quel les anomalies que Ton constate ont dû se produire, c Eu effet, dit M. L. Le Fort (1) dans Timportante monographie que nous avons en l'occasion de citer plusieurs fois dans le cours de ce travail, les exemples d'utérus ayant Taspect normal à l'extérieur et présentant un cloisonnement compléta Tintérieur peuvent à priori être annoncés comme très rares ; l'utérus, ne présentant à l'extérieur aucune modification dans sa forme, n'a rien qui attire l'attention dans les autopsies, sauf le cas où la coexistence d'une cloison vaginale a pu, pendant la vie des ma- lades, appeler l'attention du chirurgien. n Mais il est une autre raison plus scientifique qui nous ex- plique la rareté réelle et absolue de ce vice de conformation. Ce travail formateur, embryogénique, dont nous avons décomposé les principaux phénomènes, est continu dans sa marche, et quelques-uns do ses actes sont simultanés. Si les progrès du développement dont le terme est la disparition de la cloison qui sépare les utérus rudimentaires, cessent ou se ralentissent, tout nous porte à croire que la fusion extérieure des deux utérus (qui n'est pas encore achevée au moment où cette perturbation ar* rive) ne continuera pas à se faire. Le développement se ralen- tira ou cessera dans tout l'organe à la fois, produisant un utérus bicorne ou tout au moins cordiforme, plutôt qu'un utérus glo- bulaire. » Cette dernière forme peut donc être considérée comme une véritable monstruosité embryologique, ce qui nous explique sa très grande rareté. Il serait intéressant d'étudier maintenant les rapports qui existent entre les utérus doubles et la superfélation, mais cela nous entraînerait à des développements trop considérables pour (1) Loc. cit,t p. 69. REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 461 pouvoir être publiés dans une note comme celle-ci ; nous nous bornerons à rappeler, outre les travaux que nous avons déjà cités, qui presque tous traitent cette question avec plus ou moins dedéveloppements, ceux de Cassau (1), ia,ns ses Recherches sur les cas (Tutérus double et de superfëtation^ et la thèse de Ganahl (2) qui est une étude importante de la superfétation, en ayant soin toutefois d'ajouter qu'en général le véritable obstacle à la su- perfétation n*est pas tant dans Tutérus que dans rovaire, dont la fonction, la ponte de Tovule, est fortement modifiée par le faitdegravidité. REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES SOCIÉTÉ DE GHinURGIE. M. GuÉNioT lit un rapport sur un travail de M. Eustache (de Lille), intitalê : Ampiitation dn col de Fnténu par le thermo-cantère. — Le dégagement d'une fumée intense rendit Topération longue et pénible. Aussi M. Guéniot, avec l'auteur de ce travail, considère- t^il le thermo-cautère comme un instrument absolument défectueux dans cette circonstance, et il estime qu'en pareil cas Técraseur linéaire ou le constricteur (serre-nœud) répoudrait bien plus sûrement aux exi^ geoces d'une opération régulière. M.TaiLAT dit qu'il faut ajouter à ces instruments Panse galvano- caustique. M. Desprbs est de l'avis de M. Trélat. M. LucAs-GHAMPiONNiàRB s'est servi dernièrement des ciseaux du thermo- cautère pour amputer un cel ; il n'a pas eu de fumée, et le résultat a été très bon. M. Sbb dit qu'on peut se servir avec avantage du thermo-cautère dans le vagin et dans la bouche ; on se débarrasse très facilement de la fumée en dirigeant un courant d^air dans le vagin. (1) Tbèse de Paris, i8Si6. (2) ContidératUms sur la superfétation. Thèse de Paris, 186*7. 4S2 àXHkVm DS &TM) chei la femme, considérée spécialement dans ses rapports avec la grossesse et Taccouchement, 167, 255, 3^1. — survenant au début de la grossesse et paraissant liée & cet état, 390. — (observation de — ) survenue au début de la grossesse, 465. Cystocèle vaginale (Dystocie par — X 314. DAHLMANN, 317, 318. DE FOURCAULD, 82- DELORE, 186. DUPLAY, 886. DUVERNOY, 251. Dystocie par cystocèle vaginalei dl4. 474 TABLE DES MATlàRES. B Engagement du pariétal poetiriear, 468. Ëpitbélioma (De 1'—) du col utérin et de son traitement, 401« Ergotine (De V~-\ ses inconvénients, ses dangers, 4Sâ. EUSTACHË, 461. FAUCON, 464. Fibro-myome de la paroi antérieure du vagin, extirpation, euérison, 318. Fistule urétëro-utérine, 315. •^ intestino-vaginale et fistule vésico- vaginale, 317. — vésico-vaginale, 317, ^ urétéro-vaginale, difficulté du dia- gnostic, opération, mort, 386. Fœtus — (Recherches sur les dimen • sions de la tète du — ), 150. — (Recherches sur les différents ob- stacles qui retiennent le — ) quand la tète seule ou suivie d'une partie du tronc a franchi l'orifice vuivaire pendant Taccouchement, 89,' 269. — (Croissance intra-utérine du — ) de race blanche et de race noire, 395. FORGET, 143. GAILLARD-THOMAS, 190. GALLARD, 79. GARRIGER, 155. Gastrotomie et hystérotomie, 139. Glandes vulvo-vaginales (iSraitement des kystes des ~) par les injections de chlorure de sine, 251. Grossesse, 167. — (De Tabsence congénitale ou accl- denlelle du vagin et de ses consé- quences au point de vue de la — ), — (Cystite survenant au début de la ~) et paraissant liée à cet état, 390. GUENÏOT, 72, 307. H HAYS, 153. Hémostasie (Nouveau moyen d' — ), préventive pour les opérations pra- tiquées sur l'appareil génital de la femme, 321. HERGOTT (Alphonse), 219, 451. HINZE, 319. Hymen (Recherches sur 1*— )etrori8oe vaginal, 48. . Hysterectomie (De V — ) appliquée an 1 traitement des tumeurs Abreases, 13 . r Hystéromètre curvimètre, 462. Hystérotomie, 72. — (Deux opérations d'— ), 139. Index bibliographique, 400. Inversion de l'utérus, 143. Ipécacuauha (De l'emploi de T pendant le travail, 155. H JULLIARD, 72. K Kyste ovarique (Etranglement interne survenu chez une femme atteinte de -), 72. . — de l'ovaire (Ascite simulant un -). laparotomie, mort, 319. — des glandes vulvo-vaginales, 251. LAFFONT, 151. Laparotomie, 319, LE FORT, 310. LIZE, 89, 269, 234. LUCAS-CHAMPIONNIERE, 303. LUTAUD, 190, 401. M Maladies des femmes (Traité clinique des — ), 190. — > (Leçons cliniques sur les --), 79. — chirurgicales de la femme, 81, 161, 241. MALLET, 45. Mamelle (Recherches sur la sécrétioA et l'innervation vaso-motrice de la -). 151. — (De l'innervation de la — ), 3%. Manuel d'accouchements *à l'iuage des sages-femmes, 466. Maternités (Les nouvelles — ) et le pa* Villon Tarnier, 430. Matrice (Arrachement de la — ) i^ar une sage-femme; guérison, 318. Membranes (Rupture prématurée des -), 470. MONOD (Eugène), 167, 255, 341. MUNDÉ, 152. TABLE DKS MATlàRBS. 47S (Eof bumain fRecberches expérimen- tales sur la aéchirure des membra* nés de T— ), 150. OGSTON, 396. Opération de Porro, 22. — césarienne (De T — ) snivie de l'un- Satation ntéro-ovarique ou opération e Porro, 22, — de Porro, 303. Orifice vacrinal (Recherches sur l'hy- meo et 1*^}, 48. Oraires (Prolapsus des — ), 152. — (De la formation des ovules et de T— ) des mammifères et des vertèbres ovipares, 231. Orariotomie (Remarques sur T— Oavec observations et certaines modifica- uoos dans ce traitement, 1, 179. — (Considérations à propos de 1*—), 234 — (Contribution à rétudedel'—). Ré- sumé statistique de 15 opérations, oOi. Orules (De la formation des — ) et de rorairedes mammifères et des vertè- bres ovipares, 231. Oxygène (Vomissements incoercibles chez une primipare, inhalations d*— ), disparition des accidents, 380. PAJOT, 47, 190, 384. PÉAN, 139. Pierre (De Topera tion de la—) chez la femme, 396. PINARD, 22, 380, 430. Placenta (Note sur la disposition des ▼aisseaux du — ), 186. Présentation de l'épaule (De la bra- chéotomie dans le cas de — ) quand la version est contre-indiquée, 72. — vicieuses (Ceinture eutocique dans les -), 219. — de Tépaule droite (céphalo-iliaque gauche) avec procidence du bras droit, riétraction utérine, compliquée de rétrécissement du bassin, éviscé- ration partielle combinée avec Tem- bryotomie, extraction heureuse des deux parties fœtales, mort de la mère, 234. Prolapsus de Tutërus, 158. — utérin (Des malades atteintes de — ) traitées par le procédé du D' Le- fort, 310. Puerpérale (Septicémie — ), 13.7. QUEIRSL, 72. R Règles (Quelques phénomènes supplé- mentaires des — >), 115. Rétroversion de Tutérus, 158. Revue bibliographique, 79, 152, 312, 406. — clinique, 380. RIBEMÔNT, 150. 15L ROUVIER, 115. Rupture de Tutérus (De la — ) en de- hors de la grossesse, 155. SABIN, 155. SCHWARTZ, 318. Septicémie puerpérale, 137. — (De la — ) idiopathique dans la pra- tique gynécologique, 154. — puerpérale, 154. Sermgue à injection intra-utérine, 78. SIMS, 401. SINCLAIR, 154. SINÉTY (de), 395. Société de biologie, 150, 395. — de chirurgie, 143, 234, 307, 386, 461. Spéculum (Nouveau — ), 471. Système nerveux (Etude sur les trou- bles du — ) central consécutife aux affections diverses de l'appareil uté- ro-ovarien, 32. TARNIER, 430. TAYLOR (Isaac), 157. TERRILLON, 390, 462, 465. TILLAUX 234. Travaux originaux, 1, 81, 161, 241, 321, 401. TRÉLAT, 81, 161, 241. Tumeurs fibreuses (De Thystérectomie appliquée au traitement des — ), 73. U Utéro-ovarien (Etude sur les troubles du système nerveux central consé- cutifs aux affections diverses de Tappareil — ), 32. Utéroscope, 299. 476 TABLE DBS MATlàBBS. Utérus (De la rétroversion et du pro- lapsus de r — ) considérés dans leurs rapi^orts avec la lacération du col utérin; traitement chirurgical de ces affections, 158. — gravide (Atrésie de 1* — ), 312. — (Plaie de 1*—) par une balle ; mort du fœtus; guérison de la mère, 153. — (Note sur un cas de vagin et d^--) doubles, 451. Va^n (De Tatrësie congénitale ou ac- cidentelle du — ) et de ses consé- quences au point de vue de la gros- sesse, 157. «~ (Note sur un cas de — ) et d'uté- rus doubles, 451. Variétés, 239, 320, 471. VEIT, 468. VERNEUIL, 73. Version, 72, Vomissements ineoercibles chez uw primipare, inhalations d^oxygène, disparition des accidents, 380. W WEBER, 470. FIN DE LA TABLE Parti — Typ. A. Parent, rue Monsieur-le-Princr 3v ANNALES DB GYNECOLOGIE TOME XIV CONDITIONS DE L'ABONNEMENT Les Annales de Gynécologie paraissent le 15 de chaque mois par fascicules de 80 pages, formant chaque année deux yo- lumes avec titre et table des matières. Des planches sont ajou- tées au texte toutes les fois que cela est nécessaire* Prix de Tabonnement : Pour Paris 18 francs . Pour les départements 20 — Pour TEurope 22 — Pour les États -Unis d* Amérique.... 23 — Pour les autres parties du monde. 25 . — Les abonnements sont reçus à Paris, à la librairie H. Lau- WERETNS, 2, rue Casimir-Delavigne. — En province et à Tétran- ger, chez tous les libraires. Tout ce qui concerne la rédaction doit être envoyé à M. le D^" Leblond, 9, rue de Mulhouse, pour la partie gynécologique; à M. le D*" Pinard, 26, rue Cambon, pour la partie obstétri- cale; ou à M. H. Lauwereyns, éditeur, 2, rue Casimir-Dela- vigne. ANNALES DB GYNÉCOLOGIE (MALADIES DES FEMMES, ACCOUCHEMENTS) PUBLléBS SOUS LA DIRECTION DU MM, PAJOT, COURTY. T. GALLARD Rédacteurs A. LEBLOND n A. PINARD TOME XSV Contenant des travaux de MM. Bar, Bastien, Batbedat, Churchill (Flbbtwood), Courty, Oupi-AY, Engelmann, Estlander, Gehrung. Herrgott ( Alphonse), L.ABAT, Labbé (Léon), Leblond, Marion Sims, Maslowskt, Pajot, Polaillon, Robert Saint-Ctr (Victor), Thévbnot, Turner. 1880 (2* tKMBSTRK) PARIS H. LAUWEREYNS, LIBRAIRE-ÉDITEUR s , Rui OAsnnR-DnATnra, S. 1881 PRINCIPAUX COLLABORATEURS BARNES (Faneonrt), médecin de la Maternité de Londres. BERGERON CG.)»prof. agrégé kla Fac. de Paris. BOISSARIE, ex-interne des hôpitaux de Paris, médecin de l'hôpital de Sarlat. BOUCHARD (Ch.\ prof, agréée à la Fac. de méd. de Paris, médecin des hôpitaux. BOUCHUT. prof, agrégea la Fac. de méd., médecio de l'hôpital des Enfants-Malades. BOURDON, membre de l'Académie do médecine, médecin de l*hôp. de la Charité. BROUARDEL, prof, agrégé à la Faculté de méd., médecin des hôpitaux. BURDEL, médecin de l'hôpital de Vierzon. CHARRIER, ancien chef de clinique d'accouche- ments à la Faculté de Paris. CLOSIADEUC. chir. en chef de l'hôp. de Vannes. CORDES (de Genève), prof, libre d'accouchem. COURTY, prof, de clin, chirurg. à la Fac. de Montpellier. DELORE, ex-chir. en chef delà Charité de Lyon. DELPECH, prof, agrégé à la Fac. de méd., membre de l'Ac. de méd., médecin dps hôpit. DESNOS, médecin de l'hôpital de la Pitié. DESORMEAUX, chirurgien des hôpitaux. DEVILLIERS, membre de l'Académie de médec. DU6UET, prof, agrégé à la Fac. de méd., mé- drcin des hô(*itanx. DUiAS. profes. d'ace, à la Facnlté de méd. do Montpellier. DUMOHTPALLIER, médecin des hôpitaux. DUMESNIL, prof, à l'école de med. de Rouen, chirurgien des hôpitaux de Rouen. fAYC. prof d'ace, à l'UniTorsité de Christiaiûa. FERÉOL, médecin des hôpitaux. FERRAND, médecin des hôpitaux. FOURRIER (Alfred^, prof, agrégé à la Facnlté de médecine, médecin de l'hôp. de Lourcine. 6ALLARD. médecin de l'hôpital de la Pitié. 6AUTRELET, prof, d'ace, à l'éc. de méd. Dijon. GILLETTE, chir. des hôp. de Paris, ex-prosect. à la Fac. de méd. de Paris. GOiBAULT, médecin de la Pitié. 6RYNFELTT, prof, agrégé à la Fac. de médecine de Mcntpellier. GUERIN (Alphonse), chirurgien des hôpitaux GUÉRINEAU, prof, à l'école de méd. de Poitiers. HARDY (A.), prof, à la Fac. de médec .. membre de l'Ac. de méd., méd. de l'hôn. St- Louis. HERR60TT, prof, à la Faculté de méd. de Nancy. HCRR60TT (Alphonse), prof, agrégé à la Fac. de méd. de Nancy. MEURTAUI, prt>res. àPécole de méd. telfanUf. HUE (Jndet, de Boaçn. . .. JACQUfT, az-ehef de cItDiqne à l'école de véd, de Lyon. . „ . . UBAT, prof, d'ace, h l'éc. de méd. de Bordeani. LABBÉ rEdonardn médecin de la Maison moiu- cipale de santé. , ^ ,^. ., uni ,Uon\ prof, aarégé à la Faenlte dt méd., chirurgien de lliôpiUl de la Fitie. LARCHER {0.\ anc. interne des hôp. de Paru LE FORT, prof, à la Fac. de méd. de Pins. chirurg. de l'hôp. Beanjon. LEBLOND, médecin adjoint de Saint-Laian. LIZÉ. ex chir. en chef de la Matera, dn MaBS. LUTAUD, médecin adjoint de Sainl-Laure. ■IRTIN(A.\ médecin adjoint de Saint-Uiarê. ■ARTIN (Edouard), ancien interne des hôpi- taux de Paris. ... . HIVET, prof, d'ace, k l'école de médecine de Clermont-Ferrand. ONIMUS. membre de la Soc de biologie. . PAJOT, prof, d'ace, à la Fac. de méd. de P»n». PARI SOT, prof adjoint à la Facnlté deiuedd»? Pi anc V. .... . PENARD', ex-prof. d'acconchemenU a leceie do méd. de Rochefort. . PETER (M.), prof, à la Faculté de medecmf. médecin des hôpitaux. . PINARO, prof. agr. à la Fac. de méd: de Pari*. PILAT, prof, d'ace, à l'école de méd. de Une. POLAILLON, prof, agrégé k la Faculté de med., cbinirsien- adjoint de la Maternité. POUCHET , Geo rgps\ memb.de la Soc. debioN. POUI, prof, agrégé à la Faculté de med^fiBe. PUECH CAlbert), med. de l'Hôtel-Djen de Mrn». REY. prof, d'ace, à l'école de méd. de GrenoWe. RICHET, prof, à la Fac. de méd., membredo 1' Acad.de méd. , chirurg. de l'Hôtel-Dieo. SAINT-GERMAIN ,de\ chirurg. de l'hôpital dei Enfants-Malades. . . .. SIREDEY. médecin de rh6p. Lariboisiere. SLAVJANSKY. prof, agréée d'accouch.aUMd. médico-chirurgicale de Saint- Pélereboorj- TARNIER, prof, agrégé k la Faculté de med., chirurgien des nôpitaux. TAYLOR (Robert , de New-York. , ^ _, ^ TILLAUÏ. profes. agrégé à la Faculté de bi(^.. chirurgien des hop., directeur de lampw- théâtre d'anatomie des hôpitaux. TRÉLAT (Ulysse), prof, k la Fac. <«•«;«•' membre de PAc de méd . , chir.de la Cbanlé. ANNALES DE GYNÉCOLOGIE Juillet 1880. TRAVAUX ORIGINAUX BIBLIOGRAPHIE DE FRANÇOIS ROUSSET. Par E. Tanier Ancien interne des hôpitaux de Paris, Membre honoraire de la Société anatomique, etc. En ce temps d'ovariotomies et d'hystérotomies, il ne sera pas superflu de parler des œuvres de l'illustre auteur qui, avant la fin du XVI* siècle, a écrit le premier et en français sur Tenfan- tement césarien. D'autant plus que cette bibliographie a été fort mal faite dans tous nos dictionnaires d'histoire de la médecine et de la chirurgie depuis Eloy, et que la Nouvelle Bibliographie générale éditée par Firmin Didot a eu le tort grave de laisser dans l'oubli le nom même de François Rousset. Cependant Haller, dans son admirable laconisme, le qualifie ^n"- Kyn.» vou XIV 1 2 ANNALES DE GYNECOLOGIE. de Vir insignis [Bibl. chir. L 240). Né à Pithiviers (1), comme le dit avec raison La Croix du Maine, il commença ses humani- tés à Orléans (2) et alla les terminer à Paris, où, après avoir achevé ses études de philosophie, il fut pendant deux années au- diteur assidu du fameux Jacques SylviUs. Il vint ensuite à Montpellier écouter les leçons de Rondelet, son président, de Sapcrta, son parrain {kospes)^ de Fontanon et de Scbyrron, lecteurs royaux. F. Rousset donne lui-même tous ces détails. {Responsio ad /. Marchant declamationem p. 21, 22, 23. — Dia- logus apologetîcus^ p. 19, 20). Reçu bachelier en médecine, il a subi ses examens privés et S6S thèses publiques, et après les dix mois de leçons réglementaires il fut admis à la licence. Ceui qui ont dit qu'il avait été jusqu'au doctorat se sont trompés. Car, la peste régnant à Montpellier {c'est toujours Rousset qui ra- conte), il fut obligé avec d'autres de se retirer à Avignon, où il passa sept mois à enseigner et exercer la médecine. Grâce à l'amitié de Guillemeau d'Avignon, il fut admis dans la société des médecins de la ville. Il eut la bonne fortune d'y rencontrer le célèbre Yalériola d'Arles, dont il devint aussi l'ami. Delà, il a été dans tous les endroits où il savait exister des praticiens fameux. Et revenu à Paris avec François Fontanon, tils de Denys, et quelques autres docteurs, aux leçons de Syl- vins (3), à l'époque où ce dernier n'avait pas achevé son anato- -mie, il se décida, sur les conseils de son maître, à partir pour son pays (Pithiviers), adpopulares meos. C'est là que vivant en bonne intelligence avec les principaux médecins des villes voisines, et appelé dans les familles nobles et anciennes, il devint successivement le médecin de la du- chesse de Ferrare, fille de Louis XII, puis des ducs de Nemours, de Catherine de Médicis, et enfin d'Henri IV. Il se dit encore, (1) Nostre Pithviers (Bnf. cœs., p. 14). Ex nostratibus PithvincU (TITE- P0T0M0T0K1A2, p. 43). Nostrate Adamo Alberico (id., p. 78). (2) Enf. cses., p. 58). (3) Au collège royal de Franceé BIBLlOaRàRHIE DX FRANÇOIS ROUSSET. 3 on pea plus loin, p. 25, disciple de J. Houllier (1) et d'Akakia le vieux. Après ton stageàYalréas, en Provence, avec Nicolas de Vil- leneuve (Enf. c(B3. p. no et 115) et son séjour à Paris, on le trouve exerçant la médecine dans son pays, dès 1556 (Enf. cœs. p. 19 et 20). «r Eut bien h courage contre le gré de son mary de c se faire par mon conseil ouvrir, voire si hastivement après c avoir ouy la résolution, qu'elle ne voulut pas attendre le dit « Ambroise Leuoir, que je lui promettais envoler, comme jà ex- cporimentéen telle opération, parceque Jette m'y pouvais trou- c V6r, pour estre lors au lit grièvement malade i mais y employa a le premier trouvé, qui fut Jean Lucas, jeune barbier... Ce « fust le Jour de Pasqu^s mil cinq cent cinquante^siio. » Lors* qu'il était médecin ordinaire (2) du prince Jacques de Savoie, duc de Qencvois et de Nemours (3), Fr. Rousset habitait très probablement Montargis. Il était déjà vieux quand il vint à Paris et fut nommé médecin roval. Gela nous couduit à recher- • cher répoque de la naissance de Fr. Rousset, sur laquelle on ne 8 accorde guère. Lorsqu'il revint à Paris auprès de son maître, on était tout au plus en 1554, puisque J. Sylvius est mort le 13 janvier 1555. Or, Fr. Rousset avait voyagé, après être resté sept moisà Avignon. Il était demeuré un an àMontpellier et il avait fait son stage à Yalréas. Avec les deux années d'études premières chez Sylvius, on peut compter cinq à six ans. Il est donc très probable que Fr. Rousset a commencé ses études de médecine à 18 ans environ, en 1548, ce qui reporte la datede sa naissance vers 1530. Nous verrons qu'il était vieux et malade lors de la (1) Le docte Hoallier (HoIIerlusS précepteur mien (Ënf. cœs.» p. 127). (î) Bnf. tas. , préface. (3) On Mit qae ce prince avait promis le mariage à Françoise do Rohau (cousine germa*ne de Jeanne d'Âlbret, mère de Henry IV), qui dès lors lui tvail accordé ses faveurs. Bien qu'il eu eût un (lia, il ne tint pas sa promesse et épousa ia veuve de François de Lorraine, duc de Guise, tué par Toltrot de Méré en 1663, \nne d'Est (f 1607), fille de Renée de France, ûucûesse deFer- nre, laquelle movrut en 1575. 4 ANNALES D£ GYNECOLOGIE. publication de son dernier ouvrage en 1603. Il avait alors en- viron 73 ans. Après ce que je viens de dire, on comprend pourquoi Fr. Rous- set n'a pas pris d'autre titre que celui de médecin. Lorsqu'il a fait imprimer à Paris, chez Denis Duval, au Cheval-Volant, rue Saint-Jean de Beauvais, en 1581, son ouvrage in-8, intitulé : Traité nouveau de Vhystërotomotokie ou enfantement cœiaricn^ qui est extraction de V enfant par incision latérale du ventre, et matrice de la femme grosse ne pouvant autrement accoucher. Et ce sans prëjudicier à la vie deTun, ny de Vautre; ny empêcher la fœcondité maternelle par après^ par François Rousset méde- cin. Paris, 1581, in-8 de 228 pages. L'exemplaire de la Faculté manque de ses dernières pages, on ne peut y voir cette déclaration intéressante qui se trouve à la fm du volume, a J'ai lu ce livre duquel l'invention touchant <( renfantementditcœsarien m'a semblé bien avérée par raison « et expérience, que je l'ai jugé digne d'être mis en pubUq. tt Seulement le lecteur sera adverti d'en user es cas y allégués, « avec grande discrétion. Signé Henri de Nonantheuil, pro- u fesseur du roy es mathématiques et doyen de la Faculté de (( médecine en l'Université de Paris. J'atteste ce que dessus: « A. Paré, J. Viard. » Cette hystérotomotocie, dit Haller (loc. cit.), est un ouvrage hors ligne (egregiibs est lahor)^ écrit judicieusement et avec vi- gueur (cordate et mascule scriptus) ; jusqu'alors, il n'avait paru rien le pareil [cujus eo seculo nihil prodit similis). Fr« Rousset a dédié Fenfantementcésarien au prince Jacques de Savoie, duc de Nemours (1531-1585). On y trouve ce passage: « Mais aussi serais-je ingrat envers Dieu et les hommes, et (c traistre àmon estât mesme, si ayant avec son ayde descouvert a en fort longtemps ei par grand labeur, la vertu de ce nouveau « présent utile à tout le genre humain, je ne le revelois... » Et plus loin: « parcequ'il ne semble promettre que chose nouvelle, a peu oyejamaisescrite, mal aisément croyable, mesme presque « à qui la voiJ: et conséquemment tenue jusqu'à huy pour im- « possible, mesmement par les plus doctes et expérimentés mé- BIBLIOGRAPHIE DE FRANÇOIS ROUSSBT. 5 « decins et chirurgiens des plus fameuses universités gui soient « en ce monde. » Il dit dans la préface au lecteur : « Je n*avais entrepris au c commencement, que de mettre en écrit une simple histoire, a et quelques petites disputes que M. Paré et moy avions parcy 0 devant amiablement eues ensemble sur Tenfantement, que je c luy baptisais lors du nom de cœsarien ; et ce en style françoisf <( duqael il use plus volontiers en ses conférences, et e^cri- < tnres. » Mais il a abandonné ce projet, et c pour ne laisser une teUe utilité m il 8*est mis à composer un grand traité en la- tin. Il pense ainsi avoir « satisfait à la plus part de ses contra- rians. > Mais au moment de le publier, il a cru être plus utile t aux dames réduites à ce dernier refuge.» de mettre « en cest « abrégé françois une bonne partie des principaux points de co 1 plus long discours là... principalement voyant que nul de c ceux qui l'eussent pu mieux façonner que moy, après avoir « esté par moy-mesme semons à ce faire, n'y voulaient enten- te dre comme ils devaient, ains y résistaient comme à chose € absurde et impossible [AUusion à A, Paré), » Ce petit in-S* de 228 pages mériterait une nouvelle impression . Haller a résumé très exactement (Loc. cit.) ce qu'il contient. Je signale tout particulièrement (1^ le manuel opératoire placé à la fin du livre, p. 213. Petit advertissement au chirur- gien 9wr V administration de cet œuvre cœsarien. Fr. Roussel a solidement établi du premier coup ce qu'on admet aujourd'hui, mais depuis quelques années seulement, après avoir essayé de faire prévaloir la symphy séotomie (Sigault 1777), lacéphalotripsie, etc. sans parler de l'opposition ridicule de Sacombe à la fin du siècle dernier. Les descriptions nettes et précises de Thystérotomotocie ont fcût regarder Pr. Roussel comme Tinveliteur de l'opération ce» sarienne chez les femmes vivantes. Mais il n'en est rien, elle (*) Fr. Roussel a aussi proposé dans le môme ouvrage la taille hypogastrique pratiquée déjà, mais fortuitement^ par Franco, qui ne Tapprouvait pas. 6 ANNALES DR GYNÉCOLOOIK. avait été déjà pratiquée autour de lui en Beauce, en Suisse et ailleurs, quand parut son ouvrage, et Ton ne peut savoir à quelle antiquité cette pratique peut remonter. Le petit livre do Fr. Roussel a été jugé si utile aux praticiens, qu'il fut bientôt traduit en allemand par le docteur Meichior Sebizius, de Silésie. Strasbourg, chez B. Jobin, 1583, în-8, de 165 feuillets. Il est à la bibliothèque mazarine au n* 29812. La traduction latine de Gaspard Bauhin ne vient qu*après. Elle parut pour la première fois à Bâle, en 1586, dans le tome deuxième des Gynœciorum stve de Mulierum affecttbus commen tarii grascorum^ laiinorum, barbarorumjamolimetnunc recens editorum. 4 vol., iii-4. Et voici comment. Le typographe Wal- derich, voulant donner une seconde édition du recueil de Gas- pard Wolf publié (avec le môme titre) à Bàle, 1566, in-folio, chargea Cr. Bauhin d'y ajouter un autre volume. Il en fut ajouté trois au lieu d'un. Le tome deuxième Gynœciorum phisieui et chirurgictiSj etc., comprenant les ouvrages nouveaux ou non encore édités en Allemagne, est divisé en deux sections. C'est dans la seconde que se trouve Thystérotomotocie do Fr. Rous- set (uoTipoTcixoToxia quam ex gallico îatincm feci^ dit G. Bauhin dans sa dédicace aux princes Ernest-Frédéric, Jacques et Georges- Frédéric, fils du duc Charles de Bade, datée de Bâle, le 8 février 1586. Dans la préface au lecteur, il rtit encore .[ue, pour faire cette traduction il a laissé de côté ses autres travaux (propriU" studiis relictis). En tête de la traduction latine, p. 486, une autre petite préface de 6. Bauhin renferme ce renseignement pré- cieux: « J'avais la version allemande, mais j'ai mieux aimé « suivre la française». (Oermanicam quidem versionem vidi, ceterum gallicam sequi malui). Ainsi la traduction en allemand de 1583 existait quand Bauhin a fait sa traduction latine. Donc t«u8 ceux qui, en copiant Haller, annoncent invariablement une première édition de la traduction latine en 1582, se sont trompés. Et, chose curieuse, ils ont dû reproduire une faute d'impression : 1582 pour 1386. C'est d'autant plus croyable, que cette dernière date est donnée par Haller, un peu plus bas. Bauhin dit ensuite que, s'il avait eu le temps, il aurait res- BlSLIOaR^PHIE DE FHANÇOIS ROUSSET. 7 du la chose plus claire par ses propres observations, (plurimis htstoriiê ex privata observatione rem illtêâtrastem). c|Car pour ce . Denysotum d. 9», p. Cur infra novem et supra quatuordecim annos Cystotomia a veteribusintacta fuisse scribitur{^.An),¥v. Rousset démontre que cette singulière prebcription est due à une faute d'impres* sion qui s'est glissée dans les textes. Problema de arcigero Mudonensi^ p. 482. Les chroniques de Monstrel etnous apprennent qu'un archer deMeudon, condamné à ôtre pendu, était atteint de la pierre. Les médecins de Paris BIBLIOGRAPHIE DE FRANÇOIS ROUSSET. 13 obtinrent du roi et du pai4ement de pratiquer sur lui une opé- ration nouvelle, dit-on, à cette condition que, s'il survivait, il aurait la vie sauve et de plus une gratification de TEcole. Les intestins remis en place et la plaie suturée, dit Thistorien, il guérit. A. Paré raconte la chose un peu différemment, au char pitre 16 du livre des Monstres. Mais n'importe. François Rous- sel se demande tout d'abord si le calcul a été extrait de la ves- sie ou des reins. « A-t-on fait dès lors la taille hypogastAque a dont s*est servi Franco et que nous proposons ? dit Rousset. » Suit une longue discussion, fort intéressante. 11 n'en est pas de môme d'une plus longue encore qui com- mence à la page 493. Fœtum in utero menstruis si non totiSy taltem parte eorum puriore aliy eorumque alteramillamminus puram^ etc. L'ouvrage est terminé par Scleropaîœcyematis (1), sivelithO" pxdii senonnseis, id est foetus lapidet vigeoctennalis causXy Fr. Rosseto auctore, p. 509. Après une préface en vers dis- tiques au lecteur, et une invocation à la Muse, en vers hexa- mètres, Fr. Rousset expose dans un avant-propos le sujet du petit poème qui va suivre. C'est avec de très légères modifica- fîcations, le récit du fait extraordinaire de J. Aliboux, publié pour la première fois dans les commentaires de Cordœus, avec Topinion de Simon de Provenchères.Il ne croit pas nécessaire de donner l'opinion de l'auteur ni celle de S. de Provenchères. Il résume en trois pages la sienne, qui est développée ensuite dans le petit poème en vers distiques (2). C'est un dialogue en- (1) oxXtpc<, dar, iroXatoc, ancien, xtc{ia, embryon. Fr. Rousset avait autant de plaisir à forger des mots nouveaux qu*à versifier. (2) Jugez de la surprise qu'on éprouve, quand on voit M. Chéreau (Parnasse ^néiica! français)^ dans un article d'ailleurs plein de fautes de toute sorte, faire de scleropalscyematis , . , . causx, un poème satirique. Dans le dialogus apologeticiu même, Fr. Rousset s'est montré poète satirique seulement par occasion. Il ne l'a été tout à fait que huit ans après, pu 1598, dans les petites pièpes échangées avec son ennemi acharné, Jacques Marchant. H est bien plus conno, au contraire, par les vers élogieuz qui se trouvent en tète des ouvrages 14 ANNALB8 DS aYNBGOLOOIB. ire Pîrologiêtes et Palmomanes^ (de la paga 527 à la page 598.) Fr. Kousset est alors ea pleine veiae poétique, comme le montre la pièce qui suit. (Ribl. nation. Te. 124. 5.) La môme année parut, en eit'et, mais non dans le même to- lume : Dialogus apologeticus pro ùœsareo partu^ in malewli cujuidam pseudoprotei dicter ia (1), Fr^ Rosseto auctorê. Paris, chez D. Duval, 1590| in-8 de 56 pages. Après cette préface Ad candidioris notas chirurgum, Sic iibi sidereo fœlice Machaone cedat^ Chirurgema precor lector amice novum^ Ne mihi sit fraudi {J^ot contra obstantibuà) orbi Lum prodesse volo consuluisse iibi. Vient le dialogue en vers distiques. Les interlocuteurs sûût gosometer et Catagelastes» Le premier dit, page 4 : « Deirahe personam. Peregrinotf allers tali Larva^ sedpueros terrificare potes. Ce petit poème dialogué, analogue au précédent, n'a pas moins de 50 et quelques pages. Ici l'on doit placer Ggnœciorumsive de mulierum affectibus.,. libri^ operd Israelis Spachii, d, m, et prof. Strasbourg jlW- Sumptibus LazariZetzner, Gôt in-folio estla reproduction exacte d'André Dulaurens, de Oaspard Baahio, de Jeaa Alibouz (Albotiui) et to- très médecins de sun temps. Des trop nombreuses fautes d'impression je ne relèverai que Senensis poar Senoncnsia. Mais pourquoi avoir changée le nom de Rousset en Rossnf Pourquoi dire qu*il a composé des ouvrais « pour défendre l*opératioD césa- rienne (quand c*est lui qui a établi rbystérotomotocie ou enfantemeDlcésaneo), ouvrasses qui lui ont valu tant d'injures delà part de ses cobtemporains ». C«ia se borne aux railleries contre les chirurgiens de saint Côme qui soutenaient leur coilèçue Jacques Marchant. Fr.Rousbet se complaît à objecter à son adver- saire les approbations û itteuscs qu'il avait reçues d'un grand nombre de mé- decins de Paris et de Montpellier (Voir Brevis apologia, p. 7 et suivantes).. (1) Ce sont les railleries de Jacques Marohanti chirurgien juré. La querelle avec le faux Protée reprit ouvertement en 1598* BIBLIOGRAPHIE OB FRANÇOIS ROUSRBT. 15 des ouvrages contenus dans les quatre volumes do G. Bauliin publiés à BAle, en 1586. On y trouve la traduction en latin de rhystérotomotocie de Fr. Rousset, à la page 394. Brevis apologia pro cœsareo pariu in dicacis cujusdam inpul^ vere pœdagogico chirurgicali theatralem invecttuam. Ejtisdem argumenii carmen apologeticum. Auth ore Fr. Rosseto, Paris, chez Denis Duval, 1598, in-8 de 13 pages. Qu'il DDie soit permis d*abord de faire remarquer ici combien on peut se tromper quand on se contente de regarder un livre sans le lire. EUoy {Dict. de la mëd^ anc. et mod.) consultant Tartide de Haller sur Fr. Rousset, ne voit pas que TEloge placé zxiràes^ous ie Brevis Apologia s^adresse non pointa ce livre» mais à rhystérotomotocie, et alors il dit au hasard cette énor- mité: t Le judicieux Haller parait faire grand cas de cette ff apologie. » M. A. Dureau (Dict. encgcL des 8c. tnéd», 3« série, t. V, p. 503, 1877) se trompe aussi quand il écrit : « G^tte der- « nière plaquette, qui aurait été publiée par Rousset sous le « voile de Tanonyme, serait une réponse à une critique en vers « signée Marchant. » La plaquette en question se trouve à la •Bibliothèque nationale avec celles qui vont suivre. Elle porte Fr. Rosseto auctore. Ce n'était pas non plus une réponse à une critique en vers de Jacques Marchant, puisqu'il y a thea* traient invectivant. Dans cette petite pièce, Fr. Rousset, devenu vieux (1), dit en commençant qull aurait tort de rester plus longtemps sans répondre aux railleries et aux calomnies débitées atrociter au publicey devant une petite assemblée (senatulo) de célèbres chi- rurgiens par neophgtus ille chirurgulus. On croirait qu'il a menti et qu'il déserte sa cause. Deux points, dit-il, ont été attaqués à grand renfort de paroles inutiles. Quant aux faits, on s'en moque : in eos nil nisi ristM effundit. etCj etc. Suit la longue énumératiou de ceux qui ont approuvé son livre, p. 7 et 8. A la page 11, Authoris Carmen^ savoir : 14 vers hexamè- (1) Ce qai prouVe, en passant, qu'il n'est pas né dans la deuxième moitié du xvi* siècle» mais dans la première. 16 ANNALES DB GYNÉCOLOGIE. très avec ce post-scriptum : Ex opprobrioso Brutini spectaculi « proscenico reversiu pro suo Cœsare vindeœ diclabat. A la page 12, Ejusdem ex suo vigeoctennalis senonum fœtus semt- saxei tractaculo ad calumntatorem^ une page de distiques. Enfin, à la pafife 13 et dernière, la conclusion. Fr. Roussel en appelle au jugement de Du Laurens : c Unus pro omnibus regio- h&X2i'' mètres). Fr. Rousset fit une double réponse à Marchant et à Guille* meau sous ce titre : Francisci Rosseti Re^ponsio ad Jacobt Marchant declamationem^ Paris, chez Denis Duval, 1598, in-8 de 31 pages. Il maintient ce qu'il a dit : « J'ai écrit, sans vous nommer, que vous étiez un railleur {dicacem) p. 4. Est-ce que votre déclamation insensée prouve que vous soyez autre chose? (an te esse ahum insana declamatio tua indicat?) J'ai ajouté petit chirurgien {chirurgulum addidi)^ de la poussière pédago- 'gique plutôt que de Tarène chirurgicale et médicale, comme en fait foi votre ridicule métamorphose grammaticale du mot hysterotomotocie en hysterotocotomie. Vous vous plaignez aussi de ce que votre invective ait été appelée théâtrale (p. 5), quand vous êtes venu le premier avec grand effort devant une assem- blée d'hommes célèbres convoqués tout exprès. « Je'lone la façon dont vous avez magnifiquement orné la scène, mais personne ne niera que c'était un théâtre. » Enfin, traduisant Marchait par Mercatorj il lui dit qu'il s'était occupé d'étaler sa mar- chandise... Aussi Rousset a-t-il demandé d'autres juges. Avant d'arriver à des choses plus sérieuses, il rappelle encore les vers qu'il a publiés dans son grand traité de Thystérotomo- tocieen latin et dans son dialogue apologétique contrôles Pro- An», syn., vol. XIV. 2 18 ANNAL£S DB GYNÉCOLOGIE. téos semblables à lui. Inutile de les répéter. Personne ne peut se dispenser de les approuver. Il reprend alors les faits un à un et réfute sans trop de gros mots les assertions de son ad- versaire : la vérité est immuable. Puis, faisant allusion aui paroles de son collègue Guillemeau, que son Cœsar était à moitié mort et enterré, il dit en terminant, p. 15 : Ecce Mercatovy vidt {Sic) semimortuum {ut sperabis) et semtsepuUum (ul socer iuus prœpropere jactitahat) nunc reviviscere Cœsarem meum^ cujus carnifex, aut sallem Vespillo (1), esse speraveras. Vale. La réponse de ^Rousset à OuiUemeau {Rossetus Guilleltnœo\ p. 15, commence ainsi : a Qu'ai -je fait dans toute mon apolo- gie, ou autrement, Guillemeau, pour que vous ayez écrit contre moi si durement? » Ils m*ont condamné, ils vont mémo jusqu'à, nier l'opération faite à Nangevillel Est-ce qu'il n'y a pas de quoi se mettre en colère? {Exprobransquodsenexyexsan- guis et aridus [quin addts etiam capular.is et silicerniosus) iras- car? Et il ajoute: Atqui^ bonevii\ ut et formicula sua ira, ci qmd ais apes^ quamvis mellifluœ suos habent acuîeos, capiilus (adde etiam fumum) suam umbram, p. 18. Tout ce morceau est plein d'une véritable éloquence. En finissant, il remercie Guillemeau de n'avoir pas désespéré de voir renaître leur an- cienne amitié. Puis Roussel s'adresse aux chirurgiens : nFranciscus Rossetus pileatorum chirurgorum ordini, p. 20. » Il faut maintenant ré- pondre à vos vers qui viennent de la même source que les au- tres. Je ne sais s'ils sont de Marchant, je n'en ai cure, mais je reconnais qu'ils sont d'un poète de riche veine (diviiis venx), « Ce qui me blesse le plus, dit ensuite Rousset, c'est qu uue « sorte de parricide, un Brutus français, essaye do percer de son stylet mon César français, comme autrefois le Brutus ro- « main avec ses complices, etc. Vous étiez là pourrire, si vous « ne conspiriez pas, et quand j'ai dit spectaculum Brutinum, je « ne vous ai pas appelés brutes. » Ils ne se sont pasoccupésde mon hystérotoraie , mais ils ont audacieusement avancé (1) Croque-mort des pauvres qui ensevelissadt le soir^ I BIBLIOGRAPHIE DE FRANÇOIS ROUSSET. 19 îûe je n'avais pas l'honneur d'être médecin et que je n'étais pas digne de ce titre. Et là, il détaille toute sa vie d'études, p. 21, 22, 23. Puis s'écrie victorieusement: «Après cela, braves gens {boni viri)^ « vous semble-t-il que je sois entré furtivement dans le corps « médical? Est-ce parce que je n'ai pas mis le titre de docteur « au frontispice de mon livre que vous me refusez l'honneur 0 d'être médecin, quand j'ai professé dans ces deux écoles célè- « bres, et exercé heureusement, grâce à Dieu, la médecine jus- « qu*3 présent. Gardez pour vous la déclamation d'un individu d'abord médicalement baccalauréatisé, puis magistralement « doctorifié, maintenant royalement chirurgifié, etc. ; je ne vous « envie pas ces oripeaux et je souffrirai patiemment d'être, « comme vous le dites, inglorium^ dédaignant les glorioles. Le « peuple vous donne "^me épithôte plus modeste dont vous dé- fi vriez vous contenter, etc., p. 24. » 11 leur avait déjà dit tout cela et il cile des fragments du Dialogus aj^ologeticm qui se trouvent aux pages 29, 40 et 41, puis il reprend, page 28. « Mais « vous, les heureux, qui vous glorifiez d'être de fidèles chirur- giens du premier choix, presque des docteurs, etc. » et il leur adresse 20 hexamètres satiriques. « En voilà un peu plus que je n'aurais voulu, dit-il en finis - a sant, p. 28, mais votre Erinnys a excité ma Ncmésis. Que « celte dispuce soit jugée par les savants docteurs de cette uni- « versité auxquels j'ai dédié mon hyslérotomotocie, etc. » Cette pièce se termine par IG hexamètres : Coasaris ad suas et matris mastigas x>'W«<»|a«>î p. 29, et par de nouvelles citations cxauthoris Dtalogo, prises aux pages 27, 24 et 42. Malgré Ter- reur de mise en page, on voit que la date 1598 se trouve à la dernière page, à l'endroit où est d'habitude le mot Fin. Jacques Marchant eut le dernier mot. Jacohi Marchant rcgii et parisiensis chirargidcclamatio III in Franc, Eosscti wapa^ôÇcv departu cœsareo, Paris, chez Nicolas Delouvain, 1599, in-8 de 31 pages. Cette troisième déclamation ne prouve rien de plus que les autres, ce n'est que moqueries et injures. En somme, J. Marchant nie la possibilité de l'opération césarienne. 11 in- 20 ANNALES DE GYNECOLOGIE. voque Hippocrate, Galien, Celse, (p. 16); mais il se garde bien de parler des médecins qui ont approuvé le livre de Fr. Rous- sel. Il croit vraiment qu'il n'y en a jamais eu, rara at?îi; àcelte époque, c'était le corbeau blanc (p. 17). Voici les sarcasmes dont il accable le malheureux vieillard : « Vous qui êtes sans « occupations depuis tant d'années, que ne faites-vous vous- « même votre célèbre hystérotomotocie? p. 18. Audaces for- (( tunajuvatj etc. » Mais, d'ailleurs, elle est inutile. Âmbroise Paré dit qu'une femme atteinte de suffocation de matrice fut reveillée à la première incision des parois abdominales et qu'elle accoucha ensuite naturellement (Notez que ce n'est pas le cas). « Les médecins de Paris ne sont pas de votre avis. Les chirur- « giens fuient votre opération césarienne comme la peste et s'en « gardent comme d'une bête malfaisante. Qu*avez-vous opposé « à l'autorité de Jean Duret et de son père, fidèles disciples « d'Hippocrate ? Il suffit, dit-il, que nous ne l'admettious tt pas. Quel remède ne vaudrait mieux que Thystérotomotocie. » Et là-dessus il cite plusieurs cas de distocie pour lesquels Fr. Rousset ne la pas proposée. Puis il continue : « Votre € hystérotomotocie est contraire à l'art, à la raison, etc. Car les « mauvais conseils doivent être punis même quand ils sont « suivis d'un bon résultai. (Namprava consilia puniuntur, licei « eventussit felix.) Chez les Carthaginois, etc., p. 27. La raillerie de J. Marchant n'a pas demesiure. a J'ai essayé, « dit-il (p. 28), d'arrêter les torrents écumeux de votre apologie « satinque par le doux murmure de ma déclamation... Dans le f cours de votre vie, vous n'avez inventé que deux choses, « Topération césarienne et la taille hypogastrique, qui rappel- ce lent les funérailles et la triste image de la mort. » Il revient de nouveau à la critique du mot hystérotomotocie, dont la 1er- mmaison ne lui paraît a ni agréable, ni grecque, p 29, » pour arriver à celte conclusion : a Je veux que vous sachiez que « mon désir est que votre informe César et le nom de voire (( opération césarienne soient mis dans le même tombeau. « Gavdeat cognomine terra. Il est là, votre cher César, non « plu** •" demi mort comme autrefois, mais tout à fait mort BIBLIOGRAPHIE DE FRANÇOIS ROUSSET. 21 t {exHnctum). Ce n'est pas par Brutus qu'il a été frappé, mais « par la pluie de traits que lui a envoyés la médecine, qui se « venge justement, etc. » Jacques Marchant prend même plaisir à faire cette épitaphe, F.31: Tumulus Cœsaris, imo vertus cœsàrei parties. Quis jacet hio ? Cssar. Num qai tibi subdidis orbem, Nil minofl, ast patria cœsus ab arte puer. Heu ? Puer infsliz^ matris de fnnere oatus : Cui vitam Infaustam, dat morltura parens. Trois pages ajoutées à cette plaquette, avec une pagination différente, contiennent encore trois pièces de vers : Ejttsdem Ja, Marchant in quoddam F. Rosseti ostentum car-' men, deux pages d'hexamètres. , Pro regio parisiensium chirurgoi'uin collegio epigramma» Ordinia es cujus, rogo, dic« Rossete, vel arlis? Si medicorum (inquis) te suus ordo ne^t : Nec tu donatns lauro, titulove nudealum. Et furtim exerces, quod tituio ipse nequis : Sed tu dum scindis miseros per frusta parentes, Artis erîs oujus, die, rogo, oaruiflcis. Franc, Rossetus sub bonis prœceptoribus maie profecit. Non ego difflteor célèbres te audisse nudendi Arte viro!«, œtasque tua prisca tulit. Sylvius auditus forte et Rondelet'rus, et qui Tune Phœbi insignes arte foere viri. Sed tu aliéna suis doceas ciim dogmata, bollum His infers, et qaœ te docuere nega«. Ainsi finit cette querelle. Jacques Marchant a été sans pitié dans la moquerie, mais la postérité a bien vengé François Rousset de ces injures imméritées. En i601, Gaspard Bauhin fit paraître à Francfort une der- nière édition de la traduction du livre de François Rousset avec ce litre ; Exsectio fœtus vivi ex maire viva sine aïterutrivs 22 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. viiœ periculo^ et ahsque fecunditatis abîaitone, a Francisco Rosscio gallice conscripta, Casparo Bauhino prof essore medico Basil, ord. latino reddita et variis historiis aucta, Adjecta est Joan, Aibosii, protomedici regii fœtus per ann, 28 m utero contenu et îapidefacti historia, Frahcisci item Rosseti traC' iatus hujus indurationis causas expîicans. Francfort, lÔOl, iii-8 de 390 pages (Bibl. nat. Te. 124, 3). La dédicace de G. Bauhin Wolfango Theodorico libero Ba- roni in Stein et Guttemberg^ etc. y est datée de Bdlo. Kal, octo- bris, 1600. A la fin de la préface au lecteur, on voit que cette édition revue, corrigée et augmentée est la cinquième {jam quinio damus^ sed longe îtmaiius et correctius multisque novis historiis auctum, G. Bauhin a encore [ajouté, p. 318, après le fait extraordinaire de fœtus pétrifié de Sens déjà publié, Texpli- cation de Fr. Roussct, scleropalœcyematis causœ^ telle qu'elle se trouve à partir de la page 509 du grand traité de Thystéroto- raotocie, Paris, 1590. Enfin le dernier ouvrage de Fr. Rousset, qui se voit seule- ment à la bibliothèque de la Faculté de médecine, n° 31615.— Francisci Rosseti medici regii exercitatio medica assertionis novœ veri usus anastomose^n cardiacarum fœtus, ex utero materno trans ipsas trahentis aerem internmn in suaspuîmoncs motus respiratorii [contra commun em opinionem) tune non ex- pertes, et illum cordi eum appetenti, suîque etiam tune micantis motus compoti prœparaturos, Paris, 1603, in-8 de 98 pages. Il est dédié à Jean de la Rivière, premier médecin du roi, qui échan- gea avec lui des compliments en vers. Fr, Rousset est vieux et malade, comme il nous l'apprend dans le titre suivant. oAd do- a minum Andrcam Laurontium Fr. Rosseti œgrotantis episto- « liam J), une lettro de trois pages en vers hexamètres. Ce petit traité est peu connu, Eloy (Bict, de la m(fd, ancienne et moderne^ 2° édition) se contente do dire : « Cette pièce ne «correspond point aux autres. Son auteur, tout occupé de « théorie, ne lui a pas mémo donné un air de vraisemblance. » Voici quelques détails sur ce sujet. Simon Piètre et André Du Laurens avaient eu une violente dispute sur Tusage des BIBLIOGRAPHIE DE FRANÇOIS ROUSSET. . 23 anastomoses ou communications des vaisseaux du cœur chez le fœtus. Simon Piètre, en 1593, avait émis une théorie nou- velle. Elle fut immédiatement combattue par A. Du Laurens, qui prit fail et cause pour Galien (Voir Gaz. heb., 1880). Cette discussion fat reprise dans YHistoria anatomica^ 1600, (livre VIII, chapitre VII) et Du Laurens y joignit en la réfutant, bien entendu, une troisième opinion, celle de Fr. Rousset qui, croyant aussi avoir trouvé le vrai usage de ces anastomoses cardiaques du fœtus, s'était empressé d*en faire part à Da Lau- rens, avec lequel il était lié d'amitié. Pr. Rousset ne se tint pas pour battu et voulut rendre le public juge de la condamnation prononcée par un homme aussi éminent. De là cette publica- tion. Est-il besoin de dire qu'ils avaient tort tous les trois? Ces trois théories sont tout simplement absurdes et nous montrent comment on pouvait divaguer avant la découverte de Harvey. a La veine cave, qui a une grande ouverture au cœur, verse « du sang dans le ventricule droit comme dans une citerne et « le sang se cuit et se subtilise là dedans, tant pour engendrer « les esprits vitaux que pour nourrir les poumons. (1) » Une partie passe à travers la cloison interventriculaîre dans le ven- tricule gauche, Tautre par la veine artérieuse va dans la sub- stance spongieuse des poumons, a L'air tiré par l'inspiration « et préparé dans les poumons est porté par l'artère veineuse « (veines pulmonaires) dans le ventricule gauche où il se môle « au sang, et de ce mélange se fait l'esprit vital qui est poussé « dans l'aorte elles bronches, » Ce n'est plus la même chose chez le fœtus. La veine cave ne verse pas de sang dans le ventricule droit, parce que le poumon, qui est alors épais, etc., n*a pas besoin de sang subtilisé. C'est une loi qu'à un organe épais il faut un sang grossier, le sang contenu dans les veines. Le fœtus ne respirant pas, il ne se fait pas d'esprit vital dans le cœur. L'aorte le reçoit alors des artères ombilicales, qui absorbent de l'air par le phénomène qu'on ap- (1) Trad. de Sizé, 1610, p. 934, id. tlo Th. Gelée, 1613, reuiUet267, 24 ANNÂLKS DE GYNÉCOLOGIE. pelail transpiration. Ainsi, d'api;ps Galien, Tarière veineuse (veine pulmonaire) fait l'office de veine et porte aux poumons le gros sang rouge, qui arrive directement de la veine cave par le trou rond (de Botal) qui disparaîtra après la naissance. La veine artérieuse (artère pulmonaire) fait Tofflce d'artère et porte aux poumons, par le canal artériel, l'esprit vital qui est venu de l'aorte et des artères ombilicales. H n'y avait pas de branche de la grande artère pour cela et la trachée ne sert en- core à rien. Simon Piètre n'estpas d*avis que les deux anastomoses sont faites uniquement pour la nourriture et la vie des poumons. Pour lui, le sang artériel vital est transmis de la mère au fœtus par les artères ombilicales. Il monte dans la grande artère jus- qu'à son origine. Là, il est arrêté par les valvules. Alors ce sang élaboré et destiné à nourrir les poumons est versé dans la veine artérieuse par le canal artériel. Quant à l'autre anastomose, elle sert à la fonction de l'esprit vital qui se forme dans le ventricule gauche. Le fœtus ne respirant pas, le sang doit prendre une autre voie, et, comme il était superflu aux poumons, il va directement de la veine cave au ventricule gau- che, pour y prendre la faculté vitale et se répandre ensuite dans tout le corps. Fr. Rousset pense que les deux anastomoses sont faites pour transporter l'air interne de l'utérus maternel aux poumons du fœtus, qui ne sont pas privés (comme on le dit généralement) du mouvement respiratoire. Us préparent l'air, qui, mêlé au sang, doit être attiré par le cœur, et s'habituent ainsi à effeciuer les mouvements dont ils jouiront après la naissance, a Pour moi, « dit Fr. Rousset, ces deux anastomoses au fœtus et la trachée- c artère en ceux qui sont nés, sont comme Castor et Pollux, des- « quels le destin était que, l'un venant à vivre, l'autre mou- ce rut (1). » Sint ergo per me anastomoses ambœ in fœtu et traehea in alumno^ ut Castor et Polluœ quorum altero in lucem venicnte, alterum accumbere^ infatis erat, p. 100. C'est pour la (1) Trad. de Th. Oelée, feuUlet 271, verso. BIBLIOGRAPHIE DE FRANÇOIS ROUSSET. 25 démonstration de cette erreur que Fr. Rousset a écrit ce long traité en somme. 11 Ta divisé en trois parties oudiexégèses qu'il a bien inutilement développées; c*est beaucoup de bruit et de peine pour rien. Mais il lui restera toujours son immortelle hystérotomotocie I La Mbliographie peut être ainsi résumée : I. — Ti*aUté nouveau del'hystérotomotokieau enfantement césarien, etc.^ par François Rousset, médecin, Paris, 4581, in-8 de 228 pages (sans compter les préfaces et la table). Traduit en allemand, par Melchior. Sebizius, Strasbourg, 1583, in-8. — En latin, parGaspard Bauhin,t. II Gifnœeiorum. BAle, 1586, in- 4, — id., u rsTEPOTOMOTOKlAZ id est cœsarei partus àtsertio historio- logica.., in qua agitur de opificio chirurgo humani ortus^ aliter fauste sueeedere nequeuntis^ quam per ventris materni solertem incisionem^ sospite eum iuo fœtu matre ipsâ. Item fœtus lapidei vigeoctennalis sive icleropalœeyematis causx^ (dialogue en vers) Fr. Rosseto autbore, Paris, 1590, in-8 de 596 pages, III. — Dialogus apologetictu pro ccuareo partu in tnalevoli et^usdam pseudoprotei dieteria (en vers), Fr. Rosseto auctore, Paris, 1590. in-8 de 56 pages. IV. — Brevis àpologia propartucœsareo in dicacis cujusdam expulvere padagogieo chirurgicali theatralem invectivam. Kjusdem argumenti Car- men apologeticum (prose et vers). Âuthore Fr. Rosseto, Paris, 1598, in-8 de 13 pages. V. — Praneisei Rosseti respomio ad Jacobi Marchant deelatnationem. Paris, 1598, în-8 de 31 pages. VI. -« Francisci Russetimedici regii exerdtatio medieaassertionisnovœ ^^ usûs anasiomosetàn cardiacarutn fœtus^ etc, Paris, 1603. in-8 de 100 pages. 26 ANNALM HB eTNBGOLOaiK. DE L'ÉPITHÉLIOMA DU COL UTÉRIN ET DB SON TRAXTEUENT. Par le D^- Karion Sims^ médecin de Thôpital des Femmes de New-York. Traduit par le D' A. Lutaud^ fnédewhodfoint de Samt^Laxate. (8UITI BT m) (!)• Combien de fois est-il nécessaire de répéter ces petites opé- rations avec la curette? Il est impossible de le dire, mais il est certain que nous ne pouvons procurer du soulagement et pro- longer l'existence qu'en appliquant de bonne heure ce procédé opératoire. Lorsque la maladie est confinée au col, on peut agir avec de grandes chances de succès, mais il n'en est plus de même lorsqu'elle a gagné le corps de l'utérus. Quoiqu'il en soit, on peut presque toujours soulager les malades, et retarder l'issue fatale, à moins que le cas soit tout à fait m extremis. L'ablation des tisbus morbides par la curette ei l'appilcatioa du chlorure de zinc ou du brome amènent presque toujours un certain confort pour les malades en diminuant la douleur et en arrêtant les hémorrhagies. Nous trouvons parfois des cas dans lesquels le vagin est raccourci et en partie oblitéré, le col de l'utérus presque dé- truit et l'utérus lui-même immobilisé dans la cavité pel- vienne. Même dans ces cas, qui sont toujours accompagnés d'écoulements fétides et abondants et de douleurs intenses, le chirurgien peut améliorer la situation et prolonger la vie en intervenant. Telle est la règle, mais il faut dire qu'elle souiire quelques exceptions. On en jugera par l'observation suivante. Obs. V. — Au mois d'avril 1875, Mme B..., igée de 47 ans, éprouva quelques symptômes pénibles du côté des organes génitaux. Mais au lieu de consulter immédiatement son médecin, elle prit la résolution (1) Voir, Annales de Gynécologie^ numéros de mars et ftvril 1880. DE L'ÉPITHÉLIOICA DU COL UTÉRIN. 27 de changer de climat et quitta New York au mois d'août suivant. Elle arriva à Londres en septembre, et c'est à cette époque qu^ôtant forte- ment incommodée par un écoulement vaginal fétide, elle se décidaà voirun médecin. Elle ne se doutait nullement de la gravité de son état et avait projeté de passer l'hiver dans le midi de la France, mais le chirurgien qu'elle consulta lui dit qu'elle avait une affection grave qui nécessiterait probablement une opération. Elle se décida alors à quitter Londres pour retourner à New- York, où elle vint me con- sulter. Dans l'espace de six mois la santé de cette malade s'était considé- rablement altérée ; les douleurs étaient assez vives pour motiver l'emploi des opiacés, et une suppuration abondante et fétide l'épui- sait rapidement. À l'examen, je trouvai le vagin raccourci de moitié çt presque obli- téré, le corps de l'utérus était immobilisé dans la cavité pelvienne et rempli d'une matière ichorease. 11 n'y avait donc aucun espoir de guérison, néanmoins je proposai h la malade d'enlever les produits morbides qui remplissaient l'utérus. Mon intention en agissant ainsi était de diminuer la douleur et l'écoulement fétide, j'espérais égale- ment prolonger l'existence, ne fût-ce que de quelques semaines. Ce résultat était toujours désirable, surtout chez une femme mère de plusieurs jeunes enfants. Après avoir débarrassé l'utérus de tous les produits morbides qu'il contenait, à l'aide de la curette, j'appliquai le traitement consécutif déjà décrit, seulement je remplaçai le chlorure de zinc par le brome, û'après les indications du D^ Routh.' Pendant toute la durée du traitement la malade eut beaucoup à souffrir de douleurs névralgiques intenses pour lesquelles j'employai la quinine et la morphine h doses élevées. Un mois après elle retourna chez elle très améliorée; mais elle succomba un mois plus tard à un empoisonnement urémique. Mêmedansce cas, où la maladie était absolument incurable, il est incontestable que l'état a été amélioré. Je crois donc que les risques de l'opération sont moindres que les avantages qu'elle présente. Les cas les moins favorables sont ceux dans lesquels les gra- 28 ANNALES DB âTNÉCOLOOIE. uulations épithéliales pénètrent prorondément dans la cavité iilériiie, commç cçla est représenté dans la figure 11 . j Dans ces cas la masse épithéliale projetée dans le vagin est facilement enlevée avec la curette sans avoir recours aui ciseaux ou au bistouri. Les granulations intra-utérines sont également enlevées avec facilité par la curette, mais elles don- nent malheureusement lieu à des hémorrhagies profuses qui pourraient devenir fatales si le chirurgien n'était pas préparé aies combattre. Le sang, qui s'écoule abondamment, a une brillante couleur artérielle et semble s'échapper par des miliiers de petits vaisseaux ; il est probable que chaque filament de matière granuleuse possède une petite artériole hypertrophiée. Le chirurgien doit donc toujours être préparé k combattre l'hémorrhagie dans toutes les opérations de ce genre qu'il en- treprend. Il faut pour cela un cei-lain nombre de tiges de ba- DE L'ÉPITHÉLIOMA DU COL UTÉRIN. 29 leine (3 ou 4) assez longues pour atteindre le fond de la cavité utérine et armées d*un tampon de coton slyptiqne. Si Thémor- rhagie est très abondante, les granulations doivent être en- levées rapidement et toute la cavité utérine tamponnée immé- diatement en appliquant un tampon, puis deux, puis trois, selon la capacité de Torgane. Lorsque le saùg est arrêté, on retire les tiges de baleine en laissant les tampons dans Tutérus. 11 faut bien s'assurer qu'il ne s'écoule plus une seu,le goutte de sang de la plaie utérine avant d'appliquer le tamponnement vaginal, qui a surtout pour but de s'opposer à la sortie des tam- pons placés dans l'utérus. Le tamponnement doit être surveillé avec le plus grand soin, car le sang retenu dans la cavité utérine ne tarde pas à subir une décomposition qui déterminerait rapidement un empoi- sonnement septique. Si au bout de vingt-quatre heures on observe une élévation considérable du pouls et de la tempéra- ture, il faut absolument enlever le tamponnement, même au risque d'avoir une nouvelle hémorrbagie, qui se produit du reste très rarement dans ces circonstances. Pendant l'opération, rbémorrhagie est profuse et il faut l'arrêter à tout prix ; mais les moyens dont nous disposons ne sont pas sans danger, et il arrive souvent que le procédé qui sauve la vie aujoiu*d'hui devient le lendemain une cause de mort. Le jugement du chirurgien doit le guider dans ces cas sur le choix des moyens les plus appropriés et les moins dan- gereux. Nous rencontrons souvent des cas de cancer utérin où il est absolument impossible d'intervenir chirurgicalement et où nous devons nous borner à employer des narcotiques et à assu* rer la propreté par des pansements désinfectants. Ces deux points de la thérapeutique ont une grande impor- tance, surtout le dernier. Il est en effet impossible de se passer des injections antiseptiques, qui sont nécessaires non seule- ment pour le confort de la malade, mais aussi pour celui des personnes appelées à la soigner Voici un exemple de ce genre : 30 ANNALES DB GTNiOOLOGlK. Obs. VI. «- Il y a quelques années je reçus la visite d^une jeune fille qui venait me demander des soins pour sa mère qui se mourait d'un cancer de J*utérus; elle avait été la garde-malade de sa mère depuis plusieurs mois et ses vêtements [exhalaient une horrible odeur de gangrène qui se répandait dans tout Tappartecnent. Je me rendis le jour suivant chez la malade ; il faisait extrêmement froid et la terre était couverte de neige, néanmoins je ressentis aussi- tôt en entrant dans la maison de la patiente une odeur dont il est impossible de donner une idée et auprès de laquelle celle d'un am- phithéâtre de dissection est peu de chose. La malade était âgée de 40 ans, elle souffrait depuis environ un an. Ce cas était unique, non seulement à cause de Todeur excessivement pénétrante que répandait le néoplasme, mais aussi au point de voe anatomo-pathologtque. Le vagin était intact maisextrôiDementdilatè, l'utérus était entièrement détruit et remplacé par une espèce de poche caverneuse pouvant contenir la main et s'étendant danâ la masse intestinale, dans la direction derombilic.On ne sentait aucune induration, ce que j'attribuai à la rapidité du processus, qui ne don- nait lieu à aucune cicatrisation. C'est également pour cette raison que la malade n'éprouvait pas des douleurs très vives et n'avait pas eu besoin d'employer beaucoup de morphine. J'ai remarqué que, dans le cancer utérin, la douleur coïncidait presque toujours avec Texistencc d'indurations. Il est évident que, dans les cas de ce genre, il est impossible de faire aucune opération utile, mais on peut au moins modifier l'état des téguments et purifier l'atmosphère. En plaçant la malade dans la semi-pronation latérale, j'ai pu introduire le spéculum de Sims et apercevoir le fond de la caverne, qui était remplie de tissu gan- grené; je l'ai nettoyée avec soin à l'aide d'épongés montées, puis j'y ai introduit une sonde en gomme qui permit ensuite de faire de fré- quents lavages désinfectants. Au bout de quelques jours de ce traite- ment, l'atmosphère de l'appartement avait perdu son odeur. On ne doit jamais laisser arriver les choses à ce point. Il est néme parfois utile de pratiquer dans les cas avancés une )pératioii avec la curette., afin de débarrasser l'utérus et le vagin .les produits gangreneux qu'ils contiennent, et par suite d'em- pêcher la fétidité. Ce sont les produits de la mortification qui DE l*spith£uoma du col utérin. si déterminent la fétidité dans le cancer, et c*est Tabsorption de ces produits gui donne lieu à la cachexie cancéreuse. Le chirurgien est donc justifié à entreprendre une opération de ce genre chaque fois que la malade est assez forte pour supporter Tanesthésie. Les ravages causés par le cancer utérin sont parfois efifroya- bles. J'ai vu deux cas dans lesquels le néoplasme avait envahi la totalité du corps d'un utérus à Tétat de rétroversion ; Tutérus avait contracté des adhérences avec le rectum et il s'était éta- bli une ouverture fistuleuse qui faisait pénétrer les fèces daas l'utérus et le vagin. Dans d'autres circonstances on voit les malades perdre involontairement leur urine par une ou- verture résultant d'une eschare à la base de la vessie. Lorsque ces horribles complications existent, on ne peut rien souhaiter déplus heureux que de voir la mort délivrer ces pauvres ma- lades. La douleur n'est pas commune dans la première période du cancer utérin; elle appartient plutôt à un stade plus avancé de la maladie, lorsqu'il existe de Tinflammation et de la gangrène. Mais, quelle que soit du reste l'époque où elle fasse son apparition, la douleur constitue toujours un symptôme prédominant et qui doit appeler toute la sollicitude du médecin. Lorsqu'elle détermine de l'insomnie, il faut employer les opiacés à dose suffisante. On peut employer le laudanum par l'estomac ou par le rectum et les sels de morphine en injections hypodermiques. Lorsque la malade a recours à l'opium, elle est obligée d'en continuer l'usage pendant tout le reste de sa courte existence^ Quoique ce médicament puisse être considéré comme indis- pensable, son emploi n'est pas cependant sans inconvénients, ainsi qu'on en jugera par Pobservation suivante : Obs. Vn. — En 1873, une dame Agée de 36 ans, mère dequatreenfanls vint me consulter uniquement pour complaire au désir de sa sœur, qui lui trouvait un aspect maladif inquiétant. Elle ne se plaignait d'aucun malaise^ dormait bien, mangeait bien, était réglée régulière-' 32 ANNÀLBS DE 6YNÉG0LOOIE. ment et n'avait pas de leucorrhée. On ne trouvait ni dans les sym- ptômes ni dans les antécédents rien qui pût faire soupçonner Teiis- tence d'une maladie utérine. Je pratiquai néanmoins Texamen de l'utérus et je pus constater sur le col une masse épithéliale qui se projetait d'environ trois centimètres dans le vagin. Le mari de cette dame étant en Europe et absent pour plus de deux mois, je n'hésitai pas à lui déclarer que sa maladie était grave et nécessitr.it une opération immédiate. Elle consentit à être opérée et je pratiquai, avec l'aide du D' Emmet, Tamputation du col utérin. La cicatrisation eut Meu rapidement, mais la maladie récidiva au bout de deux mois. Une seconde opération fut alors prati- quée en employant le chlorure de zinc par le procédé que j'ai décrit plus haut. La cicatrisation eut lieu, mais, à partir de cette époque, les douleurs furent tellement intenses, qu'on dut recourir chaque jour à l'usage des injections hypodermiques de morphine. Elle vécut encore un an sans présenter aucun symptôme physique de cancer utérin à l'exception de la douleur. Il n'y avait ni ulcération, ni hémorrhagie, ni écoulement vaginal, mais la malade éprouvait de telles douleurs sur le siège de la cicatrice, qu^elle ne pouvait se passer de l'emploi de la morphine. Elle perdît graduellement l'appé- tit et les forces et succomba après un an d'horribles souffrances en présentant tous les symptômes du morphinisme. G*est seulement lorsque l'utérus est fixé dans la cavité pel- vienne par des exsudations de lymphe que la douleur com- mence à se montrer. Elle semble alors résulter des adhérences des nerfs avec les produits de rinflammation. Lorsque la dou- leur affecte le caractère intermittent, ce qui est assez fréquent, on se trouve bien de l'emploi de la quinine. Pour donner une explication plausible de l'élément douleur dans le cancer utérin, il faut admettre Texistence denévromcs. Nous trouvons, en effet, dans l'induration inflammatoire des tissus tous les éléments de structure anormale. L'observation suivante nous fournit sur ce sujet des données intéressantes. * Obs. VIII. — En 1876, j'ai lu devant la section obstétricale du meeting de l'Association médicale anglaise un mémoire sur le traite- ment cbirargical du cancer utérin. Un de mes confrères, le docteur DE L'EPITHÉLIOMA DU COL UTERIN. 33 Watson, dePeniston, me pria alors de pratiquer ropéralion sur une de ses malades; il s'agissait d'une femme de 33 ans; la partie supê* rieure du vagin était remplie par une masse cancéreuse qui saignait au moindre attouchement. Le néoplasme avait envahi la plus grande partie du col et présentait le volume d'une petite orange de Sicile. L'opération fut pratiquée avec l'assistance des docteurs Kidd, de Dublin, et Storer. Âpres avoir enlevé la masse granuleuse qui rem- plissait le vagin, nous aperçûmes que le néoplasme s'étendait jus- qu'au niveau de l'oriGce interne. L'amputation conique du cul fut pratiquée, et comme les tissus in- durés semblaient exister tout autour de l'orifice interne, on enleva avec le plus grand soin tout ce qui semblait infecté. Nous appli- quâmes ensuite du 'Coton styptique et le traitement fut continué comme dans les cas précédents. Le lendemain je présentai Tobservation ainsi que la pièce pathologique à la section obstétricale du Congrès de rÂssocia- tiou médicale anglaise. Cette dernière fut renvoyée à l'examen duD' James Ross, deManchester, pour en étudier les caractères hislologiques. Voici un extrait du rapport du D' Ross: « La pièce que j'ai examinée contient des nodules très durs qui donnent la sensation d'une balle lorsqu'on les touche à travers le tissu. A la coupe, on trouve dans ces nodules des cellules ovalaires, à noyau, et présentant un diamètre d'environ 1/700° de pouce. Ces cellules sont disposées en filet, mais elles ne sont pas comprimées au point d'avoir perdu leur forme. Ces cellules ont été également trouvées dans le tissu avoisiuant les no- dules. )) Cet examen micrographique est identique à ceux que j'avais déjà faits dans des cas précédents, mais comme il émane d'un des histologistes les plus savants de l'Angleterre, je le repro- duis seul. Il démontre ce fait important, que le tissu retiré du col utérin était infecté par des cellules anormales. Il est donc nécessaire d'enlever tout ce qui est infecté, si Ton veut obtenir un résultat satisfaisant. Mais on peut alors se de- mander si des opérations aussi importantes ne font pas courir aux malades des dangers immédiats. Je suis moi-même surpris AuD. ^Tii.. vol. XIV. 3 84 ANNALES DE OTNBCOLOQtE. des résultats heureux que j'ai obtenus, mais je ne dois pas moins convenir que la mort peut être la conséquence imnifr- diate de l'opération. Je rappellerai à cette occasion un cas sur- venu dans ma pratique eu 1873. 11 s'agissait d'une malade qui m'avait été adressée par le professeur Loomis Osbom, et doBt la cavité utérine était rempliede granulations épitbéliales. Klles furent enlevées avec la curelte, la malade eut une vioienle DE L'ÉPITHÉLIOMA DU COL UT^nlN. 35 hémorrbagie qui fut maftrisée par un tampon Demeut deper- chlonire de fer^ mais elle eut un violent MssoQ et succomba trois jouTâ après d'une péritonite. C'est le seul cas fatal que J'aie eu jusqu'en 1877, époque à la- quelle j'ai quitté New-York, et cependant j'avais pratiqué cette opération un grand nombre de fois. En 1878, pendant un séjour que je 8s à Vienne, le professeur Spath m'invita gracieusement à appliquer sur une des malades de sOD service mon procédé opératoire. Voici un résumé de l'observation qui a été recueillie par le 1)'* Kucher. Obs. IX. — Femme de 4!i ans, veuve, n'étant plus réglée depuis qaintn mois. Six mois avant l'opération elle se plaignit d'hémorrha- gies abondantes, et l'on constata une tumeur épltbéliale de la gros- seur d'un œuT d'oie. L'ablation fut faite le 10 mare 187S, avec les i^iHaiix et la curette. Comme le néoplasme s'étendait jusque dans le corps de l'utérus, la presque totalité de l'organe fut enlevée. L'hëmorrha^e fut peu abondante. La masse enlevée pesait environ 36 ANNALES OK eYNEGOLOGIE. 90 grammes. La cavité qui résultait de Topération fut ensuite remplie avec du coton styptique et le vagin avec du coton pbéniqué. Les dou- leurs, qui étaient très vives, furent calmées avec do la morphine en injections hypodermiques. Le 15, il y eut une hémorrhagie violente et Ton dut pratiquer un tamponnement avec du coton au perchlorure ; le 16, nouvelle hémor- rhagie et nouveau tamponnement. La malade tomba dans le collapsus et succomba. La figure 12 représente Tétat des parties à Tautopsie. La vessie, la partie antérieure du vagin et de Tutérus ont été sectionnées. Les deux ouvertures au niveau de la réunion du col et du corps de Tuté- rus sont le résultat de la perforation de la partie postérieure du col. Ces perforations faisaient communiquer le vagin avec le cul-de- sac de Douglas, elles résultent de la gangrène survenue après rop6- ration. Voici robservation d'ua cas que j'ai également opéré à Vienne dans le service du professeur Bôhm. Obs. X. — Femme de 41 ans, mère de deux enfants; s'est tou- jours bien portée jusqu'au mois de décembre 1877, époque à laquelle elle eut des métrorrhagies et des douleurs qui motivèrent son admis- sion à rhôpital. A l'examen on constate que l'utérus est mobile et augmenté de volume. Sur la lèvre antérieure on trouve une tumeur présentant le volume d'une grosse noix; cette tumeur est dure et donne au toucher la sensation de nodosités rugueuses; sur le bord droit de la lèvre postérieure on sent une petite nodosité. La figure 13 représente Tétat du col d'après un dessin fait d'après nature par le D' Heitzmann. L'opération fut pratiquée le 19 mars 4878. La figure 14 représente le procédé opératoire et l'étendue des tissus enlevés. La figure 15 donne une idée de l'extension de l'épithélioma. En avant le néoplasme atteignait Torifice interne ; tous les tissus morbides furent enlevés avec le bistouri et le ténaculum ; le toucher me servait de guide. Le col fut presque entièrement enlevé et il ne restait plus qu'une mince couche de tissus sains entre l'utérus et le péritoine. L^opération fut rapidement exécutée sans que la malade ait perdu beaucoup de sang. Nous nous trouvions donc dans les conditions les plus favorables, et DE L'BPrTHÉLIOMA DU COL UTKHIN. 37 toul me faisait prévoir un succès. La malade éprouva séanmoinsdès le londemaio de l'opération des aymplômea de péritonite qui déter- minèrent la mort le troisième jour. PiauRE 14. A l'autopaie on trouva une communication entre le péritoine et l'utérus; c«tta communication avait lieu par l'intermédiaire de plu- Bienrs petites ouvertures de la grosseur d'une téta d'épingle condui- eaat dans Je cut-de-Eac de Douglas. Autour de ces perforations, le péritoine était léf;;èrement altéré par le perchlorure de fer qui avait Bervi au pansement. 38 ANNALES DE STNBCOLOGIK. L'observation suivante, également recueillie dans le service du professeur Salzer, se rapporte à une malade qui se trouvait dans les plus mauvaises conditions pour être opérée. La Hgiire 16 montre toute l'étendue du néoplasme. La lôvre antérieure était envahie par une tumeur épîthéliale qui Bai- gnait au moindre attouchement; la lèvre postérieure, entière- ment détruite, était remplacée par des granulations fongueuses qui s'étendaient sur la paroi vaginale correspondante. La figure 16 représente l'aspect dès parties telles qu'on les aper- cevait avec le spéculum de Sims. J'enlevai d'abord les granulations qui siégeaient sur les parois vaginales avec la curette, puis je réséquai la masse épi- théliale avec les ciseaux et l'hystérolome. Pendant le cours de l'opération j'aperçus un petit fragment graisseux de la grosseur d'unharicotquiparaissailprovenirduméseiitèreouderépiploon; DB l'epithELIOHÀ DU COL UTERIN. 39 je reconnus alors que la cavité péritoaéale était en communi- cation avec le vagin. Je pensai au premier abord que cette ouverture avait été faite avec l'utérotome pendant le cours de l'opération ; mais je m'aperçus bientôt qu'elle avait été produite par l'extrémité du spéculum, qui avait déchiré la paroi vagi- nale déjà entamée par la pialadie. Mon intention était d'abord d'enlever la partie de la paroi vaginale qui était le siège de la maladie, maie en introduisant un doigt dans le rectum et un autre dans le vagin, je reconnus que le néoplasme s'étendait le long de la paroi rectale. Je me contentai donc de réunir par des sutures le bord postérieur du œl el la partie correspondante du vagin. Le tamponnement fut ensuite pratiqué comme dans les cas précédents. La malade guérit et quitta rapidement l'hôpital sans avoir eu aucune com- plication. En somme les cas que j'ai opérés k Vienne n'ont pas été Iieureux, mais ils ont été pour moi très instructifs. Ma première opérée est morted'une hémorrhagie secondaire, tii jours après l'opéintion. Cette hémorrhagie est survQuuQ b, 40 ANNilLBS DB GTNBG0L06IS. la suite de la chute d'une eschare de la portion postérieure du col dans le péritoine, alors que la malade était considérée comme hors de danger. La deuxième est morte d'une péritonite, trois jours après l'opération. L*autopsie montra qu'il existait de petites perfora- tions entre la portion postérieure du col et le cul-de*sac de Douglas. Or, je crois que, dans ces deux cas, ces perforatioDs intestinales reconnaissaient la même cause. J'avais si souvent pratiqué des opérations de ce genre sans accidents, qu'il ne m'était pas venu à l'idée que le tamponne- ment pouvait déterminer une perforation de la paroi vaginale. Je le considérais comme utile et même indispensable pour com- battre les hémorrhagies utérines, et le seul danger que je re- doutais avec son emploi prolongé était la septicémie. Dans le cas du professeur Spath, la partie inférieure de Tulé- i*us fut presque entièrement réséquée et il ne restait plus qu'une membrane très mince constituée en grande partie par le péri- toine. Cette membrane, fortement pressée par le tampon, s'est mortifiée et a donné naissance à trois petites ouvertures pouvant admettre le passage du doigt. Dans le cas du professeur Bohm, le même processus morbide a été déterminé par le tamponne- ment. On peut donc dire que, dans ces deux cas, la mort ne re- connaissait pour cause ni la septicémie, niThémorrhagie, mais bien la mortification des tissus déterminée par le tampon. De ces faits je crois pouvoir tirer un enseignement qui pourra être utile à tous ceux qui entreprendront une opération de ce genre, c'est qull faut appliquer le tamponnement avec les plus grandes précautions dans les cas où Ton suppose qu'il existe un certain amincissement de la paroi utérine ou vaginale correspondant avec le cul-de-sac de Douglas. Les faits que j*di exposés dans ce mémoire me permettent d'émettre les propositions suivantes : l"" Il ne faut pas amputer le col atteint d'épithélioma ou en- lever les tumeurs épithéliales du col avec le galvano-cautère ou Técraseur. 2^ Il est nécessaire d'enlever laftotalilé des tissus morbides REVUE DS LA PRESSE. 41 même jusqu'au niveau de l'oriâce interne dans les cas où l'épi- thélioma a envahi jusqu'à ce point. 3* L'hémorrhagie doit être arrêtée avec du coton styptique au perchlorure de fer ou à Talun. 4« Lorsque le coton styptique est enlevé, il faut cautériser la plaie avec du chlorure de zinc ou tout autre agent capable de déterminer la formation d'une eschare. ^ Après la chute de l'eschare, la malade pratiquera chaque jour des injections d'eau chaude phéniquée jusqu'à com- plète cicatrisation de la plaie. 6^ Après la guérison, la malade suivra un traitement arse* nical et devra être examinée tous les trois mois afin de sur- veiller les rechutes. T"" Lorsqu'on constate des granulations fongueuses ou de petiis nodules résultant d'une récidive, il faut se hâter de les enlever et de les cautériser par le même procédé. 8^ Presque tous les cas de cancer épithôlial peuvent bénéficier de l'intervention chirurgicale, même ceux qui sont très avancés. REVUE DE LA PRESSE. NOTE SUR UN CAS D'ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES Observé à la Maternité de Nancy (1). Par le Dr Alphonse Herr^oU, Agrégé à la Faculté de médecine de Nancy. Les exemples d'accidents gravido-cardiaques ne sont bien connus que depuis quelques années, aussi croyons-nous qu'un fait de ce genre, que nous avons eu occasion d'observer alors que nous étions chargé du service de la Maternité, est de na- ture à présenter quelque intérêt. (1) Extrait de la Revue médicale de FEst. 42 ANNALES DE GYNECOLOGIE. Mais pour bien comprendre Taction de la grossesse comme cause déterminante des accidents que nous allons signaler, il est indispensable de rappeler en quelques mots les change- ments que l'on observe dans l'appareil circulatoire de la femme en gestation. L'imprégnation de Tovule amène, en effet, dans Torganisme maternel des modifications extrêmement importantes, mais c*est surtout dans Tappareil circulatoire que ces changements sont remaquables. Le liquide sanguin est modifié et dans sa quantité et dans sa qualité. Grâce aux travaux d*Andral et 6a- varret (1842), de Becquerel et Rodier (1844), de Regnault, de Nasse (1876), nous savons que par le fait de la gravidité il se produit une augmentation d'eau et de fibrine et une diminu- tion de globules, que la densité du sang diminue. La femme enceinte n'est donc plus, comme on le croyait autrefois, une femme pléthorique, mais bien une femme anémique et chloro- tique. Absolument parlant, les globules qui constituent la partie essentielle du sang sont un peu augmentés, il est vrai, mais, comme la masse totale est de beaucoup plus considérable, nous pouvons dire qu'il y a une diminution relative de globules: d'où fausse pléthore et hypoglobulie. D'autre part, on sait que les phosphates sont en plus grande quantité dans le sérum de la femme enceinte; or, l'acide carbo- nique. grAce à la présence de ces phosphates, se dissoudra eu plus grande quantité dans le sérum, et un même volume de sang contiendra une plus grande quantité d'acide carbonique que le même volume pris dans l'état normal. Une autre cause d'augmentation dans la production de l'acide carbonique existe dans le surcroît des combustions ; de plus, l'utérus, en se développant dans la cavité abdominale, refoulant les viscères contre le diaphragme et gênant ainsi le jeu de la respiration, l'oxygénation se fera mal; enfin, le globe utérin, par son poids, entravera la circulation des organes environ- nants et produira une stase veineuse qui se traduit par la fo^ mation de varices que l'on observe si souvent aux membres inférieurs de la femme enceinte. REVUE DR LA PRESSE. 43 Nous pouvons donc nous résumer en disant que chez la femme enceinte on constate une augmentation de la masse totale du sang, une diminution des globules, par conséquent de l'oxygène, et une augmentation d'acide carbonique. Ces changements survenus dans la qualité et dans la quan- tité ^du liquide sanguin ont pour résultat des modifications dans l'organe destiné à mettre ce liquide en mouvement et dans rappareil destiné à le contenir. Le cœur, ayant une masse de sang plus considérable à mettre en mouvement, devra s'hyper^ irophier afin de pouvoir triompher du surcroît de travail qui lui est imposé. Cette hypertrophie a été signalée par Larcher (1) et Du- crest (2), qui ont constaté l'augmentation de l'épaisseur de la paroi des ventricules chez la femme enceinte ; par Blot, qui par la balance a constaté une augmentation moyenne de plus de 50 grammes dans le poids de cet organe; par Durozier, qui par la percussion en a démontré Thypertrophie. Quant à Taugmentation des vaisseaux, du contenant, c'est surtout dans les vaisseaux utérins considérablement dilatés et dans le développement exagéré des veines des membres infé- rieurs que cette augmentation existe. Le plus souvent, les modifications que nous venons de rap- peler restent phy$iologiqueit\ la santé de la femme n'est pas altérée. L^ grossesse disparaissant, le cœur et les vaisseaux re- prendront leur volume normal, la composition du liquide san- guin redeviendra ce qu'elle était avant le début de la gestation, mais il rCen sera plus de même si le cœur est a'Mré. Or, on sait combien les endocardites sont fréquentes chez le^ personnes qui ont été atteintes de rhumatismes articulaires. Si le plus souvent on ne constate pas de troubles notables dans la circulation, c'est qu'il se fait, ainsi que l'indique Trous- seau (3), une véritable hypertrophie physiologique du cœur, le (1) Recherches cliniques faites en 1826 et en 1827 ot Mémoire adressé à l'Académie des sciences le 6 août 1857. \2) ûucrest cité par Beau, Th de doctorat, Paris, 1846. (3) Cliulque médicale de THôtel-Dieu^ t. III, p. 391, 1868. 44 ANNALES DE GYNECOLOGIE. muscle cardiaque redoublant d'efforts pour vaincre les rétré- cissements des orifices et pour lutter contre les insuffisances valvulaires. Mais, si les troubles que nous venons de mention- ner chez la femme enceinte viennent s'ajouter à ceux que l'on observe dans Tendocardite, Ton comprendra la gravité des accidents qui pourront en résulter. La grossesse fera disparaître cet équilibre dans la circulation, et la femme cardiaque sera, par le fait de sa gravidité, exposée à des troubles qui pourront menacer le cours de la gestation et même mettre ses jours en danger. L'étude de rinfluence de la gestation dans les maladies du cœur est de date récente. Simpson, en 1854 (1); Virchow, en 1858 (2) ; Ollivier, en 1868(3), etc., avaient bien, il est vrai, étudié les altérations de l'endocarde pendant la puerpcralité, mais c'est surtout Peter, 1873 (4), Budin, 1873 (5). Fritsch, 1876 (6), Berthiot, 1876 (6), Marty, 1875 (8) et Angus Macdo- nald (0), qui, par leurs travaux et leurs observations, ont dé- montré l'influence de la grossesse sur la circulation et en par- ticulier chez les femmes atteintes d'affections antérieures. Peter a donné à ces troubles le nom à^ affections gravido- cardiaques. C'est un cas de ce genre que nous venons rapporter ici. Obsbbvation. — La nommée Marie C..., née à Bremeuil, &gée de 20 ans, domestique, entre à la Maternité le 14 août 1879. 'D'une taille (1) Edinburg Monthly Journal^ 1854. (2) Monatschrifl fur Geburtakunde, 1858. (3) Compta rendus de la Société de biologie, 1868-1869, et Archives de mé- decine, 1873. (4) Leçons de clinique médicale, p. 187, 1873. (5) Progrh fnédical, 1873. (6) Htmerkungen zur Pathologie und Physiologie des Circulaiions-Apporatet bei Swangeren und Wochnerinnen^ 1875. (7) Grossesse et maladie du cœur. Th. de Paris, 1876. (8) Des accidents gravido-cardiaques. Th. de Paris, 1876. (9) The bearings of chronic disease ofthe heart uponpregnancy,parturiiion and child bed. Londres, 1878. REVUE DE LA PRESSE. 45 moyenne, d'une bonne constitution habituelle, elle dit n^avoir jamais eu d'autre maladie qu'une (iôvre typhoïde il y a dix ans. Menstruée pour la première fois à Tftge de 16 ans, elle Ta toujours été régulièrement et abondamment pendant huit jours tous les mois. Primipare, elle a vu ses règles pour la dernière fois le 20 janvier et a senti les premiers mouvemenls de l'enfant ao mois de mai. Elle a eu des envies de vomir à partir du mois de février. Depuis trois mois, elle a des varices aux membres inférieurs ; ceux-ci, dès que la femme marche, ne tardent pas à devenir œdémateux ; le gonflement disparait par le repos au lit. Le 2 aoûl, le corps s'est couvert de petites vésicules qui se sont desséchées au bout d'une quinzaine de jours; c'estcette éruption qui a engagé la femme à entrer à la Maternité. , Quelques jours après, elle fut prise d'un violent point de côté à gauche suivi de toux sans expectoration. La respiration est difficile ; la malade est assise sur son lit ou couchée sur le cété droit ; elle ne peut rester sur le côté gaucho. A la percussion, on constate en arrière et à gauche un peu moins de sonorité qu'adroite. A l'auscultation, on trouve l'inspiration rude et l'expiration prolongée en arrière et à gau- che. Il existe aussi quelques râles disséminés dans la poitrine, mais surtout de ce côté. La respiration est très courte, fréquente, 40 par minute ; la température de 37<>5. le pouls 100. Le soir, la malade expectore un liquide brun&tre légèrement s rlô de sang. Le 24, la température est assez basse, 36<>8. Pouls, 96. Respiration^ 32. La malade a eu une selle diarrhéique peu abondante pendant la nuit. Les urines sont d'un rouge foncé. Mais elle se trouve mieux ; l'appétit est revenu, la toux a diminué, quoique les signes fournis par l'auscultation soient toujours les mêmes. On continue néanmoins la diète lactée prescrite auparavant. . * Deux jours après, le 26 août, les mêmes phénomènes de dyspnée se reproduisent; les lèvres sont cyanosêes; l'expectoration, peu abon- dante, est toujours légèrement striée de sang. Mêmes phénomènes eté- thoscopiques à gauche et en arrière. A droite, l'inspiration est rude» l'expiration prolongée. La température est toujours à peu près nor- male, 3702. Pouls, 80. Respiration 32. Il se produit plusieurs selles diarrhéiques abondantes ; la toux dimi- nue, mais la gêne respiratoire ne disparaît pas. Le 28, toux fréquente et sèche ; la malade n'expectore qu'avec peine 46 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. quelques crachats spumeux et striés de sang, On applique des ven- touses scarifiées, qui amènent une sédation notable. La gône respira- toire a diminué ; la malade se trouve plus à Taise. Le soir la température est de 37o8. Pouls, %. En auscultant le cœur, on perçoit un bruit de souffle présystollqce et systolique assez léger que nous n'avions pas encore constaté. (Te-t alors que la malade nous avoue avoir eu, il y a deux ans, un rhuma- tisme articulaire aux deux pieds. Au niveau de rarticulation tibio- tarsienne, il existait une rougeur vive et un gonflement douloureux; la marche, quoique difficile, n'était cependant pas impossible. Pendant deux jours notre malade fut assez calme ; mais pendant la nuit du 31 août elle fut atteinte d'un violent accès de dyspnée avec céphalalgie sus-orbitaire très intense. Le matin, nous la trouvons en proie aune angoisse extrême; assise sur son lit, les lèvres cyanosées, dans l'immobilité absolue et deman- dant à être transportée près de la fenêtre afin de pouvoir respirer plus librement, disantque la respiration allait lui manquer et qu'elle ai/ait succomber. La température est de 36<*4. Pouls, 76. A Tauscultation, on entend toujours des r&Ies sous-crépi tants, su^ tout à gauche et en arrière. On applique des ventouses, qui ne produisent plus aucun soulage- ment. Eu présence de ces accidents, qui commençaient à devenir inquié- tants, j'ai cru devoir prescrire une infusion de 0 gr.,50 de digitale, ce médicament devant agir comme un véritable cheval de renfort aûn de permettre aux muscles cardiaques de vaincre l'obstacle qui leur était créé par la gône de la circulation, Le soir, la malade a été un peu plus calme, mais la respiration est toujours très fréquente, 40. Température (36»8, Pouls, 108, Nous fûmes très agréablement surpris, le lendemain, 2 septembre, en appreoant que la malade avait été plus tranquille pendant la nuit. La respiration est plus facile et plus régulière. La céphalalgie fron- tale a disparu. Il y a eu dans le courant de la journée de nombreuses selles diarrhéiques. On administre la potion de digitale pendant deux jours, Le 3, la respiration continue à être satisfaisante. On perçoit to^i* jours de nombreux r&les sous-crépitants, surtout à gauche. On entend toujoursaussiunbruitde souffle un peu rudeàlapointeducœureuu REVUE DE LA PRESSE. 47 premier temps. Léger œdème des extrémités. Les urines sont foncées, d'an ronge-brique, 1,200 grammes dans les 24 heures. Il existe un fort dôpdt de mucus au fond du vase, ^analyse chimique révèle Texis- tense d'un peu d*albumine. Le 4, la nuit a été bonne, l'état général est satisfaisant. La tempe- ratare est toujours basse, 36^8. Pouls, 96. La respiration, moins fré- quente, 28, est meilleure ; l'appétit revient, il n'y a plus de selles diarrhéiques. L'urine, toujours foncée, est peu abondante. Le 8 septembre, la malade a passé une bonne nuit; les phénomènes de dyspnée ont complètement disparu. La sécrétion urinaire est beau- coup plus abondante ; Turinc est bien toujours encore un peu foncée, mais le dépôt n'est plus aussi considérable et la coloration rougc-bri- queest moins intense; il n'y a plus d'albumine. Tempi^r&ture, 37*. Pouls, 76. Respiration, 24. Le 18, le souffle au premier temps s'est plutôt accentué, mais l'état général est satisfaisant, la respiration générale est bonne. L'accouchement a lieu normalement le 28 octobre, à neuf heures du soir; il se termine par l'expulsion d'un enfant du sexe féminin en 0, /, (r, A, du poids de 2,760 grammes. A part un peu d'oppression et de cyanose de la lace observée pen- dant l'accouchement, les suites de couche furent normales. Le 3 novembre, on entend toujours le soulflo au premier temps et à la base. La malade se plaint encore parfois de légers vertiges. Elle quitte la Maternité le 29 novembre 1879. Cette observation nous a paru intéressante par l'orage qui est venu troubler la fin delà grossesse, et qui, à un moment donné, a été de nature à nous inspirer de sérieuses inquiétudes sur les conséquences qui pouvaient en résulter. Les modifications produites par la graviditô dans Tappareil circulatoire avaient troublé cet équilibre instable ; le cœur altéré par une maladie antérieure ne pouvait plus lutter avec avantage contre les obstacles nouveaux qui venaient de se produire; heureusement que la médication a pu rendre à ce muscle la tonicité qui lui faisait défaut ; Tapplioation de ventouses scari- fiées et surtout les selles diarrhéiques nombreuses qui se sont 48 ANNALBS DE aYNÉGOLOGIS. produites ont également eu un effet salutaire ; aussi Texeinple que nous venons de rapporter peut- il être considéré comme heureux, car le traitement médicament seul a suffl. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, et parfois l'accoucheur est obligé d'intervenir d'une manière plus énergi- que en mettant un terme à la grossesse, cause indirecte des troubles cardiaques. Mais, dans cette inten>ention obstétricale^ il est important d'établir une distinction capitale suivant Tépû- que à laquelle on agit. Ces accidents gravido-cardiaques se produisent-ils alors que le fœtus n'est pas viable, c'est un avor- tement que l'on est obligé de pratiquer; c'est le sacrifice d'un être pour en sauver un autre. On comprend combien est grande la responsabilité de l'accoucheur dans ces graves détermina- tions, aussi ne devra-t-il avoir recours à cette thérapeutique de désespoir qu'après avoir employé sans succès'toutps les ressour- ces dont il dispose. Heureusement que ces accidents ne s'obser- vent le plus souvent qu'à la fin de la gestation, alors que le produit de la conception est viable. Le pronostic devient tout différent quand on a la certitude qu'en interrompant la gros- sesse on ne provoque pas l'expulsion d'un enfant qui ne pourrait pas vivre. Toutefois, ici encore, il ne faudra intervenir qu'avec une grande prudence, surtout en songeant aux difficultés qui existent pour connaître le terme précis de la gestation : uue pareille erreur pourrait porter une atteinte mortelle au fœtus. Enfin, par suite des efforts que fait la femme pendant tac- couchementy des troubles cardiaques graves peuvent encore se produire et forcer le médecin à abréger la durée de la pariuri- tion, sous peine de voir la femme en proie à de redoutables accidents. Mais, en général, le traitement médical seul suffira, et les exemples d'accidents gravido-cardiaques que l'on observe * ressemblent le plus souvent à celui que nous venons de rap- porter. REVUE CLINIQUE. 49 INVERSION UTERINE REDUCTION APRÈS VINGT ET UN JOURS DE COMPRESSION PAR LE PESSAIRE A AIR SPHÉRIQUE EN CAOUTCHOUC Par le D' Batbedat* de Rayonne. Observation : Mme X..., primipare, 22 ans, constitulion assez robuste, a accouché à terme, après une demi-journée de petites douleurs et deux ou trois heures de fortes douleurs expulsives. La délivrance s'est faite un quart d'heure après, à peine aidée par quelques légères tractions sur le cordon, opérées par la sage-femme qui Tassistait. La sortie du placenta ayant été suivie d'une hémorrhagie considérable, j'ai été mandé en toute hâte auprès de la malade, que j'ai trouvée presque exsangue, les tissus décolorés, l'œil éteint, le pouls filiforme. Le sang ne coulait plus. La sage-femme avait déjà recouvert rabdomende compresses froides, que j'ai fait continuer, après m*être assuré de l'état de l'utérus, que j'ai trouvé contracté, très dur, au niveau du détroit supérieur ; et je me suis tenu prêt à pratiquer le tamponnement, au moindre indice du retour de Thémorrhagie. Celle-ci n'a pas reparu, et, grâce aux toniques et à une légère alimentation pendant les trois jours qui ont suivi, les forces sont revenues peu à peu, et la vie a repris le dessus. Pendant ces trois jours, détail remarquable à noter, Taccouchée ne s'est pas plainte de la moindre douleur I On pouvait donc espérer, on pouvait croire en avoir fini avec toute émoîion nouvelle. Mais, le quatrième jour, la sage-femme, ayant voulu débar- rasser le vagin, à l'aide de son doigt, de quelques caillots san- guins qui en obstruaient l'orifice, a été fort surprise d'y trou- Add. gyn., voi.XIV. 4 50 ANNALES Ofi GYNÉCOLOGIE. ver une grosseur dure et légèrement mobile, et elle s est em- pressée de venir m'en rendre compte. Je me suis immédiatement rendu auprès de la malade; j'ai pratiqué le toucher, et il m'a été facile de reconnaître que nous avions affaire à une inversion complète de Tutérus, qui avait dû s'accomplir peu à peu depuis mon premier examen. jIjU contournant, avec le doigt, la tumeur qui remplissait le vagin, on arrivait, en effet, jusqu'au col, qui n'avait pas, en ce moment, une dilatation supérieure à la circonférence d'une pièce de 2 francs, et se continuait avec la muqueuse vaginale. D'un autre côté, en pratiquant le palper abdominal jusque dans la cavité pelvienne, on ne trouvait plus Irace de tumeur utérine. Après avoir vainement tenté d'opérer la réduction, en es- sayant de maintenir le col à l'aide d e deux doigts introduits dans l'anus et en pressant sur le fond de l'utérus avec un tam- pon, j'eus recours, avec l'aide de mon excellent confrère M. le D*" E. Lafont, à l'emploi du pessaire sphérique, employé ayec succès, en 1878, par M. le professeur Gourty, de Montpellier, dans un cas analogue [Gazette hebdomadaire^ 11 octobre 1878). Modérément gonflé tout d'abord, à l'aide de la poire à air, ce pessaire a été parfaitement supporté, et j'ai pu journellemeut en augmenter le volume, sans autre inconvénient que la diffi- culté de la miction. On sondait la malade trois fois par jour et on faisait des injections émoUieutes deux fois toute les 24 heu- res, pour nettoyer le vagin et le pessaire-, ne retii*ant celui-ci que tous les quatre ou cinq jours. Je n'ai pas cru nécessaire de me servir du bandage en T, employé par M. le professeur Courty, le pessaire, suffisammenl gonflé, n'ayant aucune tendance à ressortir par l'orifice vagi- nal. C'est une gène de moins pour la patiente. Ce n'est que le dix-neuvième jour que les douleurs, si bien décrites par l'éminent professeur, ont enfin commencé, éloi- gnées d'abord et légères, puisdeplusen plus fortes et .approchées, absolument semblables aux douleurs expulsives de l'enfante* ment. Arrivées à leur paroxisme le troisième jour, elles étaient REVUE CLINIQUE. 51 devenues tellement insupportables, que la pauvre malade et les parents eux-mêmes demandaient qu'on y mit un terme en en- levant le pessaire, et il n'a pas fallu moins de toute l'autorité que rhomme de Tart peut toujours prendre sur son entourage dans les circonstances critiques, pour résister à leurs prières et persévérer jusqu'à la fin. Mais bientôt, et presque tout à coup, la scène a changé : les douleurs ont diminué d'intensité, et, peu après, ont cessé comme par enchantement. La réduction était opérée I Par le toucher on constatait, en effet, que le pessaire était remonté plus haut dans le vagin, et qu'on pouvait l'y faire mouvoir avec assez de facilité, chose impossible les jours précédents. Par le palper abdominal on retrouvait l'utérus dans sa position normale. Le pessaire ayant été dégonflé et extrait, le doigt parcourait tout le vagin jusqu'au col, facile à reconnaître dans sa position natu- relle, quoique fort effacé encore. La guéiison était obtenue. Les forces de la matade étant progressivement revenues pen- dant les vingt-et-un jours qu'à duré le traitement, grâce à une alimentation substantielle et soutenue, la convalescence a été très rapide et la santé était parfaite un mois après, L'inversion utérine, toujours très difficile à réduire, même au début, ne résiste que trop souvent aux manœuvres les mieux entendues. Elle voue alors les pauvres femmes qui en sont at- teintes à une infirmité des plus pénibles, quand elle ne les con- damne pas, tôt ou tard, à une intervention chirurgicale très pé- rilleuse et.... comment faut-il le dire? décevante jusque dans ses succès. Les deux guérisons qu'on doit déjà à l'ingénieuse innovation de M. le professeur Gourty laissent espérer que, grâce à son emploi, on sera peut-être plus heureux à l'avenir dans le trai-* tement de ce redoutable accident. Jusqu'à quelle époque, après la production de Tinversion utérine, peut-on et doit-on même tenter l'emploi du pessaire à air? C'est là une question à laquelle l'avenir seul pourra ré- pondre, quand on aura fait de nouveaux et nombreux essais de cette méthode. Le succès obtenu par M. Courty, après quatre 52 ANNALES DB aYNBCOLOOIS. mois d'inversion, ne permet-il pas cependant d*espérer que cette date pourra être dépassée ! A notre avis, quel que soit le temps écoulé depuis la produc- tion de l'accident, on devra tenter ce moyen, dont l'innocuité autorise l'emploi pendant un temps fort long, un mois, deux mois même. Que risque-t-onf rien,'ou à peu près rien : un peu de temps perdu, voilà tout I Cette considération est sans valeur à cdté du résultat si heureux qu'on peut en obtenir. NOTES SUR UNE AUTOPSIE DE FEMME ENCEINTE ARRIVÉE AU VOISINAGE DU TERME, MORTE D'ÉGLAMPSIS. (Service de M. Tarnier) Par !•• Labat, interne de la Maternité. Le 4 mai 1880, mourait à la Maternité une femme éclampti- que, la nommée Prenon, femme Hapel, couturière, primipare, âgée de 31 ans. Elle était enceinte d'environ 8 mois. Le travail avait commencé avec les premiers accès, mais il s*était bientôt aiTété laissant le col dilaté comme une pièce de 5 francs. La mort de Tenfant avait précédé de 4 à 5 heures celle de la mère. Il se présentait par le sommet en position gauche» la léte pro- fondément engagée dans l'excavation. Le maicimum des bruits du cœur iœtal avait été marqué au-dessous de l'ombilic, à 3 cen- timètres à gauche de la ligne médiane. L'occasion se présentant rarement d'ouvrii* une femme, ar- rivée au voisinage du terme, morte en travail sans avoir accou- ché, nous nous sommes attaché à étudier quelques points relatifs aux rapports de l'utérus gravide, à l'épaisseur de ses pa- rois, à l'attitude du fœtus et à ses dimensions. Ces recherches ont été faites à Tinstigation et sous la direction de notre chef de service, M. Tarnier. REVUE CLINIQUE. 53 L — Le cadavre étant couché sur le dos, nous incisons avec soin la paroi abdominale, pourlarelever audevantde la poitrine sans toucher aux viscères. Nous remarquons alors que la matrice n*a pas subi de mou- vement de torsion sur son axe longitudinal, car les deux liga- ments ronds sont situés sur un môme plan transversal. Mais le ligament rond du côté droit s*insère sur TutéruQ à 0 centimètres plus haut que celui du côté opposé. Le fond de Tutérus remonte à 10 centimètres au-dessus de rombilic et il est incliné à gauche. L'épiploon est refoulé sur le fond deTutéius, qu'il coiffe sans le recouvrir complètement. La vessie estvide et déborde le pubis de 4 centimètres. Le cul- de-sac vésico-utérin a à peine 2 centimètres de profondeur. Nous constatons très facilement que le dos du fœtus est à gauche dans une position franchement transversale. La colonne vertébrale est dirigée parallèlement au ligament rond, mais un peu en arrière de lui. Le point où le maximum des bruits du cœur fœtal avait été entendu et marqué sur la paroi abdomi- nale à r^iide d'nn crayon dermographique se trouve à 5 centi- mètres de cette colonne vertébrale, en avant d'elle. Le gros intestin entoure Tutèrus, le colon transverse ayant été repoussé en haut. L'estomac se trouve au-dessus du colon transverse. La dernière portion du gros intestin, au lieu de pénétrei* dans l'excavation à gauche du promontoire, croise per- pendiculairement la colonne vertébrale au-dessus de l'articula- tion sacro lombaire et s'enfonce dans le bassin à droite de cette articulation, pour regagner bientôt après la ligne médiane et môme le côté gauche du sacrum. La masse de l'intestin grôle est refoulée dans l'hypochondre gauche. Mais pour s'unir au cœcum — lequel occupe sa place habituelle — la dernière portion de l'iléon passe au-devant de la colonne vertébrale, la croisant à angle droit, directement pla*- cée entre la face postérieure de l'utérus et le corps des vertèbres, et laissant au-dessus d'elle plus de la moitié du globe utérin . La matrice, par sa face postérieure, est directement appliquée 54 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. sur l'angle sacro-vertébral. Oa constate que cet angle coires* pond au cou du fœtus ; toute la tête est donc plongée dans l'ei- cavation. 11. — Nous enlevons avec précaution l'utérus lout entier. Il mesure 31 centimètres dans le sens de sa plus grande longueur; sa largeur maximum vers le fond est de 19 centimètres. FiciinE I. Ul^ruide la nommée Prenon, fommc Hapcl, raorlc i h Matcrniié le : Eclampiie; mort peadïnt le travail. L'utérus a Élé congelé, pul: enlevant sa moitié Batérieure. On voit ainsi le faetiu surpris et dans >0D altitude intra-atérlne. Le moule a été fait. Nous la faisons congeler et, une fois la congélation obtenue, par une incision horizontale passant en avant des ligaments AEVUE CLINIQUE. 56 ronds, nous enlevons toute la moitié antérieure de Torgane. Le fœtus reste en place, immobilisé dans V attitude qu'il avait pen* dant la vie. Nous faisons alors les remarques suivantes : 1* L'épaisseur de la paroi utérine est très variable selon le niveau où on la considère. A ce point de vue Torgane peut être divisé en 3 régions, savoir: une première région, correspondant très exactement à la tâte fœtale tout entière contenue dans Tex- cavation, d'une épaisseur de 2 à 3 millimètres ; une seconde de 10 centimètres d'étendue, correspondant à la partie supérieure du tronc du fœtus, épaisse de 8 à 12 millimètres ; une troisième très étendue constituant tout lefond de l'organe, d'une épaisseur moyenne de 3 millimètres. Il suit de laque dans Je cas qui nous occupe l'utérus peut être comparé à une poche oblongue, à paroi mince aux 2 extrémités, à paroi brusquement renflée vers la partie moyenne. 2^ Il n'y a pas de liquide interposé autour du cou, entre la tête et le Ironc. 3o li'extrémité pelvienne courbée dans le sens de la flexion et pelotonnée présente des dimensions transversales bien supé- rieures à celles de la tête, soit en chiffres approximatifs 12 cen- timètres pour celle-ci, 16 centimètres pour celle-là. m. — La pièce ayantété dessinéepar M. Ribemontet moulée, nous enlevons la moitié postérieure de l'utérus ; nous avons dans les mains et nous pouvons regarder dans tous les sens un ^œtus immobilisé dans son attitude intra-utérine par la congé- lation. Les cuisses sont fléchies sur le ventre et les jambes sur les cuisses. Les pieds sont fléchis, mais dirigés l'un vers l'autre, de telle façon que les faces plantaires sont appliquées l'une contre Vautre. Le membre supérieur droit descend au devant du tronc, la roain arrivant au niveau des parties génitales. Le membre su- périeur gauche croise horizontalement le sternum. Le cordon ombilical, aprèsavoir formé un paquet d'anses entre W ANNALES DK OTNÉCOLOOrE. les cuisses, passe entre les deux membres supérieurs pour alJer rejoindre le placenta, qui s'insère sur la ùtce postérieure de la cavité utérine vers le fond. L'enfant est du sexe masculin. Il pèse 2,900 grammes. Nons avons pris la forme da la tête à l'aide d'une lame de ploml) flexible et en suivant la méthode indiquée par Budio, dans sa thèse. Nous avons également mesuré ses difTérents dia- mètres. Nous les indiquons avec la forme de la têtejdans le des- sin ci-après. F. M. 7.6 Nous ajouterons une dernière remarque : Les bosses pariétales étaient situées au même niveau dans le sens horizontal et ver- tical. Leur symétrie était complète. CORRESPONDANCE. 57 CORRESPONDANCE. La gynécologie à Vienne. TRAITEMENT DU CANCER DE L'UTÉRUS ET DE LA FISTULE VÉSICO-VAGINALÉ [Un de nos collaborateurs, M. le D'Bozeman de New- York, nous prie d'insérer la lettre suivante gui a été adressée au Me- dical Record de New- York en réponse à une lettre du D' Ma- rion Sims publiée dans ce même journal. Quoiqu'elle traitp de questions personnelles entre ces deux chirurgiens, nous n'hésitons pas à donner satisfaction à notre collaborateur, qui ne fait du reste que réfuter les allégations dont il avait été l'objet (i).] Dans la lettre du Di* J. Marion Sims publiée dans le Médical Record du 8 février, ayant pour but d'expliquer les opérations qu'il a faites récemment à Vienne pour la guérison du cancer du col de Tutérus, il avance que je n*ai pas fait d^opérations aussi dangereuses pendant mon séjour dans cette ville ; mais que je me suis restreint à ne faire que les opérations moins difficiles pour la guérison de la ûslule vésico-vaginale. Que lui-même n'a fait cette opération qu*une fois à Vienne et, à ce propos, établit la comparaison suivante entre nos deux métho- des respectives d'opérer : « La seule comparaison, à ma con- naissance, faite à Vienne entre mon opération pour la fistule vésico-vaginale et celles faites en cette ville par le D** Boseman est celle qui suit : — Qu'il ne me fallait que des heures au lieu de tnois pour préparer un vagin dans un état d'atrésie pour Topé- (l) C'est M. le Dr Chauveau, de New- York, qui a bien voulu se charger de la tradaction de cette lettre. 58 ANNALES OB 0TNÉGOLOOnS. ration finale ; que je faisais Topération dans un cas difficile de fistule vésico-vaginale en 30 minutes au lieu de la faire en 3 heures, et que la position de Topérée et le modus operandi étaient selon les stricts principes chirurgicaux et dépourvus de prétention et de mysticisme. » Si mon opération pour la guérison de la fistule vésico-vagi- nale mérite d'être qualifiée par le D*" Sims de « prétentieuse» et de « mystique », je laisse aux lecteurs du Record le droit de décider. Il faut cependant que je proteste contre cette attaque faite à ma réputation, et à mon caractère^ dans le but de me nuire aux yeux de mes confrères. Je désire simplement appeler l'attention sur deux points con- tenus dans la lettre du D"* Sims : 1» La manière adroite par laquelle il essaye de cacher ses in- succès à Vienne, ainsi que l'humiliation qui en a été la consé- quence en face de preuves écrites, en avançant que deux sur trou malades opérés par lui pour le cancer du col de l'utérus sont morts, au lieu d'avouer franchement qu'ils sont morts tous les trois. 2" La manière adroite qu'il emploie pour faire paraître, en face de preuves publiées, que la seule opération faite par lui à Vienne pour guérir l'atrésie du vagin et une fistule vésico-va- ginale a été bien plus appréciée par la Faculté médicale de cette ville que celles faites par moi dans cette même capitale, parce qu'il ne lui avait fallu que quelques heures pour le traite- ment opératoire et seulement 30 minutes au lieu de 3 heures pour clore la fistule, faisant sans doute allusion, ici, au temps que j'avais mis pour faire la même opération (cas 1!), le pire des quatre cas que f ai guéris pour le professeur Braun. En ce qui a trait à la première assertion, lisons ce qu'en dit le correspondant viennois du « Chicago Médical Journal and Examiner » (septembre 1878) . Il écrivait à la date du 15 juillet, étant sur les lieux et en communication journalière avec le pro- fesseur Salzer, dans le service duquel V opération suivie de gué- rison avait été faite. (Cette conversation avait lieu six ou huit CORRESPONDANCE. 69 mois après les fameuses opérations pour la guérison du cancer par M. Sims): « Toutes les malades opérées par le D** Sims sont mortes de péritonite dans « les dix jours qui ont suivi Topération ». € Je fis la remarque au professeur qui me racontait ces résultats que je supposais que Ton avait choisi des cas déses pérés pour le D*" Sims. Il me répondit que, quoique ces cas fussent certainement bien graves, ceci ne changeait pas le fait queles malades étaient mortes des efiFets directsde l'opération. » Eo ce qui concerne la seconde, il est nécessaire seulement de jeter les yeux sur le rapport du D' Ludwig Bandl concer- naat les quatre cas de fistules vésico-vaginales compliquées d'atrésie du vagin opérées par moi à Vienne. La traduction de ce rapport faite du Wiener Med. Woschensohrift se trouve dans le Bickmond and Louisville Médical journal^ novembre et déc. 1877. J'appelle, ici, plus spécialement l'attention du lecteur sur le cas 3, auquel M. Sims fait allusion : « La femme, âgée de 32 ans, présente une fistule vésico-utéro- vaginale mesurant 5 cent, transversalement et 4 c. en longueur, à peuprès delà grandeur d'une pièce d'argent de 5 fr. ; une fistule vaginale de la dimension d'une pièce de 2 fr., à H cent, du péri- née. — 11 y avait une large bande de tissu cicatriciel épaisse et résistante qui entourait le vagin, et l'angle gauche de la fistule était adhérent à la face postérieure du pubis. Il y avait aussi une immobilité complète de l'utérus; un prolapsus de la paroi supérieure de la vessie à travers* la fistule et la vulve, de la grosseur du poing d'un enfant, de plus, une excoriation des grandes lèvres, couverte de concrétions urinaires. Le 26 juin 1875 je fis mes premières incisions dans les ban- des de tissu cicatriciel, et la dilatation avec les cylindres de gulla-percha durci commencèrent. Quatre jours plus tard, les effets salutaires de ce traitement se manifestèrent par la mobi- lité de l'utérus. Cet organe pouvait 'déjà être attiré au moyen d'une forte érigne de manière à mettre en contact les bords de la fistule à peu près dans les 4/5 de leur étendue ; mais 60 ANNALES DE GYNÉGOLOGIK. la force nécessaire pour accomplir ce résultat était de 2,800 gr., près de 6 livres, résistance que nulle suture ne pouvait vaincre sans couper à travers les tissus. Les incisions furent répétées et une dilatation graduelle continuée jusqu'au IT^jour, avec les résultats mentionnés par le D' BandL « Le 13 juillet, Bozeman décida que le moment était arrivé de faire Topération. Le sujet fut placé sur la table dite ntppor- iing chair^ anesthésié, et les fistules furent mises en vue d une manière admirable par Tintroduction du spéculum n® 1 (de Bo- zeman) avec la lame rectale. Les professeurs BiUroth . 6. Braun, Karl von Braun, Spath et plusieurs autres médecins assistaient àTopération. « La balance à ressort montra que 130 gr. (1/4 de livre) suffi- saient maintenant pour la mise en contact des lèvres supérieu- res 8t inférieures de la fistule. «30 juillet. — Bozeman procéda à renlévement des sutures métalliques, etc. [button suturé), faisant en même temps la re- marquequ'il serait satisfait siTunion par première intention était complètejusqu*au cinquième fil; mais, à notre grand étonne- ment, la fistule fut trouvée presque entièrement close, 11 ne restait qu'une petite ouverture entre les 7° et 8* fils, à travers laquelle une sonde métallique pouvait pénétrer la vessie. » Le mode de traitement et le résultat parlent d'eux-mêmes. La résistance surmontée en treize jours (du jour où la première expérience fut faite) était de 2,680 gr. Je dis treize jours, parce qu'il faut se rappeler que la force de résistance avait été mesurée quatre jours après ma première iucision et que ce point de départ de l'opération était toujours considéré par le professeur Simon comme suffisant pour mettre en contdct les lèvres d'une fistule vésico-vaginale par sa mé- thode dite traitement immédiat; méthode qu'a suivie, à Vienne le D' Sims dans son cas de fistule vésico-vaginale. J'ai donc, ici, tâché de prouver par démonstration mathéma- tique la différence entre le traitement préparatoire graduel et le traitement immédiat du vagin quatre jours après ma première iucision. Certainement au commencement du traitement la ré- CORRESPONDANCE. 61 sistance était bien plus grande, peut-être le double, le triple ou le quadruple de Testimation que Ton en avait faite. L*une de ces méthodes, dans ce cas-ci, aurait été inapplicable, tandis que Fautre (la mienne) a été prouvée en accord avec la science chirurgicale. Partant, un traitement de dix-sept jours, importait peu à celte pauvre femme puisqu'elle avait la restauration complète des fonctions génératricesy tandis que, dans Tautre cas, c*est-à-dire en employant l'autre méthode, il a fallu en venir au Ao/- pokleisis préconisé et adopté par le D>^ Sims. f Où est donc la preuve que le procédé opératoire employé par moi dans le cas ci-dessus cité n'était pas selon les pré- ceptes chirurgicaux admis? Gomment cette opération peut- elle être considérée comme prétentieuse et entourée de mysti- cisme? J'ai à peinabesoin d'ajouter ici que c'est grâce à ce résultat heureux, accompli malgré tant de difficultés, que les chirurgiens et les gynécologistes de Vienne ont compris la supériorité de mon opération pour la fistule vésico-vaginale faite en leur présence, et qui m'a valu les lignes flatteuses adressées par le correspon- dant de Vienne au Chicago Médical Journal. Un cas à peu près semblable à celui qui vient d'être relaté a été admis dans mon service au « New- York State Women's Hospital », quoique cependant moins compliqué. Dans ce cas, aussi, la lèvre supérieure de la fistule, après la division des deux côtés de la bande de tissu cicatriciel, ne pou- vait être mise en contact avec la lèvre inférieure que par une force suffisante pour couper les parties moUes. Une dilatation graduelle fit bientôt cesser la résistance et mit les bords de la fistule dans les conditions nécessaires pour procéder à Topé- ration finale. L'opération fat faite en présence des D^* Nœggerath, Fetch, Janorin, Ooldwarth, Jansky et plusieurs autres, et la guérison fut complète après cette seule opération. En conclusion, je dirai que je n'ai pas été à Vienne dans le but d'extirper l'utérus afin de guérir le cancer du col de cet or- 62 ANNALES DE aYNÉGOLOGIE. gane. Le D^ Sims a cru devoir le faire et a recueilli ce qu'il mé- ritait. J'ai été dans cette capitale dans le seul but de démontrer la valeur de mon traitement préparatoire du vagin par une dila- tation graduelle par des incisions, etc., comme moyen de rendre inutile son oblitération (kolpokleisis) dans un grand nombre de cas de fistules urinaires chez la femme. Veuillez, Monsieur, agréer, etc. N. BOZEMAN. REVUE DES SOCIETES SAVANTES. SOCIETE DE CHIRURGIE. Deux observations d'inversion ntérine traitée par la ligature anc traction élastiqne, communicatioa par M. Peaier. — J'ai eu Tocca- sioD d'observer presque simultanément deux femmes atteiates d'in- version utérine. Chez Tune, Tinversion datait de six mois, el pa- raissait s'être produite au moment de Taccouchement. L'autre malade était accouchée depuis six semaines, mais l'inversion n'avait été observée que vingt jours après, et paraissait consécutive à des efforts immodérés de défécation. Chez les deux malades, l'hémorrhagie s'était montrée au moment du retour de couches ; elle avait été considérable et avait mis leurs jours en danger. Appelé à intervenir, j'avais tenté vainement de réduire l'inversion en employant la méthode du professeur Gourty* A la suite d'insuccès répétés^ j'ai dû recourir à une opération radicale, l'extirpatioudela portion de matrice inversée, et j'ai donné la préférence à la ligature élastique, en la modifiant d'une manière que je crois avantageuse et que je vais vous exposer. Au lieu d'appliquer le fil élastique directement sur le pointàsec- ♦ tionneri j'ai lié très fortement l'utérus avec un fil de soie résistant, et c'est sur ce fil que j'ai exercé des tractions élastiques au moyen d'un anneau de caoutchouc. REVUE DES SOCnSTÉS SAVANTES. 63 Ces tractions eurent pour effet de resserrer constamment le lien constricteur en le faisant s'engager de plus en plus dans un trou pra- tiqué à l'extrémité d'une tige métallique. Cette tige, munie à sa par- tie inférieure d'un certain nombre de crans formant crémaillère, four- nissait des points d'appui successifs à l'anneau de caoutchouc qui opérait les tractions. Pour pratiquer cette opération, il m*a donc sufû : 1» D'une pince pour amener l'utérus au dehors ; 2<> d'un 01 de soie résistant ; 3<» de la tige à crémaillère dont je viens de parler ; k^ d'un «iDoeau de caoutchouc ; 5** d'un crochet représenté par le vulgaire tire-bouton. La pince a^été construite sur mes indications par M. Aubry. Les mors de cette pince forment deux demi-anneaux dont le plan est perpendiculaire à la direction des branches. Ils sont enveloppés de caoutchouc, afin que leur contact ne puisse blesser la muqueuse uté- rine. Lorsque la pince est fermée, les mors forment par leur rappro- chement un collier destiné à entamer la portion étroite de l'utérus inversé. On peut alors attirer cet organe sans déchirer le tissu, et sans le comprimer d'une manière f&cheuse. La tige métallique est une lume plate de 20 cent, de longueur. Son extrémité supérieure est recourbée sur le plat en un crochet très court, dont la partie libre présente un trou à bords très lisses, des- tiné au passage du fil lié autour de Tutérus. L'un des bords de la lame est lisse dans toute sa longueur ; l'autre bord, lisse dans sa moi- tié supérieure, présente dans sa moite inférieure dix crans espacés de centimètre en centimètre, et dont les dents configurées en crochets courbés en bas font un relief de 6 millimètres. La lame, qui a 5 mil- limètres de largeur dans sa moitié supérieure, est large de 11 millim. dans la moitié inférieure qui forme crémaillère. J'ai fait fabri- quer cet instrument chez M. Gollin et j*ai profité des conseils de notre ingénieux collègue M. Farabeuf pour trouver la forme la plus appro- priée au but que je voulais atteindre. L'opération est d'une facilité extrême. Dans un premier temps, k l'aide de la pince, on amène l'utérus au dehors en complétant l'inversion, si elle était incomplète comme chez 1^03 deux malades. I)an8 un deuxième temps^ on passe une anse de fil autour de l'uté- rus immédiatement au-dessus du mors de la pince. Les deux bouts du ^1 sont engagés dans l'œil de la tige métallique, dont l'extrémité est 64 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. conduite jusqu'au contact de Tutërus. On voit alors si le fil est con- Tenablement appliqué au point où Ton veut exercer la constriction, que Ton porte de suite à l'extrâme en nouant aussi fortement que pos- sible. Dans un troisième temps, on assujettit un anneau de caoutcboac contre le nœud constricteur, par un autre nœud qu*il est indispensa- ble de faire triple, car c'est sur lui qu'appuiera le caoutchouc, dontla traction le ferait infailliblement glisser et se relAcher, s'il n'était que double. Le quatrième temps consiste à saisir, à l'aide du crochet, la partie libre de l'anneau de caoutchouc pour raccrocher le plus loin possible à Tun des crans de la crémaillère. Enfin, dans un dernier temps, on remet Tutérus à la place qu'il oc- cupait dans le vagin, et l'extrémité libre de la tige sort de la vulve sans exercer aucune pression sur les parties molles. Elle se tient droite dans l'axe du vagin par le sens de la direction dans laquelle s'exerce la traction. Les phénomènes observés conse'cutivement à cette opération ontété presque identiquement les mêmes chez mes deux opérées. Douleur très vive au réveil, mais facilement calmée par l'injection hypodermique de morphine répétée à chaque réapparition de la douleur; sensation àe gène et de tiraillement pendant les premiers jour?, enfin, abseoce complète de toute sensation pénible après cinq ou six jours. Gomme on eut soin de faire toutes les trois ou quatre heures des injections vaginales de solution de chloral au 1/100, il n*y eut pas de mauvaise odeur non plus que de fièvre. Vers le cinquième ou le sixième jour, l'anneau de caoutchouc fut reporté à deux ou trois crans plus bas, puis de temps à autre à un cran au-dessous. Il ne parait pas y avoir eu d'écoulement vaginal, mais cela est dû à la fréquence des lavages qui entraînaient les liquides avant qu'ils ^ eussent le temps de s'ëcouler au dehors du vagin. | L'utérus après cinq ou six jours était mollasse et flétri. Chez ma première opérée, mon doigt put s'introduire dans une cavité qui me fit croire que le fil h ce moment avait cutané toute l'é- paisseur de la paroi utérine dans une portion de la circonférence; l'examen de la pièce montra plus tard qu'il s'agissait d'une perfora- tiou spontanée au-dessous de la ligature. RE^UE IiBS SOCIÉTÉS SAVANTES. 65 Chez l'autre opérée, il était impossible d'attribuer une forme à ce que je sentis par le toucher. Enfin, Tutérus se détacha le quatorzième jour chez l'une, le dix- huitième jour chez l'autre. Mais la séparation de l'utérus, dans un cas comme dans l'autre, n'était pas le résultat d'une section par le fil ; c'était une véritable chute d'escharre,- le tissu utérin ayant été mofirtié dans toute son épaisseur à quelques millimètres au-dessus du 'point serré, ainsi que le démontre l'existence d'un sillon dans lequel le • fil était resté engagé. ■ Au-dessous de ce sillon, l'utérus flétri était largement perforé e laissait voir la cavité à revêtement péritonéal. Le mode d'action de la ligature ayant été identique dans les deux cas, il est permis d'affirmer qu'il en sera toujours de môme sous l'in- fluence du même moyen, qui. n'agissant pas par section, mettra aussi sûrement que tout autre k l'abri d'une faémorrhagie. Bu outre, il se recommande par une facilité d'exécution plus grande que la ligature élastique simple, qu'on ne peut resserrer sans se li- vrer à des manœuvres pénibles, sinon dangereuses, et dont l'appli- cation doit, suivant M. Gourty, être précédée d'une cautérisation cir- culaire au galvano-cautère. Après la chute de l'utérus, le col a recouvré presque de suite l'as- pect d*un col normal, et les malades ont repris très rapidement leur vie habituelle. Voici d'ailleurs les deux observations, dont la première a été re- cueillie par M. Tamain, interne de mon service. Obsbhvation I. —G..., Catherine, 31 ans, entrée le 9 février 1880, salle Sainte-Marguerite, n» 14. Dune santé habituelle excellente, bien réglée depuis l'Age de 13 ans. mariée en juillet 1878, et devenue enceinte au bout de quatre mois. Grossesse normale. Premières douleurs le 20 août. Après un travail de quatre jours, pendant lesquels la malade fut livrée aux manœu- vres d'une sage-femme, un médecin de la ville fit une application de forceps et retira un enfant mort depuis plusieurs jours. Le pla- ceula ne put être extrait, paraît-il, que morceaux par morceaux et cette délivrance s'accompagna d'hémorrhagie très abondante. Pendan une quinzaine de jours, l'accouchée semble avoir eu de la péritonite, et des lochies très fétides pendant près de six semaines. A cette époque, au moment où elle attendait son retour de couches, elle eut Ano. Ky°*» vol. XIV 5 66 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. m une véritable hémorrhagie qui dura près de quinze jours, mais sus ôlre accompagnée d'aucun phénomène dangereux. Depuis lors, jusqu'à son entrée à l'hôpital, du 4 octobre au 9 février; la malade n'a pour ainsi dire pas cessé de perdre du sang; elle n*est jamais restée plus de six jours sans avoir de métrorrbagie. Son mé- decin ayant reconnu dans le vagin la présence d'une tumeur arron- die^ polypi forme, faisant saillie par le col utérin» la détermine & entrer & l'hôpital. Je constate qu'il existe, en effet, dans le vagin, une tumeur du volume et de ia forme d^une grosse figue dure, mais à surface mol- lasse et tomenteuse, faisant issue entre les lèvres du col, qui a la forme d'un bourrelet annulaire. La pulpe du doigt pénètre facilement entre le pédicule de la tumeur et le col; mais le doigt est arrêté par un sillon nullement circulaire ayant parfois la môme profondeur. En combinant le palper abdominal avec le toucher vaginal et le toucher rectal, je constate l'absence d'utérus au-dessus du col utérin, et j'acquiers de suite la certitude qu'il s'agit d'une inversion utérine incomplète. En ce moment, la malade a des pertes plus abondantes qu'à l'or- dinaire par coïncidence avec l'époque présumée des règles. Je m'oc- cupe tout d'abord d'arrêter les pertes et de tonifier ia malade, qui est dans un état d'anémie profonde. Le 25 février^ après avoir endormi la malade au chloroforme, j'essaye de réduire l'inversion parla méthode Courty, mais il m'est très difficile d'amener au dehors l'utérus, que je n'ose attirer avec des pinces à griffes, à cause de l'état inflammatoire de sa sunace, qui est ulcérée sur un grand nombre de points. û*autre p^irt, je dc puis sufûsamment accrocher les ligaments utéro-sacrés avec l'index et le médius de la main gauche, que j'avais introduits dans le rectum* Après avoir inutilement essayé à plusieurs reprises, je suis obligé d'abandonner mes tentatives de réduction. Dans la journée el le len- demain la malade a perdu du sang. Le 29 février, avec la pince à mors semi-annulaire, je pus amener au dehors Tutérus dont l'inversion se complète. 11 me devint alor^ facile d'accrocher les ligaments utéro-sacrés, mais cette fois encore mes tentatives répétées ne furent point couronnées de succès. C'est alors que je me décidai à faire la ligature du pédicule de !•< portion inversée. KEVUB DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 67 Le 8 mars, la malade chloroformée, j'entoure le pédicule d'une anse de fil de soie qui est solidement nouée après que les ohefs du iil ont Ôtô engagés dans l'œil de la crémaillère. Je fixe près du nœud un fort anneau de caoutchouc que j'accroche ensuite & l'un des craifs de la crémoîllère. La partie de l'utérus sous-jacente à la ligature prend de suite un aspect violacé. Je réduis le tout dans le vagin, puLs je fais une injection avec la solution phéniquée au 1[40, et la malade est reportée dans son lit, où elle est couchée les jamhes écartées et les jarrets soulevés par des coussins. La tige sort par le vagin sans exercer aucune pression sur les par- ties molles. Le jour même, douleurs vives,' facilement calmées par des injections hypodermiques de morphine. Injections vaginales toutes les trois heures avec une solution de chloral. Les jours suivants, les douleurs cessent complètement. Le 7 mars, cinquième jour, l'anneau est reculé d'un cran. Le 10, quelques dou- leurs abdominales et lombaires ; c'est l'époque où les règles doivent paraître. Le 15, je recule l'anneau élastique de trois crans, et je pra- tique le toucher vaginal. Je pénètre dans la cavité de l'utérus (face péritonéale), par un orifice situé au-dessous de Textrémité de la tige qui porte la ligature. Il me semble qu'il y a section de toute l'épais- seur de la paroi dans une partie de la circonférence du pédicule. Le 16, sans le moindre effort, j*extrai8 la tige métallique, qui entraîne avec elle la portion de l'utérus liée. Je constate avec surprise que le fil n'a pas sectionné Putérus, la séparation entre le mort et le vif s'est faite à près d^un demi-centi- mètre au-dessous du point d'application du fil. Je touche avec précaution le col, qui me paraît déchiqueté, et au centre duquel je sens un bourrelet lisse sur la nature duquel je ne cherche pas à m'éclaircir davantage. Les jours suivants, l'état de la malade est excellent, elle se lève le 20. Je l'examine au spéculum le 26 : je trouve le col tout à fait normal. 3 avril, la malade quitte l'hôpital. Depuis l'opération, elle n'a pas perdu une goutte de sang* Les liquides sécrétés n'ont jamais eu de mauvaise odeur. Il n'y a presque pas eu de fièvre ; la température n'a dépassé 38 degrés que quatre fois ; le deuxième et le troisième jour, 38«,2 ; le neuvième, 38«,4, et le onzième, 39». Le reste du temps elle oscille entre 37»,2 68 ANNALES I>£ GYNÉCOLOGIE. à 38o. Il est bon de noter que du neuvième au onzième jour corres- pondait Tépoque de ses règles. La portion d'utérus détachée peut être comparée à un petit ballon en caoutchouc mince qui aurait été crevé. La.ligature qui s'e»tcreasé un sillon ferme exactement la cavité ; mais les surfaces péritonéales sont libres au-dessus et au-dessous ; au-dessus, en déplissant an peu les parties on distingue les annexes ; au-dessous, la surface est par- font lisse, les parois sont minces, molles et déchirées largement sur l'un des côtés. Ainsi la ligature n'a pas eu pour effet de sectionner les parties ; elle a agi avec une telle énergie, qu'elle amortiGé les tissus du côté où ils auraient pu recevoir encore du sang, et c'est le travail d'élimination de cette partie mortifiée qui a oblitéré le péritoine. La malade est venue nous voir à l'hôpital le 19 avril; son état gé- néral est excellent. Elle aurait dû avoir ses règles le 9 avril, elles oe sont pas venues, mais, dans la matinée du 11, elle a perdu quelques gouttes de sang. i6 mai, la malade se porte admirablement. Vers le 11 de ce mois, elle a eu des douleurs lombaires et un écoulement légèrement teinif pendant deux jours, comme le mois précédent. Observation II. — Mme P..., 25 ans, d'une bonne santé habituelle, i^prouve, après une grossesse régulière, les premières douleurs de Taccouchement le 30 janvier 1880, à 9 h. du matin. Dans la nuit sui- vante, à 4 h. du matin, le col étant complètement dilatéet la tâte en- gagée d&ns l'excavation, mais restant en place depuis plusieurs heures ; le W Raoux, rcédecin de la malade, fait une application du forceps et amène un enfant bien vivant. La délivrance est faite vingt minutes après sans aucun effort. Une heure après, survient une hémorrhagie abondante. Unesage- lemiiie introduit la main dans la cavité utérine et la débarasse des caillots qu'elle renferme, puis administre du seigle ergoté. L'bémor- rhagie promptement arrétéei la malade est maintenue dans le décu- bitus horizontal. Pendant huit jours la fièvre est persistante, le pouls variant entre 12u et 140<^. ^ y a des douleurs lombaires avec irradiations vers les aines. Le ventre tendu et sensible. La palpation le laisse assez déprimer pour qu'on puisse sentir dans la fosse iliaque droic% l'utérus, qui parait suivre son involution normale. La malade ne peut uriner sans être sondoe. Constipation opiniâtre, purgatifs répétés. Sulfate de quiai&e, REVUE DES SOCIETES SAVANTES. Ô9 Injections vaginales plusieurs t'ois par jour. Vers !e 8 février, tous les symptômes s^amendent. Miction spontanée, garde- robe difficile né- cessitant l'emploi de lavements et de purgatifs salins. Vers le quinzième joar, la malade se lève, et, dèisce jour, prend l'ha- bitude, pour aller à la garde-robe, de s'accroupir sur un vase posé i>ur le parquet de la chambre et fait chaque fois des efforts considérables. Le vingtième jour, dans un de ces elTorts, elle sent qu'une grosseur se présente à la vulve. La sage-femme appelée constate la présence d'une tumeur globuleuse dans le vagin ; cette tumeur lui semble provenir de Tutérus. Cependant la malade s'occupe des soins de son ménage. Le 10, retour de couches qui ne présente rien de particulier ; mais le surlendemain 13, hémorrbagie considérable que l'on combat par des injections vaginales au percblorure de fer et par des injections hypodermiques d'ergotine. Je vois la malade pour la première lois le 14 mars», je la trouM dans le décubitus dorssd, avec le faciès pâle que Ton observe à la suite des grandes pertes de sang. Le ventre est plat, non douloureux à la pression ; je ne sens aucune tumeur ni dans les fosses iliaques, ni à rbypogastre. Parle toucher vaginal, je sens une masse dure, arrondie, pyriforme, la petite extrémité paraissant sortir du col utérin, qui Tentoure as?ez lâchement pour permettre l'introduction du doigt. L'extrémité de l'in- dex est à peine engagée, quUI s'arrête à un sillon circulaire qui fait régulièrement le tour du point d'implantation et a partout la mèmi> profondeur. En combinant le palper abdominal avec le toucher va- ginal, je ne sens entre les deux masses rien qui rappelle le corps «ie l'utérus. Par le toucher rectal, je n'arrive pas au-dessus de la masse que je sens dans le vagin ; mais, au peu d'épaisseur des tissus qui sé- parent mon doigt de la main appliquée sur l'abdomen, je suis con- vaincu que le corps de l'utérus ne surmonte pas la partie supérieure de la tumeur, et qu'il s'agit bien d'une inversion utérine incom- plète. Comme l'accident remonte au moins à un mois, une intervention immédiate ne présente pas assez de chances de succès pour que je n'essaye pas tout d'abord de combattre Thémorrhagie, espérant mieux réussir lorsque l'utérus aura cessé d'être turgescent comme ill'eslau moment de mon examen. Le 30 mars, l'hémorrhagie ayant cessé depuis quelques jours, la 70 . ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. malade n'éprouvait aucune douleur; un nouvel examen confirme le diagnostio. Le spéculum permit de voir aisément la muqueuse utérine, qui a une teinte rouge clair, un aspect légèrement tomenteux; il n'est pas ulcéré ; mais comme le rectum est distendu par des matières fécales dont la présence générait les manœuvres, je prescris un por- gatif et des lavements, et je remets la tentative de réduction. Des circonstances indépendantes de ma volonté m'empêchèrent de revoir la malade avant le 19 avril. Le 8 avril les règles étaient venues avec un pea de retard ; elles n'ont pas tardé à prendre les proportions de véritables perles. Le 19, j'attire Tutérus avec des pinces spéciales, et, après avoir introduit deux doigts dans le rectum, de manière à accrocher les li- gaments utéro-sacrés, j'essaye de réduire l'inversion utérine. Les pressions que j'exerce sur le fond de l'utérus ne sont pas douloureu- ses ; mais à part un peu de d$pressibilité au niveau de la corne gau- che, je n'obtiens aucun résult'it. Je renouvelle mes tentatives plu- sieurs fois, ^t chaque fois, les pressions que j'exerce font remonter Tutérus inversé dans le vagin, sans que les doigts introduits dansle rectum puissent s'opposer à cette ascension. Le 22avril, avec l'aide d^ notre collègue Championnière, du D'Raoux, je renouvelle les mêmes tentatives, la malade étant chloroformée. M. Championnière essaye à son tour d'obtenir la réduction. Devant rimpossibilité d'arriver à un résultat, nous nous décidons, séance tenante, à recourir k la ligature. Comme dans le cas précédent, j'attire au dehors le corps de l'atéras et l'inversion se complète, comme le prouve refTacementducol. Tappli* queimmêdiatement au-dessus de l'anneau que forment lesroorsrieit pince une anse de fil de soie très fort ; je passe les chefs du fil dans le trou que présente l'extrémité supérieure de la tige à crémaillère, après quoi le til est noué solidement par un double nœud autour do pédicule de la tumeur utérine. J'engage ensuite un anneau de caout- chouc entre les deux bouts du fil, que je noue de manière k rappro- cher cet anneau du haut de la tige à crémaillère. Cela fait, à l'aidl d'un crochet dit tire-bouton, j'accroche la partie libre de Tanneau au deuxième cran de la crémaillère. Alors l'utérus est refoulé k la place qu'il occupait dans le vagin : un bout de tige de 7 ou 8 centimètres sort par la vulve sans exercer de pression sur aucun point des parois vaginales. La malade se réveille lentement et, dix ou douze minutes après REVUE DES SOCIETES SAVANTES. 71 Topération, oommence à se plaindre de douleurs très vives dans le ventre. Injeetlon de morphine. Les doulears repartissent au bout de trots heures, nouvelle injection moins forte, nouveau calme momen- tané. Chaque fois que la douleur se réveille, nouvelle injection d'une petite quantité de morphine. De la sorte on injecte dans les 24 pre- mières heures 4 centigrammes de morphine. Le second jour, la dosa est dépassée, 2 centigrammes. Le troisième Jour, un peu plus d'un centigramme. Le quatrième Jour, la douleur ayant cessé, on cessa aassi les injections. Depuis l'opération on fait toutes les trois heures en moyenne des injections de solution de chloral, lilOO ; aussi point de mauvaises odeurs. Miction régulière, sauf le premier jour, un peu de ténesme anal sans garde-robes. Un peu de ballonnement et de douleur du ventre, cessant après des évacuations. Dès le !26, quatre jours après l'opération, l'état général et l'état lo- cal sont satisfaisants. Etat fébrile presque nul, bien que le pmils ait (té un moment jusqu'à 130. Mais la peau n'a jamais été chaude et la température, forte le deuxième et le quatrième jour n'ajpas atteint SB*, L'opération faite le 22, Tanneau de caoutchouc fut reporté le 25 à deux crans plus bas ; et & trois autres crans le 30. Ce jour-là je pra- tique le toucher et je sens dans le vagin une masse mollasse, mal définie, et je ne puis atteindre l'extrémité de la tige métallique enga- gée dans le col. L'anneau est déplacé d*un cran le 6 mai et d'un cran le 8 ; enfin, le 9 mai, 18* jour, à quatre heures du soir, la malade, sentant la tige se déplacer, la retire entièrement et, avec elle la tu- meur, qui y restait attachée. Cette tumeur présente absolument les mêmes caractères que celle de ma première malade, avec cette différence que la déchirure est <)oQble et forme un véritable lambeau. Le fil n'a point sectionné les tissus. Il y a au-dessus de son point d'application, indiqué par un sillon profond, une portion de tissus Qtérins d'un demi-centimètre de hauteur qui a été mortifié. On voit à ce niveau des portions des annexes. Le lendemain 10 mai, la malade se lève une heure; trois jours après elle peut sortir. Le 15 mai je Texamine ; les culs-de-sac du vagin sont libres ; le col présente au toucher un aspect à peu près normal : par le palper abdominal combiné, on peut reconnaître qu*à la place de l'utérus, iî 72 ANNALES DE GYNECOLOGIE. reste une masse qui paratt en tout grosse comn:e une noix. Au spë> culum, le col a l'aspect de celui d'une femme récemment accouchée : il est fermé, mais l'orifice est dëohiqueté, comme étoile, et légèremeot exulcéré. Le 17 et le 18, il y a eu un peu d'écoulement très légèrement teinté. Est-ce un écoulement menstruel ? La malade m'a promis de noter ce qu'elle observerait de ce côté. S^il survient quelque phénomène di« gne d'être mentionné, j'en ferai part à la société. D' Ghbnbt. REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. Etude sur les injections intra-utérines pendant et en dehon de l'état puerpéral, par le \)^ Ed. Kufferath. — Bruxelles, librairie H. Manceaux, 1880. On sait combien les gynécologistes sont divisés sur l'importante question des injections intra-utérines. Deux points surtout appellent directement l'attention : les injections intra-utérines sont-elles utiles et leur emploi présentc-t-il du danger? En présence des affirmations contraires des auteurs qui ont écrit sur le sujet, il paraît difficile de se faire une opinion pleine et en- tière, mais si on étudie la question dans tous ses détails, on arrive à des conclusions parfaitement nettes. C'est ce que vient de faireM.Kof- ferath dans sa thèse inaugurale. Ce travail, écrit avec ordre et mé- thode, nous offre des observations très intéressantes qui viennent se joindre à un exposé très complet de la médication intra-utérine. Étant donnée l'importance du sujet, nous croyons utile de faire ici une analyse un peu développée. Nous ne rééditerons pas l'historique de la question. Cela n'a plus d'intérêt aujourd'hui que les injections intra-utérines ont pris dans la thérapeutique spéciale la place définitive qui leur revient. Il sufiit de rappeler qu'après un certain nombre de résultats encourageanti^ qui furent publiés, arrivèrent des accidents d'une gravité exception- nelle. Les médecins furent divisés aloi*s en deux camps dans chacun desquels régnait un absolutisme exagéré; ou on était un erithousiasle ou bien un détracteur acharné. Une étude sérieuse et complète des REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. 73 faits permit à une appréciation plus juste de s'iipposer. M, Kuiferath a fort heureusement résumé cette partie de la question. L'auteur continue ensuite par la description de Tappareil instrumental. Les appareils dont on s*est servi sont extrêmement nombreux; et il est fort heureux que la plupart d'entre eux aient vécu et ne pré- sentent plus d'intérêt pratique. La seringue doni on se sert le plus communément aujourd'hui et qui est construite sur le modèle de la seringue de Pravaz, est celle de Braun, très usitée en Allemagne; les autres ne présentent que quelques modifications peu importantes. Si la seringue est à peu près uniforme, il n'en est pas absolument ainsi des canules. M. Gallard, qui s*est beaucoup occupé des injec- tions intra-utérines et qui en a pratiqué un grand nombre, emploie une sonde élastique marquant le n^ 10 de la filière Gharrière,et dont le diamètre est inférieur par conséquent à celui de l'oriûce fn terne de l'utérus. Cette sonde est flexible et non rigide, et cette qualité est extrêmement importante, car lorsqu'on Tintroduit elle ne vient pas heurter les parois de la matrice, et par suite mettre enjeu sa contrac- ûlité. Remarquons aussi que la récurrence du liquide injecté est assurée par la différence des diamètres de Torilice interne de Tutérus et de la sonde. M. Kuiferath dit qu'en général les sondes sont rigides. Cela nous para!t-ôtre un inconvénient qu'il faut éviter. On a attaché beaucoup d'importance à la disposition de rorifice de la sonde. Tantôt, il est unique, tantôt multiple. Ce qu'il faut, ajoute l'auteur, c'est que ces orifices ne soient pas trop petits et qu'il y en ait plusieurs pour qu'il ne se produise pas d'oblitération complète de la sonde dans le cas où l'unique viendrait à se i>oucher. Les diverses dispositions qu'on trouve aux orifices sont dues à certains accidents que Ton a attribués èi tort à T instrument, alors qu'il fallait mettre en cause la main qui dirigeait l'injection. Nous re- viendrons tout à l'heure sur ces accidents. Ajoutons seulement que M. Pajot se sert d'une canule dont l'ou- verture est capillaire et réduit le liquide en poudre. Quant aux sondes à double courant, M. Gourty a fait remarquer qu'elles sont au moins inutiles, à cause de leur volume, puisque, lorsqu'on peut les introduire, l'ouverture utérine est assez large pour 74 ilBOIAKES DB GTNÉGOLOaiE que le liquide injecté avec une sonde simple puisse refluer aisément dans le vagin. Le D' KufTerath croit que dans les injections intraoutérines faite? après les accouehements et dans les cas d'augmentation considérable de la cavité utérine, on peut employer avec succès des irrigateurs et particulièrement Pirrigateur d'Higginson à une ou deux ampoules. 11 cite à Tappui une observation probante. Un et môme quelquat faits ne suffisent pas et nous croyons qu'il n'est pas prudent de s« servir de ces appareils quoiqu'on puisse chez quelques-uns gra* duer la pression. Le manuel opératoire, sans ^tre difficile, exige une attention loa- tenue et une grande délicatesse de manœuvres. Avant de pratiquer une injection intra-utérine, il est néeebeaire d'avoir sur cette cavité des notions exactes; il faut connaître sa grandeur, sa capacité et son mode de réaction vis-à-vis des agents qu'on y introduit. Le cathétérisme de Tutérus est donc nécessaire. Nous n'avons pas à répéter uctuellement les règles de cette petite opération. Le lavage de l'utérus avec de l'eau claire ou de l'eau salée n'est pas indispensable, dit Tauteur de la thèse que nous analysons. Cette façon de voir nous paratt;d'autant plus juste que ce lavage ne fait généralement pas arriver au but qu'on se propose en le pratiquant, c'est-à.dire ne débarrasse pas l'utérus des mucosités qui y sont sécrétées. Lorsqu'on introduit la canule, ajoute-t-il, il faut surveiller et la sensibilité de la matrice et l'état des orifices. Si on observe des dou- leurs vives on doit s'abstenir de faire l'injection : de môme si, après avoir poussé un peu de liquide, ce dernier ne reflue pas dans le vagin. La seringue ne doit être vidée que petit à petit aGn que le liquide ne vienne pas frapper brusquement les parois de la matrice. Ces préliminaires examinés, revenons aux deux points principaux que nous avons signalés au début de cet article comme dominant l'histoire des injections intra-utérines. Pour nous, il nous semble qu'on doit réserver cette médication pour les cas où tous les autres moyens ont échoué, par exemple en présence d'hémorrhagies répétées et longtemps prolongées. Quoi qu'il en soit de cette manière de voir, il existe des contre-indications formelles que M. KufTerath a groupées sous les cinq chefs suivants : REVTJB BIBLIOGRAPHIQUE. 76 1* présence dans l'utéras d'un produit de oonception. 2* état inflam- matoire aiga de Fnténis, des tissus péri-utérins et des annexes, ainsi que rinflammalion chronique du tissu cellulaire et du péritoine pelviens; 3* menstruation surtout; 4* sténose des orifîces de la ma«» trice, quelle qu'en soit la cause; 5» sensibilité ozagéri^e de la matrice se manifestant par dos phénomène» soit locaux, soit généraux. Les principales substances employées ont été surtout l'eau à di- verses températures, la teinture d*iode, le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre et surtout le perchlorure de fer. Dernièrement encore quel- ques gynécologistes étrangers ont essayé Tacide pyroligneux et des liquides caustiques, tels que l'acide nitrique concentré. Les injections intra-utérines peuvent être indiquées pendant la grossesse en vue de produire raccouchoment prématuré artificiel ou ravortement médical. Ne vaut-il pas mieux avoir recours dans ces cas à des moyens plus sûrs ot moins dangereux, qui sont admirable- meirt étudiés dans le dernier ouvrage de Playfair? Pendant l'état puerpéral elles ont rendu de grands services entre les mains de Barnes principalement, pour obvier aux hémorrhagies soit primitives, soit secondaires ; mais avant d*en arriver à ce moyen extrême, il ne faut pas oublier que dans la majorité des cas de cet ordre, les hémorrhagies sont arrêtées par d'autres méthodes bien connues. En ce qui concerne l'emploi des injections utérines en dehors de Tttat puerpéral, c'est-à-dire dans les métrites soit muqueuses, soit parenehymateuses, nous ne po\ivons que répéter ce que nousavonsdit plus haut : essayer préalablement tous les autres moyens. Enfin, pouF les fibromes utérins, en a obtenu un grand nombre de succès avec les injections hypodermiques d'ergotine. Nous avons même remarqué, comme notre excellent ami le W Aimé Martin Ta signalé dans cette Revue, que les hémorrhagies causées par des fibromes diminuaient i>€aucoup sous Finfluenoe des courants continus appliqués convena* blement. Sa résumé les injections intranitérines peuvent rendre de grands services en pathologie utérine. Mais il ne faut en user qu'avec pru* uT« li RKVUE BIBLI0GRAPHIQU15. 77 preuve indéniable*que les injections intra-utérines peuvent être em- ployées sans danger lorsquMl n^y a pas de contre-indication, et sur- tout lorsqu'elles sont effectuées avec toutes les précautions et les dé- tails opératoires voulus. D' V. DE FOUBGJLULD. REVUE DES JOURNAUX. i âccoaehemant artificiel proiroqaé par les injecUoiis d'aan ohande dans DU cas d'hydramniot, par Bbnickr. — Une femme, qui avait eu six accouchements à terme faciles et deux accouchements avant terme, vit ses régies faire défaut au commencement d^octobre 1870. Tout marcha bien d'abord, mais dés la première moitié de la grossesse elle éprouva des troubles insolites, des douleurs quî,d^abord légères, auemputèrent d'intensité, des vomissements et surtout un accroisse- ment rapide de Tabdomen, de l'œdème des pieds qui gagna bientôt les jambes. Au commencement de juin les douleurs étaient intoléra- bles, il y avait des douleurs au-dessous des côtes, de l'insomnie et de l'impossibilité à marcher. Le 12 juin, lorsqu'elle consulta le professeur Benicke, la circonfé- rence du ventre ne mesurait pas moins de 114 centimètres ; du pubis au oombril on trouvait 26 centimètres et du nombril au fond de l'uté- rus 20 centimètres. Nonobstant cet état, le cœur, les poumons et les reios furent trouvés normaux. A l'inverse de la partie supérieure, le segment inférieur de l'utérus était peu dilaté ; la tôte qui se présen- tait était d'une mobilité extrême ; enfin le cervix était conservé et le méat interne permettait rintroduction de l'index. De ces données Benicke conclut à l'existence d'une hydropisie con- sidérable deTamnio?, mais il ajouta que l'utérus renfermait vraisem* blablement deux jumeaux avec hydropisie plus marquée dans l'une des cavités amniotiques, à raison de la différence existant entre la dilatation des parois abdominales. En conséquence et vu l'état géné- ral de la femme, il provoqua Taccoucbement. L'agent qu'il choisit fut l'irrigation du vagin faite avec une eau chauffée à 40*^ Réaumuret additionnée d'un peu d'acide carbolique; à chaque fois il en faisait pousser deux à trois irrigations, Après la 78 ANNALK8 DE OTNÉGOLOaiX. deuxième injection pratiquée à 10 heures du soir, douleurs lombaires Burvenaut périodiquement, mais s'arrôtant dans la nuit. Le mâtin il pratiqua la troisième et la quatrième injection. A onze heures, le cervix était effacé et le méat interne admettait une demi-main ; rup- ture artilicielle des membranes et écoulement peu abondant de li- quide ammiotique. A 4 heures de l'après-midi, expulsion du premier enfant. A 5 heures et demie rupture de la deuxième poche et écoulement énorme de liquide, à lasuite, expulsion du second enfant, venu comme lepremier par le sommet. C'étaient deux garçons viTants ayant de 44 à 46 cent, de longueur. La rétraction de Tutérus fut rapide et les suites des couches ont été normales. (Berlin, Kiin. Woch. 1879, n« 52.) Danger de la pilooarpine dans Téolamptie. — Saenger rapporta trds cas d*éclampsie traités par oe médicament à la dose de 2 centigr. en injections. Les crises ont paru arrêtées, mais les malades furent prises de suffocation, causée par l'impossibilité d*avaler leur salive, sécré- tée en grande abondance. Deux malades moururent. S... en conclut que la pilocarpine est un bon remède au début du mal ; il est dange- reux quand le coma a supprimé l'action réflexe. (Areh» f. Gyn., vo- lume XIY, 3* fascicule.) A. Gordbs. Lithopédion enlevé par la laparotomie. -* A. Martin, de Berlia, raconte l'ablation d'un lithopédion du poids de 220 grammes. L'o- pérée se rétablit. Martin croit que c'était une grossesse tubaire. (Zeitsch, f. Geb. u, Gyn.y vol. IIL fasc. 2.) A. CoiDia* VARIETES La nouvella cliniqâe d'acconchements. Le conseil municipal de Paris a voté dernièrement des crédits complémentaires qui lui étaient demandés pour Tachèvement de la clinique d'accouchements élevée rue d'Assas, à l'extrémité des terrains anciennement .détachés do jar- din du Luxembourg^ VARIÉTÉS. W Le rapport de M. Bourneville à ce sujet établit que le» deyi* primi» tifs soumis au conseil municipal en 1876 ont été notablement dépas- sés, malgré les assurances contraires qui furent données à cette épo- que par M. Ferdinand Duvai, alors préfet de la Seine. Voici la réca- pitulation des dépenses, dressée par M. Bourneville. Achat du terrain 489.820 » Construction. — Premier devis 849.665 » — Crédit supplémentaire (fondations). . 153.000 » Appareils pour le chauffage et la ventilation 79.105 s Crédit supplémentaire pour le service des eaux. Té- l clairage, le jardinage, etc 34.254 82 > . 166.632 96 Ameublement 132.378 14 \ Évaluation du matériel du vieil établissement à uti- liser 75.508 » Total 1.813.220 96 En résumé, conclut M. Bourneville, la nouvelle Clinique d'accou'» chements devant contenir 74 lits, il s*ensîiit que chaque lit revient au prix énorme de vingt-quatre mille cinq cents francs (24,500 fr.). Le Conseil municipal était consulté sur Texcédant, 166,632 fr., 96, compris dans la récapitulation ci-dessus. M. Bourneville proposait de l'approuver, mais il demandait que Ton supprimât les rideaux, étant d'avis avec la grande majorité des médecins accoucheurs que les rideaux au lit d'une femme en couches ont plus d'inconvénients que d'avantages. Le conseil, après discussion, a décidé que, par économie, le service da culte serait confié à Taumônier de la Maternité et la direction même de la clinique au directeur de la Maternité, cet hôpital étant très voisin de la nouvelle clinique, où le service sera très peu chargé. Le concours de chirurgie et d'accouchements s'est terminé par les nominations suivantes : Chimrgie. — Paris: Reclus, Bouilly, Peyrot. Montpellier : Tédenat. Lille: Quulard. Lyon : Le v rat. Bordeaux : Boursier. Nancy : Weiss. ^ ANNALES OK GYNÉCOLOGIE. àcconcheiiiaiits. — Paris: Budtn. Montpellier : Dumas. Lille : Gaulard. Lyon: Duchamp. Bordeaux: Lefour. AVIS A cause de la fôte nationale les Annales de gynécologie n'ont pu être tirées à temps pour paraître le 15. Nos lecteurs voudront bien nous excuser de ce retard involontaire. Les Annales de gynécologie ont reçu : Operazione cesarea seguita da sutura uterina con esito felice per la main r .pel figlio^ par le D'Cesare Bglluzzi. Bologne, 1879. The treatment of epithelioma of the ceroix uteri, par le D' Marion Sois. Extrait de VAmer. Joum. ofobstetncs, vol XII, n» 3, juiliel 1879. Remarks on ovariotomy with relation of cases and peculiarities in tt'catmmt, par le D<^ N\than Bozcman. Extrait de The médical record , jaiîlet et aoâl 1879. Statistics of placenta prœvia cotlected from the practice ofphysieUnu m titt state oflndiann, par le D' Enoch W. KiNOTde Galena). Operazione cesarea con ampletazione delC utero e délie ovaia con esito felict per la madré e pel figlio. Communication à TAcadém e de médecine de Tario. 1879. Bassin vicié par suite de Vamputatton du fémur dans le jeune âge, par le D>- Dumas Montpellier, 1879. Ovariotomie suivie de succès^ par le D*" Eustaceb. — J.-B. Baillière, éditeur. Paris, 1879. Bassin spondylcolistique, par le D" Van obn Bosch. Extrait du Bull, de tÂc. de méd, de Belgique, t. XIII, 3« série, u* 6, 1879. Trois nouvelles observations de laminage de la tête fœtale, par le D»- Was- SEIGB (de Liège). Extrait du Bull, de l'Ac. de méd. de Belgique, t. XIII, 3* série, n» 7. Eisai pratique et appréciation du forceps du D' Tamier, par le D' Wasseige (de Liège) . Liège, 1879. Le aérant : A. Leblond. Paris. — A Parent, imp. de la Fac. de méd., r. M,-le-Prince, 29-31 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE Août 1880. TRAVAUX ORIGINAUX CONTRIBUTION A LA MÉCANIQUE GYNÉCOLOGIQUE, Par le D^ E.-C. liehrung, de Saint-Louis (ËlaU-Unis). L'importance qu'il y a, non seulement pour le spécialiste, mais encore pour le médecin praticien en général, à avoir une idée nette des conditions d'équilibre de lutérus est aujourd'hui bien sentie; cependant les données des livres classiques sur ce sujet sont trop superficielles. Je ne crois pas devoir, au début de ce travail, me Jaisser entraîner à examiner les principes gé- néraux qui légitiment l'emploi des pessaires; trop de gynéco- logistes leur ont donné leur appui pour que je ne considère pas ce point de doctrine comme vidé. Quelles conditions doit remplir un bon pessaire? 1° II doit remédier à toutes les déviations^ pour lesquelles on Ado, içyo., voK XIV. 6 82 ANNALES DE GTNéCOLOGIE. l'applique, qu'elles soient ovarienne, utérine, vaginale, vésicale ou rectale ; ' 2? l\ ne doit obstruer, ni le vagin, ni le rectum, ni le conduit urinaire, ni appuyer sur des organes importants; 3^ Sa présence ne devrait être perçue par la malade autrement que par le soulagement qu'elle en obtient; 4<» Il doit rester en place sil a été bien choisi et bien ap- pliqué ; 5» Il doit avoir assez de corps pour ne pas endommager les tissus environnants et être complètement dépourvu de trous, d'œillèrcs, d'angles aigus, de bandes élastiques et de mécanisme quelconque; 6*» Il doit être suffisamment malléable pour pouvoir être adapté à chaque cas particulier; 7« Il doit ne pas pouvoir être corrodé par les produits de sé- crétion et être d'une surface suffisamment polie pour éviter la tendance à l'incrustation ; S"* Il doit être ni élastique ni susceptible de changer de forme de lui-môme sous Tin fluence des pressions et de la températur:; auxquelles il est soumis quand il est'en place ; 9® Il ne devrait pas nécessiter de support extérieur; 10® Il devrait répondre à un type fondamental, de manière à ce que les modifications réclamées par les cas particuliers ne soient que légères et exceptionnellement nécessaires. On voit tout de suite que le caoutchouc durci seul répond aux conditions susmentionnées. Passons rapidement en revue la série des moyens employéa pour soutenir la matrice. Parmi les appareils extérieurs nous trouvons d'abord la ceinture hypogastrique; je ne crois pas qu^elle puisse être d'aucune utilité contre les déplacements de l'utérus vide, sinon en immobilisant jusqu'à un certain point l'abdomen et son contenu, soulageant par là certaines incom- modités, mais un déplacement préexistant de Tutérus ne peut qu'en être exagéré, la ceinture hypogastrique n'est donc indi- quée que dans les déplacements avec augmentation considé- MECANIQUE GYNÉCOLOGIQUE. 83 rable du volume de la matrice et un relâchement notable des parois abdominales. Les pessaires à tiges, maintenus de l'extérieur, ont beaucoup de désavantages; qu'il suffise de mentionner la gâne qu'ils pro- duisent, la nécessité de souvent les sortir et les replacer, la faci- lité avec laquelle ils se déplacent et amènent par là des douleurs yives. Ils devraient être réservés pour les cas où le périnée, suite de déchirure étendue ou de lazité extrême, n'a pas le ressort nécessaire pour retenir un pessaire intra- vaginal, la malade se refusant à une intervention chirurgicale. Les pessaires internes s'appliquent dans le vagin ou dans l'utérus; l'opinion est fixée sur ces derniers ; ils ne devraient jamais être employés dans un but mécanique tant que les premiers n'ont pas absolument échoué; et encore faut-il qu'il n'existe pas la moindre irritation utérine ou pelvienne. Les pessaires vaginaux agissent soit par distension, soit par adaptation ; les deux classes comprennent des instruments élastiques, flexibles ou solides ; ces derniers de- vraient toujours avoir la préférence : voici en e£fet les raisons qui me font rejeter les pessaires élastiques : 1* Nous connaissons approximativement la position norma-» lement occupée par l'utérus et devons conséquemment savoir dans quelles limites le pessaire devra agir ; 2? Si l'utérus ne peut pas être ramené de suite à sa position normale par les manœuvres ordinaires, il serait imprudent de chercher à atteindre ce résultat au moyen d'une pression élas- tique continue, vu les efTets connus de cette pression, par exem- ple dans la ligature élastique, le bandage d'Esmarch, etc.; . 3* Je nie que les pessaires élastiques soient d'une application plus facile; c'est le contraire qui est vrai : un pessaire élastique est dangereux s'il est trop fort et inutile s'il est trop faible; si entre ces deux extrêmes on arrive à créer un bon instrument, c'est qu'on aura fait pratiquement un pessaire solide. Ceux de caoutchouc durci, la substance la mieux adaptée au but, sont fa- ciles à modifier dans leur forme, comme nous l'indiquerons dans l'appendice. 84 àNNÀLBS DE 6TNEGOLO0IS. HISTORIQUE. Le pessaire globulaire est probablement le plus ancien de tous; par des modifications graduelles il est devenu semi-globu- laire, discoïde, annulaire. Chacun de ses iostrumenls a eu son jour, ses succès ou ses échecs suivant le plus ou moins d'habi- leté de celui qui s'en servait; globulaires ou non, ils agissent par distension ei ne doivent leurs bons effets qu'à la simple élé- vation, tandis que la déviation utérine en est souvent augmentée, la forme annulaire seule se prête au principe d'adaptation. Un phénomène étant donné, il y aura souvent autant d'expli- cations différentes ^e ses causes et de ses effets que d'observa- teurs. Ces explications pourront être diamétralement opposées tout en étant d'un côté comme de l'autre justifiées par les faits, selon le point de vue auquel se sera placé l'observateiu'; cette remarque s'applique particulièrement au sujet que j'étudie; il en est peu où les opinions aient plus varié. Pourquoi les versions et flexions utérines sont-elles suivies de phénomènes pathologiques? Je ne m'arrêterai qu'un instant sur celte question; encore faut-il qu'elle soit vidée pour que l'action d'un pessaire puisse être comprise. Ce n'est pas que l'utérus supporte difficilement une déviation de forme et de position ; les deux peuvent coexister à undegi'é prononcé sans la moin'ire gêne; mais il ne tarde pas à se produire des souffrances s'il y a de la compression ré* ciproque entre la matrice, les organes et les tissus environ- nants, car à celte compression vont succéder le désordre fonc- tionnel d'un ou de plusieurs de ces organes, de la gâne de la circulation et des troubles nerveux réflexes de tous les organes du bassin. Il est intéressant de voir 1 histoire des pessaires se répéter dans un très court espace de temps, par la rapide succession do globe de Physick, le disque de Dewees, Tanneau de Meig, etc.; MECANIQUE QTNÉCOLOCIQUS. 86 à ceux-ci succédèrent des instruments plus scientifiques, le levier de Hodge, l'anneau oval de Hewitt et bien d'autres. Le naérite du pessatre de Hodge esL établi par sa réputation universelle; mais la facilité avec laquelle il se déplace a fait se produire un grand nombre de modUications parmi lesquelles celle de A.-H. Smilh tient la première place; il rendit plus étroite l'extrémité inférieure du pessatre de Hodge et exagéra sa courbe en arrière, de sorte giie son instrument a la forme d'un coin, lari^ en haut, étroit en bas, l'étroitossederextrémtLé inférieure lui permet de s'appuyer sur l'arc du pubis entre ses deux branches; c'est ce qui lui donne sastabililé. L'incurvation de cette extrémité a pour but de prévenir la compression de l'urèthre. Cjs modifications sont bonnes car elles reposent sur des principes bien compris de mécanique; mais en dépit de celle amélioration de l'extrémité inférieure du pessa ire, l'extrémité supérieure se déplace encore facilement; plusieurs tentatives ont élé faites pour corriger cette tendance. La modification que j'ai introduite au pes»aire de Smith con siste daus une dépression centrale de haut en bas et d'arrière en avant de la courbe supérieure (8g. I et 2). Il est clair que quand la convexité d'un arcappuiecoutreuncorp également convexe, peu résistant et bien lubrifié, surtout si le poids à supporter par cet arc repose sur le point le plus élevé, les deux tendent à dé- lier dans le sens de la moindre résistance; c'est ce qui arrive fréquemment avec les pessaires de Hodge, de Smith, de Hewit cl d'autres appliqués dans le cul-de-sac postérieur; au lieu de M àNNALBS DB GYNKGOLMIE. sout^ir l*atéru8 dans sa nouvelle position l'instnimeDt déTie 4'un côté et le col de l'autre, ce qui permet à la matrice de re- gagner sa malposition en dépit de la présence du pessaire; celui- ci devient alors non seulement inutile, mais encore gênant FlOUAB 2. pour la malade. Si au contraire l'appui contre la résistance a lieu par deux points séparés, la déviation latérale n'est pas si facile; il faut naturellement éviter de rendre l'instrument an- guleux (voir flg. 1, aeib). Si par accident les ovaires sont dé- placés, ils seront relevés plus efficacement que s'il n'y a qu'un point de support. Le pessaire de Smith et ses modifications étant coniques, vus de face, la base en haut et le sommet en bas, comment n'échap- pent-ils pas? Il y a à cela plusieurs raisons. 1® Ils agissent comme leviers et ont par suite trois points d'appui (voir flg. 3, a) ; 2« La cavité vaginale a également la forme d'un cône renversé, étroit en bas, large en haut; 3» Le vagin est doué d'une certaine tonicité qui maintieût rapprochées ses parois, enfin quand l'utérus est ramené à sapo- MiCANf QUB ^GTNâCOLOGIQUE . 87 sitioQ d*anté version, le col lui-même concourt au maintien du pessaire (voir Sg. 2). La première de ces raisons demande quelques explications ; du moment que le poids à' soutenir (utérus et voûte vaginale) porte sur le bras du levier supérieur, qui est le plus court, et le presse de haut en bas et d'avant en arrière, le bras inférieur, le plus long, sera pressé dans la direction inverse, c'est-à-dire en avant et légèrement en haut; il n*aura donc pas de tendance à. s^échapper du vagin, mais se fixera fermement sous Tare du pubis (fig. 3, a) s'il est étroit du bas, ou en arrière de la vessie si on lui a gardé la forme du pessaire de Hodge. Du reste le replacement de l'utérus au moyen de pessaires est dû principalement à la reproduction de la voûte vaginale effa- cée : en raison de ses attaches le col utérin suit le mouvement et le fond de l'organe ne peut que se renverser dans la direction opposée, en avant, où il se trouvera maintenu par le poids de la masse intestinale^ agissant dès lors sur sa face postérieure. Le pessaire à rétroversion, modifié ainsi qu'il vient d'être dit, rend de bons services dans la rétroversion simple, le prolapsus des ovaires, le rectocèle et la rétroflexion. Il est inutile de traiter séparément de la rétroversion et de la rétroflexion s'il n'y a pas complication de tumeurs, d'adhérences ou de changements trophiques de l'organe; ces deux conditions dépendent des mêmes causes, ne diffèrent qu*en degré et cèdent au même traitement. Si d'une manière ou d'une autre l'utérus se trouve incliné en arrière au delà d'une ligne parallèle à l'axe du corps, ce qui exige une certaine élongation des ligaments utéro-sacrés, un certain nombre de circonstances tendront à le placer peu à peu en ré- troversion. La dépression laissée par la matrice entre elle et la vessie, sera occupée par des anses intestinales dont la distension périodique due à la digestion ne manquera pas d'augmenter la déviation déjà existante; il arrivera un moment où le poids de la masse intestinale portera en plein sur la face antérieure de l'utérus et pressera cet organe non plus seulement en arrière, mais aussi en bas, sous le promontoire du sacrum. Le col, par 88 ANNALES DE GTNÉGOLOaiB. ses attaches à la vessie en avant joue le rôle de charnière, de sorte que la constipation aidant, le corps de Tutérus pourra être poussé jusqu*au plancher du périnée, constituant ainsi rétro- version, rétroûezion et descente, avec des degrés en rapport avec le plus ou moins de résistance des attaches du col, du tissu utérin et des parois raginales. La paroi vaginale postérieure étant entraînée en avant par le col, se relâche et son cul-de-sac s'efface; si dans ces couditiofis le fond de l'utérus est arrêté dans la concavité du sacrum, les efforts de défécation s'épuiseront sur lui et sur la masse fécale déjà accumulée au-dessus de lui, ie rectum fera saillie vers la cavité vaginale et produira la rectocôle. Mais que le fond de Tutérus congestionné soit arrêté par le promontoire ou entre lui et le périnée, alors TelTort d'expulsion portera plus en avant, vers le col^ tandis que ce sera le fond qui sera le centre de ro- tation ; il y aura relâchement de la paroi antérieure du vagin, prolapsus et cystocèle. De là à la procidence .complète il n'y a pas loin; ilsuffit que la constipation continue, les efforts d'expul- sion fixant le fond de Tutérus sur le plancher du périnée feront basculer le col dans la vulve et avec le temps la procidence sera constituée. Tout ce mécanisme est bien entendu fort lent et em- brasse souvent une longue suite d'années. Il existe certainement d'autres modes de production de ces désordres, mais ils sont trop bien décrits dans les traités de gy- nécologie pour que j'aie à m'en occuper, je ne me suis étendu sur celui qui précède que parce que, dans bien des cas, le traite- ment consiste à faire refaire à l'utérus le même chemin en seos inverse. La reposition et le maintien mécanique constituent le traite- ment de la rétroversion et de la rétroûexion. Les agents pria* cipaux de la reposition de l'utérus sont la soude utérine, les élévateurs de Sims, Emmet et d'autres, le levier rectal de Bois- linière, la position genu-pect^rale et enfin simplement la main. Tous ces moyens ont leurs inconvénients selon l'état de la patiente, de la matrice et des organes environnants; leur discus- sion se trouve dans la plupart des ouvrages classiques, jenem'y MECANIQUE GYN^OLOOIQUE. 89 arrêterai donc pas et ne parlerai que de la reposition manuelle, à laquelle je docne la préférence parce qu'elle constitue le pro- cédé le plus rationnel et le plus assuré du succès dans tous les cas où le succès est possible. La patiente sera placée dans le décubitus dorsal. G*est Tindex seul que les livres classiques nous enseignent à employer tant pour Texamen que pour les manœuvres en gynécologie ; mais, au contraire, partout où l'ouverture vulvaire s'y prête, je con- seille de se servir de deux doigts, Tindez et le médius; on y gagne en longueur et Ton se facilite toute une variété de ma- nœuvres que l'emploi d'un seul doigt ne permettrait pas. A Taide des deux premiers doigts introduits en supination on soulève le fond de la matrice de manière à la faire passer d'un côté ou de l'autre du promontoire du sacrum ; cela fait, passant les doigts entre et par dessus les ligaments utéro-sacrés, on re- pousse la matrice en avant vers la paroi abdominale aussi loin que possible, pendant que les doigts de la main libre placée à Textèrieur cherchent à travers la paroi abdominale à atteindre le bord supérieur et ensuite la face postérieure du corps de Tu- térus, ce qui n'est pas difficile si les doigts dans le vagin portent bien la matrice à la rencontre de la main externe. Dès que celle- ci a atteint son but, les deux doigts intra-vaginaux passeronten avant sous la face antérieure du col de manière à pousser celui- ci en arrière et en haur, pendant que la main sur Tabdomen, en mouvant les doigts alteruativemeut, avance le corps de l'utérus vers le pubis jusqu'à contact complet, de manière à pouvoir par le vagin sentir toute la face antérieure, et à travers la paroi ab- dominale toute la face postérieure de la matrice. Mais tant qu'une anse intestinale ou un repli péritonéal restera en avant de Tu- lérus, on pourra s'attendre à voir le déplacement se reproduire en dépit de la présence d'un pessaire. Si la manœuvre ci-dessus décrite est couronnée de succès, il ne reste dans un grand nombre de cas qu'à placer un pessaire bien choisi. Si, au contraire, on ne réussissait pas du premier coup, en raison d'adhérences ou de quelqu*autre cause, il faudrait se 90 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. contenter provisoirement des avantages acquis et les maintenir; si Ton n'avait pu qu'élever la matrice au-dessus du promontoire, il faudrait placer un pessaire de Hodge renversé, c'est-à-dire avec Tare inférieur en haut de manière à empêcher l'utérus de basculer en arrière à nouveau : souvent cette application suffira pour corriger complètement le déplacement ; sinon il faudra répéter au bout de quelques jours la manœuvre ci-dessus dé- crite, puis placer un pessaire permanent. Il est dans tous les cas bien préférable d'arriver au but lentement, en plusieurs fois, et armé seulement des doigts qui sentent, que de brusquerie résultat au moyen d'instruments, agents aveugles et souvent dangereux. Dans les cas même où le pessaire de Hodge renversé aurait fait la reposition complète de la matrice, l'on serait cependant tôt ou tard obligé de le remplacer par un pessaire permanent, à grande courbure supérieure, qui ménage plus d'espace pour le rectum et soutient mieux le vagin. Le temps pendant lequel le pessaire doit être maintenu varie nécessairement selon les cas. Pour une rétroversion récente quelques semaines, souvent môme quelques jours suffiront; mais pour les cas chroniques et compliqués de grands relâche- ments, l'usage du pessaire devra souvent être permanent. Bien entendu cet usage n'exclut en aucune façon les divers agents thérapeutiques destinés à rétablir la tonicité des parties et la santé générale de la malade; celte partie du traitement, hygié- nique bu pharmaceutique, ne rentre pas dans le cadre de cette étude. Un pessaire à rétroversion ou à rétroflexion une fois bien placé, le moins on le dérangera le mieux cela vaudra. Il sera même avantageux de négliger jusqu'à un certain point de trai- ter les maladies inflammatoires ou trophijues intercurrentes de la matrice, la reposition seule suffisant souvent aies guérir au bout de quelque temps. 11 faut que la malade ne s'aperçoive pas de la présence du pessaire; si elle en est le moins du monde incommodée, ou s'il se produit de la leucorrhée alors qu'il n'y en avait pas habi- H^CANIQUB OTNtiCOLOOIQUB. 91 tuellement, c'est que l'instrument est mal adapté ou s'est dé- placé, il faudra le mieux placer ou modifier sa forme ou encore en changer le numéro. 1) n'existe pas à proprementparlerdepessairesà antéveraîon; tous ceux qui portent ce nom sont des pessaires à rétroversion munis d'un appendice ou arc adapté àTantéversion; les plùntes des malades et le désappointement des médecins sont là pour ptouTvr que le principe de ces instruments est mauvais. L'échec de toutes les tentatives faites dans cette direction a été si com- plet que l'on en est venu & considérer l'antéversion à tous les degrés comme l'état normal de l'utérus et à condamner comme inutiles tous les procédés dustinés k corriger cet état. Le pessaire de Smith parait avoir été le plus en faveur comme base des pessaires à antéversion, à en juger par la grande va- riété de ceux qui ont été construits sur ce principe; et cepen- dant ii est au point de vue mécanique fort peulnodiâable dans un semblable but; l'appendice dont on l'a muni (voirflg. 3, b), fait passer le poids de la courbe supérieure au milieu de l'îu- stnimeat et fait disparaître ainsi l'action du levier qui le main- tient en position ; ainsi modifié il n'est plus qu'un étal pour l'arc de l'antéversion, reposant sur la paroi postérieure du va- gin, de la voùie à la fourchette, et par conséquent aussi inutile qu'incommode. Le vice général des pessaires à antéversion, comme l'ont bien iadiquë P.-F. Mundé et d'autres, est la présence d'un arc pos- térieur qui les rend intolérables, principalement en raison de la compression qu'ils exercent sur le rectum. Je ne connais qu'un instrument qui échappe à ce reproche, c'est celui que W ANNALES DE OrNEOOLOOIK. j'ai construit et mis soub les yeux de la profession pour la pre- miàre fois en 1873. Ce pessaire est basé sur un principe lout diiïérenl; il a lous les avantages de ceux que nous venons de considérer sans en avoir les inconvénients; du reste sa populanlé croissante est un sûr garant de ses qualités. Il n'a qu'un point fixe, qu'un support osseux, c'est l'arc du pubis sur lequel il se meut k la maniàre d'uQe charnière, en suivant les mouvements des viscères pel- viens; c'est le fond de l'ulérus qu'il écarte du pubis. Il neprend pas, comme les autres, de-poiiU d'appui sur le cul-de-sac posié- rieur, mais repose par ses branches latérpJes en partie sur le plancher du périnée, et en partie sur les parois antérieures la- térales du vagin étroilement appliquées sur lui (voir Ûg. 4, d). De cette manière les deux arcs antérieurs superposés sontmaiu- teaus et maintiennent eux-mâmes la matnce dans sa situation normale, l'arc supérieur soutenant sa face antérieure, l'arc in- férieur reposant sons l'arc du pubis sans obstruer l'orifice du vagin; de plus ce pesBair.,>-agit ici comme celui de la rétrover- sion eu ramenant en atant le cul-de-sac antérieur et la vessie que le «déplacement du col tiraillait en arrière. L'iQstrumtnt entier s'adapte commodément aux parois anté- rieures et latérales du vagin; il se compose d'un arc supérieur convexe et d'un ?rc inférieur concave, respectivement marqués S et I supérieur et inférieur dans la figure, reliés par deux arcs latéraux postérieurs D et G, droit et gauche (voir fig. 5). ■ L'éliologia de l'antéveraioB et de l'aatéflexion n'oflre pas le MÉCANIQUE GYNÉCOLOGIQUE. 03 même intérêt au point de vue mécanique que les déviations de l'utérus en arrière. Dans bien des cas le vice de direction est congénital et dû à un arrêt de développement; dans d'autres il recoiinaît une origine pathologique, par exemple une altération de la nutrition de l'organe, l'hypertrophie ou l'atrophie de Tune ou de plusieurs de ses parties, des tumeurs, des rétractions et des adhérences dues à de l'inflammation du tissu cellulaire sous* péritoriéal, des exsudats ou des néoplasmes du voisinage, etc., il peut être dû à des attitudes vicieuses prolongées, par exemple Vinclination du corps en avant nécessitée par plusieurs des em- plois de la femme, enfin à des vêtements serrant trop la taille. PiaURE 5. La matrice est normalement déjà tellement inclinée en avant qu'il n'est pas besoin d'un mécanisme complexe pour expliquer les malpositions dans cette direction. lie traitement des déplacements en a/ant est simple, mais la cure radicale de l'antéflexion ne réussit généralement pas aussi bien que celui de la rétroûexion ; par contre le soulagement est 94 ' ANNALES DE OTNSGOLOGIX. tout aussi marqué pour les complications, la dysménorrhée par obstruction, les douleurs pelviennes, les symptômes de com- pression de la vessie et du rectum, etc. • L'on fera bien de renverser l'utérus en arrière aussi sauvent que possible de manière à le dégager, lui et ses appendices, de leur mauvaise position et d'étirer dans la mesure du possible les tissus rétractés et les adhérences qui auraient pu se produire. La manœuvre consiste à repousser doucement et avec per- sistance, au moyen de deux doigts, le col utérin en haut et en avant vers le cul-de-sac antérieur, tandis que les doigts de la main libre agiront sur le fond de Torgane de manière à le placer autant que possible en rétroversion. Dans le but de distendre les adhérences latérales et de rendre à la matrice sa mobilité dans tous les sens, il est utile de mouvoir avec prudence le col de côté et d'autre. Après cela on appliquera le pessaire à anté- version (fig. 5) de la manière indiquée dans l'appendice. S'il y a antéflexion, au lieu de repousser le col en haut il fau- dra simplement le presser directement en avant contre la face postérieure de la symphise pubienne et la paroi abdominale et le maintenir là en appliquant un des doigts, s'il est possible, sur le siège de la flexion, tandis que la main libre manœuvrera comme dans le cas d'antéversion; de cette manière ce sera le corps seul de l'utérus qui basculera en arrière et la flexion sera temporairement corrigée. Ici encore comme pour l'antéversion il faudra s'appliquer k ramener la mobilité de la matrice en mouvant surtout le col dans toutes les directions, pourvu qu'il n'existe pas d'inflam- mation aiguë actuelle des organes ou des tissus pelviens, puis placer durant et après ce traitement un pessaire à antéversion de manière à ne pas perdre les avantages acquis. L'on pourra souvent considérablement hâter la résorption de produits inflammatoires au moyen du massage combiné externe et interne des organes pelviens. Toutes ces manipulations de- vraient être répétées assez souvent dans le but de préparer les organes pour l'emploi du pessaire, celui-ci ne remplissant que le rôle de soutien et non celui d'agent curatif. MÉCANIQUE GYNÉCOLOGIQUE. 95 Dans les cas où il y a cystocèle ou procidence en même temps qu'antéversion, ou encore cystite chronique provoquée et en- tretenue par la compression de la vessie, le pessaire à antéver- sion rend d*excellents services en soutenant la paroi anté- rieure du vagin, ce qui assure le replacement de la vessie et de l'utérus. Si le pessaire allait au delà de son but en renversant Tutérus trop en arrière, il suffirait de le replacer renversé, c'est-à-dire avec l'arc inférieur, le plus court, en haut, de manière è sou- tenir le col de la matrice plus au centre de la cavité pelvienne. Le traitement par le pessaire à antéversion d'une procidence amenée par la rétroversion est nécessairement palliatif en tant que la rétroversion ne sera pas corrigée par la réduction de la procidence, mais seulement diminuée au point de ne plus guère incommoder la malade; l'office du pessaire dans ce cas est sim- plement de maintenir en place le vagin, la vessie et le col uté- rin. La reposition de Tutérus sera faite par la main, puis on placera le pessaire; il faudra le choisir d'un numéro aussi fort que la capacité du vagin le permettra, sans cependant aller jus- qu'à de la compression, et, pour les premières vingt-quatre heures, remplir le vagin de coton légèrement saupoudré de tan- nin, ce qui contribue à maintenir le pessaire; cette application pourra d'ailleurs être renouvelée si le besoin s'en fait sentir. Au lK)ut de quelques jours on trouvera Tutérus considérablement décongestionné, presque normal comme poids et comme di- mension; on pourra alors substituer un pessaire d'un numéro plus faible, et> si on le juge nécessaire, traiter plus tard la ré- tn)Tersîon restante selon les règles indiquées à propos du trai- tement de la rétroversion simple. Il me serait facile de corroborer ces préceptes par de nom* breuses observations tirées de ma pratique et de celle de con-» frères qui ont bien voulu m*appeler en consultation, si je ne craignais do prolonger outre mesure cet article, que j'ai encore ^compléter en donnant dans un appendice quelques instruc- tions pratiques sur la manière de choisir, de placer et de modi- fier les pessaireSi M àNNALSS DE GTN^GOLOGIE. U me reste encore auparavant quelques mots à dire des laté- roversions et latéroflexions ; à part quelques exceptions, telles que la présence d'une tumeur sur le côlé de la matrice, cesdé* placements sont constitués par de» déviations en avant ou en arrière (versions ou flexions), compliquées d'une rotation laté- rale sur Taxe longitudinal de l'organe, avec plus ou moins d'in- clinaison d'un côté ou de l'autre; le pessaire à rétroversion tel que je l'ai modifié suffit à empêcher cette déviation quand elle complique la rétroversion; le pessaire à antéversion suffit aussi dans l'autre cas; il pourrait cependant échouer en déviant lui- même dans la direction opposée à celle où se trouve la latéro- version ; il serait facile d'y remédier en augmentant le diamètre antéro-postérieur et diminuant le diamètre transverse de Fin- strument de la manière indiquée dans l'appendice. Ces pessaires rendent de bons semces également dans les premiers mois de la grossesse quand il y a des déviations uté- rines; ils allègent la gêne et les tiraillements, font quelquefois par là disparaître les vomissements, et surtout dirigent dans une meilleure direction la matrice dans son expansion, rendant ainsi la grossesse et peut-être aussi le travail moins pénible. Il faut absolument interdire anx malades de retirer leur pes- saire la nuit ou pendant l'époque menstruelle ; les avantages ac- quis ne tarderaient pas à être perdus; ue pas insister sur ce point serait rendre le traitement interminable. Ces instruments ne gênent pas non plus le coït; si les rapprochements sexuels causaient delà douleur, il faudrait temporairement les interdire plutôt que d'autoriser là malade à enlever son pessaire. APPENDICE. Manière de choisir un pessaire. La méthode la plus sûre pour déterminer le pessaire qu'il faudra pour un cas donné consiste à mesurer approximativement par le toucher le diamètre du vagin, puis de placer l'instrument MÉGANIQUE GYNECOLOGIQUE. 97 que ron pensera correspondre à ces données; retouchant en- suite pendant quHl est en place, on s'assurera qu'il n*est ni trop haut, ni trop long, ni trop large; il ne doit jamais être serré au point d'empêcher le doigt de se glisser entre lui et la paroi va- ginale, tout autour de lui; s*il convient on le laissera en place, sinon on le modifiera dans ses dimensions ou bien on le rem- placera par un numéro mieux approprié, en ayant toujours pré- sent à l'esprit que les pessaires doivent agir par adaptation et non par distension. Quant à la manière de modifier un pessaire dans sa forme, die est à la portée de tous : il faut commencer par graisser ou huiler le segment à plier ou à redresser, pour empêcher la gutta- percha de brûler; cela fait on le passe et le repasse rapidement au-dessus d'une flamme de petit volume, comme celle d'une lampe ou d'un bec de gaz, jusqu'à ce qu'il devienne pliant et mou, évitant toujours de laisser la flamme agir trop sur un point déterminé; cela fait on lui donne la courbe voulue et on l'y maintient jusqu'à refroidissement, -que Ton peut accélérer en plongeant Tinstrument dans l'eau froide. Pour faire un pessaire à antéversion d'un pessaire de Hodge il faut le chauffer sur une longueur de deux centimètres et demi vers l'union de son tiers moyen avec son tiers inférieur, et, (|uand cette partie est ramollie, comprimer l'instrument entre les doigts appliqués sur l'arc supérieur et les pouces sous l'arc inférieur de manière à rapprocher lentement ces deux arcs jusqu'à ce que la distance qui sépare les doigts des pouces ne soit plus que de trois centimètres, en ayant soin de rendre l'arc inférieur à peu près de six millimètres plus court que l'arc su- périeur (voir fi g. 5j. Pour augmenter le diamètre antéro-postérieur aux dépens du diamètre transverse, il faut chauffer en même temps les arcs supérieur et inférieur, puis rapprocher les arcs latéraux par une pression égale sur les côtés, de manière à maintenir leur parai- lélisme et s'arrêter quand on est arrivé à la longueur et à l'étroi- tesse voulues. Pour faire le pessaire à rétroversion, c'est Tare inférieur du Ann. gyn., vol. XIV. 7 98 ANNALES DE GYNfiCOLOGlK. pessaire de Hodge qui devra être chaufTé; une fois cet arc ra- molli ses branches latérales devront être pressées Tune vers Tautre de manière à rendre rinstrument poiutu en bas (voir ûg. 3), puis, sans perdre de temps, pendant que cette pointe est encore chaude, on la pressera contre un plan résistant de ma- nière à la recourber en arrière dans la mesure nécessitée par le cas. Reste à changer la forme de l'arc supérieur; après Tavoir chauffé à son tour, on maintiendra d*une main le pessaire, la concavité en avant, tandis que le pouce de celle-ci, appliqué sur le sommet de Tare supérieur le déprimera en bas et un peu en avant jusqu'à Tamener un peu plus bas que les côtés (voir fig. 1, a^ et ûg. 2) ; l£^ main libre en réglera en même temps la largeur; au lieu de cette manœuvre on pourrait presser Tare . supérieur contre un corps cylindrique d'environ un centimètre et demi de diamètre, couché sur un plan résistant^ Dans le pessaire à antéversion, la distance entre les arcs an- térieurs ne devra guère varier, quel que soit le numéro de l'in- strument; 18 millimètres entre les branches, ou, en comprenant leur épaisseur, 3 centimètres; la différence d'un numéro à l'autre est de 6 millimètres dans la longueur des diamètres transverse et antéro-postérieur. Les numéros du pessaire de Hodge sont au nombre de 7, res- pectivement marqués 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70; le numéro 40 n'appartient pas à la série, parce que ce numéro n est que le nu- méro 30 fait plus court et plus large, chaque numéro à six mil- limètres de longueur et de largeur de plus que celui qui le pré- cède, j'ai dû, pour ne pas compliquer les choses, conserver ce numérotage également pour mes pessaires. Gomme étendue cette série répond à tous les besoins de la pratique, pour la ré* troversion comme pour l'antéversion. La manière de placer mon pessaire à antéversion est très sim- ple en pratique, bien que la description delà manœuvre ne soit pas facile et paraisse en faire une besogne compliquée ; au moins dans les commencements il faudrait procéder comme il suit : placer le pessaire (voir fig. 5) renversé sur une table, l'arc infé- rieur I, qui est concave, en haut) et l'arc supérieur S, convexe, MÉCANIQUE GYNÉCOLOGIQUE. 99 en bas, les arcs D et G tournés vers l'opérateui'; saisir de la main droite l'instrument par l'arc G ou gauche qui est mainte- nant à droite, et insérer par un mouvement en demi-cercle l'arc D (droit) dans le vagin à droite de la malade jusqu'à ce que les trois quarts de l'instrument y soient engagés; puis faire tourner le pessaire sur le point D comme pivot en poussant Tare 6 vers la fourchette et le côté gauche de la malade, de ma- nière à ce qu'en même temps que cet arc G pénètre dans le va- gin, l'arc supérieur S tourne en haut sous le corps de l'utérus et Tare inférieur I en bas vers le pubis. Le pessaire ainsi placé, la matrice regagnera son axe normal; si ce résultat n'était pas atteint du coup, l'on pourrait se servir du pessaire même comme d'un repositeur, en le pressant doucement en haut et en avant. Cette manœuvre permet d'introduire les plus forts numéros aussi facilement que les plus faibles et assure à cet instrmneiit l'avantage d'exiger moins d'espace pour son introduction que n'importe quel autre pessaire. Le pessaire à rétroversion se place comme le pessaire de Hodgc non modifié. De nombreux essais ont été faits pour arriver à construire un pessaire universel, s'adaptant à toutes les déviations. Plus un instrument de ce genre approchera de son but, moins il aura de valeur pour chaque cas particulier; en effet en lui supposant toute la perfection imaginable, il ne pourrait jamais que ren- dre à l'utérus sa position normale, tandis que pour assurer la guérison il est absolument nécessaire d'aller au delà et de main- tenir la matrice à un certain degré de malposition inverse. De tous les instruments de ce genre arrivés à ma connaissance jus- qu'à ce jour, aucun n'a d'avantage sur le pessaire globulaire, et, en raison de ce qu'ils obstruent le vagin et empêchent ainsi de constater les avantages acquis, ils sont à mon avis inférieurs au pessaire de Hodge non modifié et même aux pessaires en couronne ou en gimblette. 100 ANNALES DE GYNECOLOGIE. CONCRÉTIONS CALCAIRES DE LA CAVITÉ UTÉRINE- TUMEURS FIBREUSES MULTIPLES. Par H. BaBllen, Prosecteur à Clamart (1859/ (1). Femme de 60 à 70 ans. — Le cadavre de cette femme était destiné aux répétitions de médecine opératoire. En faisant les ligatures nous avons été frappé d'une ossification extrêmemeat prononcée de tout le système artériel, surtout des artères du bassin. Le foie atrophié était réduit au lobe droit. Tout le lobe gauche, le lobe carré et le lobe de Spigel avaient presque entiè- rement disparu. Il ne restait plus que la trame vasculaire des lobes atrophiés, le tissu hépatique, les cellules avaient dis- paru. L'utérus était considérablement augmenté de volume, û avait presque le volume du poing et présentait des adhérences avec les autres organes situés dans la cavité pelvienne, surtout avec le rectum, il était situé assez haut et son fond dépassait très notablement la symphyse du pubis. La forme de Tutérus était globuleuse, sa surface présentait plusieurs bosselures arrondies. Il y avait deux bosselures prin- cipales sur le fond de Torgane vers les cornes : elles arrivaient presque jusqu'à la ligne médiane et étaient grosses conuneune noix. Ces deux bosselures principales faisaient un relief consi- dérable et étaient sorties du tissu utérin de plus de la moitié de leur circonférence; leur surface était aussi couverte de bosse- lures plus petites ; nous avons compté cinq petites bosselures sur Tune de ces tumeurs (celle de droite). (1) Note trouvée dans les papiers de Huguier et pabliée avec l*aaftorisation de l'auteur. CONCRÉTIONS CALCAIRES DE LA CAVITÉ UTÉRINE. 101 Outre ces grosses bosselures il y en avait plusieurs plus petites situées sur les côtés de Torgane surtout à droite; quelques-unes détachées entièrement du tissu utérin étaient entièrement pédi- culées; les autres faisaient un relief plvs ou moins prononcé sous le péritoine qui était encore mobile sur elles. Toutes les bosselures très dures, très résistantes, comme car- tilagineuses au toucher, avaient une coloration d'un noir très foncé, comme du reste tout l'organe. Cette coloration, très pro- noncée surtout sur les grosses tumeurs du fond de l'utérus, nous avait fait penser d'abord à une afiection cancéreuse, et cela d'autant plus que la grosse tumeur bosselée de la corne droite avait subi un commencement de ramollissement, qu'elle était plus molle que les autres. Eu la pressant entre les doigts on sentait cependant au centre de la partie périphérique plus molle, un corps dur comme pierreux. La coloration noire que présentaient à l'extérieur les tumeurs et même tout le fond de l'organe était due à une injection vasculaire très considérable, on voyait parfaitement de grosses veines rompues à la suriaco, des grosses bosselures. En saisissant Tutérus entre deux doigts pour apprécier la con- sistance des tumeurs fibreuses, nous perçûmes une crépitation particulière et extrêmement caractérisée, c'était une crépitation comme cartilagineuse, comme s'il y avait eu dans la cavité de l'organe une multitude de concrétions flottantes dans un liquide. Cette sensation de crépitation ne resseniiblait & aucune des sen- sations de ce genre; elle n'avait pas la rudesse de la crépitation osseuse, elle ne ressemblait pas non plus à la crépitation carti- lagineuse ; c'était quelque chose d'intermédiaire qu'il est diffi- cile de caractériser. La crépitation se produisait pour peu que l'on pressât sui* l'organe. Voulant juger de l'état du col de l'utérus avant d'enlever l'or- gane, nous introduisons un doigt dans le vagin et nous recon- naissons que le fond du canal est rugueux, très dur. Le col est situé assez haut^ il faut pousser assez fortement pour l'atteindre avec le doigt; il est un peu plus développé qu'il ne l'est générar 102 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. lement chez les ideilles femmes, où on sent les deux lèvres; mais son orifice n'est pas dilaté. Pendant qne nous avons le doigt sûr le col ut^in^ nous pressons légèrement avec l'autre main sur le fond de l'organe et nous cherchons à soulever le col : le doigt et la main p^coi- vent très nettement l'Un «t l'autre, la crépitation caractéristiqiie raentionnée précédemment. • Tous les organes contenus dans la cavité pelvienne étant en- levés en masse (vessie^ rectum et vagin compris), nous fendons la face antérieure de l'utérus et nous trouvons sa cavité remplit par un liquide épais d'un rouge noirâtre et extrêmement fétide. Cette fétidité d'une nature particulière est bien diffêrente de celle du cancer et tenant un peu de celle des matières fécaks, imprègne les doigts et est très difficile à enlever par le lavage. Dans le liquide sanieux qui remplit la cavité utérine, flottent un grand nombre de concrétions irrégulières, allongées, res- semblant & des stalactites. Ces concrétions, se resseml)lent toutes plus ou moins ! il y en a dix pins volumineuses que les autres. Outre ces dix concrétions principales il y en a plusieors plus petites qui ressemblent aussi à des stalactites comme les précédentes ; quelques-unes de ces petites concrétions présen- tent une surface rugueuse en un point, ce qui semble indiquer qu'elles ont été fracturées par la pression qui a été exercée sur l'utérus. Toutes les concrétions grosses et petites sont irrégulières 9Ur toutes leurs faces Elles présentent des enfoncements et des saillies : les enfoncements sont remplis par une matière fétide qui n'est autre chose qu'un dépôt provenant du liquide dans lequel elles sont situées, quelques-uns de ces enfonce- ments sont percés de trous irréguliers. Les i^aiUies plus on moins aiguës présentent ceci de remarquable, que sur une face de la concrétion on trouve une, deux et même trois de ces saillies dont le sommet présente une petite facette lisse et bril- lante comme de l'ivoire. Toutes les concrétions présentent de ces petites facettes, mais seulement sur une de leur faee^ ce qui r CONCRÉTIONS CALCAIRES DE LA CAVITÉ UTÉRINE. 108 semblerait indiquer, comme nous le verrons plus loin, qu'elles n'ont pas toujours été flottantes dans la cavité utérine, et que dans le principe elles pnt été, ou bien liées entre elles de ma- nière à ne former qu'une seule masse, ou bien adhérentes à une surDace lisse. Mon ami M. Yulpian a bien voulu étudier la composition chimique de ces concrétions et les examiner au microscope. Il a vu qu'elles étaient composées de carbonate de chaux et qu'elles ne présentaient aucunement la structure des os. La cavité utérine qui contenait ces concrétions était globu-^ leuse comme la forme extérieure de Torgane. Elle était large- ment dilatée, sa capacité était plus que triplée, on y aurait bien certainement logé un œuf de poule. La muqueuse très épaisse n'était pas ramollie; elle était fortemcRt injectée d'un noir li- vide et tomenteuse. Son aspect comme fongueux la faisait res- sembler à celle d'un utérus qui aurait étéle siège d'hémorrbagies répétées. Nulle part on ne trouve ni ulcération^ ni trace d'ulcéra- tion, la muqueuse est partout régulière. Une dépression légère et assez large existe, il est vrai, du côté gauche, au-dessous de l'embouchure de la trompe, mais elle est si peu profonde et si bien effacée qu'il faut y regarder à deux fois pour l'apercevoir; rien n'indique que cette dépression ait des rapports d'origine avec les concrétions et que les calcaires y aient été Qxés. Toute la muqueuse utérine a le même aspect régulier mais tomenteux, depuis le fond de la cavité jusqu'à son orifice vagi- nal; nuUe part on ne trouve la moindre trace d'ulcérations, nulle part les tumeurs fibreuses des parois ne font i*elief dans la cavité de l'organe. En un mot, rien jusqu'ici n'indique que les concrétions se soient développées siir la muqueuse ou dans le tissu utérin lui-même, pour tomber ensuite dans la cavité de Tor^ gane. Les parois de la cavité utérine sont très épaisses. Leur épais* seur, plus que double, est plus considérable vis-à-vis les tumeurs fibreuses que dans les autres points. Il est un point cependant ou la paroi a un peu moins d'épaisseur, c'est vis-à-vis la dé- pression légère que nous avons signalée au-dessous de l'ouver- I 104 ANNALES DE GYNECOLOGIE. ture do la trompe gauche. Le tissu utérin a à peu près le même aspect qu'à Tbtat normal^ il est seulement plus injecté, moins blanchâtre, sa résistance est aussi physiologique. Les parois de l'utérus renferment un grand nombre de tu- meurs fibreuses, sans parler de celles que nous avons décrites comme faisant relief à Textérieur de Torgane, il en est plusieurs qui ne font aucun relief à l'extérieur et qui sont encore plus ou moins dans les parois. Presque toutes ces tumeurs extra-parié- tales ont de la tendance a se porter vers l'extérieur; une seule est plus près de la muqueuse que du péritoine, mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, aucune d'elles ne fait relief dans la cavité utérine et même n'arrive sous la muqueuse. Toutes les tumeurs sont assez régulièrement arrondies, il n'y a que les deux grosses tumeurs extra-pariétales ou en voie de ramollissement qui soient bosselées. Toutes aussi sont facilement énucléables. Nous incisons les tumeurs et nous reconnaissons qu'elles sont à différents degrés d'évolution. Les deux grosses tumeurs noires, bosselées, du fond de l'utérus sont bien certainement en voie de dégénérescence, de ramollissement, surtout celle de droite. Leur tissu, quoique encore bien lié, est moins résistant, plus friable que celui des autres et se laisse racler par le scalpel; il est aussi plus vasculaire ou plutôt gorgé de sang, ce qui lui donne une coloration noirâtre assez uniforme. Uno de ces deux grosses tumeurs, ceUe de droite, présente dans son centre une concrétion très bizarre, de forme étoilèe' qui ressemble jusqu'à un certain point aux concrétions de la cavité utérine. M. Yulpian, qui a examiné cette concrétion, a trouvé qu'elle avait la même composition chimique (carbonate de chaux) que £es dernières. La grosse tumeur de gauche était moins avancée que celle de droite, elle ne présentait pas de concrétions, mais seulement des points plus durs que d'autres. Les petites lumeurs intra ou extra-pariétales n'offraient rien de particulier ; leur cou- leur était uniforme, blanchâtre avec une teinte légèrement rosée. CONCRÉTIONS GALGAIHES DE LA CAVITE UTÉRINE. 105 Enfin, une des tumeurs iatra-pariétales, beaucoup plus grosse que les autres, est située à droite vers Tembouchure de la trompe et au-dessous de la grosselumeur extra-pariétale de ce côté. Elle se distingue de toutes les autres par une coloration très bizarre; elle est striée en travers d'une façon très régulière, des lignes jaunes séparées les unes des autres par des lignes d'un "blanc rougeâtre lui donnent un aspect particulier. Cette tumeur a été conservée et doit être examinée avec soin au microscope. Entre ces trois degrés d'évolution des tumeurs fibreuses on en trou- vait d'intermédiaire qui s'en rapprochaient plus ou moins. Le péritoine qui recouvre Tutérus, surtout au voisinage des grosses tumeurs, présente des adhérences avec les organes voi- sins et avec les parois latérales du bassin, ce qui indique un travail phlegmasique antérieur. Les ovaires sont comme les ovaires des vieilles femmes, très dures et comme pierreux. Leur couleur d'un blanc un peu rosé les fait ressembler jusqu'à un certain point à certaines des tumeurs fibreuses décrites précédemment. Ils ont contracté des adhérences inombreuses, surtout celui de droite, avec les trom- pes, l'utérus et les parois du bassin. Enfin les artères ovariennes et utérines sont ossifiées, surtout ces dernières, l'ossification s'étend sur les plus petites branches qui vont à Tutérus, nous l'avons suivie jusqu'au moment de la pénétration des branches dans l'épaisseur du tissu utérin. Nous n'avons pas recherché avec assez de soin si l'ossification ne pé« nétrait pas aussi dans le tissu utérin. En déchirant la tunique externe du vaisseau on peut extraire de longs cylindres osseux, continus, contournés en tire-bouchon comme les artères uté • rines elles-mêmes. Ces longs cylindres sont creux, mais leurs parois sont très épaisses et leur canal très petit. Us se sont for- més aux dépens de la tunique interne, les tuniques externes et moyennes ne sont que calcaires. Nous avons négligé de faire examiner la composition de ces concrétions des parois arté- rielles. Les veines utérines et ovariennes, les principaux tissus uté- rins ont été examinés avec soin, d'autant plus que nous avions 106 ANNALES DR GYNRGOLOGtK. eu un instant l'idée que les concrétions utérines pourraient avoir leur point de départ dans les tissus veineux; mais nous avons bien vite abandonné cette idée quand nous avons vu que tous les tissus étaient perméables. Tous étaient gorgé6*de sang. Vagin. — La vulve et la partie inférieure du vagin ne sentie siège d'aucune altération : mais le fond du canal vaginal pré- sente une large ulcération qui s^étend presque jusqu'aux lèvres du museau de tanche et fait tout le tour du canal. Cette ulcéra- tion a environ deux (ravers de doigts de hauteur et s'étend un peu plus sur la paroi rectale et sur la paroi vésicale. Ses bords soDt irrégulièrement déchiquetés et très durs; le fond très dur aussi^ peu profond, et d'un blanc grisâtre, est semé de petits mamelons irréguliers. Cette ulcération qui a tout à fait Taspecl des ulcérations cancroïdales, s'arrête d'une manière tranchée aux lèvres du museau de tanche. Dans certains points elle a^ rive jusque sur la vessie et le rectum; mais ces organes ont été respectés. L'ulcération s'est arrêtée exactement sur la couche musculaire ; elle n'a absolument attaqué que les parois vagi- nales. L'ulcération vaginale est baignée d'un liquide sanieux; le même pour la couleur et la fétidité, que celui qui existe dans la cavité utérine. Comme l'odeur de ce liquide a quelque analogie avec celle des matières fécales^ nous cherchons avec soin s'i] n'y a pas une communication avec l'intestin, nous n'en trouvons nulle part* Le liquide sanieux du vagin est manifestement descendu de la cavité utérine. Enfin les ganglions pelviens ne sont pas al- térés, non plus que ceux des plis de l'aine. D'où proviennent les concrétions utérines? Quel est le point de départ du liquide sanieux dans lequel elles sont situées, telles sont deux questions qu'il est assez difficile de résoudre d'une manière certaine. Il n'y a bien certainement que deux suppo- sitions possibles : ou bien les concrétions proviennent de tn* meurs fibreuses tombées dans la cavité utérine, ou bien elles se sont développées de, prime abord dans la cavité utérine elle* CONCRÉTIONS CALCAIRES i)B LA CAVITÉ UTÉRINE. 107 même, aux dépens de produits de sécrétions (mucus, fausses, membranes, etc«). n ne peut être bien certainement question ici, ni de concré- tions osseuses (débris de fœtus), ni de concrétions Tasculaires^ artérielles ou veineuses. L'hypothèse des tumeurs fibreuses oSre en sa faveur : !• la coïncidence des concrétions utérines des tumeurs fibreuses à différents de^és d*évolution existant dans l'utérus de cette femme, tumeurs fibreuses dont Tune renfermait une concrétion ètoilée, ressemblant jusqu'à un certain point aux concrétions utérines ; 2^ la légère dépression existant sur un point de la ca- vité utérine. En supposant cette hypothèse vraie on doit se demander si c'est par ulcération ou par gangrène, que les tumeurs fibreuses sont tombées dans l'utérus. La fétidité particulière du liquide sanieux ne peut bien certainement suffire à elle seule pour ré- soudre cette dernière question. Nous nous rattacherions asse2 volontiers à Thypothèse des tumeurs fibreuses, seulement il reste toujours à expliquer la présence des petites facettes lisses qui existent sur une des faces des calculs, facettes qui trouveraient bien mieux leur explication dans l'autre hypothèse. L'absence d'ulcérations, la tendance des tumeurs fibreuses intra-pariétales à se porter vers le péritoine, n'infirment pas d'une manière absolue cette hypothèse. Les tu- meurs fibreuses faisant saillie dans l'utérus ne sont pas très rares; et, d'un autre côté, quand on considère que les tumeurs fibreuses sont de véritables corps étrangers qui se développent dans l'organe utérin sans l'envahir, ou comprend très bien qu'elles puissent se détacher sans lui faire subir aucune perte de substance. Quant à la deuxième hypothèse, elle aurait particulièrement en sa faveur et le nombre des calculs, et surtout les petites fa* cetteslisses qu'elles présentent sur une de leur face. On pourrait aussi invoquer Tanalogie : on sait on oSot que des concrétions analogues à celles que nous examinons ont été trouvées dans d'autres cavités normales. 108 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. Sous ilnfluence du travail phlegmasique chronique dootror-* gane présente des traces nombreuses, ne serait^-il pas possible, on effet, que la muqueuse utérine eût sécrété des liquides par- ticuliers, mucus ou autres liquides qui en s'altérant seraient devenus le point de départ de ces concrétions. Le liquide sanieui dans la première hypothèse comme dans la seconde serait le ré- sultat de l'altération et de la décomposition de Tespèce de gan- gue (tissu fibreux, mucus, fausses membranes], dans laquelle se seraient développées les concrétions. L'ulcération vaginale ne saurait y être pour rien. Enfin nous ferons observer que chez cette vieille femme, tout l'organisme avait une très grande disposition à produire des concrétions calcaires, que toutes les artères et les orifices du cœur étaient ossifiés • REVUE DE LA PRESSE. Note relative a uns modification apportée dans le ma- nuel OPERATOIRE DE L'HTSTÉREGTOMIE APPLIQUÉE AUX TUMEURS FIBREUSES (EXSANGUIFIGATION DE LA TUMEUR} (1) Par M, le D' Léon Labbé, Membre de l'Académie de médecine. Chirurgien de l'hôpital Larlboislèie.^ La gadtrotomie, appliquée au traitement des tumeurs fibreu- ses de Tut^rus, lorsque ces tumeurs menacent l'existence, est (I) Note lue à l'Académie de médecine. Séance du 3 août, et extraite dn Buiktin de PJeadémie. RBVUE DE LA PRESSE. 109 une opération doot Tutilité n'est plus contestée aujourd'hui. Les résultats obtenus à Tétrauger et en France sont suffisam- ment concluants pour que cette opération soit désormais classée parmi celles que le chinu*gien a le devoir de pratiquer, chaque fois qu'il existe un flbronxe utérin dont la présence constitue un danger de mort pour la malade. Ce n'est donc pas pour entretenir l'Académie de la gastroto- mie et de l'hystérectomie d'une façon générale que je prends aujourd'hui la parole, mais simplement pour faire connaître une modification que j'ai introduite dans le procédé opératoire et que je crois très importante. Il est admis aujourd'hui par tous les chirurgiens qu'un des facteurs les plus importants dont il faut tenir compte dans les grands traumatismes chirurgicaux, est la perte plus ou moins considérable de sang éprouvée par le patient. Nous savons tous qu'en enlevant un membre ou une tumeur volumineuse, on prive le malade d'une grande quantité de fluide sanguin emprunté à son propre organisme. Ce qui est vrai pour l'amputation d'un membre l'est, à plus forte raison pour l'ablation de ces néoplasmes volumineux dans lesquels il existe toujours un développement considérable des vaisseaux, et par suite une plus grande activité circulatoire. S'il est utile chez quelques amputés arrivés déjà à un certain degré d'épuisement de ménager la perte de sang, cela est plus utile encore chez des femmes opérées presque toujours à la der- nière extrémité, alors qu'elles sont déjà dans un état de cachexie plus ou moins avancée. Me basant sur le principe qui avait conduit Esmarch à appli- quer un bandage compressif sur les membres à amputer, j'ai pensé que Ton pourrait utiliser ce môme bandage pour refouler dans la circulation générale le sang contenu dans les grosses tumeurs de Tutérus, et pratiquer ainsi une sorte de transfusion préventive. La malade sur laquelle j'ai eu l'occasion d'appliquer pour la première fois ce principe se trouvait dans un état déplorable avant Topération, et elle a succombé six jours plus tard en 110 ANNALES DE GYNÉGOLO&IE. ^'affaiblissant probablement sous Tinfloence de la sepiicémie. Mais ce résul tat ne peut en rien infirmer les ayantages de la méthode. Observation^ M"* R. . ., âgée de 42 ans, a eu deux enfants, le dernier il ya euTiron dix ans. C*est à la suite de son dernier accouchement qu'elle éprouva des troubles du côt^ des organes génitaux, en môme temps qu'elle remarqua une légère tuméfaction de Tab- domen. Elle éprouvait alors des hémorrhagies plus ou moins abondantes et survenant très irrégulièrement. Mais il n'y a que trois ans que les symptômes atteignirent assez d'intensité pour apporter une gêne considérable. Le ven- tre était alors très développé, la malade marchait difficile- ment, maigrissait beaucoup et se trouvait dans un grand état de faiblesse. Tous ces symptômes ne firent qtfaugmenter jusqu'au moment où je vis la malade pour la première fois. La cachexie était alors très prononcée, la marche presque impossible, l'appétit à peu près nul. La malade, qui accu86 de vives souffrances, déclare qu'il lui est impossible de vivre dans de telles conditions. Après avoir été prévenue de lïmportance de l'opération et des dangers qu'elle pouvait causer, eUe réclama avec instance l'intervention chirurgicale. Les parois du ventre étaient considérablement distendues et présentaient de larges bosselures, qui lui donnaient un aspect caractéristique très différent de celui qu'on observe habîtuelle- meni dans les tumeurs kystiques de l'ovaire. La peau était sil- lonnée de veines plus ou moins dilatées. Parmi les bosselure?, deux étaient surtout remarquables par leur volume considé- rable, la plus grosse se trouvait à peu près située sur le mili^ de l'abdomen : la moins grosso se trouvait à droite. -La ceasis* tance des diverses bosselures était bien celle des tumeurs fi' breuses et l'on ne trouvait nulle part do la fluctuation. Au niveau de la plus grosse tumeur, la peau semblait adhi- REVUE OR LÀ PRESSE. 111 L-ente par suite de l'amincissement ré3ultant des applications caustiques faites par un empirique. Par le toucher vaginal je constate que l*utérus, quoique un peu élevée a cependant conservé toute sa mobilité. En combi- nant le toucher vaginal à la palpation abdominale, il est facile de constater que cette énorme tumeur est aussi mobile que peut le permettre la distension des parois du ventre. C'était là évi- demment une circonstance très favorable à une opération. L'opération fut décidée. La malade entra dans une maison de santé, où elle séjourna pendant une semaine. Elle fut purgée deux fois, et, dsms l'inteiv valle de la première et de la seconde purgation, elle prit un graud bain savonneux, de manière à favoriser le fonctionne- ment dfi la peau. Opération. — L'opération fut pratiquée lo 17 juillet 1880. Le ventre, très distendu, présentait deux tuméfactions distinctes et d'inégal volume. L'incision fut pratiquée en suivant la ligne blanche et dut s'étendre au delà delà cicatrice ombilicale. Le fibrome se présenta en même temps que les masses intes- tinales, qui furent immédiatement réduites par des aides. La tumeur était considérablement hyperémiée, sillonnée par de nombreux vaisseaux, et présentait deux lobes principaux ; sa base ou son pédicule mesurait environ 10 centimètres de dia- mètre. L'incision qui avait été pratiquée permettait son issue complète. Avant d'aller plus loin j'appliquai la bande d'Esmarch sur la tumeur, de façon à refouler dans la circulation générale tout le sang qu'elle contenait. Il est difficile d'apprécier d'une façon positive la quantité de sang qui fut ainsi rendue à l'organisme; maiS) à en juger par le volume de la tumeur et par les nom« breiu vaisseaux qui la sillonnaient, on peut certainement l'es- timer à près d'un litre. Une fois le'bandage d'Esmarch couvenablement appliqué, je procédai à la ligature du pédicule. Trois trocarts courbes furent successivement passés à la base de la tumeur ; j'appliquai en^ 112 ANNALES DE GYNÊCOLOGIK. suite une forte ligature métallique au-dessous des deux premiers trocarts, de façon à lesserrer le pédicule, puis un second fil au-dessous du troisième trocart situé plus profondément. Ces deux ligatures furent appliquées avec le serre- nœud. La base de la tumeur me paraissant sufBsamment liée, j'en- levai la bande d'Esmarch. C'est alors que je pus constaier tous les avantages de la méthode, Au lieu d'être rouge, résistante el hyperémiée, la tumeur se trouvait molle et complètement exsangue après le retrait de la bande. Je sectionnai ensuite la tumeur. avecle bistouri en en laissant un assez fort tronçon au-dessus de la ligature, et je constatai que de toute cette masse il ne s'écoula pas uae seule goutte de sang. J'appliquai ensuite, au-dessous des premiers fils, une forte ligature en catgut destinée à rem- placer les fils métalliques et à rester perdue dans la cavité ab- dominale. Mais avant d'abandonner le pédicule il fallait le diminuer de volume ; c'est ce que j'ai fait à l'aide du bistouri et des dseani en pratiquant une sorte d'évidement du tronçon qui se trouvail au-dessus de la ligature. Je fis ensuite des petites sutures sur les bords du pédicule, de façon à le réunir et diminuer encore le volume de la tumeur* Cette opération présente quelques dif- ficultés à cause du peu de résistance des téguments. J'eus même à combattre à ce moment une hémorrhagie occasionnée par la rupture des tissus au-dessous de la ligature ; ce n'est pas sans difficultés que je parvins à réunir par des sutures les bords de cette déchirure, afin de tarir la source du sang. Le nettoyage de la cavité abdominale et la réunion des parois du ventre furent ensuite pratiqués comme dans rovariolomie. J'eus soin de placer un drain volumineux faisant communiquer le cul-de*sac de Douglas avec l'extérieur. L'opération avait duré une heure et demie. La malade, quoique endormie avec le chloroforme par un aide des plus expérimentés, donna lieu à des accidents que nous eûmes à combattre en pratiquant la respiration artifidelle et l'inversion totale. REVUS D£ LA PRESSE. 113 Suites de l'opération. — Pendant le reste de la journée, l'état fut satisfaisant. La température prise à 7 heures du soir s'éle- vait à 3S,ô ; le pouls ne dépassait pas 84 pulsations. La nuit fut tranquille ; le lendemain matin (18 juillet] la tem- pérature s'élève à 38,6 ; le ventre n'est nullement sensible ; il n'existe pas de symptômes de péritonite. La malade a quelques hoquets. Température du soir 38,9 ; pouls 118. 19 juillet. — La nuit a été moins bonne ; le malade a eu un peu de délire ; dans la matinée, petite garde-robe liquide. Tem- pérature du matin 39,4. Le soir, amélioration notable, pas d'a- gitation ni de délire; température du soir 38,7; pouls 120. Il y a cependant du météorisme et une évacuation notable de gaz, quoique le ventre ne soit pas sensible à la pression. Le 20. — Le matin, température 39,2. La malade est moins bien ; le ventre est considérablement augmenté de volume, mais toujours peu sensible. Vers 11 heures, garde-robe très copieuse accompagnée d'évacuation de gaz. Le soir, nouvelle garde-robe abondante. Température 39,2 ; pouls 130. Le 21. — La malade a passé une mauvaise nuit; le ventre est volumineux mais peu sensible. Météorisme et évacuation de gaz.- Tempe rature du matin 89,8. Dans l'après-midi la tem- pérature s'éleva rapidement. A 1 heure 40,2; à 4 heui'es 41,1 ; à 5 heures, 42 degrés. , La malade succombe à 7 heures. L'autopsie a été refusée par la famille. ■ Examen de la tumet^. — La masse morbide présente à peu près le volume d'un fœtus à terme. Quoique très irrégulière, elle se compose de deux tumeurs principales, sur lesquelles sont greffées un assez grand nombre de tumeurs plus petites, reliées à la masse par un pédicule. On ne trouve nulle part de cavités kystiques contenant du liquide. Des Coupes pratiquées sur la tumeur ne laissent aucun doute sur sa nature fibreuse. On trouve sur certains points des anfrac- tuosités et des cavités irrégulières dont les parois sont accolées. Plusieurs de ces cavités communiquent entre elles, forment Aon. VTQ.. voL XI V. S 114 ANNALES DE GYNECOLOGIE. dans le néoplasme une sorte de réseau ; mais aucune d'elles ne contient de liquide. La tumeur peut donc ôtre considérée comme un véritable corps fibreux à géodes.  la partie inférieure de la masse morbide se trouvent à droite et à gauche, les ligaments larges et les ovaires, qui ne parais- sent pas avoir subi aucune altération sensible. On reconnaît facilement que la partie inférieure de la tumeur est constituée par le segment supérieur du corps de l'utérus. L'idée théorique qui m'avait conduit à appliquer la bande d'Esmarch pour restituer à la circulation générale, lors de leur extirpation, le sang contenu en si grande abondance dans les flbro-myomes utérins, a trouvé sa justification très nette dans I3 cas qui vient d'être rapporté. La conformation particulière de la tumeur soumise à mon observation a fait qu'aucune manœuvre spéciale n'a dû être mise en usage pour obtenir Vexsanguification ; mais si l'on avait af- faire à une tumeur de forme plus régulière et moins pédiculéc, on pourrait craindre, à juste raison, que l'application de la bande élastique ne présentât certaines difficultés. Dans ce cas, pour arrêter la bande et lui donner un point^d'appui, on de- vrait traverser la tumeur prés de son sommet par une ou plusieurs longues aiguilles métalliques. Plusieurs de ces ai- guilles pourraient même être placées à des hauteurs diverses, de manière à donner des points d*appui à la bande et à empê- cher son glissement. Je crois donc pouvoir conclure de ce qui précède: 1® Qu'il doit y avoir un avantage réel, dans les opérations de fibro-myomes utérios volumineux enlevés par la gastrotomie, à restituer à la malade la quantité toujours abondante de sang contenu dans ces tumeurs. 2** Que cette exsanguificalion peut être obtenue d'une liEiçoa complète en appliquant sur la tumeur la bande d'Esmarch, on tout autre bandage doué de propriétés élastiques. UEVUE CLINIQUE. 115 REVUE CLINIQUE. MATERNITE DE PARIS. - SERVICE DE M. TARNIBR. TRACES POUR SERVIR A L.*HISTOIRE CLINIQUE DE L'ATTAQUE DE L'ÉGLAMPSIB. Par H. Paul Bmr, interne du service. Il nous a paru intéressant d'appliquer à Tétude clinique de Tatlaque d'éclampsie la méthode graphique qui a 'donné de si brillants résultats dans l'étude de Tattaque d*hystérie par exem- ple (Voy. Richer, thèse Paris» 1879). Voici robservation que nous avons recueillie : RivoUet, âgéo de 20 ans, primipare, entre à la salle d'accou- chements le 13 juillet à cinq heures de Taprès-midi, A minuit et demi, quand nous la voyons, elle a eu quatre ac- cès d'éclampsie. Elle est dans le coma, ne répondant à aucune question. Ses urines contiennent de Talbumine en notable quantité. La dilatation de Toriâce est complète. G. I. 6. A. La malade a pris 4 grammes de chloral et est soumise depuis six heures du soir à des inhalations de chloroforme. Nous appliquons sur le biceps brachial du côté droit un tam- bour explorateur et nous enregistrons toutes les contractions musculaires produites de minuit et demi à deux heures du ma- tin, heure à laquelle s'est terminé l'accouchement. Nous voulons aujourd'hui ne dire que quelques mots sur les tracés que nous avons obtenus. Le tracé n® 1 représente une attaque complète d'éclampsie, survenue chez notre malade au moment du dégagement de la tête (c'est le seul accès qu'elle ait éprouvé pendant notre obser* vation). 110 ANNALBS DB aTNÊCOLOGlE. . La durée totale de l'attaque a été de une minute dix-sept H coudes. On remarquera combien est frappante l'aualogie qui eiisle entre cette courbe ot celle que l'on obtient dans l'attaque d'éfi- lepsie ou la période épileploïde de l'attaque d'hystérie. REVUE CLINIQUE. 117 L'accès que nous avons observé a eu trois stades (non com- pris le coma). Le premier stade de début a duré sept secondes (À). Dans la plupart des tracés d'accès épilep tiques que nous avons vus, le stade tonique débute franchement par une série d'oscil- lations dont le niveau s'élève graduellement. Ici entre les grandes oscillations du début et le commencement du stade toniquOi il s'est écoulé deux secondes. Le deuxième stade ou stade tonique a été remarquable par la brusquerie de son début. La contraction musculaire n'est pas arrivée immédiatement au maximum; en effet, l'ascension de la courbe a duré huit secondes, pendant lesquelles nous pouvons compter vingt-deux contractions musculaires (B). La période d'état (G) a consisté en plusieurs oscillations à amplitude très légère. Sa durée a été de onze secondes. Sur notre tracé la ligne représentant la troisième période du stade tonique (D) manque, mais nous pouvons néanmoins ap- précier sa durée qui a été de trois secondes. Lestade clonique dont la durée a été de quarante-cinq secondes, comprend deux périodes; une première, formée de secousses rapides et sensiblement égales (E), sa durée a été de vingt-sept secondes et une période de transition (H) pendant latjuelle ap- paraissait la respiration stertoreuse et caractérisée par des os- cillations inégales et irrégulières qui, au bout de dix-huit se- condes, se sont éteintes; à ce moment apparait le coma, le muscle au repos n'est plus agité que de quelques frémissements à peine perceptibles (I). En résumé : Le premier stade a duré 7 secondes ; / Ascensions", Le deuxième stade tonique, 22 secondes. | Etat 11". ' Descente 3". Le troisième stade clonique, 45 secondes. Les tracés 2, 3 et 4 représentent des accès d'éclampsie avortés qui se sont succédé en très grand nombre pendant que nous avons observé la malade. 118 ANNALIS DE STNACOLOGIB. Pendant une heure et demie nous en avons pu compter trente plus ou moins marqués. Le Iracé w 2 représcnle une série do secousses musculaires remarquables par leur intensité, leur brusquerie. Ici il pourrait paraître bien difficile de trouver les trois stades REVUE CLINIQUE. 110 de Taccès d'éclampsie. Cependant si on étudie par exemple Fat* taque B, tracé n^ 2, on remarquera de suite qu'elle commence par une convulsion tonique (a) de très brève durée» mais très violente. A sa suite se trouvent les convulsions cloniques à amplitudes progressivement décroissantes (7) et enfin le ster- tor(*). L'attaque G (même tracé) est formée d'une période tonique avec. grandes secousses. Le tracé n® 3 est un exemple de même ordre, mais ici l'atta- que ne paraît formée que de secousses cloniques. La malade était complètement anesthésiée. Le tracé n^ 4 a été recueilli le 14 juillet à midi et représente les dernières secousses musculaires ressenties par la malade. Nous ne voulons déduire aucune conclusion du fait que nous venons de rapporter, car nous manquons de points de compa- raison et nous ne savons pas quelle part il faut attribuer à l'ac- tion du chloroforme et du chloral dans ces variétés. D'après le conseil de notre maître, M. Tarnier, nous conti- nuerons ces recherches et nous espérons pouvoir prochainement pubUer un tableau d'ensemble de l'accès d'éclampsie; nous y étudierons graphiquement les phénomènes qui se produisent pendant l'attaque dans les divers appareils (respiration, circu- lation, muscles), et les modifications qu'impriment aux diffé- rents stades de l'accès les méthodes thérapeutiques dont nous disposons. CYSTITE AIGUM. — VAGINISMB Observation par le D' VI«top Robert HnînUCjr. X..., âgée de 20 ans, d'une constitution délicate quoique née de parents vigoureux et ayant toujours habité la campagne. Un frère de 18 ans, une sœur de 17, jouissent d'une bonne santé. 120 ANNALKS DE GTNRGOLOOIC. L'enfance de cette jeune femme a été assez diffiPcile ; vers l'âge de 10 ans elle a fait une fièvre typhoïde assez grave, un peu plus tard elle a été atteinte d'une fièvre intermittente à type tierce dont elle n'a été complètement débarrassée gu*au bout de 2 ans. Jamais elle n'a pu comme ses frère et sœur vaquer aui travaux des champs. La menstruation s*est établie régulièrement en 1874, elle avait 15 ans ; les règles duraient 2 jours, elle perdait rarement en blanc dans leur intervalle.  partir de ce moment la santé devint meilleure, des étourdissements fréquents jusque-là disparurent. En mars 1879, la santé est de nouveau ébranlée, douleurs en ceinture, douleurs lombaires, pesanteur dans le bas-ventre, uri- nes, foncées sédimenteuses, pertes blanches, pas d*appétit, im- possibilité de rester longtemps assise. En juillet 1879, peu d'amélioration dans cet état et cependant cette jeune fille se marie. Les premiers rapports sont très douloureux et très difficiles. Le lendemain cependant il ne se manifeste rien d'extraordi- naire du côté des organes génito-urinaires malgré une longue course à pied. Le jour suivant après une nouvelle promenade aussi longue que la première et de nouveaux rapports sexuels plus pénibles encore que les précédents, cette femme est prise de douleurs intenses dans le bas-ventre et forcée de se mettre au lit. Il sur- vient du ténesme vésical, la miction est fiéqente et peu abon- dante, l'urine brique. LUe reste trois jours dans cet état, les douleurs en uri- nant deviennent intolérables et s'irradient aux flancs et aux lombes. Un médecin est appelé qui prescrit des sangsues sur le bas- ventre, des frictions avec une pommade calmante sur la même région, des cataplasmes laudanisés et des grands bains. La douleur uréthrale que la malade comparait au passage d'ua fer rouge, diminue notablement mais non complètement, il reste de la cuisson en urinant, le sommeil est mauvais, la mar- REVUE CLINIQUE. !2l che difficile, chaque pas réveille à ce point la douleur par Té- braillement^ que la malade ne peut sortir sans soutenir et com- prime^ la vulve avec la main. Inutile d'ajouter que les rapports 8ont complètement impossibles. r/est à cette à cette époque au mois de septembre que cette femme vint me consulter ; la face est pâle, il existe un léger souffle à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou, néan- moins rétat général n'est pas mauvais. Le 24 septembre 1879, j'examine la malade. Les organes génitaux externes ont leur conformation et leur coloration nor- males, la membrane hymen n'existe plus, et malgré les plus ioinutieuses recherches, je ne trouve ni érosion, ni fissures, ni follicules enflammés. Je pratique le toucher qui est médiocrement douloureux à 1 a condition toutefois d*appuyer assez fortement sur la four- chette, il ne révèle rien d'anormal, col petit, pointu, vierge en un mot. L'introduction du spéculum est plus difficile même en ap- puyant fortement en bas, car il est difficile de ne pas frôler Tu- rèthre, la malade se contracte et se retire. L'instrument une fois placé la douleur est supportable. Ck)l violet, orifice très petit, vagin un peu rouge, un peu de sécrétion verdâtre, pointue granulations. Je retirai alors le spé- culum et je voulus m'assurer, la malade n'ayant pas uriné de- puis longtemps, s'il n'y avait point de liquide suspect dans le trajet de l'urèthre, quoique la brusquerie des accidents au début et leur coïncidence avec les premiers rapprochements sexuels dussent faire éloigner l'idée d'une blennorrhagie. Il me fut impossible de pratiquer la manœuvre usitée en pareil cas, car aussitôt que je la tentais, la malade poussait des cris, serrait les cuisses et se retirait brusquement. Je pratiquai alors, le cathétérisme avec autant de douceur et de rapidité que possible, il fut néanmoins très pénible, mêmes cris, mêmes mouvements instinctifs. J'obtins une petite quantité d'urine rouge. J'appliquai alors en les refoulant en arrière trois petits bourdonnets d'ouate en queue de cerf-volant et imbibés d'un 122 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. peu de glycérine, rintolérance était si graude qu^'ûs forent ré- jetés après quelques pas. J'avais institué en môme temps le traitement complet : A l'intérieur, vin de quinquina, eau ferrée, tisane de bour- geons de sapin. Localement, injections de feuilles de noyer, octions belladon- nées (4 gr. d'extrait pour 30 d'axonge) , bains de siège tièdes avec la décoction de petite mauve deux fois par jour, me ré- servant de cautériser l'urèthre s'il était nécessaire un peu plus tard; j'étais à la campagne, il fallait viser au plus simple. Je p'is alors sous un motif quelconque et sans éveiller le moindre soupçon, examiner le mari et voici ce que je trouvai : de blénnorrhagie ancienne ou récente, point, mais un phimosis assez prononcé, puisqu'il ne permettait pas de découvrir du gland , au niveau du méat, dans uue étendue plus grande qu'une pièce de 20 centimes. Je conseillai alorsau mari d'attendre que le mieux se manifestât dans l'état de sa femme avant de tenter de nouveaux rapports et d'y apporter alors les plus grands ména- gements. Mes conseils furent exactement suivis, le mieux se manifesta rapidement et cette jeuue femme devenait enceinto au mois d'octobre, les régies manquèrent le 26 de C3 mois. Depuis la sauté est restée bonue, le visage s'est coloré et la gro^^sesso suit une marche régulière. De temps en temps cette jeune femme éprouve encore quelques douleurs lombaires et une certaine sensibilité du canal de l'urèthre qui ne gène en rien d'ailleurs les rapports conjugaux. REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 123 REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. ACADEMIE DE MEDECINE. Nous reproduisons un compte rendu analytique des principaux travaux de gynécologie et de pathologie infantile qui ont été commu- niqués à l'Académie pendant ce dernier trimestre, Hygièae de renlance. — Signalons en premier lieu le remarquable rapport communiqué au nom de la commission do l'hygiène de Ten- fance par M. de Viliiers sur les travaux présentés à l'Académie pen- dant Tannée 1879. Résumant les opinions générales des auteurs dont M. de Viliiers examine les mémoires au point de vue des résultats donnés par l*al- laitement artificiel, on voit que la plupart de ces auteurs établissent comme des règles que, lorsque des circonstances absolument impé- rieuses empêchent de faire allaiter Tenfant, soit par sa mère, soit p:»r sa nourrice : 1^ L'allaitement artificiel doit être pratiqué chez soi par la mère ou S0U8 ses yeux et sous sa surveillance immédiate; 29 Lorsque l'on est contraint d*élever l'enfant par ce procède loin ûu toit maternel, il ne faut le oonGerqu'à une femme consciencieuse, soigneuse, expérimentée, et ayant facilement à sa disposition du lait âe bonne qualité; 3<* L'allaitement mixte constitue une excellente pratique qui accli- niale l'enfant à l'allaitement artiûciel; 4^ L'allaitement artificiel pratiqué dans de bonnes conditions chez des enfants robustes issus de parents sains, donne chez soi et sur- tout à la campagne des résultats excellents, et certainement supé- rieurs à l'allaitement au sein par des nourrices habitant leur pays, vivant avec leur maris et médiocrement rétribuées ; 5^ L'alhitement artificiel pratiqué loin de la surveillance de la fa* vu ANNALKS DE GYNÉGOLOGIR. mille donne des résultats inférieurs à rallaîtement au sein pratiqué dans les mômes conditions; 6^ Uallaitement artificiel pratiqué dans une agglomération d^en- fants fait certainement courir à ces enfants les plus grands dangers, et entraîne le plus souvent la mort, quelles que soient les précautions prises et les mesures hygiéniques adoptées. « Après cette exposition aussi fidèle que possible des travaux assez nombreux qui nous ont été adressés sur Vallaitement artificiei, noos nous demandons, en résumé, s'ils nous apprennent des faits nou- veaux ou des choses inconnues. Tous ceux qui se sont occupés quel- que peu de rhygiône de la première enfance, auront reconnu tout ce que les livres déjà publiés et leur propre expérience leur ont ensei- gné, depuis les précautions à prendre dans l'application pratique, jusqu'aux résultats que Ton obtient de cet allaitement, soit dans la famille, soit en dehors de celle-ci, soit enfin et surtout dans les hôpi- taux où il a toujours produit de si lamentables résultats. Nous devons cependant profiter de quelques mesures de détail indiquées par les concurrents pour compléter quelques-unes des recommanda- tions relatives à l'allaitement artificiel contenues dans les cons»eiIs élémentaires aux mères et aux nourrices, que vous publiez chaque année. » Voici celles que M. de Villiers propose d'ajouter: 2^ A défaut de lait de femme pour l'enfant, se servir de lait de vache ou de chèvre (ajoutez : ayant récemment mis bas^ ou du lait de la première traite, ou enfin, H cela est impossible) de lait tiède et coupé pendant les huit premiers jours par moitié, puis, pendant huitjmrsy par quart d'eau légèrement sucrée, selon la tolérance des orgams diges- tifs de l'enfant. 3<* Pour faire boire ce lait employer des vases de verre ou de terre, et les nettoyer avec soin toutes les fois que l'on s'en est servi; dé- fense de se servir de vases qui contiennent du plomb, et éTembouls faits avec du caoutchouc vulcanisé; 5<> Se rappeler que la nourriture au biberon ou au petit pot, sans le secours du sein, augmente beaucoup les chances de maladie ou de mort des enfants, à moins que Vallaitement artificiel soit pratiqué au milieu de la famille et par des personnes expérimentées. Cet allaitement ne peut être pratiqué au milieu d'une agglomération d'enfants sans leurfmr^ courir les plus grands dangers, M. J. Guérin félicite le rapporteur sur la manière impartiale dont il a traité la question. REVUE DES SOCIETES SAVANTES. 125 AppUcation de la théorie des gennes à rétiologie de certaines ma- ladies et particulièrement de la fièvre puerpérale. — Après avoir élodiô les rapports qui peuvent exister entre la théorie des germes et Pétîologie du furoncle et de Tostêomyélite, M. Pasteurêmet quelques remarques très intéressantes sur Pétiologie de la fièvre puerpérale. L'êminent académicien a pu examiner plusieurs malades du ser* vice de M. Hervieuz. Il a trouvé les lochies remplies d'organismes microscopiques de plusieurs sortes. Le sang, obtenu à l'aide d'une piqûre au doigt, contenait un organisme voisin de celui des furon- cles, mais en différant assez pour pouvoir être distingué. De? faits analogues ont été observés sur des malades du service de M. Raynaud, à Lariboisière. M. Pasteur explique la mort dans la fièvre puerpérale de la façon suivante : la blessure de Tulérus après Taccouchement a fourni, comme à l'ordinaire, du pus qui a donné asile aux germes; ceux-ci ont ensuite pénétré dans l'organisme par les lymph.itiques. M. Pasteur pense que la méthode antiseptique pourrait rendre de grands services en empêchant le développement de ces organismes morbides. L*acidc phénique est, dans ce cas, très utile, mais il existe un autre antiseptique dont il est assez disposé à recommander Tu sage, c'est l'acide borique en solution concentrée; cet agent est d'une com- plète innocuité sur les muqueuses, ce qui le rend précieux et permet (le remployer en injections dans la vessie. Comme l'acide borique détruit complètement les germes de la fièvre puerpérale, M. Pasteur propose d'en appliquer des compresses sur les parties génitales des femmes récemment accouchées. C'est un point que Torateur soumet à Tappréciation des médecins et des accou- chcurs; et qui mérite certainement d'attirer l'attention. Rédaction des déviations ntèrines. '— M. de Villiers présente à l'Académie au nom de M. le D' E. Verrier un appareil pour la réduc- tion iastantanée des déviations utérines. Partant de cette donnée anatomique que l'utérus à l'état normal occupe une sorte de niche au milieu de la masse intestinale et que, quand il n'est pas retenu par des adhérences pathologiques, il est mobile dans tous les sens. J'ai fait construire un appareil qui donne à la femme une position telle que dans rantêversion, la rétroversion ou le prolapsus, les intestins reportés vers le diaphragme et ne pesant plus sur ratérus celui<»ci se redi^sse spontanément sous* Tinfluence 126 ANNALES DE QTNRGOLOGIR. de la pression atmosphérique et du rétablissement de son centre de gravité, sans que le chirurgien ait h intervenir pour aider an redres- sement qu*il n'a la plupart du temps qu*à constater. De plus, ledit appareil replaçant la femme dans la station verticale sans la moindre secousse s'oppose, au moins immédiatement, à toat retour de Ja déviation. Cette manœuvre aidée des toniques et stimulants généraux et locaux remédie victorieusement aux déviations utérines non compliquées d'adhérences, auxquels cas l'on sait que la maladie est presque toa- jours incurable. Description de VappareiL Cet appareil se compose d'une plate-forme de 42 cent, sur 33 ceci, rembourrée et capitonnée pour éviter le glissement. Elle s*élève per* pendiculairement au-dessus du sol de 64 cent. ; ses pieds vont en s'écartant pour donner à Tappareil une large base de sustentation. A cette plate-forme est adapté un dossier mobile en arrière pou- vant se renverser jusque sur le sol. 11 est rembourré et capitonné comme la plate forme. La hauteur du dossier, prise de la plate-forme est de 70 cent., sa largeur 45. Le dossier renversé forme avec l'hori- zontale des angles de toutes les dimensions suivant les besoins de l'opérateur. Sur les pieds du devant de la plaie-forme existent des attelles pour supporter des étriers mobiles que l'on allonge ou raccourcit solvant la taille de la malade. Au-dessus de Tendroit où se pose cet appareil, est inaéré dans le plafond du cabinet de réception des malades une barre transversale qui porte trois forts pitons. 1^ Les deux pitons excentriques— celui de droite et celui de gau- che — supportent deux chaînes à ressorts formées de quatre boudins de 32 cent, chacun, de longueur, et d'une force calculée pour porterie poids du corps. 20 lie piton central est destiné aux supports d'un bras de levier àa premier genre dans le fonctionnement duquel ; !<> la résistance est représentée par le dossier de l'appareil augmenté du poids du tronc de la malade; 2^ le point d'appui est le piton lui-même ou le plafond sur lequel est scellé la barre qui le soutient; 3<> enfin, la puissiooe ■e trouve dans la main même de la malade qui à l'aide d'une petite RE\U£ DES SOCIETES SAVANTES. 127 ficelle correspondante à l'extrémité la plus longue du bias de levier, peut dÔ8 le redressement de l'utérus opéré, reprendre, sans le moin- dre effort^ sans la moindre secousse, la position verticale. Gr&ce à ce procédé, que n'avaient encore réalisé, que je sache, aucune des tenta- tives de ce genres faites jusqu'ici, la masse intestinale qui avait abandonnée la région hypogastrique pour se porter vers le dia- phragme, aussi bien dans l'antëversion que dans la rétroversion, vient reprendre sa position normale autour de l'utérus, désormais redressé, et lui fournit de nouveau cette loge anatomique creusée en quelque sorte au milieu des anses intestinales elles-mêmes qui s'opposeront pbysiologiquement désormais au déplacement de cet organe. Oraiiotomie. — Le D' Caziny médecin en chef deThôpital maritime de Berck-sur-Mer, communique à l'Académie un travail intitulé : Contribution à Fétude des ooariotomies incomplètes. Après des considérations générales sur le diagnostic des adhéren- ces qui sont quelquefois si résistantes, si étendues, que l'opération ne peut être terminée classiquement, il relate un fait où il fut obligé de laisser un kyste très volumineux (l'abdomen mesurait 1>»,68 de circonférence), probablement uniloculaire, dans la cavité abdominale avec les parois de laquelle il faisait corps. Gr&ce à la mortification de la surface interne de la poche, obtenue à l'aide de la gaze anti- septique et de l'eau phéniquée forte, l'apparition de la suppuration put être retardée. L'élimination des eschares superficielles ne fut complète que le vingt-huitième jour. A ce moment, le Dr Cazin, sans chercher à aviver la plaie abdominale, tenta la réunion immédiate secondaire. L'intestin, par sa distension, adossa la face postérieure du kyste à sa face antérieure restée unie à la paroi abdominale, et i'accolement réciproque des bourgeons charnus fut rapide et complet. Deux drains latéraux avaient été placés par précaution. La guérison fut obtenue cinquante jours après l'opération. Faisant ensuite l'historique du procédé de nécessité auquel il a été contraint d'avoir recours, le D' Cazin insiste sûr la léthalité observée dans ces cas, et attribue son succès dans des circonstances particu* liôrement graves à l'action nécrosique de l'acide phéniquo retardant la suppuration, en atténuant l'abondance ; au soin qu'il avait pris de laisser la plaie abdominale largement ouverte, au lieu de la refermer comme ses devanciers, qui se contentaient de placer un drain dans l'angle inférieur de la plaie, et enUn à remploi de la réunion immé- 128 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. diaie secondaire, qui a été remarquable par la facilité de soo excin* sioD, la rapidité de ses résultats et sa parfaite innocuité. Variole intra-utérine. — Les cas de variole congénitale ne sont pas communs, c*est pourquoi M. Depaul a cru devoir en présenter un qui est exceptionnel. Une femme égée de 33 ans se présente à rhûpital le \2 mars dernier; elle était enceinte et avait eu la variole quelques semaines auparavant, mais sans gravité, car elle n'en portait aucune trace. Le 30 avril, elle a une fausse couche et expulse un enfant du sexe masculin pesant 820 grammes, et qui semblait mort depuis environ un mois. Cet enfant présentait tous les caractères cutanés d'une va- riole non confluente. Le placenta portait un ^rand nombre de villo- sites graisseuses, de sorte qu'on ne peut dire si c^est la maladie pla- centaire ou la variole qui a déterminé la mort. Le fait, du reate. importe peu ; M. Depaul a simplement voulu appeler Tatlention sur un fait exceptionnel. M. Léon Labbb a également présenté à TAcadémie au nom de M. le Di" Albert Vidal, de Grasse, une pièce pathologique d'un grand intérêt. 11 s'agit d'un fœtus venu au monde vivant et couvert do pus- tules varioliques sans que la mère, vaccinée, ait jamais subi aucune aLteinle de la variole. M. Vidal, qui a eu connaissance du fait récemment communiqué par M. Depaul, fait relatif à un cas de variole survenu chez un iœtus de ciuq mois, dont la mère avait eu une variole discrète trois mois avant l'avortement, a pensé que celte pièce pourrait intéresser l'Aca- démie et il m'a prié de lui en faire hommage en son nom. Voici un extrait de l'observation de M. Vidal : « Le 23 mai 1871, au moment où une épidémie de variole hémor- rhagique sévissait avec intensité dans l'arrondissement de Grasse, M. le Df Vidal fut appelé auprès d'une dame de 26 ans, primipare, enceinte d'environ six mois et demi. LorHqu'il arriva auprès de la malade, elle venait d'accuucher d'un enfant parfaitement coaformé, respirant, criant et remuant et qui était couvert de pustules varioli- ques paraissant arrivées au septième ou au huitième jour. Elles étaient plus larges que des pustules de variole ordinaire, mais elles étaient si parfaitement ombiliquées qu'on ne pouvait les rattacher ni au pemphigus, ni à une affection autre que la variole. «L^enfant mourut au bout de quelques heures, mais M. Vidal trouva le cas si remarquable qu'il conserva cette piôce comme OQ BKVUK DES SOGIÉTÉS SAVANTES. 129 spécimen de variole intra-utérine survenue chez le fœtus, sans que la mère ait participé à la maladie. «En effet la mère avait vaqué en plein état de santé à ses occupa- tions depuis le commencement de la grossesse jusqu'au moment de Tavortement. Observée pendant plusieurs jours après sa délivrance elle n'eut ni lièvre, ni vomissements, ni lumbago, ni aucun symp- tôme qui put, de près ou de loin, rappeler Tinfection variolique. « Les suites de couches ne présentèrent rien de particulier. «Le père et la mère jouissaient tous les deux d'une robuste cons- titution, n'avaient jamais eu la syphilis, et n'en présentèrent plus tard aucun signe. » M. Vidal rappelle seulement ce fait qui peut avoir une grande im- portance mais dont il ne se permet pas de tirer aucune déduction : c'est que, d'après les caractères qu'il présentait à sa naissance et d'a- près les renseignements fournis, l'enfant a été conçu à la fin du mois de novembre ou du commencement de décembre 1870 ; or le père fut atteint de variole «emt-con/luentd dans les premiersjours de décembre 1870. La mère avait été vaccinée dans son enfance et sa santé ne fut en rien altérée pendant le cours de la maladie de son mari, ni après cette maladie» Lauréats de l'Académie. — - Nous nous faisons un véritable plaisir de reproduire les noms de ceux de nos confrères qui ont obtenu des récompenses pour des mémoires sur des questions do gynécologie et d'hygiène de l'enfance. * i. . M. le D' Casint de Boulogne, a obtenu le prix Gapuron (2,000 fr.)pottr son mémoire Sur les varices pendant la grossesse et l'accouchement» MM. les docteurs Perron, Anner, Finot Dardenne, Bousseau, Mon- tribon, Stugoski, Annat et Bedoin ont obtenu des r<^compenses pour des travaux relatifs à l'hygiène de l'enfance. MM. les D" Chédan et Pugibet se sont partagés le prix de 1,500 fr. sur le service de la vaccine. Mais nous avons le regret d'apprendre que plusieurs prix proposés par l'Académie et relatifs à des questions de gynécologie. C'est ainsi que le prix Portai (Etat de l^utérus dans la fièvre puerpérale) n'a pu être décerné faute de concurrents, et que le prix Cévrieux (de Vhys- tero^pilepsie) n^a eu qu'un seul concurrent qui n'a pas été digne de la récompense. Ano. gyn.iVoi.XIV. 9 180 ANNALES SB ByHÈOOLMtm Prix propMii pour 1881. -- Voici les prix dont les ei^eto m nt- tachent plus ou moins directement à Is gynécologie et à la patholo- gie de renfaooe. Pria de risodétiiM. -• Question : c Déterminer la valeur dinique des procédés antiseptiques dans la pratique chimrgtoale. » ' Ce prix sera de la valeur de i»000 fr. Prix fondé par M. U baron Portai. «» Question : « Etat de Vn\éns et de ses annexes dans la fièvre puerpérale. »' Ce prix sera de la valeur de 1,200 fr. Prix fondé par MadaiM Bernard de Civrieux* — Question : « Des accidents épileptiformes dans rhystérie. » Ce prix seri de la' valeur de 1,500 fr. Pria fondé par M. le U^ Capuron — Question : « Indications et coo- tre-indications de l'usage des eaux minérales^ des bains de mer et de rhydrothérapie pendant la grossesse. > Ce prix sera de la valeur de 2,000 fr. Pris Saint'PamL — D'après cette fondation, une somme de 20,000 fr. sera décernée à celui qui aura découvert un remède eCBcace oestre la diphthèrie. Prix de la Commission de Vhygiène de l'enfance. •— Que^ion : < Faire connattre par des observations précises le rôle que peut jouer dans la pathologie infantile le travail de la première dentition. > Ce prix sera de la valeur de 4,000 fr. iVota. — Les mémoires ou les ouvrages pour Isa prix à déoener en 4881 devront être envoyés à l'Académie avant le l*' joillet de rui- née 1881. Ils devront être écrits en français ou an latin, et aceom- pagnés d*nn pli cacheté avec devise, indiquant les noms et adresses des auteurs. Tout concurrent qui se sera fait connaître direotsment ou indirtc^ tement sera, par oe seul fait, exclu du concours. d'instnuaeiiU. -* M. Tarnibb : Je présente à i'Acadé- mie, au nom de MM. les D'* Jules Rouvier et Queirel, de Marseille un noovel hystéromètre porte-canstique^ construit d'après le pna* cipe du porte-caustique de Lallemand. BEVXJt BBS SOCIÉTÉS SAVANTES. 181 Cet appareil se compose d'un tube gradué et courbé à son extrémité et à rintérieur daquel se trouve une tige métallique terminée par one petite cuvette porte-caustique. Grâce à un ingénieux mécanisme, on peut à volonté faire sortir cette cuvette et lui imprimer des mou- vements de rotation qui permettent de porter le caustique en tous sens* L'instrument est pourvu d'un curseur qui permet de mesurer la cftvité utérine ; en faisant remonter ce curseur jusqu^au manche, il peut être employé pour la cautérisation de l'urèthre. Elections. — L'Académie s'est adjoint plusieurs membres titulai- res pendant les trois derniers mois. Parmi ceux-ci, nous remarquons avec plaisir le nom de notre savant collaborateur, M. le D^ Polaillon. D' LUTÀUD. SOGIÉTB DE GHIRUnaiE. Communication de M. Périer sur deux cas de l'inTersion utérine, traitée par la ligature avec traction élastique. -« (Suite.) M. QuâmoT félicite M. Périer des succès qu'il a obtenus, mais il loi fera deux objections. La pruniers c'est que les tentatives de réduction n'ont été faites chonc. M« La FoHT fait remarquer que si la séparation s'est faite par une 132 ÂNNALKS DE OTNBGOLOGIS. mortification siégeant au-dessus du point serré par le fil, cela tient à la pression sur Tutérus de l'extrémité de Tinstrument qui contient le fil constricteur. En construisant cet instrument de manière à ce qu^il se termine par iin petit talus à angle droit, donnant passage aa fil, on n'aurait plus cette gangrène au-dessus de la ligature. M. Després dit qu'il faut bien établir que dans les observations de M. Périer, comme, dans celle de M. Chauvel et de M. Cazin on n'a enlevé qu'une portion de Tutérus, et non l'utérus en totalité. Dans un cas, il a eu la main forcée et a dû faire l'Ablation complète de l'uté- rus. Voici Tobservation de ce fait : Inversion totale de Vutérus chez une vierge. Chute complète de futérus inversé, — D..., 44 ans, religieuse, entre à l'hôpital le 16 avril 1880. salle Cochin, n^ 19. Sa mère vit encore; elle ne semble pas avoir eu quelque chose du côté des organes génitaux: Rien dans les antècé- cédents de la malade» sauf deux fiuxionsde poitrine. Règles à 14 ans, mais irrégulièresy pAles, peu abondantes jusqu'à 38 ans. A cette époque, leucorrhée et règles abondantes qui, il y a trois mois, cons- tituaient de véritables pertes. Il y a un an et demi seulement qu'elle a éprouvé de la gène, de la pesanteur au bas-ventre, des nausées, des douleurs de reins. La discrétion qu'exigeait son état l'empôcba de consulter un médecin. Diverses médications ont été faites, mais il n'a pas été possible de préciser lesquelles. La malade ne tarde pas à s'apercevoir qu'au moment de ses épo- ques quelque chose tendait à sortir par la vulve, lorsqu'elle allaita la selle. A plusieurs époques successives le même phénomène foi ' observa, et toujours ce quelque chose rentrait ensuite ; mais il oy avait pas une grande perte de sang. i Un médecin consulté à une des époques diagnostiqua un polype, c'est la seule visite que la malade ait reçue d'un médecin. Plus tardi elle perdit uue petite masse desséchée, grosse comme un pruneau. Il y eut un moment de répit. Cependant des pertes apparurent aux épo- ques des règles, puis un autre corps arrondi sortit par la vulve et devînt de plus en plus saillant. Depuis cinq mois les règles ont cessé, mais la malade a * M... fut adressée à mon confrère et ami le D* Bosc qui croyant à la nécessi(é d'une inlervention chirurgicale réclama mon ioterveD- tion. Voici ce que nous constat&mes ensemble : Le doigt, introduit dans le vagin y rencontre une tumeur da vo- lume et de la forme d'une poire moyenne à grosse extrémité dirig<6e en bas. Le pourtour de la partie supérieure de cette tumeur peut étiv exactement suivi; elle se continue sur toute sa circonférence, avae les culs-de-sao vaginaux. En aucun point, le doigt ne peut trouver d'espace par où pénétrer plus evant. J'essaye, mais également en vain, de découvrir une cavité avecla sonde utérine. Il s'agit donc non pas d'un polype, mais bien certaine- ment d'un utérus inversé dans sa totalité. Le toucher rectal combiné avec l'introduction de la sonde dans U vessie confirme ce diagnostic en faisant reconnaître que l'atérui n'occupe pas sa situation normale. La cause d'un déplacement aussi complet nous paraît d*abord astei difficile à donner, mais en y réfléchissant, je crois pouvoir admettre RsvuB USB aocnrâopÉs BAYAims. ISb qae, malgré les reDseignementB fournis par la malade suraon aoeôu- xhemént ai ses suites, il avait dû se produire dès ce moment un cet^ tain degré d'inversion, et que plus tard, le procédé même choisi' pour enlever le polype avait achevé d'inverser l'utérus. Quoi qu'il en soit, la durée des aecidenis ne me permiettait pas de songer è la réduction et, d'autre part, l'affaiblissement de l'état gé- néral constituait une indication pressante d'agir. Je proposai Pamputation de l'utérus par la ligature élastique. L'opération fût pratiquée le 4 octobre la malade étant anesthésiée par le chloroforme. Je flis aidé par MM. les Df* Bose, Davejao, chef de cliniqce de la Faculté et M. Gourtin, interne de Phôpital Saint*André. Le manuel fut des plus simples : saisissant le fond de l'utérus avec des pinces de Museui, j'amenai an dehors l'organe tout entier à Taide de tractions modérées. Il me fut alors facile de constater comme con- trôle de mon difignostio : 1^ que le sang qui s'écoulait avec une csi- taine abondance provenait de la tumeur même; 2« qu'une fine ai- guille en pénétrait aisément le tissu ; 3<* que la partie la plus reculée de la tumeur se continuait directement avee la paroi du vagin. Après m'étre assuré que l'infundibulum péritonéal de l'utérus ne contenait aucun organe susceptible d'être lésé par la ligature, j'appli- quai un ^eu au-dessus des lèvres du col et sur le col lui-même une chatned-écraseurquejeserraijusqu'àoeque latnmeurcessâtde fournir du sang. Alors, avec le thermo-cautère je traçai au-devant de la chaîne un sillon profond de un demi-centimètre dans lequel je pla- çai un lien élastique constitué par un drain de petit calibre. Ce lien fut amené è une asses grande distension, fortement serré, et fixé ^ar un double nœud. J'avais eu soin de laisser les deux ohefs assez longs pour qu'ils pussent sortir par la vulve après la section des parties. La chaîne d^écraseur enlevée. Je procédai à cette section quand l'utérus eut été soigneusment lavé avec une solution phéniquée faible. Quelques injections du même liquide servirent à débarrasser le vagin m du sang qu'il contenait. L'opération elle-même s'était faîte sans la moindre hémorrhagie. La malade fut couchée dans le décubitus dorsal avec les cuisses rapprochées et lép^èrement fléchies sur le ventre. — Ext. d'opium, 0,01 cent, en pilules à prendre toutes les heures quand les effets du chloroforme cesseront de se faire sentir. La journée et la nuitaont calmes. — Injections phéniquéea trois fois par jour. Continuer l'extrait d'opium. 140 ANN AUBS DB GTNSGOLOfim* Quelques légers symptômes de péritonite se manifestent du 6 au 9 et s'amendent sous l'action d'onctions mercuHelles et d'extrait tbé- baîqoe à l'intérieur. Le 12 octobre^ en pratiquant le toucher pour la première fois de- puis l'opération, je constate que la tumeur utérine est devenue abso- lument molle ; la pression détermine une sorte de crépitation gazeuse. Il m'est impossible d^atteindre le lien constricteur ou plutôt le sillon profond qui marque sa place. Le 14. Il n'existe plus de tumeur dans le vagin. Je reconnais dis- tinctement l'anse du lien élastique encore adhérente en haut, mais . l'utérus a disparu, probablement enlevé avec les selles qui n'ont pas été examinées. Le 16. Le lien élastique se détache sous \ine faible traction. EUt général excellent. Pertes vaginales très diminuées depuis la chute de l'utérus. Au fond du vagin on sent un moignon dont la surface est comme déchiquetée. La malade se lève le 25 et quitte Bordeaux dans les premiers jours de novembre. A la place du col on trouve an moignon lisse et arrondi et qui présente une sorte d'orifice. Depuis, la malade n'a plus eu de pertes d'aucune nature, sa santé est excellente et elle a cessé d'être réglée depuis l'opération. H. GuÉNioT, à propos de l'observation rapportée par M. Delens, dit qu'en cas de doute l'acupuncture permet d'établir le diagnostic. En piquant le tissu de l'utérus, une aiguille produit de la douleur et s'enfonce facilement; au contraire, lorsqu'il s*agit d'une tumear fibreuse la douleur est nulle, et l'aiguille pénètre difficilement H. SÊB rejette absolument l'emploi de i'écraseur dans ropéraiion en question, parce qu'avec cet instrument on risque d'ouvrir le péri- ■ toine sans que des adhérences se soient produites au niveau de la section. (Séance du 30 juin 1880.) D^ Ghbnkt. SOCIETE DE BIOLOGIE, Atrésie complète de la Tolye et del'oriiice interne dn col utérin. - M. DuMONTPALLiKR oxposo quMl a eu Toccasion d'observer une REyiTK DES- SOGQBTfiS SAVANTES. }41^ fÎBmine qui n^avait jamais^ été réglée et offrait un curieux exemple d^atrésie absolue de la yulve; elle souffrait de vives douleurs dans le ventre et avait eu précédemment des pelvi*péritonites nombreuses» A Tautopsie, il a. constaté les faits suivants : les grandes lèvres, les petites lèvres ainsi que le clitoris avaient une^ conformation normale; la vessie également avait des dimensions or- dinaires; le vagin était rudimentaire et le col de l'utérus présentait- une atrésie de Torifice interne du col utérin. Il n'y avait jamais eu aucune communication entre la cavité utérine et le vagin. En pré-, sence d'une oblitération aussi complète, M. Dumontpailier se demande si Topération de l'atrésie vulvo-vaginale aurait réussi; il met la pièce anatomique sous les yeux de ses collègues. . ^ L'enseignement pratique qui se dégage de cette communication, c est la nécessité du cathêtérisme utérin après Topération d'atrésie, vaginale, et d'une opération complémentaire, s'il y a lieu. {Séance du 1«' mai 1.880.). Des ulcérations du col de l'atéms dans la métrite chronique, par M. de SiNÉTY. «- L'auteur de cette communication ayant eu Tocca-p. sion d'examiner des cols utérins tout à fait frais, enlevés ctiez des, malades atteintes de métrite chronique, a pu constater que dans le. plus grand nombre des cas au moins, cet aspect ulcéreux n'était, qu'apparent et dû à une modification des tissus et du revêtement épithéllal et non à une perte de substance. L'examen histologique de coupes faites en différents sens, longitu- dinales et transversales, a permis d'étudier la structure de ces pré- tendues ulcérations. A la surface de la région d'apparence ulcéreuse, on trouve, à la. place de l'épithélium pavimenteux strutiiiè qui la recouvre à l'état Qormal, une couche de cellules épithéliales de formes variées, tantôt cylindriques, tantôt caliciformes et présentant, en certains points, les. caractères des éléments désignés par M. Mal assez sous le nom d'épi- thélium métatypique, A cette couche de cellules aboutissent de distance en distance des eafoncements èpithéliaux en doigt de gant, plus ou moins sinueux, analogues à des prolongements glandulaires et tapissés d'épithéliums cylindrique, métatypique ou caliciforme. Le substratum des éléments ci -dessus décrits est constitué par des 14S • ANKAL«9 t>s ùrnÈcoïjùatÉ^ elémento eJtibryènnAire^ et de nombreux vaieeeeux êgalenent em- bryonnaifee de diyers calibres et gorgée de globules sanguins. Ce tissu présente par place des bémorrhagies interstitidles, qu'on re- trouve également plus profondément, soit au voisinage des Taisseanx, soit dans le tissu flbro-mosoolaire. A la limite des points restés sains, et aussi dans les parties de la muqueuse cervicale présentant àrcsil nu une couleur et une coosis- tance normales, le débnt de la lésion a pu être observé et déteraiinè de la manière suivante : intégrité des stratifications épithéliales so- llerfîciellos, bypertropbie légère des papilles par un assez grand nom* bre d'éléments embryonnaires, infiltration néo-formative du tissu conjonctif sous-êpithélial par ces mêmes éléments embryonnaires, tel est, pour ainsi dire, le premier degré de la lésion. En avaoçaDt dans les parties plus malades, on trouve de plus les papilles moins hautes, s'élargissent à leur base et présentant parfois des hèmorrh»- gtes, disparaissant même tout à fait, avec persistance des couches d'épithélium pavimenteux. Ces faits semblent prouver que les saillies qui existent à la sar- face de la portion dite ulcérée ne proviennent pas de l'hypertrophie des papilles modifiées, mais bien d'une néo-formation. îis montrent, en outre, cô qui a déjà été observé pour les lésions inflammatoires d'autres organes, que dans la métrite, les altérations se montrent d*abord dans le tissu conjonctif sous-'épithélial ou dsChs le tissu ûbro- musculaire, et que les éléments épithêliaux ne sont atteints que se- condairement. Tel est en substance le processus pathologique indiqué par M. de Si- néty pour l'ulcération du col dans certains cas, car il n'infère pas de là ridentité de structure de toutes les ulcérations de la métrite. A part cette réserve, il pense que les vraies ulcérations avec perte de substance sont exceptionnelles, et que d'ans un certain nombre de cas, les modifications cadavériques si rapides ont pu induire en er- i^ur les observateurs, {Séance du 3 Juillet 1880.) D' E. Hommsft. lUBVini BIBLIOOBAPHXQra. 148 «M REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. EtudM sur les trottblet senrtiiz réfl«zos obterrét dans les milidtef tstérines (l), par M. Bovui ancien interne d^ h^i^taua* Ck)inme le titre de la thôse Tiadique, M. Boussi n'a pas fait une œuvre didactique sur la question des troubles nerveux réflexes dans les maladies utérines, il s'est borné à étudier les faits passés sous ses yeux pendant son internat chez M. Dumontpallier, en 1878, et chez M. Constantin Paul, en 1879. Durant ce laps de temps, 133 femmes atteintes de maladies génitales furent soignées dans les salles. Cest sur ce nombre respectable d'observations que MU Boussî s'appuie pour tirer ses conclusions. Il divise son sujet en deux parties. Dans la première, il étudie les troubles nerveux réflexes dans les différentes catégories d'affections génitales ; et il porte principale- ment son attention sar les métrites et les changements de situa- tion. Dans la deuxième partie, il discute, dans un premier chapitre, la relation de ces troubles nerveux avec les lésions utérines, dans un second, la nature de ces troubles. Voici le résultat de ses recherches : Dans la plupart de ses observations il a rencontré des névralgies iléo-lombaires ; elles constituent les véritables troubles nerveux ré- flexes des affections génitales. Elles sont, dit-il, aux affections uté- rines es que les névralgies intercostales sont aux affsotions pulmo- naires, c'est, pour ainsi dire, le point do côté utérin. Hais, en dehors de ces névralgies que leur fréquence doit faire ren- trer dans la symptomatologie utérine, sur 133 observations il n'a ren- contré que 46 troubles nerveux sympathiques ; 16 sur 35 métrites, 13 sur 22 changements ^e situation, 7 sur 12 vaginites, S sur 22 pelvi- péritonites ; enfin, 2 cas de légère anesthésie dans un cancer et un ■«ta (1) Th« de Paris, ISSe. 144 i^NNALBS BB GYN^COLMIK; kyste. Et encore tous ces troubles nerveaz étaient-ils sans gravité : ils consistaient en névralgies, palpitations, anesthésie, boule, clou, tym- panisme, dyspepsie, toux» dyspnée» vapeurs, modifications du carac- tère, lous symptômes que Ton peut ranger sous Tétiqnette de trou- bles nerveux hystériformes. Il n'a jamais rencontré les vomissementSt le gonflement des seins» la paralysie, la contracture, les convulsions qtt*un aimple examen au. spéculum suffit souvent à déterminer. La plupart du temps ces troubles nerveux préexistaient à l'affection utérine; souvent ils persistaient après la guérison de la lésion, oa tout au moins revenaient peu de temps après, tant que rêtatgéoérai n^était pas amélioré; enfîn, les troubles et la lésion évoluaiecC chacun de leur côté sans action Tun sur l'autre. Du reste, môme chez des hystériques, souvent une affection utérice survenait sans réveiller de phénomènes nerveux. Ne pouvant attribuer ces troubles nerveux à TafFection génitale, M. -Boussi les rapporte soit à Thystérie ou à son diminutif le nervo- sisme, soit à Tanémie et à l'alcoolisme. Mais la fréquence plus grande de ces troubles dans les métriles, les pelvi-pêritonites, les déplace- ments et les vaginites, affections où Tanémie est moins profonde que dans les cancers, les corps fibreux, les kystes et les avortements, leur ressemblance avec ceux de Thystérie, lui font croire qu'ils relèvent le plus souvent de cette dernière maladie. REVUE DES JOURNAUX. Recherches sur le bassin rachitiqae scoUotiqae at le rachitiqae cypho-scoliotiqae. I. Dos Scoliotisch und Kypîioskoliotisch Rachitische Beeien^ mit 14 Hohschmitten und 15 Tafelnin Lichtdruck, Leipzig. 1879. — 11. Vfeiiert ■untersuchungen uber das Scoliotisch und Kyphoscoliotisch rachilisch^ Becken. Archiv. fur Gynxk BJ XVI. Left 1, 1880. M. Léopold vient de publier, sur les bassins rachitiques et scolioti- queset sur les bassins rachitiques cypho-scoliotiques, deux mémoires très intéressants : le premier a paru en 1879, il est fondé sur l'étude attentive de 19 bassins osseux et de quelques cas observés sur la REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. 145 femme vivante : c'est un ouvrage in-folio, magnifiquement imprimé et suivi de planches éditées à grands frais ; le second a paru en 1880, à la suite d'un voyage que le Dr Léopold avait fait en France et pen- dant lequel il avait pu à Lyon observer quelques pièces et étudier à Paris la collection du professeur Depaul et celle du musée Dupuytren : 17 bassins ont ainsi été examinés de nouveau par lui et leur étude a confirmé les résultats auxquels Tauteur était déjà parvenu. L'historique de la question est rappelé en détail. Breisky avait déjà signalé l'influence de la scolio-cyphose en ces termes : € Dans la scoHo-cyphose d'origine rachitique, l'influence de la cyphose produit une modification déterminée du bassin rachitique » et Léopold ajoute : « D'après une figure de l'Institut de Prague, les altérations princi- pales sont : le promontoire recule en haut et en arrière, la conjugata vera est agrandie et le diamètre antéro-postérieur du détroit infé- rieur est diminué; en un mot, les diamètres droits ont une disposi- tion inverse de celles qu'ils présentent dans le rachitisme.» Les bassins dont Léopold a fait Tétude sont des bassins rachitiques (à l'exception de deux), mais les uns sont rachitiques et scoliotiques, les autres sont rachitiques et cypho*scoliotiques. L'aulear étudie d'ubord les premiers, puis il montre quelles modifications la cyphose vient ajouter à la forme des bassins scolio-rachitiques. Bassins scolio-rachitiques, — Lorsque chez une femme rachitique il existe une scoliose de la colonne vertébrale, les altérations du bassin peuvent porter sur le détroit supérieur et sur le détroit inférieur. Le détroit supérieur déformé peut l'être d'une façon symétrique, ou d'une façon asymétrique. Dans le premier cas, le détroit supérieur a la forme d'un cœur de carte à jouer ; on peut dire encore que, par suite de la saillie faite en dedans, au niveau de l'angle sacro-vertébral et du fond des cavités colyloïdes, il offre l'aspect d'un tricorne ou qu'il rappelle la forme en Y du bassin appelé pseudo-ostéomalacique par Nœgelé. D'autres fois, le bassin est asymétrique : il existe alors un apla- tissement beaucoup plus marqué d'un côté que de l'autre ; il y a di- minution d^un diamètre sacro-cotyloîdien, et le détroit supérieur a une forme qui rappelle celle du bassin oblique ovalaire. Pour expliquer ces déformations, Léopold étudie les facteurs sui- vants qui agissent : !<> la forme congénitale individuelle des divers bassins ; 2^ la pression du poids du corps ; 3** la traction des liga- Ann. g7n., vol. XIV 10 146 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. ments; 4» la (reotioQ des mndcles ; S"* les coDditions d'équilibre de tout le corps. En se fondant sur Tétude du développement» il montre qae, malgré Texlstenee chez une femme rachitique d^une scoliose lombaire k gauche et dorsale à droite, si les membres inférieurs sont d'une égale longueur, si le poids de la té te et celui de la partie supërieare du tronc viennent tomber sur le milieu du bassin, celui-ci reste symé- trique. Mais, si le sacrum prend part à la scoliose qui devient alors lombo- sacrée, le bassin se trouve plus chargé du côté où prédomine la sco- liose, la résistance augmente du même côté sur le fond de la cavité cotylolde, petit à petit Tasymélrie se prononce et le bassin s*aplatit du oôté où la scoliose lombaire existait : de là la forme asymétrique avec diminution du diamètre sacro*cotyloldien du côté de la scoliose lombaire. Cette déformation du môme côté que la scoliose lombaire est la règle. Dans quelques cas exceptionnels cependant, on voit Taplatissemeot exister du côté opposé, c*est«à-dire & droite, si la scoliose lombaire se trouve du côté gauche ; Léopold montre que dans ces faits, par suite de la courbure de compensation, le poids de la tôte et celui do la far tie supérieure du tronc portent principalement, au niveau du bassin, sur le côté opposé à celui où existe la scoliose lombaire ; eomoie, en conséquence, la pression au niveau du fond de la cavité cotyloîde est plus Considérable, il en est résulté un aplatissement à ce niveau. En résumé dans le cas do bassin rachitique et scoliotique, au niveau du détroit supérieur, on peut avoir : 1<> une forme symétrique lorsque le poids du corps porte également sur les membres inférieurs ; 2* une forme asymétrique, si le poids du corps porto surtout sur un côté, Taplatisscment du bassin existe habituellement du même côté que la colonne lombaire. Au détroit inférieur on observe, au contraire, une modiûcatiou in- verse ; le bassin est agrandi du côté de la scoliose lombaire et rétréci du côté opposé. Au point de vue du diagnostic, le bassin scolio-raohilique peut être surtout soupçonné par la direction des apophyses épineuses: or, en général, la torsion de la colonne vertébrale nô détermine qu'unocou> bure assez faible de la ligne formée par lés apophyses épineuse», une courbure très petite de cette dernière ches la femme vivante de- vra donc faire admettre une courbure plus forte de la colonne formée REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. 147 par les corps des vertèbres et par conséquent, un bassin aplati laté- ralement. Bassin rachitique cypho'scoliotique. — Dans le cas où le bassin ra^- cbitique est à la fois scolîotiquo et cyphotique, on observOi comme dans la cypbose ordinaire décrite par Breisky, la forme en entonnoir du bassin ; le détroit supérieur est agrandi, le promontoire se trouve eatraiDô en haut et en arrière, et le détroit inférieur se trouve dimi- nué suivant ses diamètres antéro-postérieur et transversal. On a donc un bassin en entonnoir. 11 est cependant possible de distinguer le bassin rachitique scolio- cyphotique du bassin cyphotique pur. En effet, dans la cyphose pure le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur arrive à être plus grand que le diamètre transverse. Dans les bassins rachitiques et cy- pho^scoliotiquesy le diamètre aniéro-postérieur du détroit supérieur est toujours plus petit que le diamètre trinnsverse ou arrive au plus à être égal ; dans ce dernier cas, la forme du détroit supérieur est ronde. On pourrait donc dire que la moins grande étendue relative du diamètre antôro-postérieur reste, dans le bassin rachitique cypho- scoliotique, la caractéristique comme dans le bassin cyphotique pur. Le diagnostic, le pronostic, le traitement ont été étudiés également avec soin par M. Léopold, et suivant le degré du rétrécissement on pourra être obligé d'avoir recours à diverses opérations, à TenU^ryo- tomie et môme à la section césarienne. D' B. Laotosorie puerpérale, par Kaltenbagh (Z$itsch» f. Géb. u* Gyn.^ vo- lume lY, 2* fascicule). — K... a réuni les résultats obtenu s sur 34 ac- couchées et conûrme les observations de du Moulins et de Sinéty^ qui croient que le sucre trouvé dans Turine des accouchées est du su- cre de lait, et que sa quantité est en rapport aveo la masse du lait sécrété, et la théorie de Spiegelbevg, pour qui le sucre est un pro* duit de résorption. La cause de la présence du sucre dans Turine doit donc être un obstacle à Técoulement du lait sécrété. Si la tension dans les conduits galactophores est supérieure à celle qui existe dans les lymphatiques voisins, les éléments du lait pénètrent dans ces der- niers. La grkisse et la.caséine ne peuvent pas transsuder ; Teau, le sucre et les sels seuls traversent. L'urine renferme plus de sucre, lorsque la lactation est empôcbée par une mastite, une afTection du mamelon ou une maladie puerpérale. Le sucre' disparaît de Purine après Tallaitement. A. Cordes» 148 ANNALES DK GYNËCOLOGIK. GrosBesse» partnrltion et pnerpéralité chez les femmes syphiUtiqoBs. — Dans un mémoire sur ce sujet, publié dans Zeifsch. f, Geb, u. Gyn., vol. IV«, !«'• fascicule, et qui comprend 167 femmes syphiliques, Me- wis arrive aux conclusions suivantes : Dans plus de la moi lié des cas, la grossesse est interrompue avant d'avoir atteint sa moitié. L^infection contractée avant le 6* mois est plus dangereuse que plus tard. Dans les cas anciens, la proportion des avortements diminue, et l'accouchement à terme ou après la 13* se- maine devient plus fréquent. M..., contrairement à Topinion courante, dit que la grossesse n'a pas d'influence sur la syphilis ; les symptô- mes sont les mômes chez les femmes enceintes que chez les autres. La rigidité du col, un travail pénible et l'agitation sont plus fré- quents chez les syphilitiques. Les accouchées syphilitiques sont su- jettes à la lièvre, résultat de la complication de la maladie avec Tétat puerpéral ; elles présentent souvent aussi de la paramétrite. Les symptômes locaux semblent s'amender pendant Tétat puerpé- rai, môme sans traitement. Syphilis congénitale. Les observations de M... portent sur 153 cas pris, comme les précédents, à la maternité de Dresde. Voici ses conclusions : \^ La syphilis est la cause la plus commune de la macération du fœtus. Chez les fœtus macérés, les éruptions syphilitiques cutanées sont très rares ; elles sont plus fréquentes chez les fœtus mdrts récem- ment, et fort communes chez ceux qui viennent vivants. On ne les renconti*e jamais avant le 8« mois. 2^ Il en est de môme des affections pulmonaires, qui peuvent ce- pendant se rencontrer chez les fœtus morts récomment, après le 6« mois. 3^ Le foie, la rate, les os sont également affectés ; les manifesti- tions osseuses deviennent d'autant plus fréquentes qu'on se rappro- che davantage du terme. 4» L'induration du pancréas est causée par la syphilis. On ne la trouve guère dans les fœtus macérés, et seulement après le 8* mois. S^ La dégénération des vaisseaux ombilicaux, surtout celle de la veine, et la sténose de ce conduit sont causées par la syphilis. 6o Chez les fœtus macérés les vaisseaux ombilicaux ne présentent des signes de dégénérescence qu^après le 6* mois ; plus tard, ils dis- paraissent graduellement ; on ne les rencontre presque jamais chez les fœtus morts récemment ou nés vivants. REVUK BIDLIOGUAPHIQUE. 149 7«Les m an i fellations placentaires sont rares; elics se présentent sous la forme d'endométritc placentaire gommeuso, si elles affectent la surface maternel Le du placenta, et de dégénérescence vasculaire, si elles occupent la face opposée. A. Gordbs. InYersioli spontanée de l'ntéms après an avortement. -* Une femme de 21 uns, raconte le D»" A.-V. Scott, de Philadelphie, avorta le 19 mars 1879. Le fœtus se présenta parles pieds, et Scott, n'espé- rant pasqaMlpût vivre, car il n'avaitqne cinq mois de vie intra-utérine, ne fit pas de traction sur les membres, il se contenta de tenir la main sur le fond utérin, sanspresser. Après avoir lié le cordon, en appuyant la main sur l'abdomen, il ne put trouver le fond utérin. Le placenta était à la vulve, et point adhérent, car il sortît sans difficulté. Au toucher, Scott reconnut Tinvereion. « Le col s'était retourné le premier, puis le corps, puis le fond. » Une légère pres- sion sur le fond réduisit brusquement l'utérus. En discutant les causes de cette inversion, Scott arrive à la conclu- sion qu'elle est due à la forme du placenta, qui avait 19 millimètres d'épaisseur, et couvrait toute la face interne de l'utéçus, si complète- ment, qu'il n'y a pas eu, à proprement parler de poche des eaux membraneuse. Ce placenta épais, en traversant le col. Ta dilaté plus qu'il ne fallait pour le passage de la tête. Le col étant ainsi trop lar- gement ouvert, et les tissus utérins participant à la flaccidité géné- rale des chairs de la pnrturiente, la pression des muscles abdomi- naux a suffi pour produire l'iaversion. (Àm, journ, of ohst.^ 4880, ]). 56.) A. Cordes. La constipation chez les enfants est Tcbjet d'un mémoire très complet du D*" Smith; après avoir longuement examiné les causes de la constipation chez l'adulte et chez l'enfant, Smiih examine son traitement. Parmi les précautions hygiéniques, il recommande le thé de mouton et de poulet, les fruits, l'amidon qui, suivant lui, est, môme chez les enfants, converti en glucose (V, Plièn* chirurg, delà digetlion par Ch. Richet, Rev. des Se. mêdic.^ octobre 1878, p. 706.) Oa peut employer le maltose, ou le sucre de lait. La farine d'avoine est plus laxative que les autres aliments amylacés ; on peut en faire un gruau, et le donner, passé on non, suivant les cas. L'eau est aussi un bon laxatif, et, sans doute, Teffet déconstipant des fruits, des 150 VNNAT.RS DR GYNÉCOLOGIE, bouillons, des gruaux et des eaux minérales, tient en grande partie à la quantité d*eau qu'ils contiennent. Smith indique, d'après Trousseau, l'application sur le ventre de liages trempés dans Teau froide; mais il craint que les enfants ne la supportent pas ; aussi la réserve-t-îl pour les adultes. Les lavements tièdes n'étant pas toniquesi il recommande de les donner f roidSi et à grande eau, dans les cas d'accumulation fécale abondante ; ils agissent ainsi mécaniquement en balayant Tintestia. Il cite le cas de M. Gay qui a présenté à la Pathological Society un enfant de 7 ans, qui n'avait pas eu de selle depuis près de quatre mois. M. Gay introduisit un tube jusque dans le colon, et lava rinstestinl plusieurs reprises, et réussit si bien que la circonfôrenoe de Tabdo- men du malade fut réduite de 127 à 62 centimètres. Puis il parle des suppositoires de cacao, de savon, de gélatine ; cette dernière snb- slance parait agir par son hygrométrîoité. Il indique l'électricité. Parmi les purgatifs, 11 donne la préférence à l'huile de ricin, aux petites doses de calomel jointes au sirop de rhubarbe, le sirop de séné, ou la poudre composée de réglisse de la pharmacopée alle- mands (i). La belladone, recommandée par Trousseau, n'a pas donné de bons résultats à l'auteur, qui semble croire qu'elle n'a pas le même effet en Amérique que chez nous. Il se loue de la noix vomique. Il prescrit souvent le mélange suivant : Huile de morue 2 parties. Eau de chaux ) Sirop de lacto-phosphate de chaux. ' A la dose de un quart à une demi-cuillerée à café, après chaque tétée. [Am, Journ. of ObsL^ 1880, p. 65.) A. Cordes, Alimentation rectale et avortement provoqaé dans les vomîise* ments de la grossesscf. — Voici les conclusions résumées du travail de W.-W. Potter surce sujet:* ( 1 ) Follicules de séné • • S parties. Racine de réglisse ...... 2 — Fruits do fenouil 1 — Soufre lavo 1 — Sucre 6 — (A. C.) REVUB BrBLTOORAPHIQUE. 151 l«Daiu quelques caSfles fonctions gastriqaea sont tellement troublées .;ue la digestion est impossible. La mort peut en 6tre la oonséqaenœ; Tf^Où est souvent obligé de ne donner aucun aliment par la bouche; 30 L*a]imentation et la médication rectales assurent à l*estomac la repos nécessaire et sont indispensables pour nourrir la malade et It traiter; 4« La nutrition se fait dans ces cas par une action pérlstaltiqae ré- trograde, que Campbell a nommé rétroiialiU; 50 Par cette méthode, on peut réduire au minimum le nombra des cas où il est nécessaire de provoquer l'avortement; 6<^ Dans les cas qui ont résisté à tous les traitement, la provocation de Tavortement n'est pas immoral, et le médecin doit se décider à la faire. {Hnà. p. 85.) A. Ck)iu>BS. Nouvelle méthode do traitement de rinsertion vicieuse du placenta parNunn. ^ L^auteur rapporte un cas ûq placenta praevia^ dans le- quel il a réussi à arrêter Thémorrhagie par Tapplication du persulfate de fer dans le col. La parturiente était à sa neuvième grossesse, Nunn répéta trois fois Tapplication du styptique, À l'aide d'un spéculum» et l'hémorrhagie ne reparut pas. Les contractions n*ayaût repris que longtemps après l'application du médicament» ce n'est pas à elles qu'est dft l'arrêt de la perte. Ce badigeonnage du col n'a pas l'inconvénient des iijections vaginales styptiques, qui resserrent et desséchent les parois du vagin, ni celui des tampons, qui retardent l'expulsion du fœtus, et augmentent les chances de rupture utérine. (Ibid. p. 105). A. Gordbs; Traitement de Téclampsie par la pilocarpine. — Dans la séance du 7 août 1879 de la Société Obstétricale de Philadelphie, le D' Whelen rapporte deux cas de guérîson. Dans le premier cas, le traitement a commencé par une saignée de 270 gr. ; et radministration du chloral et du bromure de potassium par le rectum, qui amenèrent de l'amendement dans les symptô- mes. La malade devenant comateuse, le D' A.-H. Smith fut appelé; il Gt une injection sous-cutanée de 3 centigrammes de pilocarpine. Au bout de 8 minutes, la malade eut une diaphorèse abondante et la sa- live s'écoulait de sa bouche. Dès ce moment, les convulsions ne repa- 152 ANNAT.KS l)K GYNÊCOLOGIK. rurentplus. Elle avait repris connaissance le lendemain matin et elle accoucha trois jours après d'un fœtus mort. Le second cas est celui d'une femme accouchée depuis qaelqaes heures et qui avait eu déjà deuxcrises avant la délivrance et plusieurs après. Quant W. la vit, elle avait une attaque tous les quarts d*heare. Il injectasous la peau 2 injections de pilocarpîne, qui amenèrent Tef- fet habituel aU bout de 6 minutes. Pendant Theurequi suivit, eile eut trois accès violents. W. fit alors une saignée de 480 gr., à la suite de laquelle elle se calma, et reprit connaissance le môme soir. Dans la séance du 2 octobre, le D*^ A.-H. Smith rappelle un cas dans lequel une injection d'eau chaude a tait cesser la contraction en cUp- &hydre^ qui causait un ench&tonnement du placenta. Il s'est servi d'eao à 46» G. et phéniquée. il. Gordbs. Diagnostic et traitement de la grossesse tnbaire. — A propos d'un cas de grossesse lubairc, dans lequel il ponctionna le kyste par le vagin, puis, trois mois plus tard mit au monde par la laparotomie un fœtus qui vécut vingt-quatre heures, Frânkel tire les conclusions suivantes : S'il est reconnu dans les douze premières semaines de la grossesse, un kyste fœtal extra-utérin doit toujours être ponctionné, puis injecté avec de la morphine. Puis il faut extraire le fœtus par la laparotomie ou par Péîytrotomie. On peut penser k l'emploi du galvano- cautère, suggéré par G. Thomas. Il est utile d'opérer de bonne heure, car alors on peut bourrer le sac avec des tampons, sans le faire éclater. {Arch, f, Gyn., vol. XIV, fasc. 3.) A. Gordbs. Excision de la muqueuse du col dans le catarrhe ancien. — Schrôder recommande cette opération qu'il a faite trente fois avec succès. Voici comment il opère : L'utérus étant amené aussi bas que possible, et les lèvres du col étant renversées, il enlève toute leur surface in* terne avec un couteau ; les lambeaux sont alors portés en dehors et cousus au tissu qui touche le bord antérieur de la plaie. S'il est dif- ficile de renverser les lèvres du col, il les divise auparavant. La plaie se cicatrise ordinairement par première intention. {Ibid,) A. Gordes. Traitement de la stérilité par l'éponge préparée. — Haussmaon, de Berlin, croit que le succès qui a parfois suivi cette opération est REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. 153 ùù au maintien exceptionnel de la dilatation obtenue, la muqueuse ayant pendant ce temps recouvré son état normal. Pendant que 1*6- ponge est en place, Tépithélium se desquame et ne peut aider à la progression des spermatozoaires, la sécrétion utérine est tellement modifiée qu'elle fait cesser les mouvements des spermatozoaires. Les tentes pbéniquêes les paralysent aussi. H... croit que la laminaire n'est pas plus utile, puisque le mucus végétal a une action délétère sur les animaux spermatiques. (lind,) A. Gordbs. Fistule vésico vaginale. — A. Martin, de Berlin, croit que les fis- tules sont plus communes qu'on ne le pense en général, et qu'elles ont une disposition à se guérir spontanément. (ZetficA/'. Geb. u. Gyn,^ t. IV, fasc. 2.) Dans le môme recueil, Benicke, de Berlin, cite un cas de laparoto- mie pratiqué pour une grossesie extra-utérine. L'utérus avait 93 mi 11. de longueur ; les seins étaient gros et laissaient couler du lait. Le fœtus fut extrait par les pieds ; B... crut pouvoir se passer d'un tube à drainage vaginal, mais il le regretta plus tard, en voyant la sup. puration devenir abondante et la température élevée. Cependant l'o* pérée se remit. , A. Cordes. Traitement palliatif de rincontinence fécale causée par la déchi- rare dn périnée. — Dans certains cas, dit Haussmann, on obtient une amélioration temporaire par l'application d'un pessaire-anneau en caoutcbottc. Il cite un cas dans lequel il a réussi ; la malade était môme assez constipée pour être obligée de se purger ; elle ne laissait que rarement échapper des vents, (/àtef., fasc. i.) A. Cordes. Réduction d'une inversion ancienne an moyen dn colpenrynter. ~ La malade de Kroner avait 43 ans, et avait accouché neuf fois. L'inversion fut réduite après quelques douleurs au bout d'un jour de Tapplication du dilatateur, — c'est le tampon de Gariel. — L'au- teur cite cinq autres cas de réussi te, empruntés à Bockendahl, Schroder, Grassi, Abbie, C. Tyler et Courty. Il donne au tampon la première place dans le traitement de l'inversion. (Jhid.) A. Cordes. Extirpation de rntéms d'après la métbode de Frennd, — Bruntzel rapporte six cas tirés de la clinique de Spiegelberg, de Breslau : !• Nullipare, 18 ans, sarcome polypeux hydropique du col, vessie 154 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. et S iliaque adhérents à la tumeur, perforation du rectum, péritonite Beptîque, mort 53 heures après l'opération. 29 Tertîpare, 47 ans, carcinome corné de la 4[)ortion vaginale. Les deux ovaires furent pris dans les sutures ; guérison. 3« Primipare, 41 ans, carcinome papillaire de la portion vaginale; opération difflcile, hémorrhagie abondante, mort par épuisement 24 heures après l'opération ; péritonite généralisée. 40 Primipare, 51 ans, carcinome papillaire de la lèvre antérieure du cqL Le mal ayant envahi les parties voisines de l'utérus, B... re- nonça à Topération et referma la plaie abdominale. Réunion par pre- mière intention. 50 Seztipare, 41 ans, carciuQme du col. Quand l'opérateur essaya de soulever le col avec son doigt, le corps utérin s'en détacha an ni- veau de l'orifice interne ; mort dans le collapsus au bout de treize heures. 6° Quartîpare, carcinome du col ; les deux uretères furent pris dans la ligature des ligaments larges. Péritonite purulente diffuse, hydro- néphrose, néphrite parenchymateuse, mort quatre jours après. B... rejette la ligature en masse comme dangereuse. Dans le cas où les uretères fussent pris dans la ligature, on avait suivi la méthode de Kock, qui commence par séparer l'utérus du rectum et de la vessie. B... veut donc qu'on en revienne à l'ancienne méthode, de lier cha- que vaisseau à mesure que le couteau le divise, et il conclut qae h méthode de Freund, quoiqu'elle fasse grand honneur à Fesprit ingé- nieux de son auteur, doit être réservée pour un très petit nombre de cas, d'autant plus que dans le cas de carcinome elle ne donne qu'une amélioration temporaire. {Arch, f, Gyn., t. XIV, fasc. 2.) À. Cordes. Nonvelle méthode pour rextirpation de rntènu entier. — Voici la méthode que propose Crédé, de Dresde ; 1<> Résection d'une portion de la paroi antérieure du basHn. «• PourU faire on fait une incision allant d'emblée jusqu'à l'os, depuis le bord supérieur du pubis jusqu'au clitoris ; on détache ensuite la vessie da pubis, et avec une rugine tranchante on enlève 1^ périoste de Tos pubis. Aussitôt qu'on est arrivé à la branche horizontale, on passe la scie à travers le trou sous-pulvîen autour, de. cette branche. Après avoir scié ainsi des deux côtés, on ramène la scie autour de la sym- physe, de telle sorte que ces deux extrémités sortent par les angles antéro-inférieurs des doux trous sous- pubiens. On scie alors en tra- REVUE niDLïOGRAPHIQUE. 156 vers, no laissant de Tarcadc pubienne qu'une bande de 1 centimètre d'épaisseur pour soutenir la branche pubienne descendante. Crédô afûrme que cette opération n'est pas dangereuse et ne donne presque pas de sang. Huit jours après il procède à : ^ VabkUion de VuUrus. — Uabdomen étant ouvert le long de la ligne blanche, 11 transperce Tuiérus et Famène au dehors au moyen d'une ficelle. Il lie les artères utérines, les ovaires et les trompes, de façon à pouvoir les enlever avec l'utérus. Puis après avoir passé une soode dans la vessie il divise le péritoine tout autour du fond de Tutérus et le détache jusqu'en bas. Il faut lier séparément les artères et les veines utérines. Enfin, se servant d'une sonde comme conduc* teur il sectionne le îaquear (i). L'opération se fait avec les précautions antiseptiques, et la plaie abdominale est fermée par des sutures. La plaie vaginale est réunie au moyen de trois ou cinq sutures qui donnent au moignon la forme d'un cône saillant dans le vagin. Crédô réclame en faveur do cette opération les avantages suivants : die facilite l'examen de toute la cavité pelvienne, et la ligature en masse de Freund est remplacée par des ligatures séparées qui sont préférables. (Arch, f. Gyn,, t. XIV, fa?o. 3.) A. Cordes. Marelia des spermaiOBoaires dans las organes féminias, par Hatos* MÂKN. a. Dans le vagin. — A moins que la menstruation ne survienne^ ils perdent leur motilité dans l'espace de douze heures, souvent beau* coup plus tôt. Beigel avait aftirmé qu'ils s'y mouvaient pendant plu- sieurs Jours. Dans trois cas, l'auteur n'a plus trouvé de spermato* zoaires dans le mucus vaginal trente-six heures après le coït. b. Dans rûtérua. — Haussmann a traité dos animalcules mobiles dans le mucus cervical depuis une heure et demie jusqu'à sept Jours et demi après le coït. D'où Ton peut conclure qu'une femme dans l'utérus de qui Ton trouve des spermatozoaires vivants doit avoir subi les approches sexuelles depuis sept jours et demi. -* D'après Peroy, huit et demi. — bi Ton en trouve aussi dans le mucus vaginal, le der- nier coït ne peut dater de plus de 36 heures. Les résultats négatifs tiennent à ce qu'il n'y a pas de loi fixe sur la progression des cellules (1) Ce mot, que je n*ai trouvé encore nulle part, me semble devoir aignifiep le fond du vagin au niveau des cula-de-sac (A. C.^. 156 ANNALES DK OYNÊCOÎ.OGIE. spermatiques, qui est influencée par des conditions variables, comme l'ouverture du museau de tanche, les qualités de la sécrétion utérice. le m'caniame et la fréquence de l'acte conjugal. Les animalcules sont moins nombreux que dans le vagin. Leur nombre varie avec la forme et la position des lèvres du col et le tem^is qui s'est écoulé depuis le dernier coït; il n'en parvient que peu dan? la cavité utérine. Quelques-uns étaient déformés. Ils provenaicDl d'un homme qui, huit mois auparavant, avait été rendu impuissant pendant trois mois par une maladie gastrique. Haussmann croit que les petits spermatozoaires que produisent les adolescents et les vieil- lards ne peuvent pas féconder l'œuf. H .. croit que l'élasticité du vagin imprime au pénis des mou- vements irréguliers ; il n'agit pas comme un piston qui se meut dans un cylindre à fuces parallèles; il éjacule pour une part dans l'cniice, et, lorsque l'adaptation est parfaite, il pousse une partie du spcrmf dans le coi. Le contact du meut avec l'orifice cervical n'est pas habi- tuel, car le vagin est généralement plus long que la verge ; mais îa distance qui les sépare e.-t aisément franchie par la semence éjaculée avec force. Les lèvres cervicales n'exercent sur le sperme aucune succion puisque l'imprégnation s'est faite dans des cas où le cih avait été amputé, ou était le siège de lésions organiques. La pluf'art des animalcules qui n'ont pas d'emblée franchi Torilice cervical per- dent leur mobilité. La théorie d'après laquelle la semence serait versée dans le vagii ne tient pos devant l'examen des faits suivants : 1<> Les animalcules ne peuvent avoir en quatre ou huit minutes franchi la distance à laquelle Sims les a rencontrés récemment. 2^ Haussmann a trouvé des spermatozoaires vivants dans l'iitërus de femmes qui faisaient des injections de sulfate de cuivre ou d'acide phénique, deux substances qui les paralysent immédiatement. 30 La conception est possible dans les cas de catarrhe vaginal et de cancer du col. Puisque le sperme qui reste dans le vagin ne peut servir à Tim- prégnation, il n'y a rien à faire pour s'opposer à sa sortie. Mais ie repos après le coït, prescrit par les anciens, facilite la progression des animalcules et a son utilité. H,,, paraît craindre que les injections neutralisantes puissent dé- truire la motilité des cellules qui franchissent l'orifice. Si le museau de tanche n'est pas trop étroit, les animalcules arriveront à Tutérus REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. 157 dans les cas de flexion, il est possible de les transporter avec une forte sonde. On serait justifié à faire une opération pour le rétrécis- sement, si après une semaine de coït répété on ne trouve pas de sper- matozoairrs dans le mucus utérin, et si Ton est certain qu'il n'existe pas au delà de cause incurable de stérilité. Comme la sonde pour- rait blesser Tépithélium et peut-être les animalcules, H... propose d'essayer la seringue de Brown, munie d'une canule flexible ; si l'on échoue, il recommande le spermaou spermatophorê ; c'est c une sonde molle, épaisse, pourvue de deux traverses rondes faisant saillie ». La stérilité du catarrhe utérin peut être expliquée par le fait que la sécrétion balaye les spermatozoaires. Cette théorie est appuyée par UQ fait de l'auteur dans lequel il trouva des spermatozoaires dans le vagin plus tard que d'habitude, la menstruation ayant paru dans i'iRtei*vaHe. Les observations prouvent aussi que l'utérus ne se ferme pas après l'entrée du sperme. Le moment où la femme a le plus de chance d'être fécondée est donc assez longtemps avant les règles pour que les spermatozoaires paissent gagner les trompes avant l'écoulement menstruel qui les ferait rértrograder. L'acide phénique, le thymol, Veau chlorée, le sulfate de cuivre dé- truisent les mouvements des animalcules; d'autres agents employés en gynécologie ont aussi sur eux une influence f&cheuse; ainsi Tê- f>onge préparée et probablement la laminaire. Haussmdnn n*a jamais trouvé des spermatozoaires vivants chez les femmes qui portent des pessaires en caoutchouc ; mais, comme leur mort peut être due aux injections qu'elles font, il n'attache que peu d'importance à ce fait. Si les tiges intra-utérines laissent assez d'espace pour qu'une goutte de sperme entre dans le col, la conception est possible. Il faut donc dans le traitement local de la stérilité bien adapter les remèdes aux conditîonB du cas. 158 ANNALKS DE GYNÉCOLOGIE INDEX BIBLIOGRAPHIQUE. (GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE) Unterauchungen ûber den Einflusa der KôrpersteUung auf die Lagi der nicht graviden^ heaonders der puerpercden Utérus (Recherches kst rinfluencc des positions du corps sur la position de Vutérus non gracik et en particulier de Vutérus puerpéral), par Kustneb, avec 4 deseiiu (Arck. f. Gyn,, t, XV, p. 37). Ein heitrag zur Histologie des Erosionen der potio vaginaiis [Con- tribution à V histologie des érosions de la portion i7a9iiiaZe),parFiscHEL. Ce travail est la contre-partie da mémoire de Veit (Arch, f, Gyn*. t. XV, p. 76). Erfahrungen ûher Pilocarpin vor und im Gehurtsbeginne (Expé- riences sur la pilocarpine avant et pendant le travail), par Kroner. D'après oe travail consciencieux: on ne saurait compter sur les eftetâ de la pilocarpine (Arch» f, Gyn,j t. XV, p. 93). • Wandernich; Hydronephrose ; Opération; Anlegen einer NierenbcC' kenfistel; Genesang (Déplacement du rein; hydronephrose; opération; établissement d'une fistule ; guérison) , par Ahlfeld {Arch. f. Gyn., t. XV, p. 114), Ein Kaiserschnitt am zevensten Tage der Wehen ; OsteomalacU; Genesung (Opétation césarienne au septième jour, nécessitée par «ne ostéomalacie)y par Reuts. Malgré la data tardive de Tintervention il } eut guérison (ArcK f. Gyn.^ t. XV, p. 133). Eine Freund'sche opération; Tod (Extirpation de Vutérus d!a^& la m4thode de Freund^ mort au cinquième jour)^ par Reuss (ArcA. /. Gyn., t. XV, p, 135). Deber des Verhaten der Blutgefâsse ine Utérus nach Stattgehahttr geburt (Sur la manière d'être des vaisseaux sanguins de Vuténis ofires V accouchement), par Balin, avec une planche (Arch. f. Gyn., tX^, p. 157). Noch einm^il das Verhalten der Cervix uteri in der Schwangerschap (Encore une fois de la manière d*être du cervix dan^ la grossesu)^ p^ Marchand, avec une planche (Arch. f. Gyn,y t. XV, p. 169). Ueber Menstruation in der Schwangerschaft, par Levt (Arch> Gyn,, p. 361). Il • INDEX BIBLIOGRAPHIQUE. 150 DUJStiologie der Sagenanntinn € puerperalen infection > der Fœtus ufid des Neugeborenen [Etiologie de Vinfection puerpérale du fœtus et du nouteawné), par Gbyl {Arch, f, Gi/n., t. XV, p. 384). Zur Anatomie des Strieles ovariêUer Gesckwuhte (Anatomie du pédicule des tumeurs ovariennes)^ par Werth, avec une planche (Arc/i. f. Gyn,, t. XV, p. 412). Ein Weiterer Fait von papillarem hydropischen cervix^sarcom und von Extirpation nack Freund (Cas de sarcome du cervix opéré par Spiegelberg d'auprès la méthode de Freund) (Arck. f, Gyn„ t. XVf p. 437). Plôtzîicher Tod der Mutter ain Ende der Schwangerschaft; sertiv cœsarea post mortem {Mort de la mère au terme de la grossesse; opé- ration césarienne^ enfant vivant), par Storch {Centralblatt f* Gyn.^ 1879, p. 609). Die Mortalitat und die Verhàltnisse der neugeboreHy à la clinique des sages-femmes du professeur Wcber R. v. Ebenhof, par le D' Dvowk, Travail statistique très iatéressant et très instructif. Allgemeine Wiener Mediz, Zeitung^ 9 décembre 1879. Extraction d'un pessaire de Zwanck ayant séjourné trois ans dans le vagin (Allg, Wien, mediz, Zeitung,, 18 noT. 1879)* Les Annales de Gynécologie ont reçu : Zur Lehre von der physioiogischen thrombose der utérus gefdsse wdhrend der Schwangirscha/t^ par le D' Patenko* Extrait des Arch. /*• (#yn., t« XIV, laso. 3. itemarûL sobre el parto prematuro artificial basada en dos notables hechos practicOi, par le D' Antonio Gomez Torrès (de Grenade)» Greuadt, i879. Des varices chez la femme enceinte, par le D^ Budzn, th. d^agrég., Paris, 1880. — Doia, éditeur. Des hémorrhagies chez le nouveau-né^ par le D' Ribbiiont, ib. d'agrég., Paris» 1880* — Doin, éditeur. Dethgdrociphalie fœtale dans ses rapports avec la grossesse et C accouche* mnty par le D^ Poullbti th. d'agrég., Paris, 1880. — Doin, éditeur. De rinfluenee réciproque de la grossesse et des maladies du cœur, par le D' PoRAK, th. d'agrég., Parif», 1880. — Germer Baillière, éditeur. Des fibromes utérins au point de vue de la grossesse et de V accouchement ^ par le D» Lefoor, th. d'agrég., Paris, 18S0. — Doin, éditeur. De Phydrorrhée pendant la grossesse, par le D' Stapfer, th. d'agrég., Paris, 1880. *- Lauwer^rt^s, éditeur» 160 ANNALES DE 6YNISG0L0GIE. De l'albuminurie chez la femme enceinte, par le D' Léon Duicas, th. d'agrèg., Paris, 1880. - Doin,. éditeur. De f influence de la grossesse sur la tuberculose, par le IK Loais GAUL^Rik, tb. d'agrég., Parie, 1880. — Doin éditeur. Des altérations des villosités choriales, par le D' Dugaamp, th. d'agréf ., Paris, 1880. — Doin, éditeur. De C influence des déviations de la [colonne vertébrale sur la conformation du bassin^ par le D"" Louis Hiriooyen, th. d*agrég., Paris, 1880. — Germer Eaii- lière. éditeur. Des eaux minérales de Saint- Alban au point de vue clinique et des diverti méthodes de traitement par V acide carbonique, par le D' Sbrvamju. — Masaon, éditeur. Paris, 1880. Traité d*anesth^.sie chirurgicale, contenant la deacripUon et les applications fie la méthode anesthésique de M. Paul Bert, par le D* J.-B. Rottekotscc. Paris^ 1880. — Germer Baillière, éditeur. Des divers modes de terminaison des grossesses extra-utérines et de leur trai- tement^ par le D' B. Deschamps. Paris, 1880. — J.-B. Baillière et Qls, édi- teurs. Accouchement naturel; hémorrhagie; délire violent; guérison, par le D^ Vao den BoscH, assistant à la clinique d'accouchement de Liège. BruxeUes, 18S0. — Manccaux, éditeur. Du trait'iment des fièvre intermittentes tel/uriques par la quinoidine, par ie Dr Edouard Burdel (de Vierzon). Paris, 1880. — Masson éditeur. Deontologia ostetrica, Prelezione fatta in Genova, t/ 14 novembre 1879, ptr le professeur Macari. A case of complète inversion of the utérus with remarks upon the modem treatment of chronic inversion^ par Cliston E. Wxng, de Boston. Chirurgie antiseptique, pHncipes, modes d'application et résultats. Du panse- ment de Lister, par Just Lucas-Championnière, chirurgien de la Maternité de l'hôpital Coohin. Deuxième édition entièrement refondue, 1880, 1 vol. M^- — J.^B. Baillière et ills, éditeurs. La médecine du Thalmud ou tous les passages concernant la médecine. Ex- traits des 21 traités du Thalmud de Babylonc, par le D^ Rabbinowicz. Traité pratique de Part des accouchements y par les professeurs H.-P. Nabgklb, professeur à l'Univerté de Heidelberg et W.-L. Grbmsbn, directeur de la Ma- ternité de Dresde, 2* édition française traduite sur la 8« édition allemande, annotée et mise au courant des derniers progrès de la science, par G.-Â. Au- BENAS, professeur à la Faculté de médecine de Strasbourg. Fariflt ^^* " J.-B. Baillière et fils, éditeurs. Le gérant : Â. Leblond. Paris. — A, Parent, imp. de la Fac. de méd., r. M.-le-Prince, 2WJ. ANNALES DE GYNÉCOLOGIE Septembre 1880. TRAVAUX ORIGINAUX REGHERUHES SUR LA PHTSIOLOGIE DE L'UTERUS GRAVIDE. Par le D' Polaillon, Agrégé h la Faoulté de Paris, Chirurgien de la PiUé, Membre de T Académie de Médecine. (Extrait dee^ Archives de physiologie)» Dans un mémoire publié récemment par les Archives de physiologie (1), nous avons étudié les mou/oements divers gui se (1) Numéro de mai 1880. Ano. g^D., vol. XI V 11 162 ANNALES X>B aYNÉGOLOGIB. produisent dans Futérus de la femme enceinte à terme on près du terme. Gomme M. Schatz (1) et M. Poullet (2), qui nous ont précédé dans ces recherches, nous nous sommes servi de la méthode graphique. Nous pensons être arrivé à des résultats dignes d in- térêt et avoir démontré quelques faits nouveaux. Le problème à résoudre consistait à évaluer et à écrire les pressions que supporte le contenu de Tutérus, soit pendant l'action du muscle utéiin, soit pendant l'intervalle des contrac- tions. Pour cela nous avons employé un artifice qui a été mû en usage par MM. Ghauveau et Marey dans leurs expériences sur la mesure des contractions du cœur. Disposition des expériences. — Soient deux petits hallons de caoutchouc pleins d*eau et reliés entre eux par un tube éga- lement de caoutchouc. Si Tim de3 ballons est comprimé, une partie de Teau qu'il contient passe dans l'autre ballon, qui aug- mente de volume. Si la pression cesse, l'eau reflue dans le pre* mier ballon et le second revient à son volume primitif. Supposons que l'un des ballons soit placé dans la cavité utè* rine et Taulre à l'extérieur; ce dernier ressentira, par Tinter- médiaire de l'eau, toutes les pressions que le ballon utérin aura à supporter. Si Tutérus se contracte, le ballon utérin sera com- primé, et le ballon extérieur traduira fidèlement cette compres- sion par une dilatation plus ou moins grande. Le ballon extérieur représente donc un œuf artificiel placé sous les yeux de l'observateur. Son contenu étant évidemment à la même pression que le contenu de la cavité ulérinei il fera connaître avec certitude tous les changements qui surviendront dans cette pression et, par suite, toutes les variations delà coc traction du muscle à étudier. Veut-on maintenant évaluer la pression intra-utérine t ofl (i) ^rehiv fur Gyruecohgie^ t. Illi p. ^B, 1872. (3) Bulletin de la Soc* de chirurgie, t. IV, p. 476, 1878 ; et t. V, p. It l'^' PHYSIOLOGIE DE L'UTÉBUS GRAVIDE. 163 n'atzra qu'à mettre en communicatioii le contenu des ballons avec un manomètre. Yeut-on enregistrer les mouvements gui produisent ces pres- sions? on n'aura qu*à renfermer le ballon extérieur dans un vase contenant de Tair et communiquant par l'intermédiaire d*un tube en caoutchouc avec un tambour à levier. C'est d'après ces principes que nous avons construit l'appareil qui a servi à nos expériences (fig. 1). Il se compose : l^* D'un petit ballon de caoutchouc pouvant contenir 80 gré d'eau sans distension notable de ses parois^ qui sont très minces. Ce ballon, appelé ballon utérin^ est fixé sur un tube de caout- chouc à parois épaisses. 2» D'un robinet à trois branches a?, y, z^ dont Tune y^ com- munique avec le tube du ballon utérin. 3° D'un manomètre à mercure, en forme d'U, dont Tune des branches communique avec la branche z du robinet. 4<» D'un récipient de verre hermétiquement clos, contenant le ballon extérieur. Mais comme un ballon de caoutchouc aurait donné un appareil beaucoup trop sensible, nous l'avons rem- placé par un entonnoir en verre, dont Torifice évasé esi fermé par une membrane de caoutchouc tendue et dont la partie ré- trécie traverse le bouchon du récipient pour s'adapter à un long tube de caoutchouc, qui se fixe par son autre extrémité sur la branche as du robinet. La membrane mm* représente une por- tion de la paroi de l'œuf artificiel. Elle bombe plus ou moins selon l'intensité des mouvements qui compriment la paroi de l'œuf réel, et elle transmet ces mouvements à l'air du récipient. Tout ce petit appareil est une imitation du sphygmoscope de M. Marey. Pour faciliter notre exposé, nous l'avons appelé Tu- téroscope. 5^ D'un tambour à levier qui communique avec l'intérieur de Tutâroscope par un tube de verre. 6« D'un cylindre recouvert de papier enfumé, qu'un mouve- ment d'horlogerie, muui d'un régulateur Foucault^ fait tourner avec une vitesse convenable. 1Q4 ANNALES DK SYNÉCOLOfllK. Le ballon utérin et les tubes, qui le font commmiiqiieiavec le manomètre et avec l'entoonoir de l'utéro&cope, sont pleins d'eau. L'utéroscope et le tambour & levier sont pleinsd'aii. On comprend sans peine comment cet appareil fbnctioiuie. Les mouvements de l'utérus se transmettant à la membrane de l'utéroscope par l'intermédiaire de l'eau et à la membrane du tanjbour par l'intermédiaire do l'air. La pointe du levier, mise en contact avec le cylindre tournant, décrit un tracé sut k papier enfumé. Le ballon est porté dans la cavité utérine, à l'aide du procédé de M. Tarnier, pour provoquer l'accouchement prématuré aiti- flciel. Lorsque le ballon a été distendu par une quantité d'eau tiède, déterminée à l'avance (80 grammes), quantité aaa Fig. 1. — DlspcHJUuD de l'appueU. grande pour remplir le ballon sans provoquer l'élasticité de !£S I parois, la partie opératoire de l'expérience est terminée. La PHYSIOLOGIE DE L*UTBRUS GRAVIDE. 165 fibre masculaire, irritée par la présence du corps étranger, va bientôt entrer en action. On adapte alors la douille y à l'extrémité du tube gui se rend au ballon et on Ty fixe par une ligature. On remplit exactement d'eau les tubes de caoutchouc qui se rendent, l'un au mano* mètre à mercure, Tautre à Tentonnoir de Tùtéroscope, enton- noir qui est lui-même plein d'eau. Puis on fixe l'autre extré- mité de ces tubes sur les douilles z eXœ (fig. 1). Pendant que Ton prend toutes ces dispositions, les robinets os^y ciz sont fermés. La femmA mise en observation est couchée dans le décubitus dorsal. Le manomètre, l'utéroscope, le tambour à levier et le cylindre enregistreur sont placés sur une table au pied de son li . Bien que l'introduction d'un ballon dans la cavité ut^ine soit considérée comme une opération complètement inoffensive pour la mère et V enfant {Traita des accouchem. de Gazeaux, revu par Tarnier, 8* édit., p. 1040), bien qu'elle ne soit pas douloureuse, bien qu'elle ait été pratiquée un très grand nombre de fois dans un but thérapeutique, et quelquefois dans un but scientifique, toujours sans accident entre des mains expérimen- tées, tout nous commandait la plus grande rései*ve. Aussi nous avons voulu faire la plupart de nos observations sur des femmes à bassin vicié, chez lesquelles il était urgent de produii^e l'ac* couchement avant le terme. N est-il pas, en effet, absolument légitime de profiter d'une opération indispensable pour éluci- der un point obscur de la physiologie? L'expérience étant disposée comme nous venons de l'indi- quer, dès qu*on fait communiquer le ballon utérin avec le ma- nomètre et l'appareil enregistreur en ouvrant les robinets x^ y et z, on constate deux ordres de phénomènes qui sont : une pression intra-utérine et des mouvements iwtra^iU&ins. Pression intra-utérine. — En nous mettant, autant que pos- sible, à l'abri des causes d'erreurs, nous avons trouvé que la pression intra-utérine varie entre 30 et 40 millimètres de mer- 166 ANNALKS DE aYNÉGOLOGIE. cure, et que, par conséquent, elle est de 36 millimètns en moyenne. Cette pression dépend de Torganisme et se compose de deux éléments : la pression des parois abdominales et lajpre«stofi des parois utérines. La valeur de la pression intra-abdominale chez la femme enceinte à terme est complètement inconnue. L'expérience qu*il faudrait faire pour la mesurer exactement, n*est pas pos- sible sur Tètre humain. Mais Tobservation de certains bits nous a conduit à conclure qu'elle est faible et bien inférieare à 35 millimètres de mercure. — Lorsqu'on ouvie le ventre, sur la ligne médiane, pour Topération césarienne ou pour l'ablation d'un kyste ovarien d'un volume à peu près égal à celui d^nne matrice à terme, on voit les lèvres de la plaie s'écarter un peu, et, si la patiente ne fait pas de mouvements, tous les viscères restent en place sans avoir la moindre tendance à faire irrup- tion au dehors. — Lorsque, avant d'agrandir l'incision néces* saire pour ces opérations, on introduit le doigt dans la cavité péritonéale, dans un but d'exploration, par une ouverture juste suffisante pour lui livrer passage, ce doigt ne subit aucune compression sensible. — Enfin, et cette observation nous pa- rait décisive, lorsqu'on ponctionne une ascite qui a distendu lentement les parois abdominales, à la manière delà grossesse, et lorsqu'on met le trocart en communication avec un tube de verre tenu verticalement au-dessus de l'abdomen, on voit la sérosité monter à une hauteur qui exprime la valeur delà près- sion cherchée. La hauteur de la colonne de sérosité, au-dessus du niveau de la matité, est étonnamment faible, si la patiente est dans l'immobilité. Elle a varié, selon les cas, entre 8 et 13 centimètres, représentant ainsi une pression moindre que 1 centimètre de mercure. Or, rien n'autorise à penser que la pression intra-ahdominale à la fin de la gi'ossesse soit supé- rieure h \dL pression intra-^abdominale dans le cas d'un épan- chement ascitique d'égal volume ; et en admettant que cesdeui pressions ont une valeur semblable, d'environ I centimètre de PHYSIOLOGIE DE L'UTÉRUS GRAVIDE, 167 mercure, nous nous approchons autant que possible de la vérité. La pression intra^ahdominale n'est donc qu'une partie de la force qui fait équilibre à 35 millimètres de mercure ; elle n'en est môme qu'un peu moins du tiers, d'après révaluation précô- dente. Li*autre partie, qui représente plus des deux tiers de cette force, dépend, comme nous l'avons déjà annoncé, de la pressior^ des parois lUértnes. Gomme les antres muscles, le muscle utérin possède, à l'état de repos, deux propriétés importantes qui sont la tonicité et VéîoMticité. La première, en raccourcissant les fibres lisses, indé- pendamment de toute contraction, et la seconde, en luttant sans cesse contre la distension produite par le développement de Tœuf, constituent deux forces qui agissent dans le même sens, et qui sont les causes prochaines de la pression propre aux parois de l'utérus. L'expérimentation a séparé ces deux forces dans les muscles de la vie animale, mais elle n'a pu arriver au même résultat pour les muscles de la vie végétative. Nos expériences démon- trent leur existence dans le muscle utérin. Elles donnent môme une évaluation totale dé leur action combinée, mais elles sont impuissantes à distinguer la part d'influence qui revient à cha- cune d'elles. Aussi nous avons été obligé de les considérer comme une seule et même force, et de les confondre sous le nom de toni48 musculaire ou tonicité de la matrice. La puissance de la tonicité est invariable pour le même uté- Tus et pour le même degré de développement musculaire. Mais elle est variable avec les individus et avec l'époque de la gros- sesse. Au terme de celle-ci elle acquiert son summum d'inten- sité. La tonicité des fibres musculaires du corps a pour antago- niste la tonicité des fibres musculaires du col. Celle-ci sert à maintenir l'occlusion de Torifice. Celle-là sert à tendre les pa- rois de la^chambre d'incubation. Cette tension a plusieurs usages: — Elle protège l'œuf, 168 ANNALES DS aYNBGOLOGIB. comme nous le démontrerons bientôt. — Elle favorise la con- traction, en donnant aux fibres lisses une brièveté et une rigi- dité permanentes qui les préparent à subir, sans perte de temps ni de force, tout Teffet du raccourcissement quand le muscle enti era en action. Elle joue le môme rôle, pour me servir à'une comparaison, que la tension de la vapeur dans une machine qui va se mettre en mouvement. — Elle ajoute son action à la coa- traction pour compléter Touverture de l'orifice et pour expulser le fœtus. — Plus tard, lorsque la naissance et la délivrance ont ou lieu, la rétractilité des parois est indispensable pour per- mettre à l'utérus de revenir sur lui-même et d'effacer la cavité où 8*est développé l'embryon. En résumé, la premon tntra^térine s'explique par la tonicité et Télasticilé des muscles qui forment les parois de rutérus et celles de Tabdomen. Elle a une valeur constante chez le même sujet, et la colonne mercurielle, qu'elle soulève, reste immo- bile, pourvu que la situation du manomètre ne change pas et que l'eau qui remplit l'appareil n'éprouve aucune déperdition. Mouvements intratftérins. — Après avoir démontré ^6zi^ lence d'une pression intra-utérine pendant le repos de rutéros et des muscles abdominaux, nous arrivons à Tétude des mouoe* ments produits par la contraction de ces organes. Tout mouvement, qui augmente la pression sur le ballon ex- plorateur, a pour conséquence une ascension manométriqae et une courbe sur le cylindre enregistreur ; et lorsque le mouve- ment cesse, manomètre et levier reviennent à leur position pre- mière. La pression nouvelle, résultat du mouvement, se sura- joute à la pression intra-utérine déjà existante ; mais comme cette dernière est une quantité invariable, on peut la négliger dans l'étude spéciale des contractions. Les mouvements, dont l'utérus est le siège, sont de deax es- pèces : les uns dépendent de son action propre, les autres sont communiqués par les muscles voisins ou par une pression arti- ficielle sur l'abdomen. , Ces mouvements communiqués ou accessoires donnent lieu a PHYSIOLOGIE DE LUTÉaUS GRAVIDE. 169 des courbes diverses, gui compliquent le graphique de la con- traction utérine. Leur étude doit nécessairement précéder celle de la contraction. Elle nous fournit, d'ailleurs, Toccasion de constater plusieurs faits qui intéressent non seulement la phy- siologie de l'utérus, maisjjencore la physiologie de la respira- tion. A. Mouvements accessoires, — Ih sont extrinsèques on in/ntwè- ques. Les premtiers sont dus à la respiration, à l'action de tous- ser, de rire, de se moucher, de faire un effort quelconque. Les seconds sont dus aux mouvements actifs du fœtus. Mouvements respiratoires, — La respiration s'accomplissant, chez la femme, surtout par le soulèvement des côtes supérieures, les mouvements de cette fonction ont peu de retentissement sur les organes de Tabdomen. C'est là une des raisons qui expliquent pourquoi la respiration ordinaire et tranquille fait à peine sen- tir son influence daud la cavité utérine. L'inspiration produit une ligne ascendante oblique, Texpiration une ligne descen* dante semblable, et la successioa des mouvements respiratoires donne lieu à une ligne onduleuse dont les courbes, très peu élevées, échappent à l'interprétation. Tel est l'aspect habituel du tracé de la respiration dans Tutérus (fig. 2). Fig« 2. — Respiration normale. Atlitude demi assise. Mais ce tracé présente queliuefois des variétés. Dans une de nos expériences, la vitesse de rotation du cylindre étant plus rapide, le tracé montre que Tondulation respiratoire présente à son sommet un plateau horizontal ou légèrement incliné dû côté de Texpiration, et que les ondulations sont séparées les 170 ANNALES DE aYNBCOLOaiX. unes des autres par une ligne droite {/tg. 3). Ces partîculantéï prouvent qu'il peut y avoir, bien qu'on l'ait nié dans ces der- niers temps, un repos iatermédiaire entre l'inspiration etl'ei- Fig' 3- — Autre ty^e de reapireUoa. Soapir r, piration, et une pause respiratoire entre les respiratiODs suc- siveB. Fig. 5. — Retpiratton pendant le soupir tu. courbe est plus élevée, par suite de la longueur des Ugaes as- pHYsiOLoam DE l'utébus gravide. 171 cendante et désceadante, et la plateau supérieur n'existe pas ou devient très court. Les ondulations respiratoires se montrent principalement dans l'attitude debout ou assise. Elles deviennent impercepti- bles lorsque ta femme est couchée horizontaUment sur le dos ; pig. 6> — Respiralion pendant resBouftlemeal, et si la femme s'endort dans cette position, le tracé ne présente plus qu'âne ligno droite. ' ' Ellet âont plus marquées pendant l'activité qtte pendant le Hçm de l'utérus. Ainsi, lorsque la femme est parfaitement «aime, le style décrit sur le papier une ligroeàpeioesiaueuse; Fis. T. — Respiration peadsnt Icb contractions Taiblee. mais une contraction survient-elle, aussitôt les courbes appa- raissent, persistent pendant l'activité du muscle et déclinent après elle (/ïi?.7j. Ce phénomène nous paraît tenir à ce que l'utérus selsouléve 112 ANNALES DE OTNBCOLOaiB. légèrement d'arrière en avant pendant la contraction, et vient s'dppuyer contre des [parois et des organes, qui sont mis en mouvement par la dilatation ou l'affaissement de la c^ tbo- racique. Mais, lorsque la contraction devient énergique, les oscîl- lations respiratoires diminuent ou disparaissent {ftg. 17), On les observe encore au début et k U fin de la [contraC' tion, mais à mesure que la tension musculaire des parois ar- rive à son apogée, il est difficile on impossible de les distin- guer. D'après les expériences de MM. Legros et Onimus (Journal d'anatomie, 1869, p. 40), un phénomène absolument semblable se passe dans l'intestin : la respiratiou a beaucoup moins d'effet pendant la contraction que pendant le relâche- ment de cet organe, et elle n'a plus aucun effet lorsque la contraction devient spasmodique. Les mouvemeots du diapbragme sont la cause évidente des ondulations respiratoires. En s'abaissant, pendant l'inspin- tion, il augmente la pression intra-abdomînale et par suite li pression intra-utérine. En remontant vers la poitrine, pendant l'expiration, il produit un effet inverse. Plus les mouv pression intra-uti et 2 centimètres d'eau (1/2 millimètre à l'-.ô de mercure) dans la respiratiou calme, mais elle monte à plusieurs centi- PHTSIOLOOIE DE L'UTÉRUS OBAVIDB. 178 métrés de mercure peodaiit l'actioD de tousser (/f$r. Set 0}, de se moucher {flg. 9), de rire. Flg 9. — Action de se moucher. Bien que nous ayons affaire au type costo-supérieur, l'inspi- ration ne produit jamais une pression négative, c'est-à-dire une aspiration vers la poitrine, comme cela s'observe chez certains animaux, tels que le chien, qui respire par les mou- vements du thorax. L'inspiration se traduit toujours, chez la femme, par une ligne ascendante, ou par une augmentation de pression, et l'effet est constamment le même dans les inspira- tions les plus profondes. Fig. 10. — A«èe de toux. Leeommet dee conrbea représente nnepreuiondg «t milt., de 36 mill. et de 104 mlll. de mercure. Dans l'expiration ordinaire, la ligne descendante exprime que la pression diminue à mesure que les parties du thorax reviennent à leur position primitive par le seul effet de leur 174 ANNALSS DE GYNÉCOLOGIE. élasticité. Mais dans rexpiratioa Tîolente qui est nécessaire pour crier, tousser, éterauer, les muscles expirateurs peuvent resserrer la poitrine plus que ne Je fait une expiration ordi- naire. La ligne de l'expiration descendra alors au-dessous de ta ligne de l'inspiration, comme on le TOit dans la figure 8 ; et, lorsque la compression produite par les muscles expirateurs aura cessé, le thorax reviendra à ses dimensions normaleB par son élasticité propre. C'est ainsi que s'expliquent les crocheta a a' de la figure 8. Les efforts légers, tels que ceux qui consistent à soulever tes bras pour saisir un objet, à parler, k changer d'attitude pour s'asseoir ou semettreà genoux, etc., produisent tous une aug- mentation de ta pression intra-utérine [fig. 11). Pig. II. — A, tracédumouTemeat pour s'asseoir; B, mouvement pour «e eut- pendre à la corde du lit; BC, Équivaut !t une pressio a de SO mllUmâtrei d« Veffùrt puissant qui consiste à pousser, comme pourallerà la garde-robe, et à maintenir cet effort pendant quelque temps, produit une pression dont le tracé est représenté par laflgura 12 PHTSrOLOOJE DE t'UTÉHUS OBAVIDE. 175 qui montre de quel secours une pareille force doit être pour l'ex- pulsion du fCBtUS. L'excrétion des urines (JSff. 13) et des matières fécales (fiff. 14) Fig. 12. — EïorU pour pousser produitant uae proBJon do 98 mlllimètreB ) et de J5 millimËtreB do ir nécessite encore des etfovls qui out leur retentissemenl dans la cavité utérine. , Sattementa du cœur; battements artériels. — Nous n'avons jamais i-encontrè sur de nombreux tracés des ondulations, même très faibles, qui fussent synchrones aux battements du cœur de la mère. L'estomac et les anses intestinales amortissent teîle- raent le choc du cceur qu'il n'existe plus dans l'utérus. Compreasiont eietMeurea. -— La pression de la main, appuyée «ur les parois de l'abdomen, se transmet au contenu de l'utérus 179 ANNALES DB aYNÊCOLOOIE. et se traduit sur Le graphique par une ligue onduleuse informe, gui monte et qui descend selon que la pression augmente on diminue [fig. 15). Il en est de même de toutes les pressions exté- rieures, quelle qu'en soit l'origine. Fig. 14. — Déféoalion. Nous devons signaler ici un fait important : c'est que Ifs mouvements agissent avec une intensité différente dans la cavité vaginale et dans l'utérus. Lorsque, toutes choses étant égales d'ailleurs, le ballon explorateur est placé dans le fond du vagin, au lieu d'être placé dans l'utérus, la même action de tousser, de se moucher, produit des courbes dont l'amplitude est beaucoup plus grande dans le premier que dans le second cas. Les ondu- Flf. IS. — Pression sur l'AbdonieD lations respiratoires sont aussi plus élevées. L'augmentation de l'amplitude du tracé et, par suite, l'augmentation de la pression nous a paru être d'un tiers en moyenne. Comme il est vraisem- blable que ce qui existe pour le vagin' existe aussi pour la ca- vité abdominale, on peut conclure que lèa pressions sont momi intenses dans t'utértu qu'autour de lui. PHYSIOLOGlt; DK L'uTÉBUS GRAVIDE. Ann. |iyr„ vul. XIV. 178 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. Toutefois, cette proposition n'est vraie qu'à la condition que Tutérus soit fermé et que la pression ait une courte durée. Si lorifice est ouvert, si la cavité de Tutérus se confond ave.: la cavité du vagin, les pressions seront forcément égales dan? la première et dans la seconde. Mais, dans le cas contraire, Tu- lérus formeun tout isolé et mobile dans rinlérieurduTentre Les mouvements, qui se passent autour de lui, épuisent une partie de leur force à mouvoir sa masse ; et leur action vien; encore s*amortir contre rélasticité de ses parois. Il est donc exact de dire queTutérus protège Tœiif contre les secousses de latoui. du rire, de réternuement, etc., contre les ébranlements de la locomotion et contre les chocs extérieurs. Mais pour que cette protection soit efficace, il faut qu'î le? pressions aient une durée éphémère. Dès que la déperdition de force due à la mobilité de la matrice et à rélasticité de ses pa- rois est compensée par la durée de la pression, celie-ci se tracs- met intégralement de l'extérieur à Tintérieur de rulérus. Toutes les pressions, passagères ou continues, contribuent c. expuher le fruit, lorsque Torilice est dilaté. Ce fait peut Irourtr dans Tart obstétrical une application utile. Certains peuples ont pour usage de comprimer artificiell» • ment l'abdomen pour faciliter l'accoucheuient. Ces manœuvrtT' barbares ne sauraient être imitées. Mais ne serait-il pas pos- sible de hâter la parturition en entourant le ventre avec une bande de caoutchouc méthodiquement serrée? De nombreuse? observations, encore inédites, nous permettent de répondre par Taffirmative. Mouvements intrinsèques dépendant du fœtus, — Les mouve- ments du fœtus se traduisent sur les tracés par des b'gues bri- sées, obliques ou courbes, informes, dont l'élévation et reten- due donnent une idée de leur intensité et de leur durée. Il y a donc là une cause éventuelle qui paut troubler le gra- phique. A l'appui de te que nous avançons, nous donnons la figure 16. Elle montre en a une compression légère du ventre avecla main. Cette compression réveille et irrite le fœtus qui se remue en ^. NOUVEAU PROCÉDÉ DE SUTURE. 179 Sur ces entrefaises, Tutérus se contracte en c. L'enfant conti* nue à se remuer en V et b'\ De sorte que la contraction utérine se traduit par une ligne ascendante iriégulière, précisément parce que le fœtus remue. Si le cordon se trouvait couiprimé entre le ballon et le tronc du fœtus, le tracé pourrait représenter les pulsations des vais- seaux ombilicaux, mais cette condition ne s'est jamais réalisée dans nos expériences. {A suivre.) • t SUR UN NOUVEAU PROCEDE DE SUTURE DANS LA PÉRINÉORRHAPHIE (rupture incomplètk) (1). Par le D' A. Leblond. Les déchirures du périnée consécutives à Taccouchement ontété divisées en ruptures complètes et ruptures incomplètes. Dans le premier groupe, la déchirure porte non seulement sur le périnée, mais encore sur la cloison recto-vaginale. Il en résulte une communication entre le vagin t3t le rectum par suite de la destruction du sphincter anal. Les matières fécales conte- nues dans l'intestiu viennent baigner le conduit vaginal et se répandent sans cesse au dehors dès que les matières intesti- nales sont tant soit peu liquides. Dans la rupture incomplète, le sphincter anal n'étant pas détruit» les matières fécales peuvent étœ retenues aisémeut. Il n*en résulte pas moins des inconvénients notables dus à rab- sence de soutien de Tu ter us, qui s^abaisse et peut devenir procident. Lors même que cet abaissement est peu considérable il se produit des douleurs bypogastriques plus ou moins vives, résultant du tiraillement que subissent les ligaments. Ajoutons ;i) Travail communiqué au Congrès d'Am«t«rdam «n 1879. 180 ANNALEE8 DB QYNBC0L06IS. que le coït se pratique dans des conditions très défectueuses, à cause de Tamplitude exagérée du vagin à son entrée. Cette amplitude du vagin à f on oriQce peut, dans une cer- taine mesure, déterminer la stérilité par suite de la sortie trop rapide du sperme. Aussi, les inconvénients qui résultent de la déchirure, même incomplète du périnée, engagent-ils bientôt les femmes à récla* mer Tintervention du chirurgien. Figure 1. — Périnée intact. (GailIard]Thoinaa.) Si nous envisageons le périnée au point de vue anatomique, nous voyons en pratiquant une coupe antéro-postérieure qu'il forme un triangle dont le bord postérieur correspond au rectum, et dont le bord antérieur curviligne, à concavité antérieure, est formé par la paroi postérieure du vagin. Quant au bord infé- rieur, il s'étend de l'anus à la fourchette (fig. 1). Lorsque le périnée est rompu incomplètement, il est repré- senté par une mince lamelle, formée par la cloison recto-vagi- nale (fig. 2). NOUVEAU PROCEDE DE SUTURE. 181 L'opération de la përinéorrbaphie, dans le cas de nipture in- Figure 2. — Ruplure incoroplète du pérÎDée. (Qailltrd Thomas.) complète, consiste donc à reproduire la surface triangulaire, figurée dans la figure schématique n^ 1. Figure 3. — Périnée incomplètemeDt réparé. (Gaillard Thomas.) Souvent il arrive que Topération réunit la peau, sans refaire 182 ANNALES OS aYNÉGOLOGIK. la surface triangulaire dont nous venons de parler, l^opératioc est alors incomplète, car il reste en arrière de la peau réuoid un cul-de-sac (fig. 3) qui ne remédie pas aux accidents que nous avons précédemment indiqués. Les procédés que nous trouvons signalés dans les auteurs exposent presque toujours à laisser substituer ce cul-de*sac. La modification que nous ferons connaître remédie très*aisé- ment à ce danger. Commençons par faire connaître le procédé usité habituelle- ment pour la réfection du périnée dans le cas de rupture incom- plète, nous verrons ensuite par quelle modification très simple nous sommes parvenu à éviter le danger que ngus sig-na- Ions. Dans un premier temps, on procède à Tavivement des surfaces qu'il s'agit de mettre en contact; pour cela on commence par introduire un spéculum de Sims dont on appuie la valve sur la paroi antérieure du vagin. Le spéculum sert à relever cette paroi antérieure qui peut gêner l'opérateur et à projeter une vive lumière sur la partie opposée. Un aide écarte ensuite chaqut* lèvre de façon à tendre fortement les tissus. Le chirurgien saisit la muqueuse avec une pince à dent de souris ou avec uu ténaculum, au point où le bord supérieur de Tanus se coutinue avec la peau, et enlève une bande de tissu remontant vers le vagin dans uue étendue de 4 centimètres environ. On saisit de nouveau la muqueuse sur Tune des lèvres un peu au-dessous du niveau du méat urinaire et Ton enlève de nouveau deux bandes de tissu qui vont rejoindre les extrémités du sillon mé- dian, puis on avive la partie centrale du triangle ainsi tracé. Cela fait, on répète la même opération du côté opposé. Lorsque les surfaces cruentées ne laissent plus suinter de sang en quan* titénotabie, ou procède à Ta vivement. S'il arrivait quequelquo artère donnât du sang, on appliquerait sur son extrémité une pince à forcipressure, ou Ton ferait une ligature avec un fil fin de catgut dont on couperait les extrémités au ras du nœud. La surface cruentée, présente l'aspect représenté fig. 4. Lorsque Técoulement du sang est suffisamment tari et que NOUVEAU PROCEDE DE SUTITBE. 183 Von est bien sûr de ne pas avoir d'hémorrhagie, on procède au passage des Sis. Les fils que l'on emploie sont de soie, ou d'argent; dans le premier cas, on fait um; suture encbevillée ; dans le second, au contraire, une suture entortillée. Lie premier âl est passé au moyen d'une forte aiguille courbé. L'aiguille doit pénétrer dans la peau au niveau de la partie infé- Fi^ure i, — Suiiaiv il 'u vive me ni et sutures en iiiacc dans la rupliire ineomplËle du périnée (procédé ordiuajre). (Onillard Thomns.) rieure da la surface cruentée à un centimètre et demi de cette surface pour la suture enchevillée et à 8 ou 10 millimètres seulement pour la suture entortillée; puis on la fait cheminer dans l'épaisseur du ta cloison pour rtissorlir du côté opposé, en un puint correspondant à C6h]i où olie a pénétré. Un second fil est pa^sG un peu plus haut, au niveau de l'endroit où aboutit l'extrémité supérieure du premier sillon creusé. Cette seconde ïuture chemine encore dans l'épaisseur de'la cloison. 184 ANNALES DB HYNBCaLOGIK. Pour éviter de traverser la cloisoa et de faire pénétrer lelil dans le rectum on a [soin d'introduire l'indicateur de la nuiii Figures. - Suture en chevillée en place. (Gaillard TboTOM.) gauche dans la cavité de l'intestin. Un troisième fll pénèlreiu niveau de la corne supérieure de l'avivemeiil et ressort ii' niveau de cette corne, puis la pointe de l'aiguille est enfonwe dans la corne d'avivement opposée et ressort sur la peau en "i point correspondant à celui où elle a pènéti-é. Ce dfrmtfp traverse librement Vorifice vaginal. Beaucoup d'auteurs passent tous les fils en les laissant lite dans une petite étendue au milieu de la surface dénudée. Lorsque tous lesfllssont passés, on place uuesô'adeenpKOi''^ entre les fils de soie que l'on a eu soin de passer doate ** l'on serre la suture qui prend alors l'aspect représenté dsns" figure 5. De plus il convient de placer 3 ou 4 sutures superficielles fW rapprocher exactement la peau. NOUVEAU PROCÉDÉ DE SUTURE. 186 La malade est ensuite placée au lit les jambes rapprochées, et Ton administre 10 à 12 centigrammes d'opium par doses frac- tionnées afin d'amener la constipation* On vide la vessie trois fois par jour, à Taide de la sonde, et Ton pratique des injections dôtersives dans le vagin. Le troisième jour on enlève les sutures profondes, et le sep- tième ou le huitième jour, les superficielles. Le procédé que nous venons d'exposer en détail donne forcé- ment, au niveau de la suture supérieure, un angle dans lequel ï^Hnsiuueront les liquides sécrétés par le vagin. Ces liquides plus ou moins irritants auront pour effet d'empêcher la réunion dans un grand nombre de cas. Le procédé que nous allons maintenant faire connaître ne permet pas ce passage des liquides vaginaux. Commençons par relater les deux cas que nous avons eu l'oc- casion d'opérer, nous les ferons suivre des réflexions qu'ils comportent. Obs. I (recueillie par M. Mercier, interne du service). — Rupture incomplète du péiHnée, Périnéorrhapkie La nommée G... (Rose), exerçant la profession de plumassiôre, &g6e de 22 ans, fut accouchée, le 15 janvier 1879, dans la salle d'accouche- ments de l'infirmerie de Saint- Lazare, à l'aide du forceps; il se pro- duisit une déchirure du périnée s'étendant jusqu'au voisinage du sphincter anal. Sur le désir de la malade, M. Leblond pratiqua la përinéorrhaphie, le 12 avril, trois mois après Taccouchement, assisté de MM. Mercier et Pauquez, internes de la maison. Avant de pratiquer l'opération, on eut soin de vider l'intestin au moyen d'un léger purgatif, et le matin môme de l'opération on admi« Qislra un lavement détersif. La malade, étant anesthésiée au moyen du chloroforme» est placée dans la position requise pour l'examen au spéculum, et l'on introduit un spéculum de Sims, dont on appuie la convexité sur la paroi anté« Heure du vagin. Les tissus sont ensuite tendus de chaque côté par les mains d'un aide. L'avivement, ayant la forme d*un croissant à extré- mités arrondies, présentait environ 3 centimètres dans sa partie loti ANNALE5 0E OYNECOLOGIE. Œcyenne. La ligne convexe du croissant correspondait u poinl di jonclion de la peau avec te vngin, et lea extrémilÉs du croÏMcntre- montuient sur la fnce interne des ^rrandes Idvree, à 1 cenlimélrt cl demi environ au-dessous du niveau du mëat urînaire. Aprèequcle sang eut été bien ëtanohé et qu'on se fut assuré qu'aucun poiiif n'avuit écbappè à l'uvivemcnt, on procéda au passage des Butuns. La suture fut pratiquée au moyen d'une grosso aiguille courbe, u- raëe d'un fil d'argent assez fort, et -nonlèe sur un porte-aignilk. L'opérateur, ayant préalablement plaoûdans le rectum l'index lie li main gauche, fit pénétrer l'aiguille vers la corne gauche du croiiBut, et (ît cbeminer cette aiguille lions l'épnisseur des tissus, en suiviDlli bord concave du croissant et de mimière à la faire ressorlir à l'eili*- mité de la corne droile. Ce premier fil une fois introduit, on en pl(;a trois autres à égale distance les uns des autres. Ces tniisdernitnCli suivaient une direction différente du premier; ils pénétraient dusli Figure 6. — Dlsposilion des llls uKs notre procédé do raliire. peau k 8 millimètreâ environ en dehors de la surface d'aviMDiM'. puis rassortaient à 5 ou 6 millimètres du bord gauche de l'avivemsn'' NOUVEAU PROCÉDÉ DE SUTURE. 187 On faisait de nouveau pénétrer l'aiguille dans la surface d'avivement à 5 ou 6 milli mètres de son bord droit, et ressortir sur la peau à 8 millimètres à droite; de la sorte, la partie moyenne du fil se trou- vait libre. Les deux derniers Dis furent ensuite passés de la même manière. (La figure 6 indique la disposition des fils.) On serra d'abord le fil supérieur, qui fronça les tissus à la manière d'un (il passé dans le bord d'une bourse, et l'on opéra la torsion de ce til. Lorsque le Ql futserré,la partie avivée formait un entonnoir dont la paroi supérieure était constituée par le tissu vaginal que cette première suture avait attiré en bas par glissement. Les trois dernières sutures une fois serrées, amenèrent au contact les parois latérales de cet en- tonnoir. Quand la suture fut terminée, on put voir que la paroi inférieure du vagin se continuait avec la peau non avivée, sans former le moinJre cul -de-sac- en arrière de la nouvelle fourchette. Cette dispo- .-"ition devait laisser une libre sortie aux liquides venant du vagin, en formant une sorte de pont qui les amenait au dehors et les em- pêchait de s'infiltrer à truvers les points de suture. Comme soins consécutifs, on appliqua des compresses d'eau fraî- che souvent renouvelées, et l'on sonda la malade trois fois par jour. aGn d'éviter le contact de l'urine. On chercha ensuite à obtenir la constipation, en donnant toutes les deux heures une pilule d'extrait thëbaîque de 0,01 contigr. Malgré cette précaution, la malade eut des garde-robes liquides le surlendemain de l'opération; cette diarrhée se renouvela les jours suivants, ce qui fit craindre que le résultat de l'opération ne fût défa- vorable. Les fils furent enlevés le cinquième jour; la réunion était com- plète. Pendant trois semaines, il persista à la nouvelle fourchette une pe- tite plaie d'un demi-centimètre de diamètre environ, provenant de ce que le premier fil avait légèrement coupé les tissus, et permis un cer- tain relâchement de la suture. Deux ou trois cautérisations au nitrate d'argent assurèrent la cicatrisation de la plaie. Le périnée fut complètement refait, et l'on put constater que, bien que le premier fil ait permis le relâchement des tissus, il n'existait aucun cul-de-sac en arrière de la nouvelle fourchette. Une pesanteur que la malade éprouvaitdans les flancs et un0 fatigue 188 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. qu'elle ressentait pendant la marche avant Topération disparoreot complètement. On sait combien les chirurgiens attachent d'importance à la constipation à la suite de la périnéorrhaphie, Tobservation que nous venons de relater prouve cependant qu'elle n'est point in- dispensable, puisque, malgré cet accident, nous avons vu la réunion survenir chez notre malade. Obs. II. - Rupture incomplète du périnée, Périnéorrhaphie, Mme S..., demeurant à Paris, 52, rue de Chabrol, âgée de 26 ans, le 5 juillet 1879, est accouchée il y a deux ans et demi, sans avoir subi de déchirure du périnée. II y a dix-huit mois, deuxième accou- chement : expulsion rapide; déchirure du périnée arrivant jusqu'au voisinage du sphincter, qui est cependant intact. La malade se plaint de douleurs assez vives dans la région hypo- gastrique et vers les flancs. L'utérus examiné est sain; les tissus péri* utérins ne présentent rien d'anormal. Le col étant un peu bas, je sup posai que les douleurs pouvaient bien tenir au défaut de support de Putérus. Je proposai dès lors de refaire le périnée. La malade, préalablement anesthésiée par le chloroforme, est pla- cée dans le décubitus dorsal, et l'àvivement est pratiqué ainsi qui) est indiqué dans Topération précédente (5 Juillet 1879). La suture fut faite au moyen de fils d'argent un peu forts* Avant Topëration, on purgea légèrement la malade à l'aide d'un verre d'eau d*Hunyadi-Janos, pris tous les deux jours, et en ayant soin que le dernier verre ait été pris la veille de l'opération. Le matin de l'opéra- tion, on fit prendre un lavement huileux. Cinq fils furent passés avec la môme disposition que dans l'opéra- tion précédente. Après Topération, on administra des doses fractionnées d'opium, 5 pilules par jour, de 0,025 milligranames. Tous les jours, la malade fut catbétérisée matin et soiriet Ton pra- tiqua des injections vaginales avec une solution phêniquée. L'alimen- tation consista en bouillon, lait, jus de viande, viande et vin; on in- terdit les légun^eset le pain. NOUVEAU PROGÊDB 1)£ SUTURK. 189 10, la langue devient un peu saburrale, et il se produisit un lé- ger xnétéorisme. L^appétit est presque nul, le pouls reste à 80. 11 u'y a pas d'envies de défécation. On conseille pour le lendemain matia 15 gr. d'huile de ricin. Lie 11. L'huile n'ayant pas produit de résultat; on devra prendra dans Taprôs-midi un lavement purgatif : Séné 5 gr. Sulfate de soude. . . 20 ~ Eau bouillante 500 — Le lavement a déterminé h rejet de matières dures, formant un assez gros bouchon. Leur expulsion fut cependant assez aisée. Le 12. Le matin, lavement huileux; on enlève les sutures.— La réu-' nion des tissus est complète ; pas de cul-de-sao en arrière du périnée ; Vapi^tit a reparu; Talimentation est reprise. Le 31 juillet. Mme S... se plaint de douleurs au niveau du sacrum, dans les flancs et à Tépigastre. 11 lui semble que quelque chose bal- lotte dans le ventre. Leucorrhée assez abondante. Utérus sain. Les douleurs, dit Mme S..., ne ressemblent en rien à celles qu*elle éprouvait autrefois . Les règles, attendues le 15 juillet, ne sont pas venues. La malade est accouchée au commencement de mars 1880. L'accouchement se fit assez rapidement; la peau du périnée a éclaté sur la ligne médiane, mais sans que la cloison ait été entamée; la dé- chirure étant tout à fait superficielle et la fourchette étant intacte, je ne crus devoir faire aucune suture. Au bout de quinze jours, la cioa- tri&aiion s'était faite, et Ton ne trouvait d'autre trace de la déchirure Cutanée qu'une ligne rougefttre au niveau de la ligne de cicatrisation. Ce fait est des plus remarquables, et l'on ne s'explique pas trop comment la peau a pu se rompre seule, sans que la cloison ait été at-* teinte. On peut toutefois penser que le résultat est dû à la grande épaisseur que Ton obtient du côté de la cloison par le procédé de su- ture que nous avons employé. 11 est encore à remarquer que la malade était certainement enceinte lors de notre opération, ainsi que nous l'ont prouvé l'absence de menstruation au 15 juillet, et l'accouchement survenu au commencement de mars. Dans le cas actuel, la grossesse n'a donc eu aucune influence sur le résultat de notre opération. Il est bien certain cependant que si nous avions eu le moindre soupçon de grossesse, nous nous serions abstenu d'opérer* 190 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. Si maintenant nous chorchons à analyser les faits, nous de- vons nous demander quels peuvent être les avantages de la sa- ture que nous avons employée. Le premier fil cheminant dans Tépaisseur de la cloison el pénétrant au niveau des cornes de la surface d*avivement, fronce, avons-nous dit, les tissus à la manière des bords d*ane bourse et fait glisser le vagin de façon à l'attirer en bas au con- tact de Textrémité des cornes de la surface cruentée. Lorsque ce premier fil est serré on voit les tissus avivés se rapprocher d'eux-mêmes et former au-dessous de cette première suture une sorte d*entonnoir dont les bords latéraux se rap- .prochent pour ainsi dire d'eux-mêmes. Aussi suffitril d*exercer une traction très faible sur ces sutures inférieures pour maia- tenir les tissus au contact Tun de l'autre. La première suture forme une sorte de pont sur lequel vieil-* nent couler les liquides sécrétés par le vagin. Ces liquides aiosi amené?, au dehors ne peuvent s'infiltrer entre les surfaces d'avivement et l'on n'a pas à craindre de voir la réunion échouer par suite de leur contact irritant. Nous n'avons pas cependant la prétention de croire que ce procédé doit réussir dans tous les cas où il sera appliqué. Les anaplasties sont des opérations délicates qui échouent quelles que soient les précautions prises, et sans que nous puissions} bien souvent, discerner la cause qui les a rendues impossibles. ToutetoiSi ce que nous pouvons avancer hardiment, c'est gue si la réunion réussit, nous n'avons pas à ciaindre de voir la peau se réunir seule et former le cul- de-sac que l'on observes] souvent à la partie inférieure du vagin avec le procédé de su- ture employé ordinairement. REVUE DE LA PRESSE. 191 REVUE DE LA PRESSE. CONTRIBUTION A L'ÉTUDE DES MALADIES DE L'URÈTHRE CHEZ LA FEMME (1). (dilatations, poches urineuses, uréthrocèles vaginales.) Par le D<^ S. Dnplay. Les maladies de Turèthre chez la femme sont rares et par suite mal connues. Si Ton excepte l'inflammation aiguë et sub- aîguë et certaines tumeurs de Turèthre et surtout du méat uri- naire, c'est à peine si les auteurs mentionneht l'existence d'au- tres aflTeclions de ce canal. Dans ces derniers temps, l'attention a étéappelée sur les té- trécissemenis de Turèthre chez la femme, qui jusqu'alors avaient été passés sous silence. Newmann, de New- York, a consacré à l'élude de cette lésion une monographie intéressante dont la traduction a été publiée dans ce journal par le D»* Lutaud (jan- vier 1876!, et plus récemment le D** S. Fissiaux insérait dans les Annales de gynécologie (1879) un important mémoire sur le même sujet. Grâce à ces travaux, l'histoire des rétrécissements de Turèthre chez la femme est dès à présent à peu près faite^ et devra doré- navant occuper une place dans les traités de chirurgie et dans les ouvrages spéciaux sur les maladies des voies urinaires* Il n'en est pas de même d'une autre lésion qui paraît encore plus rare que le rétrécissement^ si l'on en juge par le silence de la plupart des auteurs et par le petit nombre défaits publiés, lésion cara'îtérisée par le développement, sur le trajet deTurè- thre, d'une tumeur liquide en communication avec ce canal et donnant accès à l'urine. I » '-■»' (2) Extrait des Archives générales de médecine, juillet 1880. 192 ANNALES DE GYNEGOLOOIK. Ayant eu l'occasion d'observer un exemple de cette singu- lière affection, j'ai vainement recherché dans les ouvrages classiques quelques renseignements sur ce sujet. C'est seule- ment dans le Traité de chirurgie de Pitha et Billroth (1) que j'ai trouvé la relation de quelques faits analogues, recueillis par Foucher, Gillette, Priestley, G. Simon. Les recherches bibliographiques que j'ai pu faire ne m'out permis d'ajouter qu'une seule observation aux précédentes. J'ai donc pensé qu'il ne serait pas sans intérêt de rapprochei ces rares observations de celle que j'ai recueillie moi-même, dans l'espoir que ce premier essai servirait à compléter plus tard avec de nouveaux matériaux l'histoire d'une maladie non encore décrite. Je rapporterai d'abord les quatre observations suivantes qui présentent avec la mienne la plus frappante analogie. Obs. I. (Foucher) (2). — Mme G..,, 27 ans, est d'un tempéramect sanguia, d*une bonne constitution ; sa santé habituelle est bonne, ii menstruation régulière. Il y a quatre ans que, sans 'cause connue, la miction devint douloureuse et s'accompagna d'une sensation de cuis- son, de chaleur, qui tantôt cessait avec rémission des urines, tantôt persistait plus ou moins longtemps après. Deux ans se passèrent ainsi sans traitement. Un médecin consulté alors ne constata aucune lésion, ni dans la vessie, ni dans Turèthre. Cette dame devint en- ceinte; la grossesse n'offrit rien de particulier, raccouchement eut lieu sans accident et Tenfant venu à terme était bien portant. Cependant la cuisson provoqué par le passage des urines existait toujours, et de plus, à la suite des couches il survint quelques pertes utérines peu abondantes, mais tenaces. Cet état n*avait subi aocnn changement lorsque je vis la malade au mois de mars. Après avoir obtenu les renseignements que je viens de relater, j'examinai cette dame. Le toucher vaginal révéla tout d'abord que (h) Handbuch der aiigemeinen und spectelien Chirurgie, t. IV, 9« livraiwo, p. 37, 1877. (2) Moniteur des hâpiiaux, 18C7, p. 758. REVUE DE LA PRESSE. 193 roriiice vulvaire se trouvait en partie obstraé par une tumeur arrondie qui masquait la partie supérieure et maintenait les petites livres écarlôes. Cette tumeur était dépressible et le doigt après Pavoir dé- passée en arrières, en longeant la paroi antérieure du vagin, faisait constater que la tumeur occupait cette paroi et que le col de Tutêrus, situé en arrière, était un peu volumineux. Au moyen d'un examen plus minutieux fait avec le spéculum Ton reconnaissait que la tumeur, du volume d*une grosse noix, était sil- lonnée à sa surface de rides transversales et située à 3 ou 4 milli- mètres en arrière du méat urinaire ; la pression exercée sur elle Taffaissa, mais en faisant sortir par le méat une certains quantité d*urine. Les efiorts de toux, la station n^ont aucune influence sur le développement de la tumeur qui ne paraît liée qu'à la présence de l'urine. 11 était évident qu'occupant la paroi antérieure du vagin cette tu- meur était une dépendance des voies urinaires et quMl n'y avait pas lieu de songer à l'existence de Tun de ces kystes vaginaux décrits par M. Hugier, dont je montrais un bel exemple l'année dernière à la Société anatomique. Je crus avoir affaire à une cystocèle, et ce ne fut que pour obtenir des notions plus exactes sur ce cas particulier, que j'introduisis une sonde dans Turèthre tout en nv^intenant le doigt dans le vagin. La sonde eut à peine pénétré de quelques lignes que son extrémité se trouva libre dans une cavité spacieuse et qu'un peu d'urine s'écoula, mais en la poussant plus profondément, je rencon- trai une paroi et, après quelques tâtonnements, la sonde s'engagea dans une cavité plus large et donna alors issue à une grande quantité d'urine. Cette exploration montrait donc qu'immédiatement en ar- rière du méat il existait une dilatation du canal de l'urèthre, laquelle communiquait avec la vessie par une portion de canal, dont le calibre était resté normal. Ce n'était plus là une cystocèle proprement dite. Du reste rémission des urines était facile, trop facile, puisque assez souvent la malade se sentait mouillée, à la suite de longues marches et de la station pro- longée, et que les rapports sexuels ne pouvaient avoir lieu sans que cet accident se produisit, Ojtéraiion. — Incision de l'urèthre, dissection des bords dans reten- due de 1 cent, de chaque côté, excision et réunion par suture entor- tillée. Sonde à demeure. Cicatrisation complète au bout de dix jours. La malade a été revue quatre mois après. Ann. gyn., vol. XIV. 13 194 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. Obs. II (Priestley.) (1). — En septembre 1867, je fus appelé auprès d^une jeune femme, ayant accouché pour la première fois six mois auparavant. Elle m'apprit qu'au huitième mois de sa grossesse elle s'aperçut du développement d'une tumeur à Torifice vaginal, tumeur indolente à la pression, mais donnant lieu à une sensation de gêoe, et à un peu de ténesme. Au moment du travail on vit une tumeur lisse, semblable à un peti: œuf, faisant saillie à la paroi antérieure du vagin. Quoiqu'on Ht tout son possible pour écarter cette tumeur au pAS- sage de la tête, la pre^ssion exercée par celle-ci la lit crever et uae certaine quantité d'un liquide épais s'écoula par i'urètbre. Sauf un léger degré de cystite la malade ne ressentit rien, mais une foi^ qu'elle eut commencé à se lever, la tuméfaction reparut, et de iem[i en temps laissa écouler un liquide semi-purulent. La malade, lors de mon premier examen, se plaignait de seatir une tumeur à la vulve, tumeur peu sensible, disparaissant par moment; remploi d'un pessaire n^avait pas réusai à la faire disparaître. Je reconnus une tumeur grosse comme un demi-œuf, faisant saillie à l'orifice vaginal, de consistance élastique. Elle ressemblait à une cy- Btocèle, mais était plus ronde, à base plus rapprochée, reposant sorb partie profonde de l'urèthre. En la comprimant, je fis sortir par I'u- rètbre une demi-once d'un mélange d'urine et de pus. La tumeur disparut. J'essayai de faire passer un cathéter. Il pénétra d'abord dans la vessie; mais en le retirant je le fis s'engager dans le kyste par un étroit orifice. On put alors sentir la sonde par la paroi vagi- nale antérieure. Cette tumeur, semblable à un diverticulede l'urètbie sécrétant du pus, se remplissait plus ou moins d'urine aumomeatde la miction. J'introduisis un dilatateur de Barnes (ûddle shaped) dont l'une des moitiés restait en dehors du vagin, et ainsi je comprimai tout le trajet de l'urèthre. La malade est ainsi très soulagée, mais la tumeur augmente d^ qu'elle abandonne l'instrument. En ce moment la poche est transfor* mée et ne sécrète plus de pus. La pression en fait sortir une urine non mélangée. Il n'y a d'espoir que dans une opération pour effacer (1) British med. Jouni., 1869, t. VIII. REVUE DE LA PRESSE. 196 la poche, et celle-ci consisterait en plusieurs points de suture rappro* chant les parois. 0b8. m (Gillette) (1). — M"»e D. . ., âgée de 31 ans, présente tous les attributs d'une constitution irréprochable ; elle est mariée, bien réglée et a eu trois enfants sans aucun accident. 11 y a un mois environ, deux mois après son dernier accouchement qui avait été suivi d*un écoulement catarrhal assez abondant, cette dame s'aperçut de quelque trouble du côté de la miction et d'utie lé- gère pesanteur au niveau de la vulve. Elle n*y fit pas attention tout d* abord, mais cette dernière gêne s^exagéra. et les cuissons occasion- nées depuis quelque temps par le passage de l'urine devinrent si pé- nibles qu'elle consulta un médecin, dont le traitement se borna à l'administration de diurétiques, et à des injections à l'eau blanche al- coolisée. Cependant un nouveau symptôme vint inquiéter la malade; peu de temps après chaque miction, surtout lorsqu'elle était obligée de res- ter debout ou de faire une longue course, elle se sentait mouillée par l'urine qui s'échappait subitement, presque sans qu'elle en eût con- science, et malgré les efforts immédiats qu'elle faisait pour empêcher cette sortie; chose curieuse, cette miction involontaire n'était pas ac- compagnée de cuissons comme celle qui avait lieu sous les efforts de la malade. Très tourmentée de son état, elle consulta un second médecin qui la traita pour une incontinence d'urine. Cependant aucune amélioration ne se faisait sentir et cette personne d'ordinaire si bien portante, était tellement démoralisée qu'elle en perdait le boire et le manger. Craignant à chaque instant de se sentir trempée, elle en était arrivée à se priver de boisson, môme pendant les repas ; de plus, à chaque rapport sexuel avec son mari, l'urine s'échappait encore mal- gré elle* Voici ce que me révéla Texamen de cette malade : le doigt intro- duit dans le vagin sentit immédiatement sur la paroi antérieure de ce conduit une bosselure ovoïde qu'il n*eut pas de peine à déprimer, une légère pression la fit céder et aussitôt l'urine s^ôcoula sur ma (!) Oillelte. VVnion médicale, 12 avril 1873. 196 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. ' main. Continuant Texploration vaginale, je trouvai les organes géni- taux internes en parfait état. Soupçonnant' déjà que j*avais affaire à une dilatation partielle de l'urèthre, je fis le lendemain Texamen à Taide de deux valves d'an spéculum qui écartaient laléralemeut le vagin; je trouvai alors der- rière le méat urinaire une tumeur faisant saillie dans la cavité vagi- nale et formée presque entièrement par la colonne antérieure de ce conduit. Cette tumeur, à la surface de laquelle on remarque encore quelques-uns desplis de cette colonne, est ovoïde, c'est-à-dire à grand diamètre antéro-postérieur, de 4 centimètres 1[2 au moins, et à dia- mètre transversal de 3 centimètres. Elle est plus saillante en avact et en bas. et est un peu plus effilée vers Textrémité postérieure; sâ couleur est celle de la muqueuse vaginale, et dès que le doigt la soulève, elle se laisse peu à peu déprimer, semble par conséquent se réduire et donne lieu par cette manœuvre à la sortie de Turinepar le méat. D'autre part une sonde de femme introduite lentement parle méat s arrêta dans une cavité, et je pus assez facilement, avec un doigtap- piiqué sur la tumeur, constater dans son intérieur la présence du bec du cathéter; poussé plus loin, ce dernier pénétrait dans la vessie, qui ne présentait aucun déplacement. Le diagnostic é'ait donc confirmé; il s'agissait d*une dilatation uréthralc, d'une urétbrocèle vaginale. Sur les instances de la malade, M. Gillette procéda à une opération qu'il décrit ainsi : La malade étant couchée sur le dos,les deux parois latérales da vagin furent écartées par deux valves en bois : je fis alors une double incision n'intéressant que la partie antérieure du vagin et respectant l'urèthre. Ces deux incisions obliques se rapprochaient Tune de l'autre en arrière et, divergeant en avant, limitaient un lambeau trian- gulaire de la muqueuse dont la base antérieure siégeait sur la partie la plus saillante de la fumeur et avait i centimètrd 1[8 à peu près de largeur. La dissection de ce lambeau (temps assez difOcile parce qu'il me fallait ménager la paroi uréthrale) fut faite de la base vers son sommet, et cette portion de muqueuse une fois excisée, je réunis ]e5 deux lèvres de la solution de continuité, préalablement décolletées^ à Taide de quatre fils d'argent, ce qni ne fut pas encore d'une exécu- tion très facile. Les suites furent simples: je maintins dans la vessie la sonde en S . RBVUE DE LA PRESSE. 197 d.e Topêration de ia fistule vésioo-vaginale pendant quatorze jours. Au bout de cinq jours seulement je retirai le premier fil antérieur, puis successivement les trois autres. J'avais engagé la malade, pendant tout le temps que se ferait la cicatrisation, à ne tenter aucun effort et Sl prendre des lavements quotidiens. M"** D. .. se levait au bout de quinze jours et ne présentait plus d*ao- cîdentsdu côté de la miction. La station verticale ne faisait plus réap- paraître la tumeur. Voici plus de deux mois que M™« D. .. a été opé- rée ; elle est retournée à la campagne et m'a fait savoir qu'elle se re- gardait comme complètement guérie. M. Gillette se demande en terminant si cette guériHon sera durable et si Turéthrocôle ne se reproduira pas. Obs. IV. (Lawson Tait) (1). — M°» B..., mère d'une nombreuse fa- mille, souffrait depuis des années d'une tumeur saillante au niveau de la vulve, ayant environ le volume d'un œuf et extrêmement doulou- reuse. Elle rendait de grandes quantités de pus fétide de la vessie, La tumeur avait l'aspect d'une cystocèle ordinaire, mais elle était tout à fait irréductible, très dure, et quand on la pressait un peu fort, une grande quantité de pus ammoniacal fétide s'écbappait de l'orifice de l'urètbre. Le contact de ce pus était irritant pour les doigts. La sonde introduite dans Turètbre passait facilement dans la poche, n était évident que ce n'était pas une cystocèle ordinaire, mais pro- bablement un diverticule de l'urètbre, et la seule opération qui pût être utile était l'ablation. La malade fut endormie avec l'étber, et la moitié inférieure de la poche fut enlevée d'un coup de ciseau. La cavité ainsi ouverte était tapissée par une membrane muqueuse, épaisse et rugueuse. L'orifice de communication avec Turèthre était assez grand pour admettre une sonde n<> 9 ou 10 (filière anglaise); il était situé sur la paroi inférieure de l'urètbre, vers sa partie moyenne. Toute la membrane qui tapis- sait la poche fut enlevée et la muqueuse du vagin fut réunie au niveau de la cavité par une suture profonde. La plaie se cicatrisa rapidement et la guérison est aujourd'hui complète. (1) The Lancet, 30 octobre 1876, t. II, p. 625. Id8 ANNAiOBB BK QTKBCOIOGIR Lawson Tait n'oi jamais rencontré de fait semblable et considir^ cette poche comme congénitale. Ob8. V. (Personnelle). — La nommée P. V..«, Agée de 43 ans, est entrée dans mon service le 26 décembre 1879. Elle a on quatre enfanU' le premier accouchement s'est fait régulièrement; le second a été très pénible, et n'a pu être terminé, après dix«huit heures de travail, que par une application de forceps ; le troisième accouchement, sans ôtre aussi long, a néanmoins exigé la même intervention : enfin le qua- trième a été provoqué au huitième mois et s'est accompli spontané^ ment. Dans ces quatre couches, la malade n'a jamais présenté de troubles urinaires et n'a jamais été sondée. A la suite de son second accouchement, il y a vingt ans la malade a remarqué en se levant, dans le lieu môme où il existe aujourd'hui une t«./fleur, a présence d'une saillie, de la grosseur de l'extrémité du petit doigt, absolument indolente. Cette saillie ne subit aucun ao- croigssment notable par le fait des deux derniers accouchements Il y a sept ans, sans causes appréciables, la malade éprouva subi- tement une crise douloureuse analogue à celles qui depuis sesontr»- produites par intervalles. Ces crises, qui se ressemblent toutes, se présentent avec les caractères suivants : Le début en est brusque, souvent causé par un refroidissement, et survient au moment où la malade veut satisfaire au besoin d*uriner. Elle est prise alors de douleurs extrêmement vives au niveau de 1« tumeur, douleurs irradiant dans les reins et s'accompagnent d'efforlï pour uriner qui aboutissent à l'émission d'une petite quantité d'urine qui s'échappe par intervalles. En môme temps la tumeur vulvaire auf^mente considérablement de volume, et devient très dure et très tendue. Pendant la durée de la crise, la malade est agitée, pousse des cris, la face ee congestionne et se couvre de sueur. Enfin la crise se termine brusquement par l'émission d'une grande quantité d'urine. Celle-ci ne présente pas d'altération notable; elle pst souvent chargée d'urates, mais elle ne renferme ni sang ni pus. Chaque crise dure environ trois ou quatre heures, et, dès quelle est passée, la malade peut reprendre ses occupations. Ces crises ?e reproduisent très irrégulièrement. La malade reste parfois deux ou trois mois sf^ns en ressentir; d'autres fois, elles re- aSVUE DE LA PRESSE. 109 Tiennent tous les deux jours. Jamais elles ne se sont montrées deu^i fois dans la même journée. Enfîn la tumeur vulvaire subît des modifications notables selon Tap-* parîtioQ plus ou moins fréquente des crises douloureuses. Dans leur intervalle, elle diminue de volume; aussi, lorsque les crises sont très éloignées, la tumeur disparaît presque complètement. Nous examinons la malade huit jours après sa dernière crise, et noua constatons immédiatemant en arrière du méat, qui est légère" ment refoulé en avant, la présence d'une tumeur du volume d'une noix, arrondie, rénitente, fluctuante, recouverte par la muqueuse va** ginnle saine, adhérente à sa partie profonde, irréductible par la pres- sion, légèrement senpiblu au toucher. Unu sonde de femme introduite par le méat parcourt toute la longueur de Turéthre et pénètre dans la vessie sans rencontrer d'obstacle. Avec un doigt introduit dans le vagin, on sept la sonde placée dans Turèthre, excepté dans la moitié antérieure du canal, où la présence de la tumeur empêche de percevoir Tinstrument, * Si, cependant, au lieu d'une sonde ordinaire, on se sert d'une sonde cannelée légèrement recourbée, et si Ton introduit cet instrument dans Turèthre, la concavité regardant en bas, de manière à explorer minutieusement la paroi inférieure du canal avec le bec de l'instru- ment, on parvient non sans quelque difficulté à le faire pénétrer dans rintérieur de la tumeur. 11 suffit alors de comprimer celle-ci pour en vider le contenu dans l'uréthre, et l'on voit alors sortir par le méat une notable quantité de liquide composé d'urine et de muco^pus. A mesure que celui-ci s'écoule, la tumeur s'affaisse et disparaît presque complètement. 5 janvier. Nous assistons & une crise douloureuse ; la dernière avait eu lien quinze jours auparavant. Les douleurs se sont montrées hier, vers trois heures, et ont duré jusqu'au soir. Le 6. Les douleurs ont reparu et se sont accompagnées d'un frisson avec claquement de dents qui a persisté un quart d'heure. La température est à 38®, le pouls à 96. La tumeur urineuse est ten- due, augmentée de voleme. Le 8. La fièvre ayant disparu, je me décide à intervenir par une opération destinée à ouvrir la tumeur urineuse et à obtenir son obli- tération. La malade étant chloroformée, j'incise avec le thermo-cautère la 1 l 200 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. tumeur eur la ligne médiane, et j'ouvre bientôt une cavité remplie d*un liquide qui présente les caractères de Turine, et communiquant avec Turèthre par un oriûce qui admet une sonde cfluinelêe. La plaie est pansée plusieurs fois par jour avec de la charpie imbibée d'eaa pbôniquée. Le 27. L'eschare produite par le thermo-cautère est tombée; la plaie est remplie de bourgeons charnus. Il est impossible de retrou- ver l'orifice de communication avec Turèthre, et la malade affirme que Turine ne s^écoule plus par la plaie. Cautérisation au nitrate d'ar- ge nt. La cicatrisation de la plaie marche lentement. Toute douleur a dis- paru. Enfin la malade quitte l'hôpital, le 2 mars, complètement guérie. La miction s'opère normalement : une sonde ordinaire parcourt toute l'étendue de l'urèthre sans rencontrer le moindre obstacle. Voici enfin une dernière observation due à G. Simon, et qui diffère à certains égards des précédentes, tout en méritant néan- moins d'en être rapprochée. Obs. VI (G. Simon) (!)• — Une femme de 44 ans, mère de onze en- fants, perdait involontsArement ses urines, depuis trois ans, lors- qu'elle faisait quelque mouvement violent. Depuis trois ans, il y avait môme une incontinence d'urine com- plète, môme dans la position couchée. A Texamen, on trouva à l'entrée du vagin une tumeur grosse omme un œuf, qui occupait toute la région de Turèthre jusqu'au ni- veau de la vessie. L'exploration de l'urèthre avec le cathéter ou avec le petit doigt montrait que le canal avait seulement son calibre nor- mal dans une étendue de 3 ou 4 millimètres, à partir du méat, et qua» delà il existait une dilatation sacciforme qui s^étendait jusqu'à la ves- sie. Des varicosités nombreuses occupaient le septum uréthro-vaginai, et l'exploration de l'urèthre donna lieu à un écoulement de sang abon' dant. G. Simon lit la section et la ligature de plusieurs de ces- veines va- 1) G. Simon. Monattschrift fur Geburts ffeiikund. Band XXIII, p. 2*5. < REVUE DE LA PRESSE. 201 riqueuses, et cautérisa la plaie avec du chlorure de zinc. Cette opé- ration fut suivie d'une guérison complète, et la malade fut délivrée de son incontiaence. Cependant Simon pense qu'une récidive pourrait bien survenir. D*après les faits dont on vient de lire la relation, on voit qu'il peut se développer sur le trajet de l'urèthre, chez la femme, une sorte de diverticule donnant accès à Turine, et en tout compa- rable aux poches urineuses que Ton observe assez fréquemment chez rhomme. Une dissection minutieuse permettrait seule de dire si, dans ces divers cas, la cavité anormale était constituée par une dila- tation partielle de l'urèthre, comprenant sa paroi inférieure, ou s'il s'agissait d'une cavité accidentelle, creusée dans l'épaisseur des tissus périuréthraux et communiquant avec l'urèthre à travers une perte de substance de sa paroi inférieure. Cependant, même en l'absence d'une démonstration anato- mique, la lecture des observations précédentes autorise à ad- mettre l'existence de ces deux variétés. Dans le fait de G. Simon (obs. VI), il me paraît évident que la tumeur était formée par une dilatation pure et simple de l'u- rèthre, commençant à quelques millimètres du méat urinaire et se continuant jusque dans la vessie. De même les deux cas de Foucher et de Gillette (obs. I et III) pourraient peut-être aussi se rapporter à une dilatation sacci- forme de la poition moyenne de l'urèthre. Mais il n'en est cer- tainement pas de même dans les observations de Priestley, de L. Tait et dans celle qui m'est personnelle. La poche urineuse, située sur la paroi inférieure du canal, communiquait avec celui-ci par un orifice relativement étroit, au delà et en deçà duquel l'urèthre paraissait avoir conservé son calibre normal. Quel est le mode de développement de ces dilatations sacci- formes de l'urèthre et de ces poches urineuses chez la femme Peutron admettre qu'il s'agisse là d'une disposition congénitale 208 ANNALES PB GYNÉCOLOGIE. comnio le pense L. Tait? Cette opinion ne repose sur aucune donnée certaine et ne me parait pas acceptable. D'ailleurs si Taffeotion qui nous occupe était rôellement oon* génitale, il est vraisemblable qu'elle se serait manifestée de bonne heure; or la malade la plus jeune, celle de Foucher, ne commença à ressentir les premiers symptômes que vers l'âge de 24 ou 26 ans. Suivant Priestley, la poche urineuse qui existait chez sa ma* lade (obs. II) serait consécutive à Touverture d'un kyste sébacé dans l'urèthre, après un accouchement; par suite de la péné- tratign de Turine dans la cavité du kyste, l'ouverture de com- munication aurait persisté et la poche urineuse se serait ainsi constituée. Celte patbogénie ne me paraît rien moins que dé- montrée pour le fait auquel je viens de faire allusion, et qui présente l'analogie la plus complète avec Tobservation de Lawson Tait et la mienne, dans lesquelles l'existence antérieure d'un kyste ne peut être soupçonnée. L'opinion de Priestley, relativement au mode de formation de cette poche urineuse, lui a sans doute été suggérée par l'ob- servation d'un fait assez curieux dans lequel un kyste sébacé s'est ouvert dans l'urèthre. Voici ce fait : En février 1868, Priestley fut appelé auprès d'une malade ap- prochant la ménopause, ayant eu deux enfants, se plaignant de grande douleur et sensibilité des organes génitaux, avec gêne et douleur de la miction. Habituellement bien portante, elle dit avoir souffert dans ces dernières années d'une maladie des reins, sur laquelle elle fournit peu de renseignements. Elle a maigri mais n'a jamais eu d'œdème. Les accidents locaux ont été en progressant. D'abord elle a remarqué que ses urines étaient troubles et déposaient beau- coup. Puis elle commença pa" éprouver un certain degré de rétention avec ténesme. Tout cela augmenta; au moment de la visite de Priestley elle souffrait au point de ne pouvoir dormir. Elle ne pouvait s'asseoir tant la douleur devenait grande. EUb avait des besoins fréquents d'uriner, mais elle ne pissait qu'avec grand'peine et elle sentait qu'elle ne viâsût pas complètement sa Tessie. Son urine était tronble, alcaline, laissant déposer énormément. Le dépôt était formé de mucus, de leucocytes et de peu de globules rouges. L'urine gui surnageait était extrô- menient albumineuse. En la touchant Priestley reconnut que le vagin était chaud et ramolli. Une tumeur du volume d'un demiKBuf de poule siège à son entrée. Elle repose par une large base sur la paroi postée rieure de Turèthre. Sa consistance est fluctuante. Cependant elle est tendue et ne se modifie pas par la pression. Une sonde introduite au niveau de la tumeur dans Turèthre est déviée; elle s'engage cependant avec peine et non sans douleur dans la vessie. Priestley prescrivit le repos absolu, des fomentations chaudes, ce gui soulage un peu. Deux ou trois jours après, un grand soulagement survint subitement, à la suite de Tissue d'une urine mélangée d'une matière grasse gui s'est solidiSée par le froid. A la surface de cette urine surnagent des grains tout à fait analogues à de la cire jaune et dont la masse totale peut remplir une cuiller à soupe. Ce sont des particules graisseuses avec débris épidermigues, ressemblant au contenu des kystes sébacés, mais plus denses, plus résistants. En touchant alors on constate gue la tumeur a diminué de plus de moitié, elle est moins tendue. La matière sébacée conti- nue à sortir en moindre proportion pendant deux ou trois jours. Les douleurs diminuent, l'état fébrile disparaît. Il reste un peu de sensibilité. De temps en temps le kyste se remplit de nouveau et se vide par l'urèthre. La cystite persiste. Il y a plus de douleur guand la tumeur est remplie, du soulagement guand on la vide. Ja^ mais on ne parvient à faire pénétrer la sonde dans la pochOt Priestley croit gue celle-ci a un oriûce valvulaire tourné vers la vessie. En eil'et, en vidant la poche son contenu ne sort pas toujours par l'urèthre mais remonte dans la vessie; il ressort avec l'urine gui revient chargée de matières sébacées. La ma- lade s'ez) va sans opération» 204 ANNALKS DK 0YNÉG0L06I1E. U semble bien évident que, dans ce cas, un kyste développé au voisinage de Turèthre, s*est vidé dans Fintérieur de ce canal, mais on remarquera que précisément l'urine n'a pas pénétré dans la cavité kystique. La chose assurément aurait pu se pro- duire et le kyste se serait ainsi transformé en poche unneuse. Priestley n'hésite pas à admettre que, dans sa première obser- vation (obs. II), il s'agissait aussi d'un kyste ouvert dans Tu- rèthre; mais la lecture attentive de cette observation est loin de faire partager cette assurance. Néanmoins, comme le dernier fait que je viens de rapporter montre que l'hypothèse émise par Priestley est jusqu'à un certain point admissible, on doit la conserver, mais seulement à titre exceptionnel, pour expliquer la formation de poches urineuses sur le trajet de l'urèthre; car elle ne saurait s'appliquer aux cas dans lesquels on a eu affaire à une dilatation vraie de l'iu'èthre. Dans ces cas, comme dans la majorité de ceux où il s'agis- sait de véritables poches urineuses, je suis porté à penser que l'affection a été le résultat d'une lésion accidentelle de la paroi inférieure de l'urèthre, dans la pi'oduction de laquelle la gros- sesse et surtout l'accouchement ont eu une large part. En effet, les six malades dont j'ai rapporté plus haut les observatioos ont eu un ou plusieurs enfants, et c'est après une de leurs cou- ches que les symptômes de la maladie se sont montrés. Chez la malade de Priestley la tumeur a paru au huitième mois de la grossesse, mais on ignore quels étaient ses caractères. L'au- teur pense qu'il s'agissait d'un kyste qui s'est ouvert dans l'u- rèthre au moment de l'accouchement, en sorte que la tumeur primitivement indépendante n'aurait donné accès à l'urine qu'après son ouverture dans le canal. Mais le fait est loin ase, est tranchante par ses deux bords et fait sur le plat un angle droit avec le manche. A l'aide de cet instrument, M. Tarnier transflxe le museau de tanche au niveau de l'angle supérieur de la déchirure. En- suite la lèvre antérieure du col est avivée par un coup de ciseaux j u rapports avec le pubis et le vagin est plus élevée que la postérieure»*, que tout le corps de l'anneau, afin que le vagin, se réfléchissant p'a-* haut, maintienne l'utérus plus élevé. La charnière postérieure, pi"- haute aussi que le corps de l'anneau, mais moins que l'antépieur?' est droite; elle se loge dans le eu 1-de-sao postérieur, pour, dune part, contribuer à s'opposer à l'abaissement de Tanneau eu avant, f( d'autre part, faire que la réflexion du vagin s'opère plus hautquosi elle avait lieu seulement sur le corps de Tanneau ; en outre, le vag-a. en se réfléchissant dans le champ de cet anneau, y forme une teaU' qui supporte l'utérus en tenant son col à Tabri de tout frottemeot. M. DuMONTPALLiER reconnaît que M. Gairal père a le premier ima* giné les pessaires élastiques, il croit devoir cependant rappeler qu« autrefois Hodge a fait unpessaire métallique rigide dont les extré- mités antérieures s'appuyaient sur les branches descendantes du pu- bis. Marion Sims a démontré les inconvenients.de ces appareils, <î"' ont perforé lo vagin et le rectum. Metz a fait un anneau métalliq*^* un seul tour de spire mOtalliqiîe, recouvert de caoutchouc. Siffis REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 213 fait plus tard un anneau rigide, comme celui de son maître Hodge, mais ovalaire, pour mieux s'adapter à la forme du vagin. Lorsque Gai rai a fait son anneau, M. Dumontpallier a cherché à conserver à cet anneau ses avantages et à en faire disparaître les inconvénients. Il pense avoir réalisé ces desiderata avec son anneau à spires multi- ples, formé 'd'un ressort de montre très souple recouvert (J'une cou- che plus ou moins épaisse de caoutchouc. M. DB SiNÉTT envoie une note sur les ulcérations du col de rutérns dans les métrites chroniques. Jusqu'à présent on avait considéré ces lésions d'apparence ulcéreuse comme constituant toute la maladie dont elles ne sont, ainsi qu'on le reconnaît aujourd'hui, qu'une des nombreuses manifestations. L'examen histologique d'un certain nom- bre de cols utérins enlevés s:jr la femme vivante a permis à Viwi- leur de se convaincre que c'était au-dessous des couches épiihéliales, encore normales, que l'altération commençait par une infiltration d'éléments embryonnaires, fait anatomique qui a déjà été signalé dans l'inflammation des autres muqueuses. On s'explique ainsi pour- quoi ces pseudih-ulcérations de la portion vaginale du col utérin, qui accompagnent la métrite, se trouvent souvent si mal du traitement par les caustiques légers, tels que le crayon de nitrate d'argent, tan- dis (qu'elles guérissent, et avec elles l'affection dont elles sont un symptôme, sans aucun agent topique et sous l'iniluence des saignées locales et principalement des scarifications. La cause d'erreur rési- dait dans ce fait que, jusqu'à présent, les histologistes n'avaient eu à leur disposition que des pièces recueillies à Tautopsie. M. Verneuil, au nom de M. Terrillon, communique une note sur les fistules ano-vnlvaires on périnéales consécutives aux abcès de la glande vulvo-vaginale. A la suite de phénomènes inflammatoires lo- calisés, soit au niveau de la glande vulvo-vaginale elle-même, c'est- à-dire vers la partie postérieure de la grande lèvre,soit un peu au-des- sou'^, vers l'extrémité inférieure de cette dernière, on voit survenir une fistule qui communique avec l'extrémité inférieure du rectuïnou la par- tie supérieure de l'anus, mais dont l'orifice extérieur est situé, dans le premier cas, au niveau ou dans le voisinage de rorilice de laglande de Bartholin, dans le second cas ver-? l'extrémité inférieure de la grande lèvre, plus ou moins près delà ligne médiane. Cette fistule peut s'éta- b.ir d'emblée ou par poussées successives ; comme les ilstulesà trajet 214 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. long et anfractueux, il peut y avoir plusieurs orifices extérieurs. Il peut y avoiî* aussi des variétés considérables dans la longueur du trajet, la profondeur de Torifice anal et l'épaisseur des tissus qui sé- parent ce trajet de la peau. Après avoir exposé les différentes varié- tés de ces fistules, Tauteur arrive aux méthodes de traitement de ces fistules» qui constituent une véritable [infirmité. Les injections irritantes ont été essayées dans plusieurs cas, mais elles paraissent avoir échoué. On a essayé alors le débridement large, de façon à transformer le trajet fiatuleux en uno plaie ouverte, et cela au moyen du bistouri. M. Terrillon, dans ces cas, préconise l'emploi du thermo- cautère, qui a rimmense avantage de produire une plaie exangue, et de cautériser le fond des trajets fistuleux, ordinairement garnis de bourgeons fongueux. Lorsque la fistule est très petite et courte, on pourrait employer la ligature élastique, laquelle serait cependant coûtre-indiquée dans le cas où Ton aurait une trop grande quantité de peau à couper. Enfin il pourrait se présenter que l'incision occu- pant toute la hauteur du périnée produisît un effet analogue à celui de la déchirure complète de la cloison. Dans ce cas, on serait autorisé à pratiquer immédiatement après un avivement soigneusement fait une périnéorrhraphie méthodique. M. Dbnugb dit que, lorsqu'il étai-t interne de Chaseaignac à Thôpital de Lourcine, il a également observé de^ iistules ano-vulvaires consé- cutives & rinûammation de la glande vulvo-vaginale.M. Gbassaignac en montra, dès cette époque môme, un cas à M. Iluguier qui était médecin du môme hôpital. M* Tison expose quelques considérations pratiques à propos d'un cas d'hydramnios. L'hydramnios est une question qui offre beaucoup de desiderata. Dans le cas actuel particulier, par ce prenaier fait que trois jours avant l'accouchement, il a été pris pour un kyste mu Itil oculaire p&r un chirurgien très distingué, le ventre avait des proportions plus considérables que dans les deux grossesses antérieures. L'accouche- ment, qui s'est terminé normalement, a présenté certaines particula- rités : grande lenteur du travail après une marche d'abord rapide; poche des eaux très résistante, qu'il a fallu percer avec une longue aiguille en bois ; écoulement de 6 litres de liquide amniotique ; im- possibilité de -faire le diagnostic de la présentation et de la position REVUE BIBLlOaRAPHIQUE. 215 è. cause de la malformation de la tête fœtale. Le fœtas, qu'on n'a pas pu faire respirer, présentait une ossification très imparfaite des os du crâne, un raccourcissement très considérable des premiers seg- oieats des quatre membres (bras, avant-bras, cuisse, jambe), avec une cnobilitô extraordinaire de toutes ces articulations. M. Parrot dit qu'il a observé un certain nombre d'altérations ana- logues des os cbez le fœtus. Il ne s'agit certainement pas là de racbi- lisine, mais bien d'un arrêt de développement des os, ayant son ori- gine dans une lésion du cartilage qui est absolument stérile {achon- dropUuU). — Les fœtus qui présentent ces altérations du squelette sont généralement atteints d'hydrocéphalie, ce qui paraît ôtre le cas du sujet de M. Tison ; quelques-uns de ces fœtus survivent, bien que ce soit rare ; c'est ainsi que Broca a présenté à la Société d'anthropo- logie un homme de 42 ans qui était dans ce cas. Il serait très inté- ressant de savoir si cette monstruosité coïncide quelquefois avec Vhydramnios et à ce point de vue l'observation de M. Tison est im- portante à conserver. M. Tison ajoute, comme complément de la description de son fœtus, que le corps paraissait bien conformé dans son ensemble, mais que la peau semblait trop grande pour le corps. Au niveau des membres principalement, elle formait une série de plis qu'on pouvait facile- ment écarter en faisant glisser le tégument. Il existait également une quantité de dépressions plus ou moins profondes en forme d'infundi- bula, mais, dans ces points môme, il n'existait aucune adhérence. (Compte-rendu extrait du Progrés médical, n®* 34 et 35, 1880). REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. De la pnerpéralité, par M. RAVMONn (1). — Ce sujet était très-diffî- (1) Thèse d*agrégation, Paris, 1880. - L'analyse qwe nous publions est extraite d'un volume publié par le D' Grellety (de Vichy) et qui va paraître chez M. 0. Doin, place de rOdéon. — Il contiendra l'analyse et la critique de« 17 thèse» d*agréçation soutenues au mois de mars, 216 ANNALES DE GTNBGOLOOIE. ■ » cile; il n'avait été traité jusqu'à ce jour que par des spécialistes; il fallait Tenvisager cette fois au point de vue de la pathologie générale: c*est ce qu*a fait M. Raymond, et, je n'étonnerai personne, en disant qu'il s'en est très-bien tiré. II étudie la puerpéralité dans ses deux étapes principales, la grossesse et les suites de couches, tout en recon- naissant que c'est presque faire une confusion de mots, que de doDoer le même qualificatif à deux choses aussi distinctes. Les premières pages sont consacrées à la physiologie: elles sont peut-être écrites avec trop de prudence et de réserve. On sent que l'auteur se tient sur la défensive et veut éviter de se rattacher à au- cune théorie. Une hypothèse vaut mieux cependant que rien du tout et, dans des questions aussi délicates, il faut savoir s'en contenter. en attendant la pleine lumière. M. Raymond s'est laissé encombrer par les documents que lui ODt fournis Iesaccoucheurs,et il s'appesantit relativement sur Ia description du vagin, delà vulve, des organes spéciaux de la femme grosse. II écourte en revanche l'étude du sang (p. 27); quatre lignes seulement sont consacrées à l'hémoglobine et l'importance de la leucocytose ne ressort pas assez. L'état congestif, qui est sans doute le fait do- minant, est seul mis en lumière. (Jn peu plus de chiffres par ci, un peu plus de déductions par lîi, auraient été certainement préférables. Les documents sont rares, j'en conviens; le cas de M. Quioquaud est peut-être unique au point de vue de l'analyse spectrale du sang eî . les traités de chimie sont en contradiction ou ne donnent que des renseignements incomplets, mais enfin, M. Raymond étant médecin et non accoucheur, il est naturel de trouver qu'il parle trop des lo- chies, du frisson, etc., et pas assez des leucocytes qui se modifient .en quelques heures, en quelques jours, après l'accouchement; pas assez de la façon dont les cellules transformées reviennent à l'état normal; pas assez des accidents consécutifs à l'involution utérine. On aurait voulu savoir aussi comment se produit la stéatose chez la femme grosse , et comment cette dégénérescence disparaît ou s'arrête. L'hypertrophie du ventricule gauche, dont il est parlé p. 30), rap- pelle celle du mal de Bright. On est autorise à se demander s'il n'y a pas identité d'origine. Le rapprochement n'a pas été fait, parce que, dans les cas cités par M. Peter entr'autres, il n'y avait pas de REVUE BIBLIOGKAPHIQUE. 217 néphrite. Les phénomèrfes analogues constatés du côté droit sont tout à fait exceptionnels. M. Raymond estime qu'on peut facilement distinguer les vomisse- ments incoercibles de la grossesse de ceux qui se rattachent à Tal- buminurie et à Turémie. Il paraît se rattacher (p. 31) aux idées de M. Guéniot, qui considère le sang veineux comme plus plastique que le sang artériel. On ne peut plus le soutenir et il est juste de renverser les termes de cette proposition. Bien qu'il s'agisse de travaux nés d'hier et que de nouvelles obser- vations soient nécessaires, on aurait voulu voir M. Raymond rappeler, à propos de la glycosurie, les recherches de MM. Bert et Schutzen- berger. Pour eux, il y a tantôt de la glycosurie, tantôt de la lacto- surie, avant ou après les couches. Lorsqu'on supprime le lait, on retrouverait de la lactose ; la glycose se montrerait au contraire, après la suppression de la glande mammaire. Ils en concluent que la lactose serait produite par la glycose du foie et que la glande mammaire pré- siderait à cette transformation. M. Joffroy se place très-sagement entre les deux opinions extrêmes, qui prétendent. Tune, que la grossesse est Tétat normal de la femme, l'autre, qu'elle est une maladie de neuf mois: «Ni la première, dit-il, ni la seconde de ces assertions ne sont vraies, et les faits contradic- toires sur lesquels elles s^ppuient nous paraissent conciliables. Ce qui domine chez la femme enceinte, c'est la surabondance de .vie, non pas de vie active, mais de vie passive. Il y a, qu'on i\ous passe l'ex- pression, pléthore vitale avec faible dépense personnelle, le fœtus se chargeant de cette dépense, dont la mère fait les frais. La nature prodiguant toujours les matériaux quand elle crée, il peut y avoir excès; mais peu importe qu'il y ait excès ou non, que le fœtus con- somme le tout ou seulement une partie, la circulation maternelle qui charrie les matériaux du centre à la périphérie, et de la périphérie au centre, sur tous les points de l'organisme, est continullement et profondément, tant que le fœtus se développe, différente de la cir- culation de la femme qui n'est pas enceinte. Il en résulte que toutes les parties du corps, tous les éléments anatomiques, sont baignés par un liquide modifié. Ces parties se modifient à leur tour : leur physio- logie change jusqu'à un certain point. Voilà pourquoi on observe tant d'états différents, depuis l'état de santé exceptionnel jusqu'à l'état pathologique le mieux caractérisé.» La fièvre dd lait n'est pas admise par l'auteur, qui est trop de son 218 ANNALES DE aTNiCOLOOIX. temps, pour considérer comme un état fàbrile Tespèce d'excitatioQ qui existe quelquefois chez la femme, au moment où s'établit celle nouvelle fonction. Il faut, après Taccouchement, que, non seulement Tutérus se ré- tracte, mais qu'il se régénère. C'est à Tensemble des phénomènes qui causent et accompagnent cette rétraction, cette dégénérescence et cette régénération, que M. Joffroy donne le nom d'involution utérifie: a En moyenne, la perception de Torgane gestateur, par le palper, est devenue difQcile vers le quinzième jour^ à moins de vider avec »oin la vessie, mais quMmporte? Est-ce que Tinvolution est terminée? En aucune façon. Elle ne sera terminée que le jour où répithélium àt la muqueuse sera régénéré, c'est-à-dire au bout de deux ou trois mois. Jusque-là Torgane sera en subinvolution. Sans doute, il y a des n- ceptions, mais elles ne font que confirmer la règle, et, au point de vue clinique et pratique, au point de vue des précautions que le médecin doit faire prendre à Faccouchée, il vaut mieux que nous allions au-delà de la moyenno que de rester en deçà, b (p. 61). Dans la pathologie, les chapitres se suivent sans se relier suffisam- ment. L'état puerpéral n'est pas le même au commencement et à U fin d'une gestation ; il aurait été bon de montrer les différences qui existent à trois et à six mois, par exemple. Ça été fait jusqu'à an certain point, pour i'albuminurie, pour le cœur; mais il aurait fallu généraliser davantage. Bien qu'on ij'ait publié que 4 ou 5 observations, M. Raymond ne dit presque rien de l'endocardite végétante, qu'il rattache à l'endo- cardite simple et ulcéreuse (v. p. 99). Il n'a pas tenu compte non plus de cette théorie de microbes, re- prise par M. Sée, qui partie de Tulérus iraient se fixer sur le cœar. Si ce ne sont que des produits de putréfaction, pourquoi ne pas TiD- diquer! Il m'a semblé que la description des éruptions scarlatiniformesde la grossesse ne se distinguait pas assez des scarlatines bénignes, sans angine, signalées par M. Hardy en 1869. Gomme ni Trousseau, ni Bouillant, ni Beau, ne furent d'accord, lors de la discussion soulevée àrAcadémiepar MM. CharcotetAran, à propos de l'influence du goitre exophthalmique sur la grossesse, M. Raymond a pensé qu'il pouvait s'autoriser de cette incertitude pour se confiner dans le goître ordinaire. En discutant au sujet des rapports de la variole et de la grossesse RBVUJE BIBLIOGRAPHIQUE. 210 (p. 120), un des argumeniateurs, M. Amozan, a rapporté un fait que je tiens à faire connaître; il s*agit d'une femme 'grosse, qui, à la suite d'un aTortement consécutif à la variole, vit des hémorrhagies se produire dans seis pustules, en même temps que Tutérus était le siège des pertes abondantes. De pareils faits sont rares et méritent d*étre signalés. J'en aurai fini avec ces légers desiderata, lorsque j*aurai dit que M. Raymond parle trop brièvement de Tinflueuce fâcheuse de la grossesse sur la syphilis, la scrofule, et la consolidation des fractures; qu*il n*a pas indiqué ou du moins ne Ta fait qu*en germe (p. 204] Texpli- cation fournie depuis peu do la fréquence des pleurésies purulentes, comme accidents puerpéraux. Elles seraient dues à des traînées de lymphangite purulente, qui traverseraient le diaphragme, pour arriver ensuite à la plèvre. Le chapitre deuxième est consacré à la pathologie de la puerpéra- lité, aux maladies médical>3S dans leur rapport avec Tétatde gravidilé ; aux maladies similaires des suites de couches; à l'influence de la grossesse et des suites de couches; à la pathologie des suites de concfaes ; aux maladies médicales et infectieuses des suites de couches; enfin à la fièvre puerpérale. On y trouve décrits les troubles fonctionnels de Tappareil digestif, les maladies du foie et des reins, Téclampsie, les maladies du cœur, le rhumatisme puerpéral, les maladies des os; les troubles fonction- nels de Tappareil pulmonaire, la toux, la dyspnée, Içs hémoptysies: les maladies du corps thyroïde; celles du système nerveux (paralysies, hémiplégies, chorèc) ; les maladies mentales (folie de la grossesse, des suites de couches et de la lactation), etc., etc. Je termine ici ma nomenclature qui n'est qu'ébauchée, pour m*ar- rêter devant la pièce de résistance, la fièvre puerpérale. On lui a consacré 60 pages et celles-ci pourraient très-bien être détachées, pour former un mémoire à part. Cette importance exceptionnelle accordée aux états morbides, qui ont été englobés sous le nom de fièvre puerpérale, ne doit pas nous surprendre, car leur étude soulève les questions les plus hautes et les plus difficiles de la pathologie générale. Tout ou presque tout, on peut le dire, a été et est encore eu discussion: nature de la maladie, mode d'origine, de propagation, d'évolution, etc. Je me bornerai à donner un aperçu des idées soutenues par M. Ray- mond; quand on considère la variété des formes qu'affecte la fièvre 220 ANNALBS DE GYNSGOLOaiE. puerpérale, il est difflcile d'admettre qu'elle reconnaît toujours pour cause un seul agent infectant, un seul organisme microscopique. Il existe de sérieuses objections à Tintroduclion de cette théorie des germes, dans la pathologie des femmes en couches. La théorie moderne de Playfair, qui attribue la fièvre puerpérale à l'absorption de matières septiques, à travers les solutions de conti- nuité qui existent toujours, après l'accouchement, dans l'appareil d^. la génération, concorde assez bien e;i apparence tout au moins aïe? les faits observés en clinique; mais elle ne nous renseigne guère sur Torigine et la nature de la matière septique. Il est infiniment probable que l'hétéro-infection est la règle et que le poison provient toujours du dehors. Les sources qui peuvent le fournir sont très-variées: c'est d'abord le poison cadavérique, géné- ralement transporté par le médecin, qui l'inocule à la femme pendan: les manœuvres qu'il est souvent obligé de faire pendant Faccoucfae- ment ou la délivrance. Dans l'état actuel de la science, nous ne pou- vons dire s'il faut incriminer seulement le ferment de la putréfaction qui, dans ces cas, serait plus actif; ou s'il n'y aurait pas lieu d'ad- mettre l'action d'un virus spécial, ou, comme le veut M. Pasteur, de germes ou de protoorganisjnaes. On a noté, depuis longtemps, qu'il y avait souvent coïncidence entre les épidémies d'érysipèle et celles de fièvre puerpérale. Il nous paraît certain qu'il y a une véritable similitude d'origine, de lésions, de nature, entre certains cas d'infection puerpérale et l'érysipèle; mais nous né pensons pas qu'il soit permis de considérer ces deux ternies comme synonymes(p. 193). Devant le petit nombre et le peu de valeur des observations de variole et de rougeole, ayant joué un rôle appréciable dans la genèse de l'infection puerpérale, il serait hasardeux de formuler la moindre conclusion, bien que nous soyons très-disposé à adnrïellre la négative (p. 194). Les femmes sont exposées, pendant leurs suites de couches, à être atteintes par la scarlatine; chez elles, cette maladie évolue avec plu? ou moins de gravité mais n'est jamais rendue méconnaissable par l'état puerpéral (p. 197). Faute de matériaux suffisants , on ne peut se prononcer sur l'in- fluence de la diphthérie, en pareil cas. Quant au milieu ambiant, abstraction faite du milieu infectieux, produit le plus souvent par l'encombrement, il ne peut guère être REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. 221 modifié que par les influences météréologiques. La mortalilé est plus grande pendant le troid, soit parce que la femme résiste moins, soit parce que le poison agit d'une façon plus intense. De tous les détails dans lesquels nous sommes entré, résulte pour nous cette conclusion: c'est que le lien qui unit entre elles les affec- tions multiples, décrites sous le nom de fièvre puerpérale, c'est Vin- fection. Le ou les principes contagieux semblent ne pas pouvoir affecter Torganisme sain, mais, simplement, le corps qui a une plaie apte à le ou les recevoir. Les états morbides engendrés ont une certaine communauté d'ori- gine avec les affections septicémiques des blessés. La puissance not^ive du milieu infectieux peut se traduire, chez le nouveau- né qui y vit, par des érysi pèles, des ophthalmies, des péri- tonites, etc., affections ayant un certain rapport, une certaine ana- logie, au point de vue étiologique, avec les affections décrites sous le nom de fièvres puerpérales (p. 199). L'intérêt qui s'attache au sujet me fera pardonner, je l'espère, la longueur de ces citations. Au chapitre de la thérapeutique, on trouve des notions très-inté- ressantes sur la prophylaxie des suites de couches. La mortalité a diminué beaucoup avec les progrès de l'hygiène ; c'est encourageant pour l'avenrr et M. Raymond en a conclu que les états morbides créés par l'infection (ce sont de beaucoup les plus nombreux) peuvent et doivent disparaître. «Nous ne pouvons, dit-il en terminant, entrer dans le détail des précautions, que l'entourage médical ou autre de la femme récemment accouchée doit prendre, cela nous entraînerait trop loin, nous dirons seulement que cette crainte de l'infection ne sera jamais poussée non pas trop loin mais assez loin, jusqu'au jour où, connaissant Tennemi, nous pourrons directement le saisir et l'anéantir. D' Grellety (de Vichy). De la môtrite chronique dans ses rapports avec l'arrêt d'involn- tion de raténu après raccoachement et l'avortement, par le B^^ Fau- QUKz, méctoin adjoint de Saint-Lazare. Paris, Delahaye. In-8. — L'auteur a recherché avec soin dans quelles circonstances se pro- 223 ANNALES DE GTNÉG0L06n&. duîsaient nabituellement ces cas de môtrite chronique qu'on observe si souvent chez des femmes dont Tutérus présentait une notable aug- mentation de volume et un agrandissement considérable de sa cavité Il a remarqué que ces lésions s'observaient particulièrement chez de< femmes qui avaient négligé de prendre les précautions les plus élé- mentaires après Taccouchement et la fausse couche, qui,trop tôt après la délivrance, avaient quitté leur lit pour reprendre des travaux pé- nibles, et s'étaient livrées prématurément aux rapports conjugaux. Le travail de M. Pauquez a donc pour but de rechercher la reîaiiun qui existe entre la métrite chronique et Taccouchement. Après avoir étudié avec soin l'histologie normale de Tat-èru», lei modifications que subit Torgane pendant la grossesse et après Tac- couchement, les causes de la métrite chronique dans ses rapports avec Tarrôt d'involution, l'auteur arrive aux conclusions suivantes : 4» La métrite chronique est beaucoup plus fréquente à la suite de la fausse couche ou de l'accouchement qu'à toute autre époque de la vie d'activité sexuelle. 2^ Ce n'est pas le travail de la fausse couche ou de raccouchement qui seul suftit à expliquer rétablissement de l'état morbide d'où ré- sulte la métrite chronique. 3» Sous l'influence de causes énumérées dans ce travail, rinvolution utérine s'arrête dans son évolution, agit alors comme cause irritative et favorise le développement des conditions qui produisent la métrite chronique. 40 CVst ainsi que s'explique l'augmentation de volume, l'agrandis- sement souvent considérable que présente l'utérus dès le début de l'envahissement de la métrite chronique. 6* L*involution utérine, arrêtée dans son évolution, ne conduit pas fatalement & la métrite chronique, car cette alfection ne se développe que dans les organismes atteints d'affection constitutionnelle ou de diathèses. 60 Dans le cas où l'organisme est indemne de maladie générale, l'engorgement, le renversement, l'abaissement, la flexion ou la corn- binaison de ces difi'érents états sont le résultat de Tarrôt d'invo- lution. 7' Les causes de la môtrite chronique consécutive à l'arrêt d'invo- lution sont donc spéciales à l'individu ; elles sont représentées par l'état diathésique. 8» Pour empêcher le développement de la métrite consécutive à h REVUS BIBLIOailAPHIQUE. 223 fausse couche ou h raccouchement, il suffit de favoriser l'involution utérine e& laissant, pendant le temps que met normalement l'utérus & revenir sur lui-môme (70 à 80 jours), Pappareil utéro*ovarien dans le' calme le plus complet. 9^ Cette régression peut êtrd favorisée par de nombreux moyens thérapeutiques, au nombre desquels les décongestionnants, Thydro- ihérapie, les révulsifs sur la région lombaire jouent le principal rôle. Enfin, dans ce môme but, il importe de préciser qu'abandonner une femme qui vient de faire une fausse couche ou un accouchement, se fiant à la bonne nature pour ramener Tappareil utéro-ovarien dans Tordre normal, est une erreur grave contre laquelle en no saurait trop réagir. A Tappui de la thèse qu'il soutient, M. Fauquez rapporte vingt-cinq observations très complètes. Nous ne pouvons que féliciter notre confrère d*avoir choisi pour sa thèse inaugurale un sujet aussi intéressant et qui, malgré les nom- breux travaux dont il a été l'objet jusqu'à ce jour, est resté entouré d'une certaine obscurité. On peut dire que rexcellente monographie de M. Fauquez, sans résoudre complètement la question de la métrite chronique dans ses rapports avec la parturition, est un de ceux qui ont jeté le plus de lumière sur la question. A* Lutauo* Hecherches sur la mortalité des femmes en couches dans les hôpitaux, par le D^ de Beubmann, ancien interne des hôpitaux de Paris, in-S», Paris, J.-B. Baillère. — L'auteur a eu Tingénieuse idée de réunir les statistiques hospitalières de Thôpital Lariboisière de 1854 à 1878 et de l'hôpital Cochin de 1873 à 1877. Les résultats qu'il a obtenus quoique très intéressants nous montrent cependant que nous ne devons qu'avoir une confiance très limitée dans les sta- tistiques hospitalières. On en jugera par les conclusions que Fau- teur a déduites de son travail : 1» Les statistiques produites par l'administration de l'Assistance publique étant défectueuses, il n'existe actuellement aucun moyen de comparer avec certitude la mortalité des femmes en couches; Dans les hôpitaux ; Chez les sages-femmes où elles sont envoyées par les hôpitaux ; 224 ANNALES DE GYNECOLOGIE. Chez les sages-femmes des bureaux de bienfaisance ; Dans la clientèle de la ville. 2^ Le chiffre de la mortalité dans les hôpitaux est et sera toujours su 1 élevé par un certain nombre de causes indépendantes de Tinfluecc^ nosocomiale, ce sont: Les mauvaises conditions matérielles et morales dans lesquelles se trouvent placées les femmes qui viennent y accoucher; L'accumulation de tous les cf^s où, soit des accidents, soit des com- plications surviennent avant ou pendant Taccouchement; 3» Pour connaître la mortalité que Ton peut réellement attribuer à rinfluence propre de Thôpital, il er>t nécessaire de ne compter que les décès par accouchements simples ; 4° La mortalité par accouchements simples dans les hôpitaux et les maternités peut être abaissée à peu prés au même taux que celle de la ville. Les résultats obtenus par M. Siredey à Thôpital Lariboi- sière et par M. Polaillon à la maternité de Gochin, en donnant udc preuve évidente; 5o II est probable qu'elle s'abaisserait encore, si des précautioDs hygiéniques plus complètes étaient prises; 60 De petites maternités isolées, comme celles de Thôpital Cocbio. seraient certainement meilleures que les services d'accouchements actuels des hôpitaux généraux, mais jusqu'à ce qu'on puisse suppri- mer ceux-ci, il est urgent d'y introduire les perfectionnements dont nos recherches démontrent l'utilité. 11 y a tout lieu d'espérer que cet état défectueux que signale avec tant de raison M. de Beurmann ne tardera pas à être amélioré et que la réforme statistique introduite récemment dans les services de la Ville de Paris par M. Bertillon, s'appliquera également aux services hospitaliers. A. L. Contribation à l'étade de la folie paerpérale, par le D^ Gae^ Rijo, ancien externe des hôpitaux. ln-8« de 84 p., Paris 18:9. - L'auteur a étudié avec le plus grand soin les modifications intellec- tuelles qui surviennent chez la femme pendant la grossesse et après Paccouchement, après avoir recueilli et analysé un grand nombre a ob- REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. 225 servations recueillies pour la plupart dans le service de M. le D^ Ma- guan, il résume son travail dans les conclusions suivantes: 1° Le folie puerpérale reconnaît pour cause Thérédité, Tétat puer- péral n'agissant que comme condition déterminante ; 2o La folie puerpérale en dehors de Thérédilé peut se développer sous rinÛuence des causes débilitantes prolongées, soit d'ordre mo- ral, soit d*ordre physique (abandon, chagrin, misère, excès de tra- vail). Elle peut être aussi la conséquence d'un accident de la gros- sesse ou de Taccouchement (avortement, éclampsie, hémorrhagie) ; 3» Le délire de la folie puerpérale n^offre pas de caractère spécial, Tétat maniaque et Tétat mélancolique ressemblent à la manie et à la mélancolie ordinaires ; toutefois on peut observer deç troubles hallu- cinatoires de nature pénible analogues à ceux de Talcoolisme ; 4^ Dans quelques cas de folie puerpérale, il est survenu de Tinéga- liUJ pupillaire avec ou sans idées ambitieuses. N'y aurait-il pas lieu d'établir une relation entre ces phénomènes congestifs accessoires développés dans le cours de la paralysie générale; 5<' Le pronostic delà folie puerpérale emprunte son caractère de gravité aux conditions héréditaires, non seulement au point de vue de la durée plus longue de Taccès, quelquefois de sa tendance a la chronicité, mais aussi au point de vue de rechutes ; 6<> Le traitement, sauf des cas exceptionnels, doit être essentielle- ment tonique. Le travail très complet et très instructif, de M. le L)<' Rijo est ap- puyé sur 51 observations recueillies dans plusieurs services, et ana- lysées avec le plus grand soin. A. LUTAUD. De raction utérine des eaux de Saint-Sanvenr, par le D*^ Caulbt, an- cien interne des hôpitaux, médecin inspecteur des eaux de Saint-Sau- veur. — Après avoir rapporté un grand nombre de faits démontrant l'action élective et pathogénique que les eaux de Saint-Sauveur exercent sur Tutérus, action qui peut aller jusqu'à provoquer l'avortem ent Tauteur résume ainsi les propriétés spéciales de cette source. Outre l'action thermale commune, on pourrait presque dire banale Add. kvik* voLXIY* 15 226 ANNALS6 DE aYNÉCOLOOIB. « médication tonique," reconstituante et légèrement perttirbattiee qa'on rencontre prôs des diverses sources minérales, indépendammett des vertus sédatives dues à l'onctuosité de l'eau et des propriétés mé- dicamenteuses générales, ressortissant de sa qualité de sulfureuse, la cure de Saint-Sauveur exerce sur l'appareil utéro-ovarien uneacticu spéciale, organique, élective, action excitante à Tétat normal et se- condairement fluxionnante, qui justifie les épithètes d^utérine impTi- gnadère, par lesquelles Bordeu cherchait à la caractériser. Pour compléter ce travail, il faudrait établir quelle part revient i cette action locale pathogénétique de lu cure dans les effets tbérap^o- tiques qui ont traditionnellement spécialisé la station avec les mala- dies des femmes. On comprend qu^u ne pareille recherche entraîne- rait trop loin; elle trouvera d'ailleurs plus naturellement sa place dans une étude des applications médicales des eaux de Saiut-Sau- veur au traitement des affections de matrice, étude que l'auteur se propose de publier prochainement. Nous ne pouvons que féliciter M. Gaulet d'avoir eu l'idée de cher- cher, en publiant, en analysant des faits précis, à élucider un de^ problèmes les plus importants de la pathologie utérine* A. LUTIUD. Mémoire sar on fœtus dérencéphale de la famille des smo- céphaliens, par le D' 0. Eustache, professeur à la Faculté de m^ decine libre de Lille. Paris. Librairie J.-B. BalHère. In-^S. — Apre. avoir rapporté une obsei^ation très intéressante de fœtus déren- céphale, M. le D' Eustache entre dans des considérations sur les conditions de production de ces monstruosités et sur Pinfluence qu'elles peuvent exercer sur la marche de la grossesse et de raccou- chement. L'origine des monstruosités a préoccupé de tout temps l'attention des savants et du public; mais malgré les nombreuses hypothèses, théories et explications quiontété nécessairement émises, la question reste encore à résoudre ; l'observation de M. Eustache n'apporte au* cun élément nouveau de solution à ce problème, ou plutôt 3e5 résultats sont négatifs. RBVUX BIBLIOGRAPHIQUE. 227 L^imagination de la mère n'a pu intervenir à aucun moment; les conditions héréditaires étaient complètement nulles; le genre de la vie et les habitudes des parents ne nous indiquent riren ; on ne sau- rait, en effet, faire intervenir cette cause banale de la misère et des chagrins domestiques, que Ton retrouve partout où Ton n*a pas de bonnes raisons à donner. La monstruosité a donc procédé d'une altération spontanée de Fembryon. De quelle nature était celle-ci ? Était-ce un arrêt de dé» vetoppementf Non, sans doute, puisque toutes les parties du corps se sont développées normalement, sauf les centres nerveux et les cavités osseuses qui les renferment. La théorie du balancement des organes mise en avant par I, Geoffroy-St-Hilaire, celle du développe^ ment centripète imaginée par Serres, ne sauraient davantage être discutées. Dans les cas de ce genre il n'y a qu'une explication possible; c'est celle qui fait intervenir un état morbide de Tembryon ou des mem- branes qui le renferment, à un âge plus ou moins avancé de la conception. Or, cet état morbide est loin d'être déterminé, et cette observation ne vient apporter aucune nouvelle preuve. I. Geoffroy-St-Hilaire avait admis que les adhérences du placenta ou des membranes avec l'embryon expliquaient la plupart des mons* truosités, et entre autres i'anencéphalie. M. Houel a repris cette idée; son mémoire nous intéresse d'autant plus qu'il s*agit de trois foetus dérenoéphales, chez lesquels des adhérences placentaires ou amniotiques avaient été constatées; mais les faits de M. Portai, ceux d*011ivier, de Baker et le mien, ne signalent rien de ce genre. D'après M, Eustache l'aneneéphalie ne semble avoir aucune in- fluence réelle sur la marche de la grossesse et de l'accouchement, et le plus souvent, pour ne pas dire toujours, la lésion n'est soupçonnée et ne peut être diagnostiquée que pendant la dernière période du travail alors que les membranes sont rompues et que la présentation est complètement accessible. La marche de la grossesse n'est point entravée elle est pourtant traversée par des incidents qui se rencontrent presque toujours ; le ventre est douloureux, de bonne heure il est très volumineux, et l'on soupçonnne plus souvent une grossesse gémellaire qu'une monstruosité ; on a prétendu qu'à un certain moment, le plus sou- vent vers le troisième mois, il survenait un malaise et des douleurs 22S ANNALES DK GYNSGOLOGIS. plus considérables, et que c*était à cette époque que se produisaient les lésions, il est bien difficile d'avoir dts renseignemenis précis h cet égard. La grossesse suit son cours et arrive le plus généralement à terme: toutefois, Taccouchement est assez souvent avancé de huit, quinze jours ou un mois, soit sous l'influence de la mort prématurée da fœlus, soit sous Tinfluence de la distension considérable de la ma- trice par les eaux de Tamnios. Telles sont, dans leur substance, les considérations et les déduc- tions que M. Eustache a cru devoir présenter à la suite de son int«^. ressante observation. Elles nous paraissent très instructives et df nature à intéresser vivement ceux de nos confrères qui s'occupent d'obstétrique et de tératologie. A. LUTAUD. Recherches sur la canse du retard de racconchement dans Us cas de présentations pelviennes et moyen d*y remédier, par le D' Roobi- GUKZ DOS Santos, doctour en médecine, médecin de Thôpital de lâ Miséricorde à Rio-de-Janeiro, etc. In-8. Rio*de-Janeiro, 1879. Après une étude consciencieuse de la question, Fauteur émet Tch pin ion que la cause qui motive le retard de raccouchement dans les présentations pelviennes réside ou dans la descente incomplète de la partie fœtale, ou dans la persistance de la position diagonale du fœtus au détriment du mouvement de rotation interne qui ne s'exé- cute pas. M. Dos Santos arrive donc à ces conclusions : que le moyen \e plus rationnel pour que Taccouchement s'exécute, dans ces condi- tions, consiste à produire artificiellement le mouvement de rolatioo interne. Que r usage du seigle ergoté ne doit avoir lieu qu'après que TaDO- malieaura été corrigée, et que le crochet ne doit être emplo^'é iso- lément que dans le cas où le mouvement de rotation interne serait absolument impossible. D'où provient cette difficulté à l'engagement de la partie fœtale, ou bien d'où provient la cause qui après que la partie a par- couru tout le canal pelvien, fait que cette partie conserve la positioc diagonale, sans que le mouvement de rotation se soit exécuté, san? REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. 229 que, par conséquent, les évolutions des différents- temps de Taccou- chement puissent s'exécuter? Après avoir porté son attention sur ce point important du méca- nisme de l'accouchement dans les présentations pelviennes, et établi \a relation de cause à effet, c'est-à-dire reconnu que le retard du travail provenait ou de la descente incomplète du siège, ou, après avoir parcouru le canal pelvien, il conservait sa position diagonale, Tauteur pense que dans cette dernière position, le premier moyen à tenter, avant tout autre, était de chercher à réaliser artificiellement ce que la nature n'avait pas fait. En appliquant ce moyen il a vu plu- sieurs de ses clientes rapidement libres d'un travail, d'une souffrance qui eussent été beaucoup plus longs et plus douloureux, si au lieu d'exécuter lui-même le mouvement de rotation interne, il eût aban- donné le travail aux seuls efforts de la nature. Dès que se produisent les conditions pour effectuer le mouvement de rotation interne, qui doit remplacer la position diagonale persis- tante', l'auteur a l'habitude d'employer uniquement ses mains ; dans ces conditions, ayant la main ouverte elles doigts étendus, il l'intro- duit jusqu'à la hauteur de la partie fœtale, arrivé là, il cherche à s'assurer de -son degré de mobilité ou de la facilité de déplacement qu'elle offre; si cette dernière condition existe, il se sert de sa main comme d'un levier, et il effectue graduellement le mouvement de ro- tation interne. Si la mobilité offre quelque difficulté, il cherche à élever le plus possible la partie fœtale, non seulement pour en dimi- nuer le degré de fixation, mais aussi pour en augmenter la mobilité; aussitôt qu'il obtient cette dernière condition, il chercha à exécuter la même manœuvre que dans la première. Il obtint un double résultat de l'emploi de ses mains ; non seulement il corrige très-souvent le vice d'accommodation, mais encore la présence de la main détermine des contractions utérines qui viennent aidera fixer la nouvelle rela- tion de diamètres qu'il achèveM'établir. Toutes les fois qu'il est possible d'arriver à corrififer la position diagonale, et d'harmoniser les relations du contenant et contenu, il fait disparaître l'anomalie d'accommodation qui existait, après quoi, il laisse l'accouchement livré aux efforts de la nature, en y aidant ou non au moyen des oxytoxiques. Cependant, si, malgré tout ce qu'il a pu faire pour remédiera l'analomalie d'accommodation, cetteanomalie continue à persister d'une manière définitive, il a alors recours au crochet comme ressource extrême. 2B0 ANNALES DR aYNSGOLOeiK. Im travail de M« Dos 8antos,qui présente un grand iniérètpraitiqae, sera consulté avec fruit par tous les obstétriciens. A. U ContrUration à Tétiide de la septicémie pnerpérale apréi Vonrio- tomie, par le D^ Jules Lbvrat, ancien interne des hôpitaux de Piris. In-8, de 56 pages. Paris, Laisney, L'auteur a observé dans le service de M. le D' Duplay, à la sniii^fi rovariotomie, des accidents qui nous ont paru mériter d'appeler Ta!- tention. Ches des malades qui avaient subi cette opération, la morl survenait sans symptômes de péritonite, au milieu de manifesUiiocs fébriles rapidement graves. A l'autopsie, rien de net du côté du péri- toine, mais des congestions plus ou moins intenses dans difTmtis viscères. Dans tous ces cas, le tableau symptomatique pré^enUit i^; grandes analogies, et l'autopsie permettait d'affirmer que ce o'éUi' pas aune inflammation difTuse et grave du péritoine que les malades avaient succombé. Mais alors quelle était la cause de la mort? Après avoir rapporté un nombre respectable d'observations \é concluantes et discuté longuement la question, M* Levrat émetFopi- nion que, dans ces cas, les malades succombent à la septicémie aiguë. C'est une opinion déjà admise depuis longtemps en Angleterre et «n Amérique. Voici comment l'auteur formule le résultat de ses recherches mr cette question : Après l'ovariotomie, un certain nombre de malades suocomtMoi sans présenter ni les symptômes, ni les lésions d'une péritonite. Ces symptômes et ces lésions (fièvre rapidement ascendante et coq- gestions viscérales) présenteniau contraire beaucoup d'analogies avec les accidents de la septicémie aiguô. C'est donc à une absorption de produits septiques par la Béreuf« abdominale que doit être attribuée la mort des malades. L'ouvrage de M. Levrat présente un grand intérêt au point dnvue pratique, et nous en conseillons vivement la lecture à tous oeui i]0! s'intéressent aux importantes questions de la mortalité après l'ovario- tomie et la gastrotomie. REVUS BIBLIOGRAPHlOUf:. 2:^1 HSVUE DES JOURNAUX. Sur remploi de l'hydrate de chloral dans la gastro-entérite aigué chez les enfants, par le D*^ Adolphe Kjellberg. — L'auteur s'efTorce dans ce travail de signaler la valeur du chloral dans le traitenient de la gastro-entérite aiguë. Ce qui rend surtout le traitement de cette maladie si difficile, c*eat la g;rande irritabilité de Testomac et les vomissements violents qui l'accompagnent, l'enfant rejetant tout ce qu'il reçoit, nourriture ou médicaments. Essayer d'arrêter ces vomissements est une indication principale, à laquelle l'hydrate de chloral répond mieux que tout au- tre remède. Rapidement absorbé, il arrête les vomissements, donne en outre du calme à l'enfant, et supprime souvent la diarrhée. Vu l'ir- ritabilité de festomac, il se donne sous forme de lavement, que l'on administre de préférence après une selle. La dose, de 25 à 30 centi- grammes pour les enfants de 5 à 6 mois, est élevée à 50, 60 centi- grammes pour 100 de 12 k 15 mois. La quantité de liquide du lave- ment n'est que d'une cuiller à dessert. Ces lavements peuvent être réitérés au besoin deux ou trois fois par jour. Si les doses se mon- trent trop petites dans le cas espécial, il y a lieu de les augmenter en conséquence. On emploie simultanément d'autres remèdes, tels que de l'eau glacée, du cognac et du Champagne frappé contre les vomis- sements; de l'opium comme raôdicamentinterneouen lavements, etc., contre la diarrhée ; des bains chauds avec de la moutarde contre l'al- buminurie, si elle se présente ; des stimulants contre le collap- su?, etc. Afin d'augmenter PefTet du chloral, l'auteur a coutume d'ajouter au lavement 1 goutte de tinctura thebaica, et, quand le besoin de stimu- lants se fait sentir, 5, 10, 15 gouttes d'éther spiritueux (gouttes d'Hoffmann. {Nordisk Med. Arkiv., décembre 1879.) A. LUTAUD. De l'état des yaisgeanx sanguins dans rntéras après la délivrance, par le D^ BALiif (d'Odessa*) — L'auteur a ;fait une étude attentive des 232 ANNALES DE GYNSG0L06IB. phénomènes qui surviennent sur les vaisseaux utérins après Taccoii- chement et il est arrive aux conclusions suivantes: i* une partie des vaisseaux de la substance utérine est oblitérée par du tissu connectif; les vaisseaux qui ne subissent pas Toblitération sont considérable- ment réduits de volume ; 2» dans les vaisseaux oblitérés, la tunique moyenne est détruite par le dégénérescence graisseuse de ses fibres musculaires; 3<> dans les vaisseaux qui subsistent, la tunique moyen- ne disparaît partiellement; 4** la dégénérescence graisseuse des parois des vaisseaux sanguins commence tard et a lieu plus lentement que le même processus dans la structure musculaire de rutérus;5»uD grand nombre de vaisseaux capillaires de nouvelle formation sont comprimés par les contractions utérines qui suivent la délivrance et sont également absorbés ou transformés par la dégénérescence graisseuse {Archiv fur gynxkologie, bd XV, S. 157). Corps étrangersda vagin ; occlasion intestinale . Application in im- cep8.6aéri8on,parleD'^LéopoIdBAnMEL, lauréat de la Faculté de.méde- cine de Montpellier. — L'auteur rapporte d'abord l'opinion deBérard, qui distinguait deux espèces de corps étrangers du vagin: ceux qui ont été introduits dans un but thérapeutique, comme les pessaires, les éponges; et ceux qui y sont arrivés par accident ou par la volonté de la malade. Le chirurgien est rarement appelé pour des faits de cette nature; les malades peuvent d'ordinaire retirer elles-mêmes ces corps étran- gers. Néanmoins il n'en est pas toujours ainsi, comme le prouvent les deux observations qu'il rapporte, et, quand ces faits se présentent, ils peuvent donner lieu à certains embarras, car les femmes, soit par né* gligence, soit pur oubli, soit même volontairement, avouent diflicile- ment la nature et la cause de leur maladie, et cela, qu'il s'agisse de corps rentrant indistinctement dans le premier ou le second des grou- pes établis par Bérard . Ceux du premier groupe sont sans contredit les plus fréquents. Ce n'est parfois qu'au moyen d'une exploration attentive qu'on ar- rive à reconnaître ce dont il s'agit- Peu de corps étrangers engagés dans une partie quelconque de Té* coaomie animale ont otfert des circonstances aussi extraordinaires et VARIÉTÉS 2â3 ont nécessité de la part de Topérateur plus de dextérité que ceux qui ont été rencontrés dans le vagin. Telle est au moins Topinion de tous les auteurs qui ont écrit sur la matière. Après avoir rapporté deux faits très intéressants recueillis dans sa clientèle, l'auteur pose les conclusions suivantes : « lo L'occlusion intestinale peut être classée parmi les conséquen- ces fatales des corps étrangers du vagin. «2o L'opération la plus commode et la plus inoffensive à la fois, né- cessitée par les corps ronds, ovoïdes ou même coniques de cette cavité, . ayant un volume considérable, est l'applicatioA du forceps. « 3* Les déformations qui résultent du séjour de ces corps dans le va£:in paraissent être la conséquence de la compression. » {Montpellier médical^ 1877, et tirage à part, Montpellier, 1880.) A. L. VARIETES Danger dn lait des Taches phthisiqaes, par M. le D^ E. Valun. (j) — Le mémoire que nous publi&mes, en mars 1878, sous ce titre : Le lait des vaches phthisiques peut-il transmettre la tuberculose ? (2) fut ac- cueilli avec incrédulité, sinon avec indifférence. Dans cette étude, cependant, nous nous bornions à faire connaître, sans préjuger la question, les expériences positives et les opinions affirmatives des professeurs les plus éminents des Écoles vétérinaires de l'Allemagne et de l'Angleterre ; (jerlach, Klebs. Fleming, Bollinger, etc, L*impos- sibilité,a8SurémeBt imprévue, de trouver des vaches phthisiques dans les étabies de Paris, malgré les recherches les plus scrupuleuses, la difficulté d^opérer sur de gros animaux, nous avaient empêché de faire des expériences personnelles, et quelques tentatives faites en collaboration avec M. Nocard, d'Alfort, nous avaient donné des ré- sultats plutôt nuls que négatifs. Cequenous n'avions pu faireà Paris, avec des ressources restreintes, d'autres, mieux placés et plus heureux, viennent de le réaliser avec un succès qui ranime toutes nos craintes. Deux professeurs distingués de TËcole vétérinaire de Toulouse, ANNALES DB aTlOEGOLOGIB. MM. Pêuoh etToussaint» ont fait en ceiena deux s^riead'expônences. Sur une vache arrivée au terme d'une phthisie (pommelière) eonûr- mée, ils ont pris du tissu musculaire exempt de tubercules apparents, mais non peut-être de ganglions interstitiels tuberculeux ; ï l'aide d'une presse, ils en ont extrait le suc, et en ent injecté une petit? quantité dans le tissu cellulaire d*un porcelet ; au bout de soixante* eept jours, Tanimal très amaigri fut sacriÔé ; ses organes, sestisso.» étaient farcis de tubercules. Deux autres porcelets Ht plusieurs lapins furent nourris aveodu lai/ provenant d'une vache arrivée au dernier terme de la pbthisie : ce$ animaux dépérirent très rapidement, et présentèrent àrautop8i6,ddi}£ tous les organes, des tubercules à tous les degrés de développement. D'autres porcelets témoins, et n'ayant pas bu de œ lait, restèrent e3 parfaite santé. Cependant, l'un d'eux, de môme provenance, vivant dans les même? conditions, mais qui n'avait point bu de ce lait et qu'on cooservail comme témoin, présenta à l'autopsie quelques granulations tubemz- leuses. Comme dans l'expt'Tience de M. Chauveau, M. Peuch reconnaît que ce porcelet n'avait pas été assez sévèrement séparé des animaax inoculés; il mangeait dans la même auge et a pu, à la rigueur, se contaminer de la sorte. Déjà Qerlach et Bollinger avaient eigoalô la faoilitô avec laquiiie les porcs cou tractent la tuberculose transmise parles voies digas- tives ; Bollinger dit explicitement (p. 373 de son mémoire) que > It uberculo3e](ie8 porcs tient sûrement, en grande partie, à oe que ces animaux sont d'ordinaire nourris aveo le lait et les résidus des va- ches poramelières qui séjournent parfois dans les abattoirs s. C'est donc dorénavant sur oet animal que des expériences devront être re* nouvelécs ; il ne faudrait pas, toutefoii^, conclure des résultats obte- nus, que les choses se passent de la même façon dsns les autres es- pèces animales, et en particulier chez rhonime A l'heure où nous écrivons, nous ne connaissons pas encort; le dé- tail des observations de MM. Peuch et Toussaint ; nous n'en connais* sons que la conclusion sommaire (i). Mais oette conclusion n'est-elU pas efCrayante, quand on songe à la fréquence extrême delapbtliisi; (1) Sur la transmissibiltté de la tuberculose par ie iaii, par P. Ptooh, wrf* présentée par M. fiouley {Académie des sciênees, séanee du i8 jmin 4880)i VÀHiSTés, 835 ches rhgmait (i décôa par pbthi9ie bup 3 décôi au-4«aaooa de 30 ani), et à la fréquence du carreau, de la tuberculose abdominale, chez les jeunes enfanta aoumia à rallaitement artifloiel par le lait de vache ? N'oublions pas que, dans certaines localités, [le nombre des vaches pbtbisiques est considérable : la proportion s'élève parfois à 16 ou 20 du nombre total (Viseur, Zurn), et jadis ces hôtes, sons le nom de va* ches troupièreê^ étaient particulièrement afTectéea par les fMreandiêrs à l'alimentation des soldats. Au contraire, dans les villes où Pinspec- tion des viandes et des hôtes sur pied se fait rigoureusement à Ta- battoir, comme à Paris, à Lille, k Bordeaux, il devient très difficile de trouver des vaches pbtbisiques dans les étables ; dès que les ani- maux commencent k maigrir, à tousser, à donner moins de lait, im- médiatement on s'en débarrasse, on les engraisse rapidement pour la boucherie, on les conduit à l'abattoir avant que la maladie soit bien accusée et que la hôte soit dépréciée ; une vache décidément phthisi- que vaut à peine 40 francs (au lieu de 400 francs) ; si on la présente à l'abattoir, elle est saisie, ses tissus sont dénaturés çbx l'essence de té- rébenthine ou le pétrole, et on l'envoie à la fonderie de snif où, elle est transformée en engrais. Voici donc un nouveau bénéfice d'une surveillance rigoureuse des abattoirs ; ce n'est pas seulement la salubrité de la viande, c'est la sa- lubrité du lait qui est ainsi assurée. Bien que les expériences de MM. Peuch et Toussaint viennent con- firmer celles qui ont été faites en différents pays depuis dix ans, nous nous gardons bien de considérer la question comme résolue ; mais n'est-il pas remarquable, comme nous le disions en 1878, que < ceux qui nient n'ont pas fait d'expériences ; ceux qui ont expérimenté ont admis la transmission de la tuberculose par le lait? » Dans un pareil doute, n'est-il pas de la plus vulgaire prudence de ne donner aux enfants, aux personnes affaiblies, que du lait parfaite- ment bouilli, au moins quand on n'est pas sûr de sa provenance et de sa pureté? Ajoutons qu'en ce moment môme, le Û^Gh. Chreighton pu- blie dans The Lancet, une série d'articles sous ce titre : Sur une variété infectieuse de la tuberculose de Çhomme^ identique à la tuberculose de la vache (pommelière). Il nous semble qu'il est peu de questions qui intéressant plus gra- vement l'hygiène publique et privée. Il est inutile de discuter, de faire des théories et des raisonnements, de crier k l'impossibilité, à l'invraisemblance ; il faut répéter, contrûlerf multiplier les expériences ; S3Ô ANNALES DE OTNÉGOLOGIE. il faut agir, on ne peut rester sur un tel doute pour un aliment qai tient tant de place dans notre régime journalier- DepuÎB 1876, le ministère de Tagriculture de TEmpire allemand a ordonné, sur cette question du lait des vaches phthisiques, des expé- riences et une enquête qui n'est pas encore terminée, et àVoccasioc de laquelle Yirchow, Tun des membres de la Commission, publiait. il y a quelques semaines, un article important dans la Berlitiêr Wo- ehensehrift. Les grands corps savants ont, à diverses reprises, institué des Commissions pour étudier la vaccine, la rage, la morve, etc. Il serait digne de l'Institut ou de l'Académie de médecine de créer dans le môme but une Commission, composée des savants les plus auloriséfi, chargée de renouveler ces expériences, et de nous diresii y a là, a la fois, des motifs de crainte et des germes d'espérance. Indications de l'allaitement maternel; par le D^ ArchambauU, férences cliniques faites à l'hôpital des Enfants malades. — Pourbien se rendre compte des soins qui sont nécessaires à la vie du nouveau- né, il faut considérer l'enfant qui vient de naître comme un malado, car il a plus de probabilités pour disparaître dnn& sa première année qu'un enfant de cinq ans atteint de fièvre ty[>hoïde n'a de chances lie mourir. Or, parmi toutes les questions qui se rapportent à son liy- giène, la question de l'alimentation prime toutes les autres. La supé- riorité de l'allaitement par le sein, et en particulier de l'allailemeni maternel, est si évidente, qu'il est inutile de la discuter ; en principe, et sans tenir compte des conditions sociales, qui ne peuvent être trai- tées ici, toute mère doit nourrir son enfant, mais elle doit pour cela répondre à certaines conditions sur lesquelles le médecin est fré- quemment consulté, et iju'il n'est pas toujours facile de déterminer d'une façon absolue. L'examen médical doit tout d'abord porter sur l'état général. H semble tout d'abord que toute femme vigoureuse devrait pouvoir nourrir; mais il faut cependant bien faire des restrictions àcetégarîl. car il y a des femmes qui dans ces conditions n'ont pas de lait:0D peut invoquer comme cause de cet état anormal l'habitude qu'ont '^^ (I) Extrait de la Revue d'hygiène 15 juillet 1880. ;2) Bulletin de la Société de médecine publioue et d'hygiène professionntUt^ t. I. p. 362, et Annales d'hygiàney t. I, juillet |878, p. 45-50. VARIÉTÉS. 237 femmes de ne pas nourrir dans certaines familles, et, par suite, la perte de l'aptitude à Tallaitement après plusieurs générations.Tout au contraire, on voit des femmes presque maladives qui élèvent de très beaux enfants : on voit même de ces femmes modifier favorablement leur constitution et compléter leur développement pendant Tallaite- ment; il faut en conclure que l'apparence grêle de la mère n^est pas une contre-indication à ce qu'elle nourrisse son enfant. Mais il en est autrement quand il existe chez elle une diathèse, comme ia scrofule, et encore il ne suffit pas, pour empêcher Tallaitcment, que des ma- nifestations scrofuleuses aient existé autrefois, car la constitution peut être très améliorée depuis cette époque ancienne ; il n'y a au- cune crainte à avoir au point de vue de la transmission ainsi pro- duite. S'il y a transmission dans ce cas, on ne peut en accuser que l'hérédité. La tuberculose, au contraire, alors même quMl y a seulement des antécédents et que la maladie est à craindre, constitue d'autant plus une contre-indication, que l'allaitement dans ces conditions serait aussi contraire aux intérêts de l'enfant qu'à ceux de la mère. Parmi les autres diathèses, l'herpétisme, quoi qu'on en ait dit, pas plus d'ailleurs que Tarthritisme, ne peuvent empêcher l'allaitement, car une alTection cutanée coïncidant avec une bonne santé ne peut constituer une contre-indication. Quant à la syphilis, elle met la mère dans l'obligation formelle de nourrir, alors même qu'elle-même n^au- rait pas eu d'accidents, mais que la maladie aurait pu être transmise à l'enfant par le père : on sait d'ailleurs que, dans ces cas, l'observa- tion a démontré qu'il était de règle, et c'est ce fait qui est connu sous le nom de loi de Goles, que la mère ne contractait presque jamais la syphilis de son enfant par Tallaitement. A côté de ces diathèses viennent se placer quelques états morbides assez souvent embarrassants pour le médecin. On est fréquemment consulté, par exemple, pour des femmes déjà anémiques avant leur grossesse, et il est dans ce cas important d'être bien renseigné sur l'état antérieur, car presque toutes les femmes enceintes deviennent plus ou moins anémiques et présentent des bruits de souffle dans les vaisseaux ; or, on peut sans inconvénient faire pourrir une femme aLémique, lorsque son état ne présente pds de gravité sérieuse. 11 en est de même des femmes névropathiques, des dyspeptiques, qui, quoi qu'on en dise, peuvent parfaitement nourrir; le plus souvent même, sons cette influence, l'état général se modifie, l'appétit augmente, et 298 ANNALES DK GYNÉCOLOGIE. 1m troubles digestifs disparaissent. La très grande jeunesse de It mère est, elle aussi, loin de constituer un obstacle véritable. Il n^y a donc, en somme, que peu de contre-indications à Tallaite- ment maternel ; mais toutes ces considérations ne sont applicables, bien entendu, qu'à ^ condition que l'état général de la mère soit sa- tisfaisant, que la sécrétion du lait soit suffisante, et enfin qu*il n'y ait pas de vice de conformation susceptible d'entraver la lactation C'est là un fait dont il est bon de s'enquérir pendant la grossesse, lorsqu'il s'agit d'une primipare; il arrive, cl effet, assez souvent que le mamelon est peu saillant et n'oiïk^ pas une prise suffisante au Dour- risson : or il est utile de le savoir de bonne heure, parce qu'au moyen de tractions souvent répétées on peut lui donner une conformation suffisante pour que l'allaitement soit possible. Il y a des cas, d'autre part, où l'absence totale du mamelon rend inutile toute tentative d'al- laitement. (Extrait du Journal d$ médeeiné et de chirurgie prûtiquis, juillet 1A80.) Pessaires en cellnloid. — Nous avons employé depuis plusieurs mois des pessaires faits de celluloïd. Cette substance qui est composée comme Ton sait de papier combiné à du camphre est très résistante à la température ordinaire. Le pessaire plongé dans l'eau bouillante se ramollit suffisamment pour qu'on puisse lui donner telle forme que l'on désire. Le pessaire placé dans le vagin ne subit aupune déformation ni al- tération. Au bout de plusieurs mois de séjour dans le canal vaginal, nous avons pu constater que l'instrument conservait le poli des pre- miers jours. Ce sont là des avantages sur lesquels nous sommes bien aise d'ap- peler l'attention de nos confrères. Congrès international des sciences médicales (7» session), ^ A la sixième session du Congrès international médical, tenue à Amsterdam, on exprima le désir général que la prochaine r<^union eût lieu en Angleterre, Un Comité d'organisation vient de se consti- tuer. 11 a désigné Londres comme le siège du Congrès et a nommé les Comités suivants : VARIÉTÉS. 29» GomitA lEXécUTIP. M. le D' Risdou Bennett, P. R. C. P., F. R- S., président. M. Bowmao, F. R. S. M. le Dr Alfred Carpenter. M. le D' Andrew Glark. M. le De Matihews Duncao, M. Brichsen, P. R. C. S., F. R» 8. Sir William GuIU Bart., F. R.S. M. Prescott Uewett, F. R. S. M. Luther Holden. M. Hutchinson. Sir William Jenner, «arl., P. R. S. M. le prof. Lister, F, R. 8. M. MacGormac. M. Mac Kellar. Sir James Fagei|Bart., F. R. S. M. G«orge Pollock. M. le D' Pitman. M. le D' Shepherd. M. le D' Sieveking. M. le D' Pye-Smith. Sir Henry Thompson. M.leD'H.Weber. COMITS DE BfiCBPTIOn. Prescott Hewett, Esq., F. M. le D' Chepmell. M. M. le D' Andrew Clark. M. M. le D' Farquharson, M. P. M. M. Gooper Forster» M. M. le D' Philip Frank. M, M. le D' Grigg. Sir M. Ernest Hart. M. M.Mitche]lHenry,F«R.G.S.M.P. M. M. le D' George Johnson, F. R. S. M. Sir Trevor Lawrenoe, Biirt.,M.R. C. S., M. P. R. Sm président. le D' Lyons, M. P. John Marshall, F. R. S. le D' Monro. le D' W. 0. Priettlty. le D' Owen Rees, F. R. S. Henry Thompson. le D' A. Vintras. le D' Sharkey, eecrétâire. le D' S. West, secrétaire. Une réception générale aura lieu le mardi soir 2 août 1881, et les séances s'ouvriront le mercredi 3 août et finiront le 6. Los langues officielles seront le français, l'allemand et Tanglais. Sa Majesté la Reine a hien voulu donner une nouvelle preuve de sa sympathie et de sa bienveillance en autorisant le comité à mettre le ^ ongrès sous son haut patronage. 240 ANNALES DE GYNECOLOGIE. Son Altesse Royale le prince de Galles a montré l'intérêt qu'il porte au progrès des sciences médicales en accordant la môme faveur. Outre les séances générales, le travail du Congrès sera distribué entre 15 sections. Un musée d'objets intéressants ayant rapport aux sciecces médi- cales s(*ra ouvert pendant la durée du Congrès. Les dames seront admises à la séance d'ouverture ainsi qu'aux réunions amicales, mais ne seront pas reçues aux séances scienli!!- ques. Le règlement du Congrès sera bientôt Gxé. Le Comité fixera définitivement le programme le 30 avril 1881, et toutes les communications ayant rapport au Congrès ainsi qu'un r^ sumé des discours destinés aux séances doivent 'être adressés avant cette époque au Secrétaire géuéral, M. Mac Cormac, 13, Harley-Street, London, W. INDEX BIBLIOGRAPHIQUE. (gynécologie et obstétrique) Zume Verhatten der Collum ane nicht Schwangereu Utcrvs (Du col de Vutêrus à Vétat de vacuité)^ avec 3 planches, par Bandl {ATch.f. Gyn., t. XV, p. 237). Ueher PrcRdilectionêxeiten der Schwangerschaft {Sur les époques de prédilection de la grossesse)^ par Cohnstein {Arch. f. Gt/n., t. XV, p. 220). Ueher Emahrung der Sânglenha loakrend der ersten newn Tage (Skt la nutrition du nouveau-né pendant les neufs premiers jours)^ par De- NEKE {Arch, f. Gyn.^ t. XV, p. 281). Zur Pathologie der Placenta^ avec 7 dessins, par Fenomenon {Àrà, f. Gyn,y p. 343). Le gérant : A. Lbblond. Paris. — A, Parent, imp. de la Fac. de méd., r. M.-le-Prinw, 29-31. ANNALES DE GYNÉCOLOGIE Octobre 1880. TRAVAUX ORIGINAUX NOTE SUR L'HYPERTROPHIE OU ÉLÉPHANTIASIS DES GRANDES LEVRES Var H. le D"" Léon Labbé. Membre d« l'Académie de médecine, chirurgien de LariboisiAre. Quoique les auteurs décrivent dans les traités classiques, Thypertrophie des grandes lèvres et l'éléphantiasis de la vulve comme des affections fréquentes, j'ai eu très rarement Toccasion de l'observer et je n'en ai trouvé qu*un très petit nombre re- cueillis dans les annales de la science. Par hypertrophie des grandes lèvres, je n'entends pas parler de la difformité obser- vée dans certaines contrées et à laquelle les voyageurs ont donné le nom de tablier des hottentotes^ mais de la formation sur les grandes lèvres d'une tumeur se développant assez rapi- Ann. gyn., vol. XIV 46 242 ANNAL£S DE GYNÉCOLOGIE. dément et s*opposant par son volume aux fonctions sexuelles et même à la marche. Tel est le cas rapporté par le D^ Rigal de Gaillac, dans lequel les grandes lèvres avaient atteint le volume d'une tête d'adulte. J'ai eu, il y a quelques mois, l'occasion d'observer une tumeur éléphantiasique de la grande lèvre gauche qui s'était développée assez rapidement chez une jeune femme de 23 ans, alors qu'une tumeur de même nature et de môme volume avait déjà éié opérée deux ans auparavant. J'eus d'abord quelques doutes sur la nature de cette tumeur que j'étais porté à considérer comme une variété d'esthiomène, mais les suites de l'opération, la rapidité de la cicatrisation et surtout Texamen histologique ne laissent guère de doute aujourd'hui sur sa nature simplement hypertrophique. Je crois néanmoins intéressant de faire con- naître ce cas qui montre avec quelle rapidité ces hypertrophies peuvent se développer; ou verra également par cette obserra* tion que ces tumeurs, dont l'ablation était autrefois si redoutée par les chirurgiens à cause de l'hémorrhagie, peuvent être en- levées sans perdre une goutte de sang, grâce à l'emploi du thermo-cautère. Observation. — La malade qui fait le sujet de cette obser- vation avait été opérée au mois de mai 1878 à Beaujon d'une tumeur semblable siégeant sui* la grande lèvre droite. Elle sortit de l'hôpital parfaitement guérie après y avoir séjourné pendant environ trois semaines. La tumeur pour, laquelle elle est entrée dans mon service a commencé à se développer il y a 18 mois, et a atteint très rapi- dement ses dimensions actuelles, mais la malade nous dit que depuis un mois l'augmentation de la tumeur est devenue plus « considérable ; c'est ce qui l'a décidée à entrer de nouveau a l'hôpital. Depuis cette époque, cette jeune personne n'a éprouvé aucun changement notable dans sa manière d'être au point de vue sexuel; elle dit avoir toujours été très peu passionnée, mais elle ajouté que, depuis que cette tumeur a commencé à se déve- DE l'hypertrophie DÈS GRANDES LÈVRES. 243 lopper, elle n'éprouve aucune sensation voluptueuse pendant le coït. Etat actuel, — Lorsqu^on écarte les jambes de la malade, on aperçoit une tumeur qui fait saillie en dehors du vagin. De la grosseur d'un œuf de poule, elle est bosselée, irréguliôre ; par son pédicule qui est assez large, elle paraît implantée sur la petite lèvre du côté gauche. Molle sur certains points, elle est plus dure, comme cartilagineuse sur d'autres. Le capuchon du clitoris est très hypertrophié ; quant au cli- toris lui-même, on n'en trouve aucune trace et il se trouve confondu dans une masse hypertrophique située au-dessus de la timieur. Interrogée sur ce sujet, la malade prétend avoir perdu toute espèce de sensibilité de ce côté. Cependant aux époques menstruelles qui sont régulières, elle dit recouvrer im très faible degré de sensibilité sexuelle. Uentrée du vagin est très retrécie par de petites tumeui'S qui occupent la place des caroncules myrtiformes. Elles sont rosées, dures et comme pédiculées et paraissent avoir la même texture que la tumeur principale. Le méat urinaire est caché au milieu de ces proliférations et .cependant la malade urine facilement. L'opération fut pratiquée le 7 juillet avec le thermo-cautère de Paquelin. La malade est endormie avec le protoxyde d'azote sous tension par la méthode de M. P. Bert. L'anesthésie n'est complète qu'au bout de 8 à 0 minutes. La tumeur principale fut enlevée par une incision circulaire autour du pédicule faite à petits coups avec le cautère porté au rouge sombre. En procédant avec une grande lenteur il ne s'écoula pas une goutte de sang. Les végétations qui entouraient l'orifice du vagin furent en- levées de la même manière. La masse hypertrophique qui occu- pait la place du clitoris et qui contenait cet organe avec son capuchon fut également enlevée. Le protoxyde d'azote étant venu à manquer la malade s'est l^veillée quelques secondes avant la fin de l'opération qui s'est cependant terminée sans occasionner de douleurs. La patiente 244 ANNALES DE GYNECOLOGIE. a quelques vomissements glaireux et accuse de la céphalalgie, des douleurs dans les jambes, aussitôt après Topération. 8 juillet. La malade va très-bien ; pas de symptômes inflam- matoires. Le 11. Les eschares commencent à tomber; quelques gouttes de pus. Quelques douleurs en urinant. Des compresses froides sont maintenues sur la plaie. Le 15. La malade a ses règles ; elles viennent à leur époque habituelle, elles ne sont pas augmentées de quantité et n'occa- sionnent aucune souffrance. Le 19. La menstruation s'arrête d'une manière régulière. Le 20. La plaie est rouge et de bon aspect; liseré cicatriciel sur les bords, la malade sort de Thôpital (1). Examen de la tumeur. M. Ghouppe a bien voulu se charger de Texamen histologique de la tumeur. Il a constaté un épaississe- ment considérable de la peau surtout dans sa couche fibreuse. Le corps de la tumeur se compose de trames conjonctives ren- fermant dans leurs mailles un très grand nombre d'éléments de nouvelle formation ; surtout de cellules fusiformes ; il y a égale- ment des cellules arrondies et de la matière granuleuse. On trouve également des vaisseaux dé nouvelle formation ; quelques artérioles et des veinules. Cà et là sur la peau quelques traces de végétation. ' En somme M. Chouppe considère cette tumeur comme une hypertrophie simple du tissu sous cutané. J'avais pensé un instant avant de connaitre le résultat de l'examen histologique a un commencement d'esthiomène; mais l'ensemble des circonstances éloignent complètement ce diagnostic. Dans quelle situation se trouve aujourd'hui la malade par rapporta une récidive? Tout en faisant des réserves, je crois que la récidive, quoique possible, n'aura probablement pas Ueo, surtout dans un délai rapproché. Il est généralement admis (1) Les détails de cette observation ont été recueillis par M. Marcigney. ÉTUDE SUR LES POLYPES PLACENTAIRES. 245 que les tumeurs éléphanliâsiques récidivent assez facilement et dans un délai rapide; mais ou se souvient que, dans ce |Cas, la malade avant déjà été opérée en 1878 d'une tumeur semblable siégeant sur la grande lèvre droite. Or, au moment ou j'ai pra- tiqué la seconde opération sur la grande lèvre gauche, c'est-à- dire deux au plus tard, on ne trouvait pas la plus petite trace de récidive sur le siège de la première opération. ETUDE SUR LES POLYPES PLACENTAIRES «a Par l6 Dr Hld.-1¥. Haslowsky. (Ollnique gynécologique et obstétricale du professeur Slavjansky de Saint-Pétorsbourg . } II n'est pas rare d*avoir en clinique Toccasion de diagnosti- quer au niveau de l'insertion du placenta des tumeurs de diffé- rentes grosseurs, que Ton rencontre souvent aussi à Tautopsie. Ces tumeurs sont d'ordinaire décrites sous le nom de polypes placentaires ou flbrineux, dans Tacception la plus large du mot. Les opinions des auteurs diffèrent sur leur caractère. Si nous exceptons quelques cas très rares de tumeurs de la surface pla- centaire comme les deux myomes de Klebs dits granulomes, nous restons en présence de différents polypes, qui sont : 1° Des hématomes placentaires, formés par des caillots au niveau des anfractuosités de cette région. 29 Des polypes placentaires résultant certainement d'une contraction insuffisante de toute la région sur laquelle s'insé- rait le placenta ou une de ses parties (atonie utérine par- tielle). 3» Des polypes placentaires au sens le plus strict du mot, dus à la rétention du placenta ou d'une de ses parties. Malgré les nombreux documents que les auteurs ont fournis sur cette affection, on n'a encore aucune idée exacte ni de la structure, ni de la pathogénie de ces polypes placentaires. A ce 246 ANNALES DE GYNECOLOGIE. point de vue, le contrôle anatomique fait défaut ; on n'a guère ob- servé que des polypes placentaires, consécutifs à une rétention de fragments du placenta fœtal, et par contre personne n'a signalé des faits de polypes dus à une atonie partielle de l'utérus. C'est dans le but de combler cette lacune que nous avons entrepris ce travail en basant nos recherches sur des examens anatomi- ques. Nous avons recueilli 8 cas de polypes expulsés, ei2pièc^ anatomo-pathologiques d'utérus provenant l'un d'un accouche- ment et l'autre d'un avortenient. Tous deux présentaient une production polypeuse au niveau de l'insertion placentaire. Sur les 8 polypes expulsés,^jHe furent dans des avortements à diffé- rentes périodes de la grossesse, et 2 après l'accouchement. Nous donnerons aussi le résultat de leur examen anatomique. Avant de commencer la description histologique de ces polypes, et pour éviter les répétitions, nous allons indiquer le procédé que nous avons suivi pour faire la préparation. On fit macérer pendant 24 heures de petits fragments delà préparation dans les liquides suivants : a). Dans une solution concentrée d'acide picrique. b). Dans une solution de gomme arabique, de consistance mucilagineuse. c). Dans de l'alcool à 95 degrés. Ce n'est qu'au bout de ce temps que les fragments eurent la résistance nécessaire pour permettre des coupes fines. Celles-ci étaient faites au moyen d'un rasoir trempé dans de l'alcool à 75 0/0, puis, pendant douze heures on les mit dans de l'eau distillée pour enlever l'acide picrique et la gomme arabi- que, et permettre la coloration des pièces au moyeu du carmin neutre et de la purpurine. Celle-ci permet de reconnaître les muscles lisses qu'elle colore en rouge orange sans altérer le tissu conjonctif fascicule. Outre ces éléments, la purpurine colore de la même façon les noyaux des éléments granuleux et avec une intensité moindre, leur protoplasma et les noyaux des autres éléments cellulaires. Pour l'examen microscopique, les pièces colorées au carmin étaient mises dans de la glycérine légèrement acide. ÉTUDE sua LES POLYPES PLACENTAIRES. 247 Glycérine \ Aq. dist. I = ^^ ^"'^°^'^- Acide acétique concentré 5 gouttes. Les pièces colorées avec la purpurine étaient mises dans de la glycérine pure. Ivoire examen nous fit partager les 10 cas en deux groupes^ Le premier renferme 7 cas de polypes, provenant de la rétention de fragments du placenta fœtal, ou du tissu de la caduque; G appartiennent à la première catégorie et 1 à la deuxième. Relativement à Tâge de la grossesse, ces 7 cas se divisent ainsi : 1" 1 polype placentaire dû à la rétention d'un reste de caduque dans un avortement de trois mois ; 2® Des polypes sous forme de débris du tissu placentaire. 2 après avortement de 3 mois. 2 — 4 - 1 — 5 — 1 après accouchement à terme. Le second groupe comprend 3 cas de polypes placentaires ré- sultant d'une altération profonde de la paroi sm* laquelle s'insé- rait le placenta,, et particulièment de la couche musculairei il n'existait aucune rétention de portion du placenta. Ces po- lypes se sont rencontrés : 1 après avortement de 5 mois. i après accouchement prématuré. 1 après accouchement à terme. Pour justifier le classement en deux groupes, nous allons successivement donner le résultat de leur examen histologique. Le premier groupe remarquable est caractérisé par des altéra- tions pathologiques siégeant soit dans le tissu de la caduque, soit dans les villosités. Elles consistent surtout en une inflamma- tion chronique du tissu décidual (sérotine). Ce processus en gé- néral a pour caractère le développement d*un tissu fascicule in- terceilulaire, et son extension en réseau. En même temps que ce altérations inflammatoires conservent le caractère indiqué, 248 ANNALES DR GYNÉCOLOGIE. elles le présentent encore à différents degrés en ce qui con- cerne Taspecty le caractère du tissu fascicule intercellulaire et celui des cellules delà caduque. Le tissu intercellulaira consiste tantôt en un fin tissu con- jonclif fascicule en faisceaux minces, sans direction bien déter- minée, s*entrecroisant mutuellement, ou bien il se présente sous la forme d'un tissu conjonctif sclérosé à gros faisceaux. Le siège et la disposition des cellules déciduales varient dans le premier genre de tissu conjonctif; les grosses cellules déci- duales bien conservées sont tantôt disséminées, c*est-à-direiso- lées dans le tissu fascicule, et contiennent parfois deux noyaux; ou bien elles sont en groupes de cellules de forme et de gros- seur différentes, d'abord de cellules caduques avec 1 ou 2 noyaux, puis de cellules à noyaux ovoïdes qui sont 2 ou 3 fois plus grosses que les corpuscules blancs du sang. Les cellules des petits groupes sont aussi séparées par un tissu conjonctif fas- cicule, mais moins abondant. Celles qui constituent les groupes paraissent^ d'après la distribution des noyaux et la présence de formes transitoires , être le produit de la prolifération des cellules de la caduque. Le tissu intercellulaire forme des gros faisceaux, à direction plus ou moins parallèle. Çà et là on re« marque parfois entre les gros faisceaux des fibres brillante disposées en spirale ; les cellules de la caduque placées entre les plus gros faisceaux offrent tous les stades de la métamor- phose régressive, Taltération consiste tantôt en un protoplasma finement granuleux, qui masque les noyaux, tantôt dans le peu de netteté des contours et la disparition des noyaux. Les cellules ainsi altérées sont en général isolées, elles sont rare- ment en groupes; mais dans ces cas, elles ont aussi les mêmes caractères d'altération. Ce n*est pas seulement la disposition variable des cellules qui caractérise la forme réticulée, mais encore leur aspect dif' feront, car le protoplasma chez les unes n*est pas altéré, tandis que chez les autres il est en régression sous forme de dégénéres- cence graisseuse. Dans une môme préparation, le tissu intercel- lulaire est également variable, tantôt fascicule, tantôt scié- ETUDE SUR LES POLYPES PLACENTAIRES. 240 rosé. Dans un cas, nous avons trouvé à côté d*une altération pro* fonde du tissu décidual des points dans lesquels le tissu intercellulaire était homogène. Par leur aspect, les cellules qu'y s'y trouvaient ressemblaient aux pseudo-acini des tumeurs dites perlées. Ualtération régressive de ces cellules consistait en un protoplasma finement granulé sans noyau. Deux fois seu- lement nous vîmes d'autres altérations du tissu décidual ; elles consistaient en des extravasatîons. Elles s'étendaient entre quel- ques cellules, ou bien elles divisaient des parties entières du tissu. Elles peuvent survenir primitivement dans le tissu déci- dual normal, aussi bien que secondairement à la suite de son iuflanmiation. L'altération des villosités avait un caractère régressif. Tout d'abord elle atteignait l'épithélium, dont les cellules devenaient granuleuses; le noyau s'efTaçait, mais les contours de quelques cellules pouvaient encore se distinguer, plus tard ils disparais*- saient comme les noyaux. L'épithélium ainsi altéré prenait la forme d'une zone finement granuleuse recouvrant les \âllosités. Enfin cette zone même disparaissait et le stroma des villosités 86 trouvait en contact immédiat avec la fibrine. Dans un cas, il y avait entre Vépithélium altéré de la villosité et le stroma une traînée de cellules fusiformes légèrement gonfiées, que nous avons considéré comme constituant un endothélium sous* épithélial. L'altération régressive atteignait encore les cellules du stroma de la villosité; le protoplasma devenait granuleux, le noyau in- décis; enfin le protoplasma se résolvait en une masse finement grauuleuse, qui conservait sa disposition d'après les contours des cellules antérieures. L'endothélium des vaisseaux des vil- losités se gonflait jasqu'à destruction complète, si bien que les vaisseaux n'étaient plus visibles dans les villosités. Enfin, dans des cas très avancés de régression on observe une dégé- nérescence graisseuse du stroma de la villosité. Les faisceaux ne sont plus bien distincts par suite des troubles qui existent. Quant au degré de l'altération régressive, il semble être lié à celui de Tinfiammation du tissu décidual; nous avons trouvé 250 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. une dégénérescence graisseuse du stroma quand rinflammaiion était considérable. Les polypes placentaires du deuxième groupe résultent d'une altération profonde de la paroi utérine au niveau de l'insertion du placenta. Cette altération est caractérisée par le dévelop- pement d'un tissu conjonctif entre les amas des faisceaux mus- culaires, avec altération correspondante de la paroi musculaire de l'utérus. Le protoplasma est granuleux, les contours sont indécis, les noyaux invisibles, et le développement plus consi- dérable du tissu conjonctif sclérosé s'accompagne d'une dégé- nérescence complète des fibres musculaires, présentant une masse finement granuleuse. Ces altérations de la paroi muscu- laire de l'utérus au niveau de l'insertion placentaire, sont V'm- dice d'une métrite chronique interstitielle, analogue à celle de l'utérus non gravide. Ainsi donc le substratum anatomo-pathologique des polypes dans la rétention du tissu placentaire est formé par rinflamma- iion chronique de la caduque sérotine, avec altération régressifs des viUosités (endométrite déciduale placentaire chronique); et lorsque le placenta a été entièrement décollé, par l'altération inflammatoire chronique de la paroi utérine (métrite intersti- tielle chronique placentaire). Ce substratum éclaire l'étiologie de ces polypes. Dans le premier cas le tissu conjonctif interposé aux villosités forme un lien solide entre ces dernières et la paroi utérine, de sorte que les contractions utérines ne peuvent triompher de cet obstacle, et qu'une partie du tissu placentaire reste dans la cavité utérine, en union organique intime avec l'utérus. Nos observations ont confirmé l'hypothèsiB de Schrô- der (1) et de Myschkise (2), sur les causes de la rétention des restes du tissu placentaire. Dans le deuxième cas, le tissu conjonctif développé dans la (0 Uberflbrin. uod plaoentar. Poiyp. Scanzonis Beitrsge. Bd, VIU873| S. 33, p. 34, 35. (2) Endometr. decidnalis patholog.-anatom. Bilder. Dissertât. 1878| S. 47. ÉTUDE SUR LES POLYPES PLACENTAIRES. 251 paroi utérine amène une dissociation des faisceaux muscu- laires et des éléments particuliers, en même temps qu'une altération régressive de ces derniers; il en résulte une her- nie de la partie malade de la paroi utérine dans la cavité ; en effet, pendant la contraction de tout Torgane, cette portion n'y peut participer, et elle devient ainsi le point de départ des polypes placentaires qui, à un moment donné, sont parfois la première cause des hématomes. Ces altérations minutieusement constatées de la paroi utérine au niveau de Tinsertion placen- taire constituent le point de départ de tumeurs dont le dévelop- pement doit être d'abord attribué à une atonie utérine partielle. Nos deux préparations d'utérus avec polypes placentaires, se distinguent de tous les cas analogues décrits jusqu^ici, en ce qu'à la surface externe correspondant à la tumeur il n'y avait aucune dépression ; d'après l'examen histologique, cela tient à ce que le processus inflammatoire chronique se passe unique- ment dans la couche interne et la couche moyenne du muscule sans toucher à la couche externe. Quant è. l'hématome de la surface d'insertion placentaire pro- duit par Tavortement ou l'accouchement, nos observations nous font croire qu'il est dû à du tissu placentaire ou à du tissu mo- difié de la paroi utérine. Nous faisons cette remarque parceque Klob et avec lui Frankel, pensaient que les hématomes pou- vaient être le résultat d'un dépôt de fibrine dans les veines au niveau de 1 insertion du placenta. Dans ces conditions la fibrine ne peut pas persister d'une façon durable, puisqu'elle est chas- sée par les premières contractions, et il me paraît très difficile de croire qu'il puisse se former des polypes purement fibri- neux. Des données anatomiques personnelles nous permettent de faire quelques observations cliniques sur cette matière. Nos observations montrent que des polypes jUacentaires con- sécutifs à une rétention de tissu placentaire, peuvent se pré- senter aussi avant le cinquième mois de la grossesslë, contrai- rement à l'opinion émise par Schrôderi qu'à cette époque cette rétention est excessivement rare. On trouve dans la littérature deux cas de polypes placen- 252 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. taires après un avortement de quatre mois, ce sont ceux de Lizé (1) et Sâwinger (2). Dans ces durniers temps Jaquet(^ eu a décrit un autre, après un avortement de trois mois. Nous croyons que les polypes placentaires dus à des restes de placenta doivent être plus fréquents après les avortements qu'a- près un accouchement normal. On peut pour cela se baser sur l'existence fréquente de Tinflammation chronique du tissu dé- cidual, résultant d'un avortement et sur la difficuhé quil va ensuite à extraire le placenta. Celle-ci tient à la fermeture pré- maturée du col qui rend impossible l'exploration intra-ulérioe. Ces deux causes aggravantes disparaissent dans un accouche- ment à terme. Le symptôme principal de la présence d'un polype placentaire, c'est l'hémorrhagie, souvent considérable et périodique. Elle tient au développement considérable du système vasculaire aa niveau de l'insertion placentaire; le polype, production anor- male dans la cavité utérine, empêche la rétraction complète de l'utérus et l'oblitération complète des vaisseaux. D'ordinaire, quand il existe, les hémorrhagies apparaissent de bonne heure; mais elles peuvent aussi survenir après un avortement, plus tard qu'après un accouchement normal. Dans ce dernier cas, elles débutent par des lochies rouges, et elles peuvent devenir très dangereuses en jetant les malades dans un profond êlat d*anémie. L'autre symptôme, qui n'est pas constant, consiste en des dou- leurs avec contraction apparaissant avec les hémorrhagies. S'il est facile de diagnostiquer un de ces polypes après un accouche- ment, cela devient très difficile après un avortement. La àiîùculté provient de l'impossibilité où l'on est d'introduire le doigt daas le col et dans l'utérus. Toutefois les signes objectifs ousubjecuis suivants peuvent nous éclairer ; les hémorrhagies, les douleurs (i) SohmldVs Jahrbûoher, fid. CXXIV s. 207» 1864. (2) Vierteljah. f. d. pact. Heiik. Bd. XGVIII, 8. 92, 1868. (3) Beitrœge sur Oeb. u. Oynœk. herausgegeben, v. d. Oen'llsch, ete.t '^ Berlin, 1872, p. 21. ETUDE SUR LES POLYPES PIAGENTÂIRES. 263 avçc contraction, le volume plus considérable de l'utérus, les antécédents indiquant un avortement, peuvent autoriser à émettre l'idée d'un polype placentaire. Mais le diagnostic ne peut être établi d'une manière positive que si la cavité est devenue accessible au doigt. On peut y parvenir par l'introduction d'é- ponges préparées dans le canal cervical; souvent il faut avoir recours plusieurs fois à ce procédé avant d'avoir obtenu une di- latation suffisante, quand on a réussi, ; au cas où il existe un polype, le doigt tombe sur une tumeur de consistance dure ou élastique, à base large. Le pronostic dépend de conditions déterminées : si le diagnos- tic est bien établi, ainsi que la thérapeutique nécessaire, le pronostic est favorable; dans le cas contraire les hémotrliagies peuvent amener la mort (Stafteldt). Les polypes qui sont dus à la saillie d'une portion limitée du point placentaire ne semblent pas produire d'hémorrhagies comme le cas s'est présenté à nous. La thérapeutique n'offre aucune difficulté. Le polype sera éliminé avec le doigt, et on rejettera les instruments tels que la curette tranchante qui peut blesser la paroi utérine et devenir l'occasion de maladies chroniques dangereuses. Nous devons encore remarquer ici que, lorsqu'on enlève un polype, on entraine avec lui un morceau de la paroi utérine al- térée par l'inflammation ; nous en avons vu un cas sans que cet accident ait eu une influence fâcheuse. Pour résumer ce qui précède nous dirons : 1® Les polypes placentaires surviennent à la suite de la ré- tention d'une partiedu placenta fœtal, après les accouchements à terme, et non après les avortements au troisième mois. 2* La rétention du placenta entier après un avortement peut produire un polype placentaire. 3^ Même avant le troisième mois de la grossesse un polype placentaire peut s^développer par rétention du tissu décidual. 4^ Le plus souvent la rétention de toutes ces parties a pour cause une endométrite deciduale (placentaire) chronique. 254 ANNALES D£ GYNÉCOLOGIE. 5» Après les avortements, les polypes placentaires doivent se former plus souvent qu^après les accouchements à terme. 6^ Les polypes produits par une atonie utérine partielle pro- viennent d'altérations nettement constatées de la paroi utérine, sous forme d'inflammation chronique (mêtrite interstitielle chronique placentaire). 1^ Les hématomes au niveau de Tinsertion du placenta sont toujours constitués par du tissu organisé, soit par du tissu pla- centaire, soit par du tissu altéré de la paroi utérine. S^ La formation d'hématomes par thrombus des veines du point placentaire n'est pas suffisamment démontrée. 9^ Quand il existe un polype placentaire les hémorrhagies sont caractéristiques par leur intensité. 10" Le diagnostic des polypes quand le col est fermé ne peut être suffisamment établi si on ne dilate pas le canal cervical. 11*» Le pronostic dépend de conditions détermipées. 12» La thérapeutique ne comporte qu'une intervention ma- nuelle; il faut rejeter les instruments. L'arrachement d'une partie de la paroi altérée n'est pas dangereux pour la patiente. ÉTUDE SUR LES POLYPES PLACENTAIHBS. Planche I. Figura !■ — UUrui avec fomutioD polypeuee produite duiB lai premien OUTB caïuiautita & ud ftccoucUameot prématuré ; le placenta ayuit été eDlevé complËtemeot. a. Fonnation polypeuiD. 256 ANNALES DK OYNÉGOLOQJE. Plangbb n. Figure 1. — Préparation d un polype placentaire après un aTortemeot de i mois. a. Cellules de la caduque. * b. Corpuscules sanguins qui ont séparé les cellules de la caduque. c. Endotheliotn tuméfié d*un sinus placentaire (Hartnack 3/7). Figures 2, 3 et 4 : Villositésde ce même polype. Figure 2. — a. Epithélium altéré et granuleux affectant la forme d'une cooc granuleuse. b, Endothélium sous-épitbéUal. c. Cellules du stroma de la villosité avec protoplasma granuleux. dé Cellules de répithélium. (Hartnaok 3/7). Figure 3. — Villosités sans epithélium granuleux. a. Endothélium sous-épi thélial. h. Cellules allongées avec protoplasma granuleux. * Figure 4. «* a. Vaisseau de la villosité; section longitadinaleaTeo endothé- lium tuméfié et contenu granuleux. b. Cellules de la caduque disposées conoentriquoment (Hartnack 3/7.) Figure 5. — Préparation d*un polype placentaire, après an aTortemest de deux mois. o. Cellules de la caduque séparées par du tissu fascicule. 6' Gronpede cellules delà caduque. e. Villosités qui s*adossent au tissu fascicule et aux cellules décidaab (Hart. 3/7.) ETUUE SUR LES POLYPES PLACENTAIRES. 1 258 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. Plamchb m. FJgrure 6. — Préparation de la partie interne de la formation polypeosei a. Sinus vascttlairea avec thrombus sanguin et cellulaire. b. Cellules endothéliales tuméûées. c. Cellules delà caduque ou déciduales* cf. Éléments musculaires* e. Corpuscules indifférents ou cellules embryonnûres (HarL 3/7]. Figure 7. ^ Préparation de la partie moyenne. Qi Cellules musculaires diminuées avec protoplasma granaleoz; U^acao- jonctif intermédiaire. 6» Vaisseau à endothélinm gonflé, c. Coupe transversale des faisceaux musculaires. (Hart* 3/7.) Figure 8. -^ Préparation de la paroi d'un utérus gravide normil. a. Coupe longitudinale des faisceaux musculaires. 6. Coupe transversale de ces faisceaux* c. Tissu conjonctif interposé aux faisceaux. (Hart. 3/7.) tigure 9. — Préparation d'un polype de la paroi utérine malade iYecdépW de fibrine. a. Eléments musculaires en dégénérescence régressive^ diMémin^^^" tissu conjonctif fascicule. à. Fibrine avec corpuscules sanguins. (Hart i 3/7.) ÉTUDE SUR LE3 POLYPES PLACENTAIRES. 2&9 260 ANNALB3 DE GYNBCOLOOIE. RECHERCHES suit LA PHYSIOLOGIE DS I.'UTERUS GRAVIDE P«r le Dt Potalllov, Agrégé )i l> Faculté de Parie, Chirurgien de la Pitié, Membre de l'Académie de Médecine. (Extrait dea' Arehiun de phyriologie), (SUITE ET m) (1). B. Mouvements propres de l'utérus. — En à l'état d'actirité, le muscle utérin trace un ceadante ; et en faisant retour vers l'état de tion de son activité, it décrit une ligne semb! dante i/îç. 17). Ces deux lignes sont reliées < courbe, qui établit une trausition, insensible entre le moure* Pig. 17. — Forme de !a coatraotion utérine ; SO raillinitlRa de mercure de preBsioa. ment qui augmente et celui qui décroît. Plus rarement, auliw d'une courbe intermédiaire, on observe un court plaleaa. U point le plus élevé de la courbe ou du plateau est l'apogée de la contraction. (f) Voir le numéro de septembre. PHTS10L06IE DB L'UTÉftUS GRAVIDE. 261 En se succédant à intervalles rôguliars, les contractions res- semblent à des ondes, séparées par des lignes horizontales, qui iODt les repos de l'organe. Leur ensemble forme donc un ■hythme comparable au rhythme des contractions du cœur. aais, tandis que dans le cœur les mouvements sont rapides et laccadés, dans l'utérus tout est lent et uniforme. il arrive quelquefois que deux contractions empiètent l'une lur l'autre, de telle sorte qu'une nouvelle onde se produit avant que la ligne descendante de la premièro n'ait achevé sa course: Fig. 18. — Coatroctioi) double. 4 Mais ces eontraciions doubles sont tout à fait exceptionnelles (flg. 18). Le graphique des contractions utérines offre ordinairement des irrégularités nombreuses, qui ressemblent, au premier abord , aui secousses musculaires d'un muscle strié que l'on tétanise. Mais ce n'est là qu'une illusion. Toutes ces irrégularités sont dues aux mouvements accessoires étudiés plus haut. En effet, il est facile de démontrer en comptant les respirations de la femme que les petites ondulations sont synchrones avec elles ifig. 2) ; que si la femme parle, gémit (/îg. 19) ou crie (/îg. 20), qne si elle se remue {/îg. 21), il se produit immédiatement des courbes accessoires qui se surajoutent à l'onde de la contrac< lion. Enfin si une pression extérieure s'exerce sur le ventre, si l'enfant se meut dans le soin maternel, le levier se dévie aussi- icit et trouble le tracé. De là des lignes tortueuses et des 863 ANNALBS DE QrNRCOLOQIK. figures bizarres, tùut à fail étrangères au dessia de l'ac'jûQ musculaire. Mais, quand on fait abstraclion de ces déformations, on re- conoait que la contraction utérine trace toujours des lignes àm- nies et rôaulières, semblables aux lignes des contractions de Le graphique de la contraction chez une femme qui reste ivt- mobile dans le décubttus dorsal est une preuve de ce que j'avance (fig. 22). Comme, dans ces conditions, il n'y a plus ilfl cause de déviation, le tracé est uniforme et saus aspérités. Enlin, il importe de savoir que la pointe du levier décrivani sur le cylindre enregistreur un ai'C do cercle et non une ligne droite, l'onde utérine subit une déformation par laquelle les parties supérieures du tracé se trouvent inclinées vers la droite. PHYSIOLOOIE DB L'UTÉRUS GRAVIDE. 263 HÙB uns correction indiquée par M. Marey (journal d'Anato- mie 1866. p. 231) permet de rétablir la forme réelle de la con- traction. Nous avons effectué cette correction pour éviter des résultats eirouéa dans les lAcsures que nous avons dû prendre. 'Deux phénomènes principaux caractérisent la contraction de la matrice, ce sont la lenteur et la douleur. Tandis que la duodénum se contracte jusqu'à 18 fois par mi- nute, que le ccecum se contracte 11 & 12 fois et le rectum 3 ou 4f6ia(Legros etOnimus, loc. cit.y p. 47 et 48), l'utérus n'entre en activité qu'à plusieurs minutes d'intervalle et sonaction dure plus d'une minute. La méthode graphique est éminemment propre è fournir une notion exacte sur le temps de la contraction, puisqu'elle donne le moment, inappréciable à nos sens, où le tracé s'élève an- dessus de lalignedesabcissesetcoluioûil vient rejoindre cette 264 ANNALKS DE OTNÉCOLOGIK. ligne. En mesurant la distance de ces deux points et en calcu- lant 11) temps employé à la parcourir pour une série de tracés, on obtient la durée totale d'une contraction. Cette durée est do IQÔ secondes en moyenne; par conséquent, elle est notablement plus longue qu'on ne Tindique dans les livres classiques. Mais la durée de la période d'activité du muscle, ou pénode ascendante de la courbe est beaucoup plus courte; elle tC\ de 38 secondes, c*est'à-dire presque le tiers de la coi Il nous a semblé, on outre, qu'il n'y avait auci entre la durée et Tiatensité de la contraction. La lenteur de la contraction utériue conduit à se d( elle ne serait pas le résultat d'une série de secousses mw comme dans un muscle strié tétanisé. Nous ne sommes paâen- core en mesure de résoudre expérimentalement cette question. Mais la forme du tracé, si régulière et si nette, en l'absence des causes de perturbation, nous porte à penser que la contraction utériue n*est qu'une simple secousse comme la systole car- diaque. Peu de temps après l'introduction du ballon explorateur l'utérus se met en mouvement. Les premières contractions tra- cées par le levier sont complètement indolores. La propriété de provoquer la douleur n'est donc pas inséparable de l'action mus- culaire. Elle se développe sous Tinfluence de cette action ; mais elle n'a jamais une durée aussi longue. Ce fait, que l'observation clinique nous a appris depuis longtemps, trouve une démon- stration évidente sur les graphiques. A mesure que le levier traçait la courbe de la contraction, nous avons marqué par uu trait le noint où commençait et celui où finissait la douleur (00', fig. 20 et 23). En relevant ensuite la distance qui sépare ces deux points pour une série de contractions, nous avons pu reconnaître qu'une contraction dont la durée moyenne est de 113 " donne lieu à une douleur qui dure 53". La douleur ne se fait sentir que 32** après le^ début de la contraction et elle disparaît 28" dont la cessation de celle-d. Tout cela revient à dire que la douleur est de moitié moins longue que li contraction. Elle commence {fig. 23) lorsque la PHYSIOLOGIE DE L'VTÉRVS OBAVIDB. 283 coulpactionaacquisuncertain degré d'inlensilé (égale k 12 ">■. 25 de mercure, dans une da nos expériences), et elle disparaît lors- que la contraction décroissanto est arrivée un peu au-dessous déco même degré (lOmill. 45). Fig 23. — mn Durée de [la contr*c:ioo|isJDuréo de It douleur. 0 Point oEi coinmeDce la douleur. 0' Point où elle Ouït, oi preisloD raereurielle nu commence m eut de ts douleur; os jiNseioa roercurielloiila fin de celle-ci. Evaluation de la force du mmcle vlMn. — La puisBanca d'un muscle est égale au poids maximum qu'il peut soulever. Elle dépend, pour les muscles striés, comme pour les muscles lisses, du nombre des fibres ou de la masse musculaire. Elle a été mesurée avec précision pour les muscles de la yie^animale ; mais jusqu'à proseDt, ou manque de données sur la puissance des muscles de la vie végétative. Ce point de la physiologie de l'utérus a été l'objet de rechercbes aussi nombreuses que peu concordantes. Si nous avons abordé à notre tour ce difficile pro- blème, c'est que nous possédons quelques éléments pour le ré- soudre. D'une part, nous avons inscrit exactement dans un Tableau toutes les contractions qui se sont succédé pendant un temps déterminé et nous avons noté la hauteur de la colonne mercu- rielle correspondante à chacune de ces contractions. — D'autre part, la femme qui a été le sujet de cette observation, étant morte quatre jours après son accouchement, nous avons re- cueilli l'utérus et nous l'avons pesé. Gât utérus, revenu sur lui- même, était complètement débarrassé du sang qui remplit les 266 ANNALES DE 6TNSC0L06IB. sinug ; maû il a'avait pas eu le temps de s'atrophier d'une ma* niôre notable. Son poids devait donc représenter sensibl^oient le poids des Ûbres musculaires au moment de la parturition. Nous TavoDs séparé avec soin de tous ses annexes et de son in- sertion au vagin et nous avons trouvé qu'il pesait 495 grammes. Hauteur de la colonne mercurlelle (pression intra-utériae déduite) souleTét par une série de contractions successives^ cliei une femme qui saocomtts à la suite deracoouclicmoQt. =^ * 2 I 1 u PS u b. m. i 11 47 2 11 53 3 12 01 4 12 09 5 12 14 6 12 18 7 {2 23 8 12 28 9 12 34 iO 12 40 11 12 47 42 12 50 13 12 5C 14 i 00 15 1 07 16 1 11 ci ^ H a millim. 30 48 50 50 58 52 50 52 54 5G 52 30 54 44 56 24 (TOTAL. 1 84m. I 872 InterropUon. 2 i fis « '2 y o b M ^ ce 3 A a 8 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 TOTAL. 0} U PS S h. m. 1 57 2 00 2 05 2 12 2 18 2 30 2 37 2 42 2 47 2 50 2 53 2 58 3 01 3 05 3 09 3 13 «i millim. 54 K% 40 4U 30 50 51 40 44 30 30 52 32 54 40 50 91m Interraption. 695 GO « O Q S • «a « ^ •- a "S z; 8 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 TOTAL. H B 3 H 8 h. m. 3 32 3 35 3 37 3 41 3 46 4 01 i 09 4 14 4 17 4 21 4 25 4 28 4 30 4 35 s s ailliB. 51 26 46 50 l\ 60 5i 66 «i 48 48 S4 50 58 63 682 Ftadel*«pM«iiM Au total, en 238 minutes, 46 contraotioas du muscle utérin ont aouleré v» colonne de 2,148 millimètres de mercure. Or ce muscle, du poids de 495 grammes, avait pendant la vie ezécutéi en 4 heures (exactement 238 minutes), 46 contrat PHYSIOLOOJE DE I.*UTÉRUS GRAVIDE. 267 lions et souleyé une colonne de 2148 millimètres de mercure, ce qui équivaut à une colonne de 46 mill. 69 de mercure pour une seule contraction. Comme la pression de 46 mill, 69 de mercure s'est exercée sur toute la surface de l'œuf, il faut mulbiplier retendue de celte surface par la hauteur de la colonne mercurielle et par la den- sité du mercure pour avoir une évaluation en kilogrammes de la force musculaire de cet utérus. En admettant que la surface de Tœuf (1) mesure 1400 centimètres carrés vers la fin de la grossesse, l'opération donne 88 kilogr. 244. Ce chiffre est Tex- pression de la force musculaire absolue de rutérus on de Isl force de contraction chez la femme qui a été soumise à notre observa^ tion. Si l'on compare cette force à celle des muscles striés, on voit qu'elle lui est très inférieure. En effet, 1 gramme d'utérus don- nerait une force de 178 grammes, taudis que 1 centimètre carré de section d'un muscle de grenouille donne, d'après Ed. Weber, une force de 692 grammes ; 1 centimètre carré de muscle hu- main donne, d'après Kostor, 1087 grammes ; 1 centimètre carré de muscle d'oiseau donne, d'après Marey, 1200 grammes; et 1 gramme de muscle de cerf-volant dounerait, d'après Strauss Durktieira, une force de 35 kilogrammes. Dans une autre observation, 20 contractions ayant soulevé, dans l'espace de 1 heure, 880 millimètres de mercure, soit 44 mil* limètres par contraction, la force absolue de cet utérus était de 83 kilogr. 106 en supposant son poids égal à 495 grammes et sa surface interne égale à 1400 centipiètres carrés. Mais comme la masse des fibres musculaires de l'utérus est variableavec chaque individu, la puissance de cet organe doit varier dans le même sens. Il y a probablement autant de variétés dans la force de (1) Pour évaluer la superûoie de rœuf, j*ai pris une vessie ovoïde contenant 5 litres de liquide comme F utérus près du terme, et, comme la surface de ce corps échappe à tout calcul, j'ai recouvert cette surface avec des carrés de papiers mesurant des décimètres et des centimètres de côté, j*ai obtenu ainsi une saperQcte de de 1400 centimètres carrés en nombre rond. I i 268 ANNALES BK 6TNBG0L00IK. l'utérus chez les différentes femmes, qu'il y a de variétés dans la force ded muscles de leurs membres. Pour avoir une idée suCB- samment approchée de la force moyenne de l'utérus, il faudrait avoir plusieurs observations analogues à celle que nous avons pu recueillir. Mais ce n'est pas tout, l'œuf supporte encore pendant les contractions, aussi bien que dans leur intervalloi une pressiou constante, la pression intra*%Uérine^ que nous avons évaluée, en moyenne, à 35 millimètres de mercure. Cette pression, ré- partie sur toute la surface de l'œuf, serait.de : 1400 c. car. X % mill. X 13,5 = 66 kilog. 150 gr. En additionnant la pression produite par la contraction et la pression intra-utérine constante, on trouve que la pression to- tale à la surface de l'œuf pendant la contraction est de 154 kilo- grammes. Les médecins qui ont pratiqué la version, ont une notion ap- proximative de cette énorme pression. Si Tutôrus n'est pas en état d'inertie, la main ne peut glisser qu'en rampant contre la face interne de l'organe. Tout mouvement des doigts tendant à agrandir la poche utérine doit vaincre la force de tonicité des parois. Une contraction survient-elle ? la main est bientôt im- mobilisée par la pression accablante qu'elle supporte. Mais hâtons-nous de le dire, la pression n'a point d'efiet sur le contenu de l'œuf, parcequo ce contenu est un liquide incom- pressible. Toutes les pressions s'arrêtent à sa surface et n'ont d'autre résultat que de tendre les parois musculaires qui le re- couvrent. Les pressions n'existent pas pour le fœtus tant qu'il est entouré par les eaux de l'amnios. Lorsque les eaux se sont écoulées, le fœtus souffre indubitablement de la compression que la contraction lui fait subir. Le danger ne tient pas tant à ce qu'une pression de 46 mill. 59 de mercure, répartie uni< fermement à la surface de son corps, puisse contusionner ses parties ou briser ses os, mais il tient à ce que sa circulation ae soit interrompue par la compression du cordon. Une compres- sion momentanée des vaisseaux ombilicaux n'est pas immédiat tement menaçante, mais tout le monde sait que le praticien doit PHYSIOLOGIE DE L'UTÉRUS GRAVIDE. 260 veiller à ce que des contractions trop longues et trop souvent répétées n*entratnent pas Tarrêt de la circulation du fœtus et son asphyxie. On évalue le travail d*une machine en calculant la force qui est nécessaire pour élever l'unité de poids, le kilogramme, à Tunité de hauteur, le mètre. C'est ce qu'on appelle l'unité de travail mécanique, le kilogrammètre. En appliquant ces don- nées à Tutérus, nous pouvons évaluer son travail comme force motrice. Nous savons qu'un décimètre carré de sa surface in- terne soulève, en se contractant, le mercure à une hauteur de 46 mill. 60; par conséquent il élèvera l'eau à une hauteur de 46 mill. 60 -f 13,5 (densité du mercure) ou à 63 centimètres. Ce même décimètre carré, qui élève 1 kilogramme d'eau à 63 centimètres de hauteur, n'élèvera que 630 grammes à 1 mètre de hauteur; et les 14 décimètres carrés de la surface interne de l'utérus élèveront à i mètre 8820 grammes ; c'est-à-dire que r utérus efibctue à chaque contraction un travail de près de 9 kilogrammètres (exactement 8 kilogrammètres 820) . Les 46 con- tractions, que nous avons observées pendent une durée de 4 heures (voyez le tableau), représentent un travail de 405 kilo- grammètres. Cette force e$t à peu près celle qui est nécessaire pour produire une calorie, lorsqu'elle ne se transforme pas en travail (1). Or la contraction utérine rencontrant des résistances considérables au niveau du col et du bassin, n'emploie qu'une partie de sa force en travail produit^ l'autre partie se transforme en chaleur. Il doit donc y avoir une augmentation de tempéra- ture pendant la contniction. En effet, M. Peter (Leç. de clinique médic. t. II, p. 602 ; 1879) a constaté directement, par de nom- breuses observations cliniques, que le travail utérin élève la tem- pérature intra-utérine de 1/2 degré. Enfla, dans l'estimation du travail mécanique de l'utérus, il faut encore tenir compte du temps qui est nécessaire à l'accom- (t) D'après les notions aujourd'hui admises sur réquivalence mécanique de la chalear, 425 kilogrammètres équivalent à une calorie, o^est-à-dire, à la cha- leur capable d'élever de 1 degrÊ un kilopwmme d*eau. 270 ANNALES DE GYNECOLOGIE. plissement de son effort. Ce temps est, d'après nos mesures, de 38 secondes (voy. pag. 64). Par conséquent le rendement de Tutérus est bien inférieur (38 fois inférieur) au rendement d'un muscle strié qui peut accomplir le môme effort en l'unité de temps ou 1 seconde. Il paraît incroyable quel'utérus puisse produire une force de près de 9 kilogrammètres et soulever un poids de 154 kilogram- mes à chaque contraction. Mais il faut bien savoir que ces chif- fres ne représentent pas la force qui détermine l'accouchement; ils ne sont que l'expression d'une foi-ce latente, indispensable à calculer, si Ton veut avoir une idée de la force spécifique du muscle utérin. Si, en effet, on considère la forme de l'utérus, on voit que les pressions latérales, agissant en sens opposé, s'annulent, et que les pressions du segment supérieur sont équilibrées par celles qui viennent du segment inférieur. L'organe durcit et ses pa- rois se tendent sous l'influence de la contraction, et pendant un certain temps aucun autre effet ne se produit. Cependant, il y a dans Tovoïde utérin des régions faibles et des régions fortes. Les régions faibles sont à la partie inférieure, où existe un orifice naturel. Les régions fortes sontàla partie supérieure, où les fibres musculaires sont accumulées en grande quantité et affectent une disposition anatomique spéciale. Or, des contrac- tions ne peuvent se produire dans un pareil organe sans que ks parties faibles ne finissent par être vaincues. A ce moment le traf>ail réel commence. Il a pour but d'effacer et de dilater le col. L'effacement du col reconnaît pour cause l'infériorité relative de la résistance des fibres musculaires qui l'entourent, lorsque les contractions viennent augmenter la pression intra-utérine. La dilatation du col est le résultat de cette faiblesse de résis- tance, d'une part, et, d'autre part, de la force qui pousse les membranes à travers l'orifice. Cette lorce est égale à la pression utérine multipliée par l'aire de la dilatation. Elle s'accroît à mesure que ces deux facteunaugmententeu&^mâmes. Aussi la REVUE DE LA PRESSE. 271 dilatation, lente au début, devient-elle plus rapide à mesure qu*eUese complète. La surface deTorifice étant de 1 centimètre carré, par exemple, la pression sur les membranes sera de 110 grammes ; et lorsque Toriflce, complètement dilaté, mesurera 11 centimètres de diamètre et 95 centimètres carrés de surface, la pression qui tendra à faire franchir la téte^ sera au moins de 10 kilogr. 450 à chaque contraction. «•*DI REVUE DE LA PRESSE LES DANGERS DES MANIPULATIONS ET DES OPERATIONS UTERINES LES PLUS SIMPLES . Pat le D' G.-T. Eagelmanai de Sdat^Louis (Etats-Unis}; Traduction par leD^ k» Cordib (de Genève)*] L Inirodttction (résumée) • | Vous serez probablement surpris que je vous parle de dan- ger à propos des manipulations de l'utérus, cet organe tant traité, et si maltraité, que je vous rapporte des cas malheureux survenus dans la pratique de mes confrères les plus capables, quand on vous raconte tous les Jours des succès étourdissants, des opérations toutes plus étonnantes les unes que les autres, faites dans les cas les plus désespérés. Si bien qu'on pourrait croire que Tutérus patient souffre tout ce que la chirurgie veut bien lui imposer. Mais je n*ai pas l'intention d'exciter votre admiration, c'est à un point de vue plus pratique, plus Utile, je crois, mais moins brillant et plus triste que j*ai à vous entifetebir. 272 ANNALBS DE GYNÉCOLOGIE. II. Dangers qui accompagnent les plus simples manœuvres utérines. Toutes les manipulations de l'utérus exigent la plus grande délicatesse. Je dois m'étendre un peu sur cette question, à cause de remploi constant que font de la sonde et du spéculum, môme de Téponge et de la seringue in!ra-utérinc, tous les mé- decins, même ceux qui n'ont pas Texpérience de la thérapeu- tique utérine. Go fait est tout aussi vrai dans les centres scolai- res de l'Est que dans Tintérieur des États occidentaux, où Ton n'a pas aisément un médecin consultant. Le D' Glifton-S. Wing, dans un discours qu'il a prononcé devant la Sociélé médicale du district de SufTolk sur les abus gynécologiques modernes, le 10 avril 1880, s'exprimait ainsi ; « II est surpre- a nant de voir le nombre de médecins, bien placés, qui necon- c naissent pas assez les maladies des femmes, qui même ne n craignent pas d'avouer cette ignorance, quand ils parlent « avec leurs confrères, et qui néanmoins traitent leurs malades (V pour des affections utérines, tout en leur laissant croire qu'ils « sont (c de bonnes autorités sur ces matières I »... Quelques* n uns qui, dans les familles qu'ils traitent, ont beaucoup de « femmes à soigner, ne savent même pas, après examen, dire n de quoi il est questioDl o Combien de mal inavoué est fait par les manipulateurs mal- habiles, nous pouvons le deviner, quand nous entendons l** Di" F.-G. Thomas, cet opérateur judicieux et expert, nous dire que dans ses mains, il a vu la cellulite et la péritonite suivre l'appli- cation de ses pessaires ; combien aussi par la sonde, le spécu- lum, la seringue utérine dans la main d'hommes peu attentib, sans parler du bistouri, et cependant ils ne se font pas faute de les employer I Je commence, cela va de soi, par présumer que nous employons les précautions ordinaires, que les instru- ments sont conduits par des mains adroites et que nous ne les introduisons dans Tutérus qu'en examinant toutes les condi- ' REVUE DE LA PRESSE. 273 lions dans lesquelles Torgane est particulièrement impression- nable : 1^ Les conditions physiologiques : menstruation, grossesse, involution. 2* Les états pathologiques : inflammation locale ou de voisi- nage, récente ou ancienne, indurations, adhérences, etc., qui contre-indiquent certaines manipulations. Je viens de faire une allusion rapide aux dangers auxquels donne naissance une cel- lulite, croyant le sujet suffisamment connu, et n'ai pas examiné combien cette complication, malgré son importance, est sou- vent méconnue, quand elle est limitée, et combien peu, lors- qu'on l'a reconnue, on comprend ce qu'elle indique de pru- dence. Je dois, sur la suggestion de mon excellent ami T. A. Emmet, qui a si bien traité ce sujet daHS son récent ouvrage, (2* édit. p. 289) (i) ajouter quelques mots, et je ne saurais faire mieux que d'employer ses propres expressions : < J*esp^ que « vous mettrez en lumière les grands dangers auxquels expose « la cellulite, que le chirurgien rencontre plus ou moins accu- « sée, dans presque chacun des cas qu'il voit, en ajoutant que « quelquefois, malgré le traitement préparatoire le plus soi* « gneux, toute intervention chirurgicale peut être suivie de t conséquences sérieuses. Cette inflammation est beaucoup « plus commune qu'on ne le croit en médecine, et on la né- « glige aisément. Son existence est si obscure que^ pendant des '* années ^j^ ai regarda les opérations pratiquées dans la sphère c( pelvienne chez la femme comme les plus dangereuses de la « chirurgie» » Quelque patient que soit l'utérus, quelque tolérant qu'il soit pour les agressions (insults) variées et sérieuses dont il est l'ob- jet, il est des moments, surtout pendant son activité physiolo- gique, où il répond violemment à toutes les attaques. Ce fait est assez généralement connu pour que nous n'ayons pas è le considérer. Je demande les plus grandes précautions eu tout (1) L'auteur fait sans doute allusion à The prinoiples andpvaciice of gynœ- Qology^ Li première édition anglaise date de 1879 (A.*C.). Add. gyn.,vol.XIV* iS 274 ANNALKb DE GYNKCOLOGIL. temps; car l'emploi des instruments les plus habituels peut être suivi d'accidents sérieux, sans cause connue, même dans les mains les plus exercées. La ionde utériae. Je n'ai point oublié que, dans rhiver de 1871 à 1872, le pro- fesseur Braun^ de Vienne, montrait à ses élèves le passage de la sonde le long de lu trompe dans un cas de grossesse extra- utérine. La nécropsie a démontré la perforation utérine faite ^r la sonde qui avait causé une péritonite mortelle. Le sayanl professeur croyait sa sonde dans la trompe, et il perçait la pa- roi de rutérus« Même erreur à la clinique de Berlin, plusieon lbi« répétée chei la môme malade, en 1871 et 1872. La profon- deur à laquelle pénétrait la sonde fit croire que Tutéms était énorme. L'autopsie, la malade étant morte de marasme^ 9t rolr que la sonde avait chaque fois traversé Tutérus graisseux ; cha- que perforation était marquée par un point enflammé, pron- Tant le passage delà sonde à travers T utérus friable, maisd^an voltime normal. Le D' Enunet me dit qu'il a eu une cellulite générale, à h suite de Tintroduction d'un stylet dans le canal utérin et le D' Â*- J.«>G. Bkene dit qu'il a vu une péritonite dans les mêmes circonstances. LeD'Gregory, de Saint-Louis, a vu assex souvent rinflam- mation pelvienne suivre l'introduction de la sonde OU les ap- plications locales les plus simples, à la consultation de lliôpi' tal, car les malades sont souvent obligées de regagner à pied leur domicile après un traitement utérin. Le D' Chadwîck, de Boston, dit î « Tai eu bon nombre de cas (t d'inflammation causée par la soude, l'éponge, etc., mais la tt plupart de ces cas se sont produits dans mon dispensaire, t Jusqu'ici j'ai eu assei de bonheur pour échapper à ces acci- dents; j'attribue ce fait en grande partie, à ce que je préfère soigner les malades cheÉ elleSj et les fkis rester étendues sur REVUE DE LA PRESSE. 275 le dos quelque temps après chaque séance ; à ce que je ne passe pas la sonde sans avoir fait le toucher bimanuel, et à ce que je débute dans le traitement par les applications douces, afin de tâter la susceptibilité de la malade. Les mêmes précautions ont sans doute été observées dans les cas cités plus haut: cepen- dant il s'est produit des accidents. La tonde est un instru- ment trop utile pour que nous puissions nous en passer, cepen* pant la palpation bimanuelle, plus innocente^ peut nous éviter de recourir immédiatement, dans tous les cas, à Thystéromètre; il faut toujours commencer par elle, car elle nous donne des indications pour l'emploi de la sonde, ou en exclut Tintroduc' lion. La plus grande prudence doit diriger le premier examen. Cas I, -< Péritoiûte yenne à la suite du replacement d'un utérus rétroYersé, mobile, non adhérent Femme mariée, traitée par le D' Robinson, pour de violents accès de névralgie, et qui souffrait do plus d'une rétroversion et d'ulcéra- tions spécifiques du col. Les symptômes s'amendèrent aisément et Térosion guérit bientôt grâce à un traitement par le protoiodure de mercure et Tiodure de potassium. Pendant cette médication, le D> R... replaça fréquemment et sans peine l'utérus au moyen de la sonde en le maintenant réduit avec des tampons de coton placés dans le cul-de-sac postérieur. Au bout d'un mois, l'utérus se maintenant réduit, la malade fut abandonnée et fit une absence de trois ou quatre mois, pendant lesquels sa santé s'améliora. Deux jours après son retour, elle fit de nouveau chercher leD^R...) se plaignant d'une vive douleur dans le dos et les euissefl, eurveinie Boadainement, aprte des efforts faits peur •oolever set «lallee et les vider. L'atérot était f étrovefsé, mais ne portait attome traoe de l'an^ cienne inflammation, ni aucune érosion. Le D' R.*« replaça l'titéfluii comme précédemment, sans difficulté, et lui prescrivit de restet étendue jusqu'à sa visite du lendemain. Gela se passait à 11 heures; .1 ^ heures il fut appelé en h&te. et trouva sa malade dans une grand<â prostration nerveuse, avec une forte fièvre, la température à 41 $3 ou 42», de la céphalalgie, des nausées et des vomlsBements; la fièvre avait été précédée par an gros frisson qui avait duré de 2 heures à 2 heures 1/2. Le D' R... constata du ballonnement et de la sensibilité 276 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. abdominale^ un peu de sensibilité autour du col. Ces symptômes diminuèrent dans les quarante*huit heures sous l'influence d*an trai- tement par Topium et de fortes doses de quinine, et la malade se remit. La sonde n*a jamais été un replaceur utérin innocent. Applicationi cenricales. Cas il — Douleur pelvienne et symptôme Inflammatoire à la suite d*ow application d*iode dans la cavité utérine. La malade, atteinte de rétroversion et d'endométrite ohroniqoe, avait été soignée pendant trois semaines environ par le D' Robinsoo; Tutérus était mobile, facilement réductible, et maintenu en place an moyen d'un tampon de coton glycérine ; tous les six jours* on lui faisait une application de teinture composée d*iode (i) sur le coLDeux Cu trois heures après une de ces applications, la malade fut prise dans la région ntéro-ovarique de douleurs violentes intenses, mais sans symptômes évidents d'inflammation, quoique la températore fût élevée, le ventre douloureux à la pression, et qu'elle eût dei nausées et des vomissements. Au bout de trente«six heures les symp- tômes s'amendèrent, sous l'influence de la quinine, de l'opium et d'applications chaudes sur l'abdomen. Le D' P. P. Munde, de New-York, me dit qu'il n'a eu que deux fois de la cellulite, sur plusieurs milliers d'applications d*iode qu'il a faites. L'application de la teinture d'iode dans l'utérus a quelquefois des résultats malheureux ; mais le cas suivant est très surpre- nant et inexplicable ; il appartient au D'' Allen, et doit servir à nous rendre prudents même dans les applications les plus or- dinaires, et chez des malades qui subissent fréquemment les mêmes manipulations. (1) Iode 30 lodure de potassium 00 Esprit reoUOé 1000 (Ph. Lond : d'après Dorvault). Je n*ai pas pu trouver cette formais deof la Briiith Pharmtic: (A.-C). REVUE DE LA PRESSE. 277 Cas III. '» Péritonite et mort« h la saite d'ane application de teinture d'iode, sur le col. Voici les détails donnés par le D' J. M. Allen, de Liberty, sur ce cas instructif: « M"* G..., 23 ans, bonne constitution, accouche pour « la premiôre fois en naars 1856: elle se remet et jouit d'une « bonne santô jusqu'en décembre de la môme année, où elle com- c menée à présenter des signes d*une affection utérine. L'examen « révèle une légère ulcération autour du museau de tanche et une « rétroversion apparemment causée par une métrite chronique. « Le traitement local fut commencé aussitôt, et continué pendant « neuf mois ; pendant cette époque, elle fit des injections vaginales « aveole sulfate de zinc, l'acétate de plomb, le tannin. L'ucération fut « cautérisée avec le nitrate d'argent et le nitrate acide de mercure c dilué ; ce dernier remède réussissait bien, mais il fut suspendu et c remplacé par la teinture d'iode. L*état local et la santé générale « s'amélioraient rapidement, lorsque, après une de ces applications « d'iode sur le col, qu'on répétait tous les quinze jours, la malade c fat prise de péritonite et succomba rapidement, sans que rien pût < expliquer cette issue fatale. » Cas IV, — Mort amenée pir une injection intra*utérine faite pour arrêter une hémorrhagie. Dans le courant de 1866, le D^ E. H. Gregory fut consulté par une dame de 40 ans, nerveuse, qui souffrait d'hémorrhagies fréquentes et profuses. L'examen fit reconnaître un fibroîde pariétal, et le D' G... se décida à dilater le col, pour voir s'il pourrait l'enlever. Il se servit d'épongés, et, quand le col fut complètement dilaté, il fit mander le £' C.-H. Pope, qui pensa que la tumeur était inaccessible aux moyens chirurgicaux. On parlait alors beaucoup des injections intra»utérines; le D' G... voulut faire profiter sa cliente des bénéfices de cette inno- vation, tout en l'avertissant de ses dangers. Quand il vint la voir, le ■ 8 décembre, elle cousait à la machine, faisant pour cela un effort que cette pauvre femme si débilitée ne pouvait que rarement faire. Il la fit passer dans la chambre voisine, et, ayant appliqué un spéculum, injecta environ deux onces de la solution suivante : Teinture d'iode 1 Eau 6 %7S ANNALSS DE GYNECOLOGIE. dans la cavité utérine dilatée, sans employer de force ; le liquide refluait aisément ; un instant après, la face devint pâle et anxieuse, la malade se dressa sur son sêapt, G... la flt recoucher, elle retomba, flt quelques efforts pour respirer, et expira cinq minutes h peine après rinjectlon. Le coroner^ le D' Spîegelhalier, fit la nécropsie en présence des D" Oregoryi Rodge, Pope et Mangus. On ne trouva pas de liquide dans le péritoine, et la cavité utérine était si peu tachée dMode qu'il pamt douteux que l'Injection y eût pénétré ; la mort était due évi- demment au choc. Le flbrolde était Inabordable. Cas V. — Métro-pêritonile venue t la suite d*une injection intra-utérine d'une solution chaude de perchlorure ferrlquoi mort. Le D' Théophile Parvln» d'IudianopoUs, cite un cas semblable; sa malade était une femme de 35 ans, mariée, stérile, et soulIMt d*bé- morrbagiesdues à des fibroïdea utérins, reconnus depuis vingt ans. Lorsque le D' F... fut consulté, Thémorrhagie était violente et irré- sisUblSt Gt continuait même après, malgré la dilatation de la cavité et le tamponnement du col ; tous les moyens ayant échoué, il fit une injection abondante, chaude, avec une solution de perchlorure de fer au septième ; la malade tomba dans un collapsus qui parut mortel pendant une demi-heure ; elle ne se remit que pour succomber au bout de moins d'une semaine à Is péritonite qui succéda. Le Dr Skene, do Brooklyn, m'écrit qu*il a vu douze fois dei coliques utérines violentes et le choc suivre une injection uté- rine faite avec précaution avec la teinture diode, l'eau, lessoIu« tions faibles de nitrate d'argent, et une fois une môtrite, dont la malade ne se remit qu'après des années, à la suite de Tin- jection de teinture d'iode et d*opimn, 80 gouttes de chaque. Ces cas ne sont qu'une partie de ceux qui existent et, quoi- qu'on dise, une injection liquide dans l'utérus est une manœu* vre dangereuse, et ni la sonde à double courant, ni la canule à canelure. ni aucun des instruments inventes pour faciliter le retour du liquide ne peuvent en faire une méthode innocente. J'ai débuté armé de toutes les seringues intra«utérines, mais leurs pistons sont secs depuis longtemps, quoique je n*âieen- HEVUS 08 LA PRES&E. 270 coreeii aucun accident; il y a quelques années je me Bervais pourtant assez souvent de la seringue de Braun pour les ix^ec- lions utérines. Un col dilaté est le sine qua non de ces injec- Uong; mais, mâme quand il Test, on lit souvent dans les ol)« aervations : « Mort subite pendant l'injection du peroblorure a dans Tutérus ; hémorrhagie po^l)ar(um, utérus pas contracté; « injection d'une solution au sixième avec la seringue d'Hig^ u ginson; après quelques coups de piston, un peu de malaise, « on continua cependant Tinjection, la malade poussa un cri| « devint livide, Ût quelques essais d'inspiration, le pouls dispa- < rut, elle mourut. » {Obst. Journal, Janvier 1880, p, 633) (1). Fischer, de Magdebourg, dans sa thèse inaugurale, publiée en 1879 à Halle» a compilé cinquante-quatre cas publiés de ré- sultats alarmants ou fatals, produits par les injections intra-i utérines, et les analyse avec soin, mais avec peu de sens critique {net with the beitjudçmeni). C'est l'injection de l'utérus non dilaté qui est accompagnée de danger et qui n'est pas indiquée, puisqu'on a tant d'autres mé- thodes aussi efficaces et moins dangereuses. L'injection de l'utérus puerpéral, post partum ou post abortum^ quoiqu'elle ne soit pas absolument sans danger, est un remède si précieux, «- soit l'eau chaude dans lliémorrhagie après l'accouchement, soit les solutions phéniquées dans les affection s puerpérales^ que nous devons négliger les très petits dangers qui les accompagnent ; je neveux protester que contre l'injection de perchlorure dans rhémorrhagie après l'accouchement, car elle est fort dangereuse ou pour le moins, moins utile que lebadigeonnage ferrugineux ou la douche d'eau chaude. Injections vaginales. Chacun sait les dangers des injections utérines, maisje dirai un mot des périls auxquels expose la seringue vaginale ordl- dinaire lorsque la femme prend la position habituelle. (i) La citation n^est pas textuelle quoique roriginal porte dei guillemets, l'article auquel il est fait allusion est des D"* Hermnn et O. Brown (A.-C). 280 ANNALES DB OTNÉGOLOOIK. Cas VI. — DoulAur pelvienne interne et péritonite menaçante^ après une ÏDJection faite avec la seringue de Davidson. Mm« E. T..., brune, 24 ans, bonne santé, mère de deux enfants, me consulte en 1875, pour de légères douleurs lombaires et une leuco^ rhée. Jo trouvai la malrioe un peu basse et rétroversée, et une endo- tracbélite, qui demandait à peine un traitement local ; je plaçai un pessaire de Hodge, et prescrivis des injections astringentes, soir et matin, avec une demi-cuillerée à café de tannin dans deux tasses d*eau. A cette époque je n'avais pas encore pris l'habitude de donner à meà malades des instructions précises sur la manière de prendre leurs injections. M°>* T..., comme la plupart des femmes, faisait ses injections assise sur un vase, avec une seringue de Davidson. Un soir, vers 10 heures, je fus appelé en hÀte par son mari, fort inquiet. La malade, pendant qu'elle slnjectnit, avait été prise d'une douleur violente et soudaine, avec colique utérine, suivie de souffrances aiguës. Je trouvais M"**T... fort angoissée, le ventre un peu distendu, très sensible au palper, surtout dans la région utéro-ovarique, le pouls rapide et petit, avec des douleurs spasmodiques. L'injection de 1 centgr., de sulfate de mor- phine ne lui procura que peu do soulagement. Avec des applications abdominales chaudes et quelques doses de 12 milligr.d'opîum, j'arri- vai à calmer la douleur, et, après minuit, la malade obtint un som- meil agité. Le lendemain elle était brisée et resta dans son lit ; elle ne tarda pas à se remettre. Il n'est pas douteux que quelques gouttes du liquide ont pé« nétrédans l'utérus. Depuis lors, je fais toujours obturer Tori- fice central de la canule, et fais prendre à mes patientes une po- sition demi couchée, qui est moins fatigante et plus avanta- geuse au point de vue du lavage du col et du vagin qui retient mieux le liquide. La position assise ou accroupie sur un vasa est très fatigante, souvent dangereuse, et neutralise une partie des bons effets de Tinjection. (Voyez à ce sujet l'excellent article de C. Dudley, de Chicago : La dov^che vaginale chaitde; quelques-unes desrai- sons pour lesquelles elle échoue généralement, Chicago med. Gaz, 5. janvier 1880. REVUE DE LA PRESSE. 281 Cas VII. — Ix^ecUon vaginale, suivie d*une métro-péritonite grave; rétabliBaement incomplet. Le cas suivant 8*est produit dans la pratique du D' E.-G. Evans, de Sedalia» Mo..., ii y a près de douze ans. Une dame de 30 ans envi* ron, mère de trois enfants, se faisait des injections pour une leu- corrhée, aveo de l'eau tiède, au moyen d'une seringue de Matiston, en s'asseyant sur son pot. En prenant une de ces injections, elle fut saisie d'une douleur intense, elle leva les bras et tomba par terre dans une convulsion; c'est dans cette position que la trouva le D' Evans. Les convulsions continuèrent, aveo la perte de connaissance, de 9 heures du soir à 10 heures du matin. Puis se déolara une [mé- tro-péritonite aiguô, qui pendant dix jours environ mit en grand danger les jours de la malade. Elle finit par se rétablir, mais elle n'a jamais été robuste depuis lors et est restée délicate à la suite de cette malheureuse injection. Ce cas donna au D' Evans l'idée de boucher l'ouverture centrale de la canule, et depuis qu'il le fait faire, il n'a pas eu d'autres accidents de ce genre. Ces cas, que l'on pourrait citer à l'infini, suffisent à montrer que la plus simple manœuvre, une douche vaginale, n'est pas sans danger, et qu'elle doit être surveillée et faite avec pru- dence. Pour parer aux dangers des injections vaginales, faites comme on les fait ordinairement^ je recommande à mes ma- lades : 1« De boucher le trou central delà canule. 2" De s'étendre horizontalement ou à peu près^ en rélevant les genoux. 3« De ne jamais faire une injection violente, que l'eau vienne d'une fontaine ou d'\v^e seringue. 19*' (A suivre.) 28S ANNALES BE aTNSGOLOGIS. ÉTUDE CLINIQUE SUR LES TUMEURS MALIGNES DU SEIN CHEZ LA FEMME Pur la pr«lbBS6W il .-A, Bsll««4er. Traduit du suédois d'après le manuscrii de Fauteur par le D* L. Tffoiai, Sous-bibllothécaire & la Facoltô de médecine. Le cancer du sein est certainement un de ceux que Ton ren- contre le plug souvent. Dans chaque clinique, on en opère au moins quelques-uns chaque année ; il est probable qo*U en a toujours été ainsi depuis qu'il existe des diniques, car Textir* pation d*un noyau cancéreux ou même de toute la glande mi* lade ne constitue point une opération nouvelle en diiraiitie. On pourrait penser que la science a eu tout le temps nécessai» pour se fixer sur la question de savoir quand et dans queb cas on doit intervenir, ou si cette intervention est nécessaire en thèse générale; et pourtant on trouve, même sur ces points, les opinions les plus dissemblables. Tandis qu'un chirurgien veut qu'on enlève sans exception les tumeurs malignes de Yar- gane tant que les malades sont opérables, un autre restreint les indications à des cas peu nombreux, Tun croit rablatioii salutaire, Tautre n'accorde le plus souvent aucune confiance au traitement. Des divergences aussi grandes viennent de ce qu'il y a dans la science une lacune que les médecins doivent combler arec leur expérience personnelle, assujettie naturellement à mille hasards. Pour ce qui regarde la chirurgie du cancer mammaire, cette lacune est telle que, même avec les^^^jtvaux qui lui sont spécialement consacrés, nous ne connaissons pas en général les résultats des traitements opératoires et nous sonmies moins (1) Extrait de la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, lOaoât i880. REVUE DE LÀ PHESSE. 283 renseignés sur leur valeur «dans telle ou telle forme clinique diagnosticable. On trouve bien quelques auteurs qui ont donné diverses in« dications en ce sens; mais iln*y a pas, je crois, d'autre statis- Uque complètement scientifique que celle qu*a publiée Wini- ^warter en utilisant les matériaux de Billroth. Elle a beau être complète et avoir été faite avec tout le soin possible, elle n'est fondée que sur la pratique d'une seule personne; ses cbifltes ne viennent que d'un seul endroit. De plus, ils sont relative* ment faibles et ne visent que le carcinome du sein dans sa totalité. Une statistique sur les différentes varias, et oompre« nant le squirrbe atropblque et le cancer en cuirasse, nous fait absolument défaut. Pourtant le but immédiat de la science dans cette voie devrait être la connaissance des formes du cancer vrai et des particularités qui leur sont propres. Si nous savons peu de chose sur le carcinome» nous savons moins encore sur le sarcome mammaire, parce que des statistiques sérieuses sur cette variété ont été à peine ébauchées. On comprend aisément que beaucoup de travail soit nécessaire pour combler une telle lacune. Le présent mémoire, donnant les résultats de mon ex- périence depuis vingt ans comme particien et professeur de clinique chirurgicale, peut être considéré comme une contri- bution à cette étude. L'expression cancer du sein comprend dans son acception la plus large toutes les tumeurs malignes, parmi lesquelles on trouve des sarcomes en môme temps que des cancers vrais. Il y a quelques années, on confondait ces productions ; môme dans ces derniers temps, on ne s'est guère attaché à les distin- guer, parce que cette distinction n'a qu'une faible importance au point de vue clinique. Je tâcherai pourtant de la faire dans la suite; mais je ne m'appuierai point exclusivement pour cela sur les nuances anatomo-pathologiques, car elles n'intéressent guère les particiens quand elles ne sont pas accompagnées de différences symptomatiques correspondantes. Je tâcherai de démontrer que môme à ce dernier point de vue les variétés en question sont absolument distinctes; Gomme le ea9u:er^ entendu 284 ANNALES DB GTNtiCOLOGIK. dans un sens restreint, est plus important que le sarcome et par sa fréquence et par sa malignité, c'est par lui que je vais commencer. Carcinome de la mamelle. Ce nom est généralement employé aiqourd'hui pour tous les cancers. On le retrouvera dans beaucoup des observations qui vont suivre; cependant j*ai tâché d'indiquer le plus souvent possible la variété ; j'ai fixé surtout mon attention sur le squirrhe atrophique, sur le squirrhe cutané que Yelpeau appelle en eut- raese ou tigumentaire^ et quelquefois sur le squirrhe rayonné, présentant des prolongements dont l'extirpation complète est difficile. J'ai moins insisté sur les autres variétés de Yelpeau, car leurs limites me paraissent moins nettes et leurs caractères moins tranchés. Les matériaux sont trop peu nombreux pour donner des chiffires suffisants pour des subdivisions; mais, tels qu'ils sont, ils nous fourniront un certain nombre d'éclaircissements tout à fait dignes d'intérêt. Jamais on ne reconnaît mieux la vérité de ce vieux proverbe: c Les temps changent et nous changeons avec eux, » que quand on parcourt des notes que l'on a prises depuis vingt ans. Sou- vent, ce qui vous avait le plus frappé alors vous parait puéril; en revanche, vous ne trouvez rien des points qui aujourd'hui vous intéresseraient : les mômes noms ne sont plus applicables, parce que les formes morbides auxquelles ils correspondaient ont été désignées par des qualifications nouvelles ou parce qu'elles ont complètement disparu de la nosologie. C'est à cause de cela que les observations des premiers temps sont assez peu détaillées ; c'est également le cas pour un certain nombre d'au- tres se rattachant à la période intermédiaire ; et, ce qui est pis, des faits nombreux que j'ai vus pendant ce temps sont fetàus; il n'y a sur eux que des notes insuffisantes soit parce que je les ai observés dans ma pratique particulière, soit parce que les REVUE DE LA PRESSE. 285 malades ne sont pas entrées à rhôpital, soit parce qu'elles n'é- taient pas opérables, ou par toute autre raison. 1 1 eût été plus simple sans aucun doute de réunir les docu- ments en tableaux ; les observations incomplètes eussent été moins frappantes. J'ai pourtant préféré les donner m extenso. Cexrtaines particularités intéressantes sont absolument perdues quand on fait tout rentrer dans des tableaux. De plus, il peut arriver qu'un autre tire de mes observations complètement dé- taillées des conclusions différentes des miennes. Voyons-les maintenant d'après l'ordre chronologique : Obs. I. — E.-K. Silvius, 45 ans, veuve de Wichtis, est venue à la Clinique chirurgicale le 5 avril 1S60, pour un squirrhe des tégu- ments de la mamelle droite, qui, d'après elle, aurait débuté vers le 1^' septembre de l'année précédente. La peau du sein et du voisinage est raboteuse, dure et épaisse comme du cuir; de plnsdansPétendue de cette partie dégénérée, on trouve de nombreux noyaux cancéreux dans la peau. Les ganglions de l'aissellesont hypertrophiés ; la dégé- nérescence s'étend au loin ; comme il s'agit bien du squirrhe en cui- rasse de Velpeau, la tumeur est essentiellement un noix mê tangere^ dont la marche ne pourrait être en aucune façon retardée, mais accé- lérée par l'opération» Je refusai donc d^întervenir, malgré le bon état général ; cette personne quitta l'hôpital le 11 avril ; et elle succomba aux progrès de sa maladie le 23 juillet suivant. Obs. II. — L. Rikberg, 4Sans, célibataire deKangasala, remarqua pour la première fois sa maladie au printemps de l'année 1858 et le 18 avril 1859; elle fut opérée pour la première fois à la clinique chirur- gicale ; elle fut reçue de nouveau le 18 septembre' 1880 et opérée le 21 du même mois pour un carcinome de la mamelle gauche. Elle sortit le 21 décembre ; la plaie de l'opération était presque cicatrisée ; elle mourut de récidive le 8 janvier 1862. Obs. III. — A.-L. Bjorkmann, 44 ans, femme d'un pilote de Hango. Jamais de cancer dans sa famille ; pendant l'automne de l'année pré- cédente, elle s'est aperçue de la présence d'un noyau dans le sein gauche. Elle demanda à entrer à l'hôpital le 15 novembre 1860, parce que le noyau devenait douloureux et augmentait beaucoup de volume. 286 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. L'état général est satisfaisant, et les ganglions de Taisselle ne parais- sent pas pris. Outre le noyau, qui a la grosseur d'une noix, on trouve dans la peau plusieurs points indurés. Le 21 novembre, j*extiri)e le tout sans faire une trop grande perte de substance de la peau ; naais avant la guérison complète de la plaie, de nouveaux noyaux cancéreux s'étaient développée, et, aprôe une tentative infructueuse pour l'enlever, la malade sortit non guérie le il mai 1861. Après son retour chez elle les tumeurs de la peau aug- mentèrent et un autre noyau se montra dans le sein droit, de sorle que la dégénérescence s'étendit presque tout autour du thorax ; ane dyspnée très prononcée s'ensuivit et la malade succomba à la fin du mois de janvier de l'année 1862. Obs. IVà «- U. Thorvigge, 49 ans, veuve d'un marin de Kazis, a re- marqué pour la première fois en novembre 1859 une augmentation de volume du sein gauche. Peu à peu, la tumeur grossit, et elle vint de- mander son entrée à la clinique le 2 avril 1861. On porta le diagnos- tic squirrhe mammaire et on opéra le lendemain; elle sortit convi- léseente le 25 mai. Elle mourut de récidive le 31 juillet 1862. OfiS. V. «- M. Rosell, 72 ans, veuve d'un veilleur eux incendies de Heinola, reçue à la clinique chirurgicale le 16 juillet 1861 poor tin carcinome de la mamelle gauche, opérée le 20 du même mois, Eoit le 3 octobre suivant, la plaie de l'opération presque guérie; ellemeort de récidive un an plus tard le 3 octobre 1862. Obs. VI. — - U. Hammeaîus, 53 ans, femme d*nn paysan de Numi* Jarvi, raconte que depuis 1850 elle avait dans le sein droit un noyao qui devint pour la première fois douloureux pendant Tété de Fannëe 1861) et se mit à grossir rapidement. Au moment de son entrée, on diagnostiqua un squirrhe atrophique de la mamelle droite (2 février 1862); opêfée le lendemain, la guérison eut lieu, et elle était com- plète le 24 marSf jour de la sortie de la mali^de; mais, pendant lad* tiatrisatiou) il s'était développé divers noyaux squîrrheux au voisi- nage de la cicatrice et dans Taiselle. Elle mourut de récidive lé 28 août de la même année. Obs. VIL — M. fienvlk, 49 ans, veuve d'un sous-ofQcîet de Wass, a remarqué & Tépoque de Noël 1862 un gonflement de la peau de la REVUE DE LA PRESSE. 287 partie supéro-externe du sein droit. Peu à peu, cette tumeur augmenta de volume et en môme temps s'étendit à toute la mamelle et à la ré- gion du voisinage. On mois avant son entrée, elle a commencé à maigrir et à perdre Tappétit. Peu après, le bras droit se tuméfia ; la tumeur, gui jusqu'alors no Pavait pas inquiétée, devint douloureuse et s'ulcéra. Elle entre le 13 septembre 1863 ; c'est une femme de taille moyenne, légèrement amaigrie, ayant te teint paie, jaune-paille. Rien dans les viscères ; les téguments sur le sein droit, et à plus d*un pouce autour de lui ^squ*à 1 pouce i/2 au-dessus de la ligne mé- diane, ont une coloration foncée ; ils sont durs et rugueux; oriûces des glandes de la peau dilatés. Sur les téguments du voisioagei petits noyaux rouge brun, durs et isolés. On ne saurait déterminer s'il sMl existe une tumeur dans le sein aplati et rétracté. L'induration s'étend dans le creux uxillaîre, de sorte que les ganglions ne peuvent pas être distingués, le muscle grand pectoral correspondant est sail- lant et plus dur que son congénère ; au-dessus de la clavicule^ il existe un paquet de ganglions tuméfiés qui remonte jusqu'au milieu du cou. Dans l'autre creux axillaire on trouve également un paquet volumi- neux de ganglions envahis. On porte le diagnostic squirrbe des té- guments delà mamelle droite et des ganglions de. Vaisselle. Naturel- lement, 11 ne peut être question d'opération; la malade quitta le ser- vice le 17 septembre et succomba le 13 novembre suivant « Obs. VIIL — S. Piobly 53 ans, femme de ménage d'AabOi avait de- puis une dizaine d'années une tumeur du sein droit qui ôtaitsurvenue à la suite d'un choc violent contre une l)arrede fer. Dans ces d Obs. Xll. ^ A.-S. Ofirnstromi 50 ans« teuve d'un pasteur de Kar- beby-le-Vieux, entre à la Clinique chirurgicale pour un carcinome du sein gauche et est opérée le 25 septembre 1864; elle sort guérie le 8 novembre suivant, mais elle meurt de récidive le 28 septembre 1865. Obs. XIII. — S.-A. Blomqvist, 47 ans, célibataire d^Aabo, entfe et est opéréCi le 10 octobre 1864, d'un carcinome de ta mamelle gaache: elle succomba le 4 du mois suivant à la suite d'un érysipèle ambulant compliqué de pleurésie du côté opêrë. Obs. XIV. — E.-S. Morelîus, 37 ans, femme d'un paysan dlîsbo, entre à la Clinique le 12 avril 1866, pour un carcinome de la mamelle et des ganglions axillaires du côté gauche; opérée le 15 da mime HEVUE DE LA PRESSE. 291 mois, elle sortît guérie le 23 mai et mourut de récidive le 27 novem- bre 1867. Obs. XV. «-^ tJ, Waselius, 68 ans, célibataire de Stromfors, 8*était frappé le sein gauche contre un tronc d^arbre dans une chute faite au printemps de Tannée 1865. Immédiatement il se fît à cet endroit une induration livide; la coloration disparut; mais, un an environ plus tard, rindnration se mit & augmenter de volume, les ganglions de TaisseUe se prirent, et en mai 1867 la tumeur s^ulcéra. tleçue à la Clinique le 13 septembre, on enleva le squirrhe de la mamelle droite le 16, et elle mourut le 19 d'une pleurésie du côté correspondant et consécutive à Topération. Obs. XVI. •— M.-L. Andersdotter, 60 ans, veuve d^un fermier d*Uet-* tis, a remarqué pendant le printemps de 1866, dans le sein droit, un noyau gros comme Peitrémttê du pouce, qui augmenta peu à peu en produisant des élancements constants; elle essaya de le guérir par des frictions; maîs^ lorsqu'elle vit que les ganglions de l'aisselle se pre- naient, elle demanda à entrer à la Clinique. 11 septembre 1867. On diagnostique un squirrhe de la mamelle droite. Elle est opérée le même jour, traitée ensuite avec la teinture de per- chlorure de fer, et elle sort guérie le 9 janvier 1868; six mois plus tard se fit une récidive dans les ganglions de Taisselle ; cette tumeur s'ulcéra, et la malade succomba dans des souffrances extrêmes le 11 juillet 1870. Obs. XVn. «»- Baronne A. R...pf, 59 ans, sans antécédents cancé-» reux héréditaires ; a remarqué, dans Tautomne de 1865, une petite tumeur à la partie externe du sein droit, en un endh)itf où elle s'était heurtée peu [ de temps auparavant contre le bord d'une porter choc suivi d'une douleur extrêmement vive. Depuis lors» oette tumeur n^avait pas révélé son existence autrement que par une forte sensation de cuisson survenant de temps en temps. Le médecin ordi- haire de cette malade, ayant déclaré que ce n'était pas du cancer^ ne me l'adressa pas avant le i^ avril 1868. A ce moment, on trouve dans la mamelle droite une tumeur de la grosseur d'un œuf| mobile^ pré- sentant tous les caractères du squirrhe; la peau lui adhérait, mais n'était pas ulcérée ; rien dans les ganglions de l'aisselle. Voyant que l'état général était excellent^ je proposai l'opération, qui fut faite peu 202 ANNALES DB aYNÉCOLOGIK. lie temps après. Moins d'un an plus tard, elle remarqua an peu de dureté au niveau de la cicatrice: puis les ganglions de l'aisselle se prirent, et la môme année, c'est-à-dire pendant l'automne de 1870, une coloration jaun&tre do la peau se montra. Par suite déraisons religieuses, la malade regarde son affection comme incurable; elle oe s'adresse pas à moi avant que son bras droit, fortement tuméfié de- vienne douloureux. A ce moment, les ganglions axillaires sont tous envahis, la tumeur qu'ils forment remonte môme au-dessus de la clavicule: elle adhère étroitement aux parties voisines. Il est impos- sible de songer à une opération. Cette malade succomba le 6 jan- vier 1871. Obs. XVIII. — A. S. ...s, 35 ans, femme de la Finlande orientale. Jamais de cancer dans sa famille; mariée depuis treize ans; 7 en- fants, sept allaitements, quatre enfants encore vivants.' Peu de temps avant son premier accouchement, violente douleur au niveaa des hanches; elle disparut d'elle-même quelque temps après la délivrance. Le même phénomène se présenta en mai 1861, quelque temps après son quatrième accouchement. La douleur était môme plus vive que la première fois; elle présentait de violents paroxysmes et duratoat Tété ; pendant ce temps, la malade éprouvait de grandes difficultés pour marcher. A la fin d'août 1867, comme la malade venait de cesser d'allaiter son dernier-né, elle remarqua dans la partie supérieure du sein gau- che une induration qui s'étendit rapidement à toute la glande: en même temps, elle ressentit dans cette région des douleurs lancinbo- tes. Au mois de mars 1868, plusieurs ulcérations se tirent à la surface du sein, et au mois de juin elle se présenta à moi et réclama Topé- ration. Elle était à ce moment dans l'état suivant: personne bien bAtie; état général satisfaisant; la face présente les couleurs de la santé. Enceinte de sept mois. Sein gauche induré dans sa totalité et rende inégal à sa surface par des nodosités. Adhérences de la peau à la ta- meur dans presque toute retendue de la glande ; la partie inférieure surtout est entièrement remplie de noyaux squîrrheux dont quelques- uns sont plus gros qu'une lentille. En plusieurs points de Taréole et immédiatement auprès d'elle, plusieurs petites ulcérations à bords renversés. Pas d'adhérences entre le sein et la paroi du thorax; ce- pendant, peu de moViiité. Les ganglions axillaires sont envahis, mais REVUE DE LA PRESSE. 293 m encore mobiles; la malade se plaint d'une vive douleur dans la han- cbe droite et peut faire avec la plus grande difûcullé quelques pas. Urine sombre, granuleuse, laissant déposer un sédiment épais. La malade désirait être opérée; mais, étant donnée l'époque de la gros- sesse, je résolus d'attendre le huitième mois, aûn que, dans Thypo- tlièse de l'issue la plus défavorable, nous pussions conserver l'espoir de sauver l'enlant. Les douleurs et la difficulté de la marche augmentèrent ; la malade dut garder le lit la plus grande partie du jour. Par suite de la pres- sion intra-pelvienne, il s*esl fait un écartement des symphyses, et lorsque la malade se tourne dans son lit, les surfaces se choquent l*une contre l'autre avec un craquement perceptible. Par suite se dé-* veloppent de violentes douleurs en partie sur les hanches, en partie sur le trajet des sciatiques, surtout du droit, en partie sur les sym- physes; un bandage de corps assez serré est placé autour du bassin, et la malade se trouve mieux. Gomme les douleurs ne lui laissaient de repos ni le jour ni la nuit, Tappétit diminua, les forces s'affaissè- rent, les ulcérations mammaires augmentèrent de largeur, et il de- vint de plus en plus difûcile de faire mouvoir la glande sur la paroi thoracique. Dans ces conditions, nous résolûmes, après une consulta- tion avec le professeur Pippingskold, de provoquer l'accouchement, ce qui fut fait par lui le 9 juillet ; l'enfant était vivant. Après cela, les douleurs augmentèrent, de telle sorte que des doses élevées de morphine restaient sans effet. Survinrent ensuite des atta- ques épilepti formes, qui se répétèrent trois à quatre fois par jour ; au début, elles étaient quotidiennes; puis elles survinrent seulement, de deux en deux jours et enfin de trois en trois; elles durèrent quinze jours, à partir du troisième jour qui suivit l'accouchement. Pendant ces accès la malade perdait connaissance ; elle avait des contractions musculaires et des palpitations. L'appétit est complètement perdu ; elle a des sueurs nocturnes profuses ; l'urine est trouble, floconneuse; son état parait désespéré; cependant on obtient une amélioration gra- duelle par l'emploi de l'hypophosphite de chaux ; les symptômes les plus redoutables disparurent, et un mois après l'accouchement Ui ma- lade pouvait être transportée dans un fauteuil. Au moment où l'état général était le plus mauvais, les ulcères à bords renversés du sein commencèrent h se cicatriser, les noyaux squirrheux de la peau disparurent, et même les ganglions de l'aisselle dimmuèrent. A la fin du mois d'août, il n'y avait plus de nodosités 294 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. cutanées ni ganglions engorgés; la plus grande des ulcérations seule ne s'était pas cicatrisée. La grosse tumeur qui occupait la totalité de la mamelle avait elle-même notablement diminué de volome. Cette amélioration locale cessa, quoiquel'éiat général devînt de plus en plus satisfaisant de sorte qu'au mois de septembre les bords de l'ul- cère recommencèrent à se renverser ; il s'agrandit, et je crus devoir me rendre au désir de la malade et l'opérer. iO septembre. — Amputation complète du sein gauche. Je dus lier une quantité anomale d'artères volumineuses et mettre à nu la paroi du thorax de la quatrième côte au sixième espace intercostal. Je dus même disséquer en quelques points les muscles intercostaux externes. Par suite de l'étendue de la perte de substance, les bordq ne furent pas réunis et on laissa la plaie bourgeonner. La tumeur était un squirrhe de consistance assez faible et présentant un stroma conjonc- tif un peu moins riche que de coutume. La plaie guérit sans accident, et le 15 octobre la malade put retourner chez elle ; son état était à ce moment très-satisfaisant : elle pouvait marcher sans difficulté dans sa chambre ; deTénorme perte de substance nécessitée par ropération, il ne restait plus qu'une plaie superficielle, longue de 2 ponces, large de 1^2 pouce ; elle guérit complètement peu de temps après son retour. A l'époque de Noél, l'ulcération se rouvrit; les ganglions de l'aisselle s'étaient rapidement pris; elle avait à ce niveau et dans le bras correspondant une douleur très vive, ses forces diminuaient ; elle mourut le iX mai 1869, L'enfant vit; il est petit, mais se porte bien, Obs. XIX. — A.-G. Slfving, 52 anst domestique d'Ardiala, re- marqua au commencement de 1867 qu'elle avait ai; sein gau- che une petite tumeur à peu près indolente au début, et qui se déve- loppait lentement. Il y a quelques semaines, Qlle devint sensible et douloureuse, puiji s'ulcéra; depuis lors, les douleurs ont beaucoup augmenté, et elle a demanda h entrer à la Clinique le 4 janvier 1869. La tumeur est mobile et de la grosseur d'un petit œuf ; toutes les pro- balités sont en faveur du diagnostic squirrhe de la mamelle gmcht. Rien dans les ganglions axillaires. Avant qu'on puisse Topérer, un érysipèle se développe autour de l'ulcération, puis se transforme en érysipèle ambulant et Tenlève le 21 js^uvier 1869. Obs, XX. — H.-M. Grangvist, 27 ans, femme d'un marcbnnd de Naslola, remarqua pendant l'été de 1867 qu^elIe avait un HEVUE DE LA PHESSE. . 205 petil noyau iudarê dans le sein droit. Elle demande 2i entrer à la Cli- nique avant que la tumeur soit ulcérée et que les ganglions de Tafs- selle soient envahis. 5 mars 1869. — On diagnostique un squirrhe de la mamelle droite^ diagnostic vérifié après Textirpation de la tumeur et d'une partie de la glande. Elle sortit sur sa demande le 17 mars ; la plaie était com- plètement guérie. Le 14 novembre 1878, elle était toujours très-bien portante et n'avait pas eu la moindre récidive. Obs. XXI. ««- H.-R..., r, 28 ans, d'Aland, veuve. Pas d'anté- cédents héréditaires de cancer. Dans les premiers jours de 1869, elle remarqua dans son sein droit un noyau de la grosseur d'un pois, qui devint douloureux dès le premier temps et s'accrut si vite qu'en quinze jours il atteignit le volume d^un noyau de prune. La malade attribue rorigine de cette tumeur au chagrin qu'elle a ressenti de la mort ré • cente de son mari. Entrée à l'hôpital le 9 mars 1869. A ce moment, la tumeur a le volume d'un œuf de poule; elle adhère l&chement à la peau, n'est pas ulcérée. Tuméfactions des ganglions axillaires corres- pondants. On enlève le môme jour la tumeur et la plus grande partie de la glande malade, en môme temps que plusieurs ganglions de l'ais- selle. On avait affaire à un squirrhe rayonné. Réunion par première intention. Guérison extrêmement rapide; la malade quitte le service le 5 avril. Je l'ai revue le 27 novembre 1878 ; la cicatrice était souple et mobile ; il n'y avait aucune trace de récidive ni dans le sein ni dans le creux axill aire. Obs. XXII. — F. Flod^ 52 ans, domestique d'Helslngfors, admise le 10 mai 1869 pour une carcinome de la mamelle et des ganglions de l'aisselle du côté droit.. La tumeur était ulcérée et im- mobile; l'extirpation complète des ganglions paraissait impossible ; de plus, on trouvait des traces de généralisation ; je ne crus pas pou- voir opérer, et la malade sortit le 18 mai 1869 dans le môme état; elle mourut de son cancer le 19 août 1869. Obs. XXIII. — Bl.-S. Talleboskis, 50 ans, domestique de Sibbo, a remarqué, un peu avant le milieu de l'été de l'année 1868, qu'elle avait dans le sein gauche un petit noyau développé sans cause con- nue. Lorsqu'elle entra à l'hôpital le 9 juin 1869, il avait le volume d'un œuf de poule, mais n'était point ulcéré. L'opération faite le len- 296 ANNALKS DB GYNÉCOLOGIE. demain permit de constater l'exactitude du diagnostic squirrhe de la mamelle porté k rentrée. Lorsque la malade sortit le 22 juin, la plaie était complètement guérie. Pendant Tété, elle se porta parfaitement ; mais, au mois de novembre, un noyau apparut dans le sein. Plus tard, il s*ulcéra et produisit des douleurs extrêmement vives; elle succomba le 5 avril 1872. Ob8. XXIV. — M. L... e, 44 ans, célibataire de Siunda. Pas d'antécédents héréditaires de cancer (voy. obs. XXVII}. Eut le sein gauche violemment heurté par les rebords d'un buffet qui tomba vers elle ; il resta à la place une induration ecchymotique. En mars 4869, elle vit apparaître une tumeur en cet endroit, et, dans le cours du mois de juin, elle s'adressa à moi. La tumeur avait le volume d'une noix et les caractères du squirrhe ; la peau avait déjà contracté des adhérences ; mais les ganglions de l'aisselle n'étaient pas pris. Je loi proposai l'opération; mais la malade se refusa, parce qu'elle connais- sait un charlatan qui lui promit de la guérir. La tumeur s'ulcéra en novembre 1870, et le 9 décembre 1872 elle mourut après de longues souffrances, avec de Tascite et de l'œdème des extrémités inférieures (cancer du foie?). Obs. XXV. — M. B... n, 50 ans, d'Helsingfors, entre le 11 juil- let 1869 à la Clinique chirurgicale, pour un carcinome du seio gauche ; elle est opérée le môme jour ; longtemps après, elle fut at- teinte d'un érysipèle ambulant, qui devint gangreneux parplace8;elle succomba le 27 du même mois. Obs. XXVI. — E.-S. Lindfors, 51 ans, femme d'un paysan de Sibbo, avait remarqué pendant Tautomne de 1868 qu'elle portait daas le sein gauche un noyau induré, développé sans cause connue. De temps en temps, douleur et frisson au môme niveau ; peu à peu, cette tumeur atteignit le volume d'un œuf de poule, puis elle s'ulcéra, et la malade entra à la Clinique le il septembre 1869 et fut opérée le 16 du môme mois. La tumeur fut examinée à l'œil nu et au micn^s- cope ; on trouva que c'était un squirrhe rayonnant. Cette malade sortit guérie le 30 du môme mois. Elle entre le 25 avril 1870 avec une récidive dans le sein et les ganglions axillaires ; elle est opérée le 2 mai et sort guérie de nou- veau le 16 juin 1870. Peu après son retour chez elle, une autre réel- REVUE DE LA PRESSE. 297 dîve se fait dans Taisselie ; elle marche avec une rapidité extrême et Tenlôve le 12 mars 1871. Ofis. XXVil. — M. Svan, 61 ans, femme indigente de Kyrkstâtt, admise & la Clinique chirurgicale le 26 octobre 1869, pour un noyau cancéreux développé dans le sein droit et gros comme un œuf de poule. Ce noyau adhère à la peau, mais n'est pas ulcéré. Les gan* plions de Taisselle sont volumineux. Le môme jour amputation du sain et extirpation des ganglions de l'aisselle. Bien qu'elle ait eu un érysipèle ambulant elle sort guérie le^2 janvier 1870. Le 9 février 1877, elle est reçue de nouveau pour un cancer de la grande lèvre gauche. La cicatrice de l'opération précédente est sou- ple et mobile ; pas de trace de récidive ni dans le sein ni dans la ca- vité de l'aisselle. Le nouveau cancer est enlevé le IS février, et quoique la malade ait eu cette fois encore un érysipèle ambulant, elle sort guérie le 4 avril 1877, mais elle meurt le 15 janvier 1878 de récidive dans les ganglions de l'aine. Obs. XXYIII. «» K. M...n, 52 ans, de Helsingfors, est admise le 29 mai 1870 pour un carcinome de la mamelle gauche et fracture du fémur. Elle sort au mois d'août suivant, après la consolidation de sa fracture. Je n'ai pu obtenir aucun autre renseignement sur elle. Obs. XXIX. — Ch. W. S., 62 ans, femme de Mustiala, avait, étant fille, reçu un coup sur le sein gauche, qui longtemps après était en- core sensible et douloureux. Elle remarqua qu*il lui était resté une induration en ce point. A l'âge de 45 ans seulement, elle distingua un noyau dur et inégal, un peu plus gros qu'une noix, qui pendant dix ans ne changea pas de caractère. Alors il commença à contracter des adhérences avec la peau qui se rétracta, de sorte qu'une dépression se fit sur le cété externe, juste près de la base du mamelon. Depuis lors, la tumeur et la dépression s'accusèrent davantage quoique la marche fût assez leute. En 1869, elle commença à ressentir des douleurs lancinantes ; bientôt après la tumeur s'ulcéra au fond de la dépression, et au com- mencement de 1870 elle s'adressa à moi . Comme l'expérience m'a démontré qu'une opération dans les cas de squirrhe atrophique ne saurait enrayer le processus dégénératif, mais qu'elle l'accélère au contraire, je refusai d'intervenir. L'état général resta le même jus- 298 ANNALES DE GTNÉCOLOaiE. qu'au 9 septembre 1870. A ce moment, la malade, en tombant de voi- ture, se heurta violemment le sein cancéreux ; la tumeur se mit i marcher rapidement, Tulcération s'agrandit, les ganglions de l'ais- selle se prirent et les forces diminuèrent si vite que vers le milieu de décembre la malade dut garder le lit ; les douleurs disparurent, mais il se fit à la surface des ganglions de Taisselle une ulcération large comme la main. L'appétit fut entièrement perdu, de sorte que pen- dant les derniers jours de sa vie elle ue pouvait plus prendre qae quelques cuillerées de liquides alimentaires ; elle mourut le iS jan- vier 1871. Obs. XXX. — 6. Sundgist, 99 ans, femme d'un charpentier de Tali^ gaard, reçue le 2 août 1670 à la Clinique ohirurgioale« pour an car- cinome du sein gauche ; elle est opérée le lendemain et sort guéris le 3 septembre 1870. Malgré'tout ce que j*ai pu faire, je n'ai pas réussi ft obtenir d'autres renseignements sur cette malade, On%, XXXI. -— F« M...n, 64 ans, de Helsingfors. Pas d'eotécédenis héréditaires de cancer, fjlle a exercé le métier de bro4euee en or, de 13ans jusqu^à 02 ans; pendant tout ce tçmps, elle devait appuyer son cb&sais contre la partie supérieure gauche du thorax; quelques mois avant son entrée, elle remarqua en cet endroit un noyau par- faitemant indolent, 30 mars 1870, — On constate l'état suivant : personne solidement bâtie, de bon aspect et dont la santé générale est excellente. Dans le sein gauche, noyau de la grosseur d'une fève et présentant les carac- tères ordinaires du squirrhe. Pas de ganglions pris. La tumeur est extirpée le môme jour, et .la malade sort le 9 avril complètement guérie en apparence. 30 juin 1875. — Elle se représente à la Clinique avec un noyau semblable au premier, développé en avant de l'extrémité interne de la cicatrice. Les ganglions axillaires' sont encore intacts* Ce noyau s'est déve- loppé pendant le printemps précédent, et depuis il est deveoo le siège de cuisson et de douleur. Extirpé le môme jour, on trouve qu'il présente les caractères ordinaires du squirrhe. La plaie de l'opération est réunie par première intention, et la malade peut quit- ter la Clinique le 15 juillet. REVUE DE LA PHESSE. 209 D'après ane lettre que j'ai reçue le 20 qovembre 1878, il n'y aurait rien eu de nouveau à cette époque, Obs. XXXII. — M. Kennerîn, 48 ans, veuve d'un employé aux con- tributions de Saarijârvi, admise le 13 et opérée le 15 Juin 1871 d'un carcinome de la mameUe gauche ; meurt le 7 juillet suivant d'un érysi- pèle développé le 2 du môme mois, Obs. XXXIII. — - K.-D. Adamsdotter, 85 ans, domestique de Pernaa, reçue le 5 et opérée le 7 septembre 1872 pour un carcinome de la ma- melle gauche; morte de pleurésie quatre jours plus tard. Obs. XX^IV. — S. SJoblad, 46 ans, célibataire de Bj'ômeborg, éprouva, à l'époque de Noël de 1872, de la douleur et de Tengourdis- sement du bras droit ; elle remarqua en môme temps dans le sein droit un petit noyau cancéreux. Au commencement de juillet 1873, elle avait tellement perdu ses forces qu'elle fut obligée de prendre le lit ; et en même temps, d'après le conseil d'une de ses amies, elle mît des cataplasmes sur la tumeur, qui avait à ce moment le volume d'une pomme de terre; la peau du voisinage devintrouge, et des stries de même couleur s'étendirent vers le dos et le ventre. C'est à ce mo- ment que la malade vint à Helaingfors et fut admise à la Clinique chirurgicale le 29 juillet 1873. On trouva un squirrhe des téguments de la mamelle et des ganglions de l'aisselle du môme côté. La malade est dans un état extrêmement défavorable, et aucune opération n'est faite ; elle succombe le 1*' août 1873« Obs. XXXV. — H. Blom, 53 ans, femme d'un ouvrier d'Helsingfors, est admise à la Clinique et opérée le 23 octobre 1873 d'un carcinome de la mamelle gauche. Amputation de tout le sein. Erysipèle ambu- lant, pleurésie gauche, phlegmon delà cuisse droite. Mort le 29 du môme mois, Obs. XXXVI. — S. Kasemirski,52 ans, femme d'un sous-offloier de Helsingfors, entre à la Clinique le 9, opérée le 13 pour un squirrhe de la mamelle gauche apparu un an auparavant. Mort par septioémie le 15 décembre 1873^ Obs. XXXVII. «- E. L...e, 51 ans, célibataire de Sjundaa, sœur .de la malade de Tobservation XXXIV, fut renversée par un traîneau, le 300 ANNALES DV GTNKCOLOOtB. 27 décembre i872, et se heurta violemment le sein gauche. A la fin du mois de mars 1874, elle vit se développer au pointfrappé une tumeur que j'extirpai le 2 mai suivant avec une partie de la glande. La ta- meur, qui est médiane et placée un peu au-dessus du mamelon, a le volume d'une fève; pas de rétraction de la peau. On trouve que c'est un squirrhe ordinaire; rien dans les ganglions de Taisselle. GuérisoQ de la plaie au commencement de juillet, le 15 novembre 1878 TéU de la malade est toujours excellent ; un peu de sensibilité et de c&is- son, surtout au moment des changements de temps. Ofis. XXXVIll. — M.-E. Eliœdotter, 36 ans, femme d*un paysan de Suonemie, a remarqué, un an avant son entrée, une iuméfaetionà sein droit, qui augmenta peu à peu de volume ; mais elle n'en fo: tourmentée que pendant les derniers temps, où elle devint doulou- reuse. Au moment de son entrée, le 8 septembre 1874, la malade es; un peu amaigrie mais non cachectique. Le sein droit est tuméfié et présente la dureté de la pierre ; pachydermie. Sur la tumeur et au- tour d'elle, petites élévations rouges, légèrement ulcérées, avec d^ noyaux de couleur sombre ; toute la tumeur est mobile ; un paquet de ganglions tuméfiés et fixes s'étend vers la clavicule, il se termioe en pointe au-dessus de cet os. Dans l'aisselle, on trouve d'autres gao- glions envahis et immobiles. C'est là un type du cancer des tégu- ments de la mamelle; ne pouvant être opérée, sort le 20 et meurt le i3 du même mois. Obs. XXXIX. — U. Bask, 67 ans, veuve d^un garde de Ilelsingfor, admise le 12 janvier 1875, pour un carcinome de la mamelle droite. Sort le 8 février dans le môme état (incurable). Obs. XL. — - M. Andersdotter, 33 ans, femme de ménage, admise à la Clinique Ie7 pour un carcinome delà mamelle droite. Sort le 9 février 1875 (incurable.) Obs. XLl a. R...n. 54 ans, femme d'un pasteur. Sans antécédente héréditaires de cancer ; quatre enfants, dont le plus jeune a 10 ans. A été un peu maladive pendant ces dernières années ; ellearemarqué vers le 1^' octobre 1874, une tuméfaction du sein droit, sunenue sans cause connue et produisant de temps en temps de très vives douleurs et augmentant rapidement de volume. Vers le milieu de f*^ REVUE DE LA PRESSE. 901 vrier les ganglions axillaires commencôrent à se prendre; à son en- trée & l'hôpital le 5 avrill875, on diagnostique un squirrhe des tégu- ments du sein droit, un cancer du foie et une pneumonie aiguô du côté droit. La tumeur a déjà envahi toute la glande; dé petits noyaux squirrheuz recouvrent toute sa circonférence ; la peau est fortement sclérosée; les ganglions axillaires, très tuméOés, s'étendent jusque sous le muscle sous pectoral. Cachexie avancée. Naturellement, il ne pouvait être question d'aucune opération. La malade sortit après la guérison de sa pneumonie, le 10 du même mois. Elle mourut le 26* Obs, XLII. — G. Lukander, 44 ans, fille de ferme de Borgaa, sans antécédents héréditaires de cancer, avait été, de 1862 à 1871, occupée ÎL la laiterie d'une grande propriété, et devait porter en conséquence les pesantes cruches métalliques contenant le lait, elle les appuyait toujours contre la partie supérieure du sein gauche sans en ressentir la moindre incommodité. Depuis lors, elle ne s'était plus livrée à aucun travail exerçant une action sur Torgane en question. Au commence* ment de l'année 1874, elle ressentit pour la première fois des picote- ments et de la cuisson sur le cété externe du sein gauche et dans l'aisselle, et, six mois avant son entrée à l'hôpital, elle s'aperçut do la présence d*un noyau induré à la partie supérieure de la glande. Au moment de son entrée, le 3 mai 1875, un ganglion axillaire est indu- ré, et Ton trouve à la partie supérieure du sein gauche une tumeur mobile, grosse comme une amande. A la suite de l'amputation du sein faite le même jour, on reconnaît que c'est un squirrhe. Elle sort guérie le 14 juillet 1875, et le 24 mars 1879 j'ai revu cette malade, et j'ai trouvé la mamelle et le creux axillaire parfaitement sains et sans traces de récidive. Obs. XLIII. » H.-E. Wikstrom, 40 ans, veuve deTenala, a remar- qué, vers la fin de novembre 1874, qu'elle avait dans le sein gauche une tumeur grosse comme un pois et absolument indolente; elle ne peut trouver dans ses souvenirs la moindre cause à laquelle elle puisse rattacher la maladie. Cette tumeur grossit en produisant un peu de cuisson, de sorte que le 31 mai 1875, au moment de l'entrée de la malade à Thôpital, elle avait le volume d'un petit œuf de poule. Les ganglions de Taisselle n'étaient pas pris* On opère la malade le 2 juin, après avoir porté le diagnostic squirrhe du sein gauche ; elle sort guérie le 5 juillet 1875 802 ANNÀLB8 D% GYNECOLOGIE. La santé resta excellente ju8qo*à la fin d'août 1877 ; à ce moment une tumeur se montra dans le creux de Taisselle. La malade rentn à la clinique le 22 décembre 1877, au moment où celle-ci recom- mençait à grossir, elle fut opérée le même jour, le surlendemain se montra un érysipéle, qui devint ambulant et dura Jusqu'au 28 jaa- vierl878, jour où la malade succomba aune pleurésie récemment dé- veloppée* Obs. XLiV. — Baronne M. M«..n, 46 ans, sans antécédente hérédi- ditaires de canceri ût une chute dans un escalier pendant le prin- temps de 1875. Elle se heurta la partie externe du sein droit et eut à ce niveau une ecchymose. A la fin du mois d'août, elle remarqua as môme endroit un petit noyau dMnduration, à cause duquel elle 8*s* dressa à moi dans les premiers jours de septembre. Je trouvai à l'en- droit déjà dît une tumeur de la grosseur d'une fève et présentant les caractères ordinaires du squirrhe ; eu conséquence, je proposai IV pêratîon* Le 15 septemble la tumeur fut enlevée, en même temps que le quart environ du sein ; elle fut examinée au miscroscope par le professeur Asp, on trouva que c'était un squirrhe ordinaire sans pro- longements. Pendant la cicatrisation survint une légère atteinte d'é- rysipèle, de sorte que la guérison ne fut complète qu'au bout de dix semaines. J'ai eu l'occasion de revoir cette malade le 10 juillet 1880, elle n'avait pas de traces de récidive. [A êuivre,) •«■1^ tlBVUE BEMfiSTAlELLB DES TRAVAUX AUBMAKDS Var le B' Albert Paeeh, médecin en chef de THôtel-Dieu de Ntmei. Hystérotomie et ovariotomie extra-abdominale ches un hermaphro- dite Ttai, par KLOTt (Areh. f, Klin. chirurgie, t. XXIV. p. 454).— Ce cas extrêmement remarquable dont le récit est illustré par une plan- OhC) concerne un individu entré à la clinique deBillroth pour y sabir une opération. Les orgahes génitaux externes formaient deux tumeurs recouvertes d'une peau brunâtre dont la droite avait le volume de deux poings et dont la gauche rappelle la moitié d^un scrotum noi^ mël. Entre les deux tumeurs se trouve un pénis en forme de crochet recourbé sur le côté. Dans la tumeur gauche, on constate un corps rappelant le testicule et l'épididyme, dans la droite plus volumineuse on conetate avec de la fluctuation des parties moins résistantes en BEVUE DR LA PRESSE. 303 certains endroits. Depuis la puberté cette dernière tumeur avait donné lieu à, des douleurs revenant périodiquement toutes les quatre semai- nes. Dans les deux dernières années, les douleurs ont acquis une telle intensité que le patient réclame Textirpation de la tumeur. A raison dû petit nombre de cas existant dans )a littérature sur cette variété d^hermaphrodisme, le diagnostic fut incertain. On inclina à voir dans la tumeur droite une dégénérescence kystique du testicule correspondant, cependant on n^exclut pas la possibilité d*un ovaire hernie ayant subi la transformation kystique. Avec les précautions et les moyens réclamés par la méthode anti- septique, le professeur Billroth fit Textirpation de la tumeur mais il dut ouvrir en môme t3mps la "cavité péritonéale. La mort survint par une hémorrhagie consécutive dans la cavité abdominale, vraisembla- blement causée par le relâchement de la ligature en masse. Voici maintenant la traduction textuelle des données fournies par Texamen cadavérique. Le type du corps est intermédiaire aux deux sexes. Les mamelles volumineuses ont Taspect féminin de la jeune fllle. Des deux côtés du membre viril mais fortement hypospadiaque se trouvent deux sacs sexuels ayant l'unie caractère scrotal, l'autre celui d'une grande lèvre. Le scrotum gauche revêtu d'une tunique vaginale propre contient un testicule Vrai avec épididyme, le droit renferme un ovaire kystique avec trompe, une partie d^utérus unicome allongé étranglé dans son milieu par le canal inguinal. Les parties sont renfermées dans une tunique vaginale propre formée par un grand divsrticule de Nuck. La cavité utérine au niveau du col de la vessie figure une espèce de canal cervical qui communique avec un petit vagin muol d'un hymen lequel vient aboutir à l'urèthre. Quant au canal déférent partant de l'épldidyme gauche, il pénètre dans la cavité pelvienne^ s'applique à la paroi postérieure de la vessie, longe la partie utérine adhérente au col véoical et s^abouche dans Turèthre en même temps que le canal du eervix. En conséquence urèthre, utérus et canal déférent ont un eanal d'excrétion commun le sinus uro-génital. En dedans du sac sexuel se trouvent des petites lèvres évidentes qui ferment un vesti* bule particulier, abritant l'ouverture extérieure du sinus uro- génital. Une rare anomalie des organes gènito^orinalres. par J.-V. Massari {CmiraiblaU f. chirurgie^ 1880j p. 62.) — Une fille qui avait été Dpérée 304 ANNALES OR GYNECOLOGIE à la naissance d*une atrésie vaginale de l'anus, vint consalter qnalre ans après se plaignant et d*une incontinence des matières fécales ei de Turine, quoique à certains moments Turine puisse être expulsée volontairement. A Texamen, on constata que l'ouverture anale était placée au périnée tellement en avant qu'elle échappait à l'action da sphincter et qu*il existait concurremment une petite fistule recto- vaginale. Quant au vagin, il était séparé en deux parties par une cloison. Enfin si l'on injecte du lait dans la vessie, ce liquide est con- servé, quoique l'urine s'écoule en petites quantités d'une façon cons- tante. Pour remédier à l'incontinence des matières fécales, Massarî sépara le rectum du vagin et en fixa l'extrémité à l'endroit babitoel. A la mort survenue par septicémie, on constata l'état suivant: Les deux reins étaient réunis et le segment gauche atrophié. Tandis que l'uretère droit avait son trajet normal et aboutissait à la vessie, l'uretère gauche rétréci en plusieurs endroits par des cicatrices, dé- passe le col vésical et vient s'ouvrir par un canal très délié dans ie prépuce du clitoris. Cette particularité qui rend compte du suinte- ment continuel de l'urine est extrêmement rare. Je ne connais guère que le fait de Bousquet (Journal de médecine), qui la signale et en- core il n'est pas complètement semblable. Vagin donble avec atrétia da vagin droit rndimentaira. Catairiii purolant de colni-ci se vidant spontanément. Ultértenromait des- traction da la oloiion. Gnérison, par J. Smolsky {CentraiblaU f. Gy- nakologie 1880, p. 95.) — La patiente âgée de 24 ans a été menstnée dès sa dix*huitième année régulièrement, abondamment et pendant six à sept jours. Mariée à 21 ans, elle conçut tout anssitét. Néanmoins les hémorrhagies persistèrent : elles devinrent seulement irrégulières, plus fréquentes et plus faibles et amenèrent l'avortement au troisième mois. Sur ces entrefaites, la patiente remarqua à l'entrée de la vulve une tumeur non douloureuse, du volume d'une grosse noix, qui après deé injections et des bains disparut d'elle-même. Un an plus tard à la suite d'un nouvel avortement, réapparition et développement pro- gressif de la tumeur vulvaire qui au bout de douze mois pouvait à peine et seulement pendant un temps très court être réduit mais qui continuait à se rapetisser sous Tinfluence des applications froides. Concurremment, douleurs hypogastriques et envies fréquentes d'uri- ner. En février de l'année suivante (1878), au milieu de douleurs exa- HEVUE DE LA PRESSE. 305; gérées et d'une forte iièvrB, développement rapide de la tumeur, se' terminant par la rupture de celle-ci et 8*ïiccompagnant de la sortie d*une grande quantité de liquide laiteux. A la suite, amélioration, mais bientôt retour de la Oèvre avec frissons fréquents et écoulement fétide. Appelé à ce moment, Smolsky constata juste au dessous du méat urêthral qui se trouve à 3 millimètres da la paroi vaginale antérieure prolabée, une tumeur du volume d^une pomme, de couleur rouge et dont le haut s'effile à deux travers de doigt de la vulve. Cette tumeur qui n'est point sensible à la pression offre à son extrémité inférieure une ouverture qui admet une sonde déliée et donne passage à un li- quide laiteux ayant une forte odeur de graisse acide. Au microscope, ce liquide est formé de globules de pus et de débris d'épithélium. Vagin normal ; la tumeur occupe par sa base la longueur totale du vagin et se trouve placée & droite de la ligne médiane. L'endroit d^at- tache paraît plus large en haut qu'en bas. Les autres organes sexuels ainsi que Turèthre^t la vessie n'ont pas été modifiés par la tumeur. Ayant fendu le sac on trouva une cavité complètement close avec parois épaisses de 15 milliiflètres et qui se contractent avec évidence. En conséquence, on diagnostiqua vngin double avec atrésie du vagin droit rudimentaire et catarrhe purulent. Pour le traitcmont, on saisit le sac aussi haut que possible avec un clamp et on détacha. L'hémorrhagie fut arrêtée avec le fer rouge. La guérison survint sans incident. Le morceau excisé montre à la face interne une muqueuse ayant les mêmes caractères que du côté vaginal ; entre les deux muqueuses se trouve une forte couche musculaire. Inflammation des dans trompes, snppnration; extirpation des denx tnmeurs, gnérison, par Fbldmann {Dissert, inaug, Gœtlingen 1879 et Ctmtralblatt f, Gynœkologie 1880, p. 23). — Une femme de 20 ans, régulièrement menstruée depuis sa quinzième année, s'est mariée il y a deux ans mais n'a point eu d*cnfanl. Il y a un an environ, soi- disant à la suite de l'expulsion d'une fausse-couche, il survint de vio- lentes douleurs dans le ventre et un gonflement de la région hypo- gastrique droite. La période devint profuse et à partir de ce momeut et au milieu de douleurs persistantes le goullement continua à s'ac- croître. Entrée le 11 mars 1879 dans la clinique gynécologique de Gœttingue ADO. gyr., vol* XIV. 20 306 ANNALB8 DS e^TNÉGOLOfi^IS. la malade fut examinée dans le sommeil chloroformîqae par le pro- fesseur Schwart2S. Il constata à l'hypogastre une tumeur élastique, mobile occupant en partie l'entrée du bassin, atteignant à gauche presque jusqu'au nombril et à droite arrivant à égale distance do nombril et du pubis. Par le vagin, on constate que l'utérus est rétro- fléchi, que la tumeur précédemment mentionnée repose au-dessus de lui et est facilement sentie par le cul-de-sac antérieur du vagin. Le cul-de-sao postérieur est déjeté à droite et, en cet endroit, en dépri- mant les parois abdominales on perçoit la fluctuation. Si l'on cherche à soulever le cul*de-sac postérieur on perçoit une sensation analogue à celle que donne le doigt lorsqu'il déchire des adhérences. A droite de l'utérus, on suit un cordon épanoui qui se perd dans le segment inférieur de la tumeur. On diagnostique un double kyste de l'ovaire mais avec réserve. Le 28 mai on pratique l'opération d'après les règles de Lister. Après le refoulement de Tépiploon et de l'intestin, on reconnaît faci- lement que les tumeurs sont formées par les trompes. En aucun point il n'y a d'adhérences. On enlève eu premier lieu la tumeur droite avec l'ovaire couvert de petits kystes et^n second lieu la gauche, mais en laissant l'ovaire qui paraît sain. Ecoulement d'une petite quantité de pus dans la cavité abdominale. Toilette; clôture des pa- rois abdominales, etc. Beaucoup de vomissements les premiers jours. Au neuvième, en- lèvement des sutures; la plaie s*est réunie en grande partie par pre- mière intention. Dans les jours suivants, la fièvre survient, la tem- pérature s'élève jusqu'à iO^ et de vives douleurs sont accusées dans l'hypogastre droit. Au seizième jour l'extrémité inférieure de la plaie se rouvre et donne issue à une grande quantité de pus jaune brun et d'odeur fé- tide. Par cette plaie ouverte, on arrive dans une cavité allongée dont le rapport avec le péritoine et les pédicules de la tumeur ne peuvent être établis d'une façon bien précise. L'exploration par le vagin dé- montre une infiltration dans le cul-de-sac vaginal antérieur et posté- rieur qui forme comme une ceinture résistante autour de l'utérus. Peu & peu la sécrétion devient moindre^ riufiltration diminue et la forma- tion de granulations réti*écit peu à peu la cavité. Bref le vingt-troi- sième jour la malade quitte le lit. D'après Texamen macroscopique et microscopique des tumeurs ex* tirpées, examen fait avec le plus grand soin et les plus grands détails RBVUE DE LÀ PBESSE. 307 par le professeur d'anatomie pathologique , l'auteur coDclut qu'il existait dans ce cas une imperforation congénîale de rextrémitô ab- dominale des trompes. Suivant toute vraisemblance au moment de révolution embryonnaire, le cordon de Mûller est resté solide à Ten- droit où se forme Vostium abdominale. De là la rétention de la sécré^ tien muqueuse, de là l'hypertrophie consécutive des diverses couches constituant la trompe. Quant à la transformation du contenu primi- tivement muqueux, elle serait due à Texcitation provoquée par les rapports conjugaux. Accouchements de qnatre enfants. — Mûller {Zeitschirft f. GeburUh. 11. GyiuBkol,) a observé un cas de ce genre. L'accouchement survint au cinquième mois de la grossesse et se termina en trois quarts d*heure. Les fœtus étaient renfermés dans trois poches distinctes. Diaprés le développement énorme de l'utérus on avait conclu avant la parturition qu'il existait plus de deux jumeaux. Le premier enfant vint au monde mort; quant aux trois autres ils ne tardèrent pas à succomber. Enfin les suites de couches furent bonnes pour la mère. — Haakma de Tresling (Ntedilland^) à assisté une femme qui en moins d'une heure et quart mit au monde quatre enfants, Le premier fœtus se présenta par le siège ; le second par l'épaule, le troisième par les pieds, le dernier par Tépaule. Le poids des trois premiers fœtus est en moyenne de 1,400 grammes; quant au dernier il ne pe- sait que 1,200 grammes. Tous succombèrent comme c*est la règle aussitôt après l'accouchement. Les suites furent bonnes pour la mère mais l'utérus revint sur lui-même avec une extrême difficulté. — Enfin FÔhr de Wurtemberg a, à la même époque, recueilli un cas sem- blable. L'accouchement s'effectua au septième mois et les enfants furent expulsés : i^ par le sommet, 2» par les pieds, 3^ par le siège, 4<> par le sommet. Leur poids correspondant était de 1,050, de 1,015, de 750 et de 740 grammes. L'accouchée avait eu antérieurement deux couches doubles* Sa mère avait eu également deux couches doubles et Tune de ses sœurs une couche double. (Jahresberickt von Hirsch pour l'année 1880.) Opération césarienne d'après la méthode de Porro. — A raison du remarquable mémoire de M. Pinard, je signale sans grands détails ces deux nouvelles observations. Le 2 janvier 1880 il entra à la Maternité de Barmon une femme de 22 ansi primipare, et se trouvant au terme de la grossesse. Le travail 308 ANNALES DE GYNECOLOGIE. avait commencé depuis soixante heures et depuis quarante-buil heu- res la poche des eaux était rompue. La parturiente haute de 140 centimètres offrait aux cuisses et a*j\ avant-bras des signes de rachitisme. Le bassin mesuré extérieure- ment avait seulement aux côtés 26 cent. 1/2 de circonférence; aax épines iliaques 24 et 17 centimètres au diamètre transverse. Quant au diamètre transversal mesuré en dedans il avait seulement 5 centi- mètres. Une anse du cordon ombilical dépourvue de battement pen- dait dans le vagin qui était étroit. Le promontuire oblique à gauche fait une forte saillie. Le méat externe est diificile à atteindre. Enfin la tôte se présente et est placée au-dessus du petit b«ssîn sur la fos^' iliaque gauche. Vu la déformation pelvienne et malgré Tépuisement extrême de ia parturiente on recourut à l'opération césarienne diaprés la mclho«if de Porro. Elle demanda juste une heure et fut faite avec les soioï les plus minutieux et suivant les pr^;cautions recommandées depuis l'adoption de la pratique de Lister. La mort survint le troisième jour et Tautopsie démontra dans îc cul-de-sac recto-utérin Texislence de 50 grammes de liquide puru- lent et extrêmement fétide. (Alg. Centralblatt f. Gynxk. 1880, p. 147.} Le second cas que j'ai à signaler est au contraire un succès. En voici le résumé : Le 7 mai de celte année il a été présent^ à la Société impériale de Vienne une personne de 30 ans, petite comme une naine, non rachiti- quCfSur laquelle deux mois avant le professeur Gustav Braun a pra- tiqué l'opération de Porro. L'individu a seulement 136 centimètres de hauteur et son bassin est rétréci dans tous ses diamètres. Conime anamnestiques, il convient de signaler que les sœurs et les deux frè- res de cette personne sont de taille normale et qu'il y a sept an^s elle a dû, lors d'une première grossesse, subir la céphalotripsie. Le 5 mars quelques signes de travail; deux jours après, rupture brusque de la po^bc des eaux, douleurs violentes et nécessité d'opérer. Incision abdominale de 19 centimètres de longueur dépassant de quatre travers de doigt le nombril 'et s'arrètant à égale distance du pubis. Extraction d'un fœtus pesant 3,300 grammes qui encore au- jourd'hui est vivant, section de l'utérus; drainage; fixation du pédi* culc à l'angle inférieur de la plaie abdominale. Suites heureuses; pas la moindre réaction fébrile. Douze jours après l'opération, lorsque la REVUE DE LA PRESSE. 309 .lire est détachée, il reste une petite fistule cervicale qui se res- i rit de jour en jour et admet seulement aujourd'hui une tête d'épin- gle. Lors du dernier examen, le vagin est allongé en forme d'enton- ruoir et offre à son extrémité une portion vaginale longue d'un centi- lètre (Allgemeine Wiener méd. Zeiiung 1880, p. 210). Oyariotomie double; nltérieurBinent extraction d'une tumeur ova- . — On a fait grand bruit de la persistance de la menstruation rès Tabiation des ovaires; on est allé môme jusqu'à prétendre que fie pareils faits démontraient la fausseté de la théorie ovulaire de la menstruation. J'ai dit ailleurs ce qu'il fallait penser de ces attaques, mais je ne suis pas fâché de trouver dans la presse des arguments c{ui établissent le bien fondé delà découverte de Négrier, Goste etc. Weinlichner a observé, à la suite d'une double ovariotomie néces- sitée par des kystes, une menstruation qui après avoir été régulière devint irrégulière au bout de huit ans et demi. Avec ce dérangement do la fonction menstruelle coïncida le développement d'une tumeur entre le nombril et le pubis. Cette tumeur, résistante ici, fléchissante là, était indépendante de Tutérus et offrait tous les caractères d'un kyàte ovarien. Pourtant à raison de la double ovariotomie qui avait été pratiquée antérieurement on restait dans le doute. Toute incerti- tude disparut à la suite d'une seconde laparotomie. Cette tumeur' développée dans un rudiment de l'ovaire gauche était véritablement un kyste. La face interne était tapissée d'éminences papillaires et le contenu en étuit un liquide brun, albumineux. La guérison survint mais il resta une hernie à l'endroit de la plaie {Wiener rnedic, Wo- chenschrift 1880, n® 2). OYariotomie double; mariage suivi de grossesse et d'accouche- ment. — Quoique cette observation soit de date un peu plus ancienne on me permettra de la rapprocher de la précédente car elle est une nouvelle preuve que les ovariotomistes sont loin de faire l'extirpa- tion complète des ovaires, et partant que les faits prétendus de ce genre n'ont point la valeur qui leur a été donnée. 11 est bon de le rappeler en passant, ne serait-ce que pour démontrer le peu de fon- dement de certaines statistiques qui ont été produites à rencontre des idées généralement reçues sur les fonctions de ces organes. La double ovariotomie avait été faite en 1874. L'année suivante l'opérée se maria et contrairement à toute attente et à toutes prévi- sions accoucha .un an après le mariage d'un enfant vivant, mais venu 310 ANNALES DE OTNÉGOLOGIK. avant terme. (S Hoegh. Norsk Magazin f, Logevidinsk. 3 R.t. Vil. 6« livraison.) Evidemment l'opérateur avait cru dans ce cas avoir enlevé les deni ovaires, c'était du moins son intention. RétroTeraioii de rateras gravide; déiaat de rédaction ; mort par raptare de la yessie. — Une femme de 40 ans, ayant eu quaire enfants et en dernier lieu, c'est-à-dire trois ans auparavant une cou- che double devint enceinte au commencement de septembre. Pendant les premières semaines, elle se trouva tout à fait bien, mais dans le! premiers jours de décembre, elle fut prise brusquement de symptc> mes dénotant une rétroversion. Elle dut s^aliter éprouvant une dirii- culté extrême pour uriner, accompagnée d'un violent ténesme et suivie d'un écoulement involontaire d'un peu d*urine. Concurremment h constipation se montra et ne céda qu'à un purgatif énei^'que dort remploi réveilla de très vives douleurs. Pendant les trois premières semaines, la malade pouvait de temps à autre quitter le lit, mais nonobstant elle se sentait très mal. Les douleurs pour uriner et pour aller à la selle, ainsi que les donleors dans le bas-ventre s'étaient considérablement accrues, et le déve]o> pement de Tabdomen avait acquis des proportions tout à fait insolites. Cette malade consulta tour à tour un homœopathe célèbre et dec! allopatbes, mais elle n'en obtint aucun soulagement, car les uns et les autres méconnurent la maladie. Le D^^ Scbwartz appelé en der- nier lieu diagnostiqua une péritonite généralisée avec exsudais toIq- mineux, provoquée par une rétroversion de Pu ter us; m ai s au momeoi où il fut appelé, Tagonie était proche. A Tautopsie pratiquée huit heures après la mort, on trouva dans la cavité péritonéale cinq litres de liquide séro-purulent. L'estomac et les intestins sont distendus par des gnz. L'intestin grêle et le gr(s intestin sont tapissés par une masse d*exsudats fibrineux. La vessie considérablement développée dépasse de treize centimè- tres les pubis et adhère à gauche et en arrière avec une anse de l'in- testin grôle. Lorsqu'on détache les exsudais on trouve sur la vessie une perforation qui permet l'introduction de l'index. Les deux ure- tères et les bassinets sont dilalés et à Textrémité supérieure du rein droit se trouve dans une papille un caillot de sang infiltré de pus.— Le fond de l'utérus dépasse de 5 cent. le promontoire; la plus grande largeur de l'organe est de 15 cent., la longueur est de 16; quant aa RSVUB DE LA PRESSE. 311 fcetas quMl renferme il a 21 cent, de longueur. Le vagin est normal; J^ose le dire : il n'y a rien à retenir de ces descriptions de La- mauve et de Trousseau. Dans les cas tout à fait exceptionnels, vous rencontrerez sur des avortons quelques-uns des traits qui s'y trou- vent ; mais, considérés dans leur ensemble, ceh tableaux ne répon- dent pas à la réalité des choses. Les marques de toutes les décrépi- tudes de la plus jeune enfance y ont été accumulées, mais rien n'y rappelle la syphilis. L'on ne saurait trop se garder de ces exagéra- tions descriptives, particulièrement lorsqu'elles ont trait à la cli- nique; car des erreurs fréquentes et déplorables peuvent en être la conséquence. Dans l'espèce, pour n'avoir pas trouvé ce masque hideux sur le vi- sage des petits malades, on a, plus d'une fois, éloigné toute idée de syphilis, et on Ta méconnue, alors qu'un intérêt capital était attaché à la rectitude du diagnostic. Je n'hésite pas à l'affirmer : dans l'immense majorité des cas, les enfants atteints de syphilis héréditaire, n'ont rien de particulier dans le faciès ; et lorsqu'ils ont dépassé les premiers mois, ils se présentent souvent avec toutes les apparences de la santé la plus parfaite. Si les nouveau-nés syphilitiques sont fréquemment amai- gris, c'est l'athrepsie qu'il en faut accuser et non la vérole. En réalité donc, le faciès syphilitique, tel qu'on l'a entendu jus- qu'ici, n'existe pas ; toutefois, chez quelques malades, la face est atteinte d'une manière si spéciale et môme dans quelques cas si grave, qu'il suffit de la voir, pour reconnaître la syphilis. Tel est le cas de certains enfants, très jeunes, plutôt gras que maigres, dont la peau, notamment à la face, est jaune-paille ou maïs clair, comme dans l'anémie, la chlorose ou le cancer. Les lèvres sont fissurées ; et tout autour on voit des taches jau- nâtres ou bistrées, couvertes d'un épiderme épaissi, fendillé ou en voie de desquamation. Mais en somme, ce n'est là que l'exagération 314 ANNALES DE OTNEGOLOGIE. de ce qai existe sur d'autres parties du corps. La face est atteinte d'une manière plus apparente, voilà tout, et c^est ce qui permet d'en tirer un précieux indice pour le diagnostic. Chez d'autres sujets, en général un peu plus âgés que ceux dont je viens de vous parler, le tableau change, mais c'est toujours paroeque les lésions se sont accumulées à la face, que celle-ci frappe Tobsena- teur. Elle prend, comme dans tous les deux cas que je vous présente, un aspect hideux et repoussant, que seule la vérole est cap&blede produire. Il n'y a pour ainsi dire aucun point que le mal n'ait en- vahi, et la peau est couverte de plaques et de fissures suintante?, d*ulcères profonds, d'où s'échappe une matière ichoreuse, qui coqI« sur les parties voisines, où elle se dessèche en croûtes jaunâtres oq brunes qui ne tardent pas & couvrir de grandes surfaces, et mas- quent ainsi les traits du visage qui devient informe. Cet aspect, très saisissant, ne se voit que dans la syphilis héréditaire, mais 11 est très rare, tout à fait accidentel ; et Ton ne saurait le qualiGer de fa- ciès syphilitique. IL Les altérations de la peau sont, de toutes les manifestations de la syphilis héréditaire, celles qui, durant sa période d'activité, sont le plus utiles au diagnostic. Leur connaissance mérite donc tonte notre attention. Avant de passer à l'étude de chacune d'elles, je dois vous signaler un caractère commun, qui se démentira rarement. Il consiste en une coloration dont les nuances peuvent varier dans d'assez larges limita, mais qui, fondamentalement, reste la même. Notre langue se pré'e malaisément à la traduire, sous ses aspects si variés ; et les quali- fications banales, de cuivrée^ de maigre de jambon^ adoptées dans la syphiliographie de l'adulte, ne donnent qu^une bien faible idée de ce qui existe réellement ; et, parfois môme, sont très éloignées de la yérilé. — Je ne chercherai donc pas à entrer dans le détail descrip- tif des nuances, parfois si diverses, que présentent les productions cutanées de la syphilis héréditaire; mais vous devez retenir que très généralement, elles ont une teinte violacée, qu'un œil attentif dis- cernera presque toujours, môme lorsque d'autres éléments éruj>- tifs contribuent à la masquer. — Elle est une conséquence de la ma- ladie, c'est-à-dire véritablement spécifique, et ne dépend pas de la déclivité des parties comme on pourrait le croire ; car, lorsque les fesses et les cuisses d'un nouveau né, présentent tout à la fois, ce VABriBTés. 315 qui n'est pas rare, une syphîlide en plaques et de ;rérythèixie athrep- sique, bien que ces deux éruptions existent sur les rodmes régions déolives et qu'elles soient complètement môlécs l'une à l'autre ; la première est violette, tandis que la seconde est franchement rosée. La couleur n'est pas le seul trait d'union qui existe entre les mani- festations cutanées de la syphilis héréditaire. J'aurai Toccasion de vous le dire un peu plus tard, à propos de leur coexistence et de leurs transformations. Au peint de vue morphologique, on peut considérer quatre syphi* lides principales : La huUeusej la maculeuse^ celle «n plaques et la vésieuUhpuituleuse ou eethymatetuê» La, butteusêy que l'on désigne généralement sous le nom de pemphi- gus syphilitique, est la plus précoce; elle apparaît quelquefois dès les 6* et 7« mois de la vie intra-utérine ; mais, d'ordinaire, elle se mon- tre dans les jours qui suivent la naissance. Rarement on la voit dé- buter après la 10« ou la 12* semaine ; et les cas où Ton dit l'avoir ob- servée plus tardivement me sont suspects. Son siège est très remarquable, et, sur ce point, elle diffère nota- blement de toutes les autres syphilides. C'est, en effet, à la plante des pieds et à la paume des mains, qu'elle se montre tout d*abord, et parfois d'une manière exclusive. Chez beaucoup de sujets, elle envahit peu à peu le dos du pied et de la main, la jambe etl'avant-bras. Elle y reste presque toujours limitée; toutefois, il n'est aucun point de la peau qui en soit à l'abri. Elle consiste en des bulles, c'est-à-dire en un soulèvement de i'épiderme, sous lequel s'accumule un liquide louche, qui, d'emblée, a toutes les apparences du pus. — Ces bulles dont le diamètre dé- passe parfois un centimètre, et qu'entoure une large zone violacée, sont tantét pleines, tantôt à demi remplies, auquel cas le liquide s'ac- cumule dans les parties déclives, il peut môme sur quelques points, faire complètement défaut, lorsque, par une sorte d'avortement de l'éruption, I'épiderme s'est simplement décollé. L'examen microscopique de la matière liquide y fait constater: des leucocytes, quelques hématies et surtout des débris de corps mu- queux do Malpighi, qui forment des flocons blanchâtres, visibles à l'œil nu. — La durée de l'éruption est difficile à déterminer. Elle pa- rait osciller entre quinze jours et trois semaines. Dans quelques cas, il y a une véritable déhiscence de la bulle, et, après l'écoulement du liquide, on constate une ulcération qui, dans les cas heureux se 316 ANNALES DK 6TNBC0L06IB. cicatrise, mais toujours d'une manière lente. Dans d'autres, la des- siccation de Texsudat se fait sous Tépiderme, et, après la chute de la croûte, la peau se montre peu altérée. Ces heureuses terminaîsoDs sont exceptionnelles; et, le plus souvent, les malades succombent rapidement par le fait des affections viscérales concomitantes : oo bien dans un état de cachexie avancée, avec des ulcérations pr> fondes. L'éruption huileuse que je viens de vous décrire est toujours sy- philitique. Le pemphigus simple n'a ni le même siège ni la môinê apparence ; très rare avant les deux premiers mois, c'est surtout dans le cours de la première année qu'il se montre; et il peut attei:}- dre des enfants à 4 ou 5 ans. Tout à fait exceptionnelles dans le^ lieux d'élection de la syphilide, les bulles se développent surt/)u: dans les régions où la peau fait des plis, c'est-à-dire au cou, aux ais- selles, aux aines. En général, leur diamètre est considérable, leur contenu séreux, rarement puriforme, et l'on n'y voit pas de débr- épithéliaux. Leur guérison se fait sans ulcération, et d^unè manière très prompte. Il sera donc presque toujours très facile de distinguer la syphilid»' huileuse du pemphigus simple; cependant, je ne dois pas vous lais- ser ignorer que l'on se trouve parfois en présence de cas très embar- rassants. Je vais vous en citer un, que j'ai observé récemment. C'ct&it un nouveau-né, d'assez belle apparence, ayant sur toute la peau des bulles, les unes larges, les autres, de beaucoup les plus nombreu- ses, d'un à deux millimètres de diamètre; ou même visibles seule- ment à la loupe. Sur un assez grand nombre de points, notamment à la paume des mains et à la plante des pieds, où l'on en voyait vn petit nombre, leur contenu était louche et puriforme. Après un exa- men attentif, je restai convaincu qu'il s'agissait d'un pemphic? simpliî. En effet, l'éruption n'avait certainement pas débuté, comme dans la syphilis, par la plante des pieds et la paume des mains; et les quelques bulles qui étaient là, s'y trouvaient, non en vertu d'cce localisation ;)rimitive et spécifique, mais parle fait de la conflaeme du mal, nui n'avait épargné aucune région du tégument. La peau qui les entourait était blanche ou légèrement rosée, et non Ywletie; enfin, malgré la généralisation et l'abondance de Téruption, l'enfant conserva les apparences de la santé et guérit assez vite ; termiD«'ïi- son qui rend inadmissible Thypothèsede la spécificité. La syphilide maculeuge est habituellement décrite sous le nom àe VARIÉTÉS. 317 roséole. Je n*ai pas cru devoir suivre cet usage, voulant marquer la** difTérence qui sépare cette manifestation syphilitique des adultes, de celle des jeunes enfants. Bien qu'elle prédomine sur les points d'é- lection que je vous ai fait connaître, et qu'elle finisse par s'y fixer, elle atteint bien souvent toute la surface tégumentaire; et Ton peut dire que cette tendance à la généralisation, du moins au début, est un de ses caractères les plus marquants. Klle consiste en des taches circulaires qui peuvent atteindre un centimètre et même un centi- indessous de laquelle il peut y avoir une ulcé- ration. Habituellement isolées, elles peuvent, en se groupant, former de larges plaques, dont la surface et le oontour sont irréguliers. 11 n'est aucune éruption sur laquelle la topographie ait une influence aussi marquée. A ce que je vous en ai déjA dit, je dois ajouter quel- ques traits. Le frottement les moditie très sensiblement. Ainsi, tandis qu'elles sont en général plates sur le tronc et sur certaines régions des membres, elles sont très saillantes et souvent lenticulaires sur les fesses et la région postérieure des cuisses et des jambes; et, alors que leur confluence est très apparente an niveau des segments que Von remarque en arrière, sur la cuisse des enfants qui ont de l'embon- point, la peau des sillons, parfois très profonds, qui séparent ces s^- mcnts en est absolument dépourvue. Mais cette influence d'une irri- tation habituelle, apparaît surtout àla région inférieure du scroliim et des grandes lèvres, où elles se présente, chez quelques sujets, sous la forme de gros tubercules. 11 n'est pas rare de les voir former autour de l'anus, une couronne saillante. Dans les plis génito-crurauz, elles sont larges, aplaties, leur surface est suintante et souvent un peugri* s&tre, ce qui leur donne une grande ressemblance avec les plaques muqueuses de l'adulte. Rarement elles ont la forme végétante; ce- pendant, j'ai vu quelques exemples de cette variété au voisinage de l'anus. Dans leur période décroissante, les plaques s'affaissent peu à peO) et leur surface est souvent alors le siège d'une desquamation asees active. Longtemps la peau reste violacée dans la place qu'elles occo' paient; et, comme je vous le dirai plus tard, il est bien rare qu'il ne s'y forme pas une dépression, et môme une véritable cicatriee. VARIBXÉS. 319 syphilîde vêsiculo^pustuleuse ou ecthymateuse est la plus rare, la plus turdive, et celle dont le diagnostic est le plus dîfGcile. Dans ses formes les plus atténuées, elle affecte une assez grande ressemblance avec rërythème des nouveau-nôs: mais les vésicules, plus volumi- neuses, sont remplacées très rapidement par des ulcérations. Dans le plus grand nombre de cas, elle est constituée par des vésicules, dont le contenu devient très vite purulent et par des pustules d'ecthyma, qui apparaissent sur des plaques rouges et se développent successive- ment et avec une grande rapidité. Leur pourtour est violacé, et leur tendance à Fulcération des plus marquées. Dans aucun descasque j*ai observés, Téruption n*était généralisée; elle occupait des surfaces assez étendues, mais toujours nettement circonscrites. L*abdomen semble Ôtre un de ses sièges de prédilection. Je vous ai cité l'exemple d'un petit garçon de 3 ans qui en avait les mollets couverts. Je vous disais, tout à Tbeure, que le diagnostic de cette syphilide est fort dif- ficile ; c'est qu'en effet, on peut la confondre, sinon avec l'impétigo proprement dit, du moins avec Tecthyma simple, qui, bien que très rare dans le jeune âge, y est pourtant observé. Ce dernier est d'ordi- naire généralisé; il ne se limite pas, ne se groupe pas, comme Térup- tioQ spécifique, sur certains points du. tégument; surtout il n*a pas cette tendance à l'ulcération sur laquelle j'ai insisté, et qui est un de 868 traits distinctifs. Quoi qu'il en soit, et en dépit de ces différences, lorsque, pour faire le diagnostic, l'on ne sera pas aidé par d'autre? symptômes, môme avec une grande expérience clinique, on pourra 88 trouver dans un grand embarras. Considérées dans leur marcbe, les sypbilides, dont je viens de ré« sumer rapidement les caractères, présentent entre elles, une assez grande analogie, pour qu'à ce point de vue l'on ne sépare pas leur étude. J'ai déjà parlé de leur mode de guérison; je n'y reviendrai pas. Je ne vous parlerai pas davantage des traces qu'elles laissent à leur suite, nie réservant de revenir sur cette question capitale, avec tous les détails qu'elle comporte. Mais vous savez, qu'à l'exception des macules, elles ont une tendance très marquée à l'ulcération. C'est là- dessus que je tiens à revenir. Qu'il s'agisse d'une bulle, d'une plaque ou d'une pustule d'ectbyma, la perte de substance reste en général circonscrite au point primitivement malade. Beaucoup plus rarement, elle dépasse ces limites, et lorsqu'elle atteint plusieurs points, elle Unit, en s^accroissant^ par envabir de larges espaces. Elle est en gé- 320 ANNALES DE 6YNÉC0L0GIB. néral superûoieile ; aassî, lorsqu'on voit le travail destractif s*alU- quer aux parties profondes, il faut soupçonner la coesistence d'une tuberculose. Je vous en al montré un exemple très probant. Cette dernière diathèse détermine parfois, à elle seule, rulcéraiion de la peau et des tissus sous-jacents; mais alors les pertes de substance sont peu nombreuses, isolées, profondes, et comme taillées à Tem- porte-pièce. Deux ou un plus grand nombre de syphilides peuvent se montrer simultanément; toutefois, labulleusc et la pustuleuse sont le piu: souvent isolées. La première est, en effet, très précoce, et presque toujours l'indice d'un état qui entraîne rapidement la mort. Par con- tre, Tecthyma se montre tardivement, alors que la maladie semble avoir épuisé sa tendance à produire les autres éruptions. Rien n'est moins surprenant que cette coexistence des syphilides, quand on a pu suivre les malades durant une période sufCsaniment longue; car, alors, on les voit sur certains points, et en vertu des rè- gles pathogéniques que je vous ai fait connaître, se transformer le? unes dans les autres. Vous avez vu, dans nos salles, sur un très jeune enfant, une éruption maculeuse gônéralisée, devenir lenliculaire tur les fesses et sur la région posté ro-supéri cure des cuisses. Mais ncn ne rend mieux compte de ces faits, dont je pourrais multiplier Je nom- bre, que l'élude histologique de la peau malade. Elle nous montre, en effet, que les lésions fondamentales sont toujours les mêmes, qui' s'agisse d'une bulle, d'une macule ou d'une plaque saillante; et, que la variété clinique de l'éruption dépend de circonstances secoflfiairer, dont on peut, eu général, saisir Tinlluence. Le gérant : A. Leblond. Paris. — A4 Parent, imp. de la Fac. de méd., r. M.-le-Prince, 29-31. ANNALES DE GYNÉCOLOGIE Novembre 1880. TRAVAUX ORIGINAUX ANNEAU-LEVIER A ARC CERVICAL ET REDRESSEMENT DE L' UTÉRUS PAR L*1NTR0DUGT10N DE L'AIR DANS LE VAGIN, APPLIQUÉS AU TRAITEMENT DE LA RÉTROFLEXION , PftF H. le pFofesseuF Conriy. Mémoire In à l'ABsociation française pour rayancement des scienoes* GoQgrèe de Reims 1880. ^ J*ai entretenu dans le temps rAssociation du traitement de la rétroflezion utérine et notamment de remploi du tuteur gal^ vanique associé au seigle ergoté^ à Vélectricitiy aux immersions^ aux irrigations vaginales et aux douches froides^ ainsi qu'au décubitus ventral^ pour empêcher la rétroflexion de se repro- Ann. gyn., vol. XIV 21 322 ANNALES DE GTNÉGOLOaiE. duire et pour donner à Torgane un ton gui assure le maintien de la réduction et la durée de la guérison. Malheureusement toutes les malades ne peuvent pas sup- porter TappLication du tuteur, plusieurs ne le tolèrent qu'à des intervalles très éloignés. Dans les espaces de temps qui séparent ces applications les unes des autres, le corps de l'utérus retombe en arrière. Il faut donc trouver des moyens qui, s'ils ne peu- vent suppléer, par leur insuffisance, à l'action si efficace du tu- teur, puissent du moins empêcher le mal de se reproduire dans sa totalité et qui, s'ils ne redonnent pas au tissu de la matrice la rigidité nécessaire pour l'empêcher de se fléchir de nouveau, maintiennent du moins les deux segments de Torgane dans une direction aussi rapprochée que possible de la direction normale, pendant que Télectrisation, le seigle ergoté, l'application brus- que et réitérée du froid ramènent dans le tissu utérin cetterigi- dité qui lui manque. Ces moyens, ceux du moins qui m'ont paru jusquHci répondre le mieux à l'indication, sont au nombre de deux : 1<» Un pessaire vaginal suppléant aussi bien que possible le tuteur galvanique à tige intra-utérine; 2® Le décubitus abdominal, mais le décubitus abdominal pré- cédé d'une manœuvre qui puisse faire présumer que le corps de l'utérus est revenu à sa place (et c'est là le point important) avant que la malade se couche sur le ventre; car il faut toujours supposer, du moins il faut toujours craindre que le corps de l'utérus se trouve à la fin de la journée, comme cela n'arrive que trop souvent, plus ou moins retombé en amère. Le premier moyen est Yanneai^levier à arc cervical^ c'est-à^ dire cette espèce d'anneau en aluminium, très léger, ayant à peu près la forme d'un quadrilatère ou d'un anneau quadrangu- laire, allongé, décoré par Hodge du nom de pessaire- levier ^ et dont j'ai modifié la forme, de manière à l'augmenter en arrière ANNEAU-LEVIER A ARC CERVICAL. 323 d'un arc à concavité postérieure, destiné à retenir le col, ce qui fait que je l'ai appelé arc cervtcai. Cet anneau, particulièrement appliqué par Hodge au maintien de la réduction du prolapsus, pour lequel il est effectivement très efllcace, s'appuie, par un de ses petits côtés, sur la paroi vaginale postérieure, tandis que par l'autre, c'est-à-dire par le côté opposé, légèrement déprimé d'une concavité dans le milieu, répondant à rurôihre, il s'appuie sur la paroi vaginale antérieure, derrière le pubis. Figure 1. Ce petit appareil de Hodge est en réalité très bon pour soute- nir l'utérus abaissé, lorsqu'on a pu le relever assez pour le re- mettre en place; en introduisant, aussitôt après, le pessaire- levier de manière à pousser un de ses côtés derrière le col dans le cul-de sac postérieur, l'autre derrière le pubis, on maintient généralement la réduction et Ton prévient la reproduction du prolapsus. On rend ainsi instantanément à un certain nombre de malades l'usage de leurs jambes et on leur restitue simulta- nément presque toutes leurs fonctions afTaiblies, sinon perdues, par l'effet du prolapsus, non seulement la marcbe, mais la digestion elle-même ayant subi la plupart du temps une pro- fonde altération sympathique. Il est inutile de dire comment on introduit le petit appareil, d'abord de champ, puis en le tournant pour ainsi dire à plat, de manière à encadrer le col de l'utérus, ttoiqurs refoulé préa- lablement en arrière, situation favorable à la contention de la réduction du prolapsus. Quant à expliquer comment il agit, et à faire comprendre 324 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. comment à chaque inspiration le petit segment antérieur s*a- baisse, avec la paroi antérieure du vagin, ce qui, par suite de rattache de ce segment antérieur au segment postérieur par Tintermédiaiie des branches latérales, doit élever, au contraire, FlOURB 2. ce segment postérieur, par Tefifet d*une sorte de mouvement de bascule qui s*exei*ce sur la totalité de Tappareil (ce qui lui a vain la designation.de levier^ pessaire- levier)^ j'avoue être un peu moins édifié sur ce mode d*agir et sur les vraies causes de Tu- tilité du pessair&-levier que sur son action réelle et sur son effi- cacité même, qui sont indubitables. Je n'oserais donc affirmer que Texplication de Hodge soit ri- goureusement acceptable; mais ce que l'expérience m'a démon- tré, comme à ce gynécologiste et à plusieurs autres, c'est que le pessaire-levier maintient très bien la réduction du prolapsus utérin, qu'il a plus d'efficacité, en môme temps qu'il cause moins d'embarras dans le maintien de cette réduction que la plupart des autres appareils, môme de ceux dont la simplicité apparente se rapproche de celle du pessaire-levicr, notamment des anneaux de diverses substances, de formes variées, les uns cylindriques. les autres plats (souvent prôférables)^ appliqués au traitement de la même maladie. La rétroilexion étant habituellement (on peut dire toujours) ANNEAU-LEVIER A ARC CERVICAL. 335 associée au prolapsus, il n'y a rien de surprenant à ce que les anneaux-leviers de Hodge, en luttant avantageusement contre un des éléments de cet état complexe, apportent aux malades un soulagement réel; seulement, tout en soutenant Tutérus élevé, ils n'apportent aucune modification à la flexion du corps utérin en arrière. En supposant même qu'on ait redressé le corps de la matrice, avant d'introduire l'anneau, ce segment ne tarda pas à retomber dans sa situation vicieuse. FlGUFE 3. Je m'étais si bien aperçu de ce défaut, que j'avais cherché à le corriger en raccourcissant le pessaire et excavant assez for- tement en arrière la branche postérieure, pour qu'elle pût pren- dre point d'appui, non plus sur le vagin, mais sur l^ partie anté- rieure du col utérin, et tenir ce col tellement refoulé en arrière, vers le sacrum, que le corps ne pût avoir de tendance à retomber lui-même en arrière, et se trouvât, par cela même, naturelle- ment reporté en avant, après que le cathéter l'y avait amené par la manœuvre habituelle de réduction (manœuvre que l'in- dicateur doit compléter toujours en relevant d'abord le corps 326 ANNALES DB GTNBGOLOGnE. puis en refoulant le col vers le sacrum). C'est à ce moment, immédiatement après que l'utérus a été remis en place, qu'il faut introduire Tanneau à concavité postérieure, en ayant soin que cette branche postérieure concave embrasse le col et Tem- pfiche de revenir en avant (&g. 3). Mais je ne tardai pas à m'aperce voir que cette branche posté- rieure concave pouvait glisser assez facilement sur le col et s'é- chapper au-dessous de cet organe, lequel, n'étant plus retenu, revenait lui-même en avant et reproduisait le prolapsus avec h rétroflexion, le raccourcissement de l'anneau ne lui permettant plus de jouer alors un rôle efficace, même contre le prolapsus. Dès lors je cherchai à combiner lés modifications de l'iostru- ment, de telle sorte que, sans rien perdre de Tefflcacité de son appui sur la paroi vaginale postérieure, il pût en même temps retenir le col dans un arc concave (à concavité postérieure), duquel cet organe aurait d'autant moins de tendance à se déga- ger, que l'instrument tout entier serait mieux retenu par ses points d'appui vaginaux, l'arc cervical n'étant plus lui-même un point d'appui, mais seulement un moyen de prévenir le re- tour du col en avant et en haut, qui ne manquerait pas, sans cela, de se produire par la chute du corps en arrière et en bas comme par un mouvement de bascule inévitable. FlOURB 4. L'instrument a pris par là une forme un peu plus compliquée : on introduction est un peu moins aisée. Mais on sait que, chez ANNEÂU-IAVlfiR A ARC CERVICAL. 827 les femmes atteintes de rétroilexioii et de prolapsus, les organes 86 prêtent habituellement à l'extension ou à la dilatation néces- sitée par l'introduction de ce petit appareil. En outre j'ai rompu la continuité du tube d'aluminium qui constitue l'appareil au niveau des angles postérieurs, et j'y ai placé deux ressorts gui permettent à l'arc cervical de se rappro- cher de la pièce principale jusqu'à se mettre en contact avec elle, sous l'influence de l'effort combiné du pouce et de l'indicateur, pour revenir à sa position normale aussitôt que l'instrument se trouve en place et que l'on cesse la preâsion. Cette dernière mo- dification est nécessitée par l'étroitesse de la vulve chez les quelques femmes, peu nombreuses, qui, quoique nuUipares ou vierges, sont atteintes de rôtroflexion. FiauRE 5. Quant à son efficacité pour maintenir la réduction de la ré- troflexion, elle est incontestablement supérieure à celle du pessaire-levier, soit simple, comme l'instrument primitif de Hodge, soit à concavité de la branche postérieure, comme mon premier modèle. Il est facile déjuger, par comparaison, du mode d'action de ces divers instruments; d'abord du pessaire-levier de Hodge que j'ai représenté seul (flg. 1) et en place, la branche postérieure refoulant le cul-de-sac vaginal postérieur (flg. 2) ; puis du pes- saire-levier à branche postérieure concave destinée à s'appuyer 328 ÂNNALB8 DB OTNlàGOLOGIS. sur le col utérin (flg. 3), tel que je l'avais modelé dans ma pre- mière modification, petit instrument ayant malheureusement trop de facilité à glisser sous l'organe qu*il avait pour but de contenir. J'ai représenté enfin la dernière forme doimée à l'in- strument qui est devenu Vanneau^levier à arc cervical (fig. 4), avec ou sans ressorts, dont j'ai donné un premier modèle et uu second modèle plus grand (fig. 5), qui représentent, à peu près dans leurs dimensions réelles, les types les plus usités. On peut avoir à faire construire des modèles beaucoup plus grands, et par contre des modèles très petits, comme j'en ai essayé un chez une demoiselle qui était atteinte d'une rétroflezion cou- génitale causant des douleurs intolérables. FlOUBB 6. J'ai fait représenter un de ces anneaux-leviers à arc cervical, modèle moyen, tel qu'il est en place pour maintenir le col en arrière (flg. 6) . On voit à l'inspection de la figure que l'instru- ment ne peut pas se déplacer, ni comprimer l'utérus, parce que, par les oxtrémités recourbées de ses deux longues branches, il s'appuie sur la paroi vaginale postérieure, tandis que la branche antérieure s'appuie toujours sur la paroi vaginale antérieure; ANNEAU*LEVIER A ARC CERVICAL. 32d l^arc cervical est suffisamment grand pour retenir le col sans le comprimer et, d'autre part, sans permettre à cet organe de glisser au-4essus de lui ni d'éluder la contention. Tantôt c'est la partie postérieure, bien qu'elle soit volumi- neuse, que j'introduis d'abord, en ayant soin de choisir un auneau-levier à ressort, si la vulve trop étroite ne permet pas la pénétration de Tare cervical sans l'amener au contact de Tan n eau-levier; tantôt, au contraire, je commence par Tin- troduction du bord antérieur et je le fais glisser le long de la partie latérale du vagin, de telle sorte que la partie la plus volu- mineuse soit amenée peu à peu la dernière à franchir la vulve. Une fois l'instrument dan s ie vagin, je refoule avec le doigt la par- tie postérieure en arrière, de manière que les deux arcs verticaux appuient derrière le col sur la paroi vaginale postérieure et l'arc horizontal sur la partie antérieure du col de l'utérus préalable- ment redressé, partie antérieure du col que je refoule en arrière autant que possible pour empêcher le corps de se fléchir de nouveau en arrière et de retomber dans la fosse de Douglas. En môme temps je pousse l'arc antérieur de l 'anneau-levier con- tre la paroi vaginale antérieure au-dessus du méat urinaire et même de Furèthre, autant que possible. J'ai expérimenté cet instrument depuis assez longtemps, sur un nombre de malades déjà considérable. Quand ses dimensions sont proportionnées à celles du vagin, il est bien supporté et remplit parfaitement son office : je le crois donc appelé à rendre des services réels. II Quelque efficace que soit l'anneau-levier à arc cervical, il ne contient pas toujours la réduction aussi parfaitement qu'on le désire; en outre un certam nombre de femmes peuvent ne le tolérer que quelques jours et doivent en être alors débarrassées pendant quelques autres jours ou pendant leurs règles, pour le laisser replacer ensuite. 330 Alf NALBS DB OTNBGOLOGnB . Que les femmes portent ou ne portent pas leur anneao-lem à arc cervical, elles doivent chercher toujours (surtout a elles ne le portent pas), à maintenir la réduction de la rétro- flexion par le d^ctibitus abdominal. Seulement ce décubitus, toujours utile, n'est en réalité très efficace et ne peut maintenir le corps de l'utérus en avant que lorsq[u*il y a été ramené par le-cathétérisme ou par quelque autre moyen. C'est justement cet autre moyen, un moyen pratique, qu'il s'agit de mettre à la disposition de la malade. Le médecin ne peut aller tous les soirs chez sa malade, au moment de son cou- cher, redresser l'utérus, avan t de lui laisser prendre l'attitude du décubitus ventral, dans laquelle elle devra rester tout le reste de la nuit. Heureusement, un médecin américain, le professeur Henri Campbell (d'Augusta), a eu Tingénieuse idéedefaire pé- nétrer de l'air, à l'aide d'un petit tube coudé à son extrémité {pnet^natic repoaitor) dans le cul-de-sac utéro-vaginal posté- rieur, la femme étant dans Vattittuie genvh-pectorale, et il a re- connu que sous l'influence de. la pression atmosphérique, qui fait alors équilibre à la pression extérieure, tous les viscms sont entraînés vers la paroi abdominale antérieure ou la [région ombilicale, y compris l'utérus, qui, s'il n'est pas retenu par des adhérences ou par quelque autre cause, dans le cul-de-sac de Douglas, est entraîné en avant comme les autres organes, le fond de l'utérus se portant vers la paroi abdominale antérieure ou vers le pubis, le col s'élevant avec le cul-de*sac utôro-vaginal postérieur vers le sacrum et l'organe étant positivementreTcnu à sa forme et à sa direction normales. Il est aisé de se rendre compte de ce qui se passe. Si l'on exa- mine une femme atteinte de rétroflexion dans Tattitude genu- pectorale, si l'on a besoin de la toucher d'abord par le rectum, pour ne pas favoriser l'introduction de l'air dans le vagin, en en séparant les parois par la pénétration des doigts, on reconnaît que, malgré l'attitude genu-pectorale, et par conséquent dans l'attitude du décubitus ventral, la rétroflexion n'est pas habituel- lement réduite (flg. 7). On sent) le corps de l'utérus en arrière, entre les deux ligaments de Douglas, dont la saillie est souvent ANNEÂU-LBVIER A ÂRG GSRVIGAL. 331 très perceptible. La tumeur formée par le corps de Tutérus est alors d'autant plus sensible gu*au-dessous de lui les deux parois du vagin sont tout à fait rapprochées et dans un contact immé- FlGURB 7. « diat (fig. 9) : ce n'est que dans des conditions exceptionnelles (adhérences du vagin à rexcavation pelvienne» suites de sup- purations profondes, par exemple) que ces deux parois vaginales ne se touchetit pas et que la cavité vaginale est en communica- tion directe avec Tair atmosphérique. FXOURB 8. Si Ton introduit alors un spéculum en gouttière, de Sims, dans le vagin et si Ton élève en arrière vers le sacrum la paroi 332 ANNALKS BB GYNÉCOLOGIE. vaginale postérieure, on n'est pas peu surpris de voir, au mo- ment où Tair se précipite dans le vagin, la paroi abdominale se rapprocher du lit sur lequel la malade est agenouillée, tout le ventre tomber, chez certaines malades dont les parois abdomi- nales sont flasques, en forme de besace, tout le ventre, dis-je, tomber vers ce lit, en même temps qu'au fond du vagin on voit le col, qui regardait en avant, se diriger, au contraire, en arrière (flg. 8), ce qui montre bien que l'utérus a basculé au- tour de son axe et que, suivant les viscères abdominaux dans leur déplacement, le corps de l'organe s'est dirigé vers la ligne blanche ou vers le pubis, ce qui oblige le col à regarder en arrière vers le sacrum. Ce rôle de la pression atmosphérique, faisant équilibre, par son introduction dans le vagin, à la pression extérieure, est des plus singuliers. Il est très patent pour le gynécologiste, au moment où il introduit dans le vagin le spéculum à une seule gorge et où il élève cette gorge vers le sacrum, de manière à séparer une paroi vaginale de l'autre. Il s'agit de pouvoir dresser une personne étrangère à Tart à faire elle-même cette introduc- tion, de manière à séparer les deux parois vaginales Tune de l'au- tre et à attirer vers la partie la plus élevée de la courbure sacrée la portion la plus profonde de la paroi vaginale postérieure ouïe cul-de-sac utéro-vaginal postérieur, sans avoir même besoin de la gouttière, en se servant d'un instrument qui peut être entre toutes les mains, dont l'introduction est facile et se prête à atteindre justement le résultat que l'on veut obtenir, c'est-à- dire l'élévation vers la courbure sacrée du cul-de-sac utéro-vagi- nal postérieur. Il est inutile d'inventer un instrument nouveau {pnetimatic reposttor de Campbell). Il suflit de se munir d*ua petit spéculum de Fergusson du plus petit modèle, bien taillé en bec de flûte et bien arrondi à son extrémité la plus saillante. La femme étant agenouillée et accoudée ou dans l'attitude genu- pectorale, le spéculum trempé dans Thuile ou couvert de cold cream ainsi que la vulve, l'extrémité oblique de l'instrument est introduite très^doucement dans une direction qui la porte aussi profondément et aussi haut [que possible comme si Ton ANNEAU-LEVIER A ARC CERVICAL* 333 voulait aller vers la paroi vaginale qui est la plus proche du sacrum, tandis qu'on abaisse l'infundibulumdu spéculum entre les cuisses de la malade. Comme Ton pousse le bec miroitant, souvent terminé en une sorte de petit dôme, aussi haut et aussi profondément que possible, il est rare qu*on ne voie pas alors le col dirigé vers le sacrum, lorifice même semblant re- garder le promontoire, ce qui dénote la projection du corps en avant ; dans tous les cas après avoir poussé le spéculum aussi profondément et aussi haut que la muqueuse peut le permettre, on le retire dans la même direction, l'orifice infundibuliforme gagnant l'intervalle entre les genoux et retiré peu à peu jusqu'à ce que la pointe même du spéculum soit sortie de la vulve. PiauRE 9i La figure 9 donne une idée très exacte des rapports ^s parois vaginales et des segments de l'utérus avant l'introduc- tion du spéculum de Fergusson. On y voit que les parois vagi- nales sont en contact immédiat: rintroduction d'un corps étranger entre elles deux peut seule les séparer; en même temps, on remarque l'utérus en rétroflexion, l'oriGce regardant en avant et en bas, le corps tofmbant en]arrière, entre les ligaments de Douglas indiqués par une ligne courbe, ce qui constitue le deuxième degré de la rétroflexion. 334 âNMALBS DB QYKiCOLOQIK. La figure 10 donne U représentaiion exacte des divers seg- ments de l'utérus au moment où le corps revient en avant, tandis que le col est relevé en arrière et en haut, dans la concariiè sacrée, par la traction du spéculum de Fergusson ou plutôt de l'extrémité la plus saillante de la coupe obliquede ce spéculum, et par l'entrée de l'air et l'action de la pression atmosphéhgue au fond du vagin. PlOURB 10. Du moment qu'il est possible de déterminer, dans la majorité dès cas, le retour du corps de la matrice en avant vers le putûs, par l'attraction que la dilatation du vagin et la pression atm(h sphérique exercent sur le col attiré par l'extrémité d'un petit spéculum de Fergusson vers la concavité du sacrum, rien n'est plus simple que d'apprendre au mari de la malade à pratiquer tous les soirs cette petite opération. Une fois le spéculum retiié, la femme se laissant doucement retomber sur le ventre, on ala certitude quel'utêrus, dans lamtyorité des cas, restera tontela nuit dans sa situation normale et que la réduction de larétio- Oexion se maintiendra tout le temps que la malade restera cou- chée sur le ventre. Or, la plupart preivient l'habitude de conser- ver cette attitude pendant toute la nuit, d'autant plus aisément qu'elles l'ont souvent contractée d'eUes-mômes, s'ôtant a,wéa ANNEAU-LEVIER A ARC CERVICAL. 335 instinctivement que cette attitude est celle dans laquelle elles souffrent le moins (1) . J*ai pu dresser facilement plusieurs époux à rendre à leur femme ce petit service chaque soir, au moment de se coucher, et Ton peut dire que, tout petit qiïil paraisse, ce service est en réalité fort important ; car il entretient dans les organes Thahi* bitudede rester aussi longtemps que possible dans cette attitude que j'appellerai thérapeutique, et du moment que l'on peut faire passer aux malades plus de temps dans cette attitude qui maintient l'utérus dans sa position normale que dans toute autre attitude qui le dispose à revenir à sa flexion vicieuse, on a de grandes chances pour l'amener peu à peu à conserver cette position normale et à obtenir, au bout d'un certain temps et avec l'aide des autres moyens (seigle ergoté, électricité, eau froide, etc.), la cure radicale de la rétrofleiion. Ainsi, à l'aide de cette précaution prise tous les soirs par les époux, l'utérus qui, dans l'attitude droite ou debout, sur les pieds, prise le plus souvent pendant la journée, était retombé en rétroflexion et y serait re&té pendant la nuit, malgré le dôcu- bitus abdominal, retenu qu'il était par les intestins et l'applica- tion desdeux parois vaginales Tunecontrerautre, et parla pression atmosphérique sur les parois extérieures du ventre, l'utérus, se trouvant libéré par l'introduction de l'air au fond du vagin, et par l'équilibre de la pression atmosphérique qui y devient équi- valente à celle du dehors, l'utérus libéré, dis-je, suit les viscères intestinaux qui tombent vers la paroi abdominale antérieure, et le corps de cet organe se porte naturellement en avant, tandis que le col est porté en arrière et en haut par le même mouvement qui élève vers le sacrum la paroi vaginale postérieure et la sépare de l'antérieure. Il est évident que ce redressement approximatif de tous les soirs, s'^joutant au redressement absolu obtenu, à intervalles (l) Même poar les abaissements, les prolapsus simples, sans rétrofleziun-, cette attitude du décubitus ventral est la mellieore que la femme puisse pren- dre pour faire remonter peu à peu l'utéms à sa place. 336 ANNALES BB 0YN8G0L0GIB. plus ou moins distants, par le cathétérisme, et maintenu soit pendant quelques heures parle tuteur galvanique, soit pendant quelques jours par Tanneau-levier à arc cervical, lorsque le tuteur galvanique ne peut être supporté^ a les plus grandes chances de maintenir la réduction, si le chirurgien parvient à donner, pendant ce temps, au tissu de l'utérus une rigidité suffisante pour Tempécher de se fléchir de nouveau et de re- tomber en arrière. Je crois donc avoir donné, par Tusage de Tannean* levier à arc cervical, et par la pratique quotidienne du redressement de Tutérus par Tintroduction de l'air dans le vagin, comme agent de réduction de la rétroflexion dans l'attitude genu-pectorale, deux moyens puissants et surtout d'un usage très facile, très pratique, de maintenir la réduction de la rétroflezion pendant un temps assez considérable pour faire espérer d'en obtenir lâ cure radicale. Si nous ajoutons à ces moyens l'emploi du tuteur galvanique et des agents propres à rétablir la contractilité musculaire et la rigidité organique de l'utérus, nous pouvons regarder le trai- tement de la rétroflezion, si imparfait jusqu'à ces derniers temps, comme ayant au contraire atteint aujourd'hui un degré de perfection aussi grand que celui de la plupart des maladies uté- rines dont le traitement rationnel est le plus méthodiquement institué. OE LA RÉTROFLEXION OB L'UTÉRUS. 337 DE LA RETROFLEXION DE L'UTERUS CHEZ LES FEMMES RÉCEMMENT ACCOUCHÉES Par le D' A. Thévenot. Le mécanisme de formation de la rétroflexion de l'utérus reste le côté obscur de Thistoire de ce déplacement, et on dis- cutera longtemps encore sur le degré de fréquence de ces trois causes : adhérence, involution incomplète, ramollissement de tissu. Toutefois, si on laisse de côté la rétroflexion congénitale, d'ailleurs assez rare, et les flexions en arrière du col lui-même, qui se produisent vers l'âge de la puberté par un mode spé- cial et qui entraînent le plus souvent la stérilité, le rôle capital dans Tétiologie de la rétroflexion du corps sur le col paraît in- comber à la parturition. Emmet a noté que cinq des femmes observées par lui devinrent malades après un accouchement, sept après un ;i vertement et une après un avortement criminel, Scanzoni, qui a insisté sur ce point, ajoutait, non sans quelque vraisemblance, que c'est la maladie des femmes qui ne nourris- sent pas ; s'il en est ainsi la subinvoluùon doit sans doute être incriminée. Ce premier point admis, les difficultés commencent : pour les uns la rétroflexion est due à une subinvolution partielle ; pour d'autres à des poussées inflammatoires amenant des ad- hérences ; pour d'autres encore, elle serait consécutive à une sorte d'atrophie, de ramollissement du tissu, d'origioe inflam- matoire, siégeant au niveau de Toriflce interne. Le problème n'est pas passible d'une solution, parce que les statistiques ne sont pas encore assez nombreuses, parce que en s'appuyant sur quelques observations d'anatomie pathologique ces diffé- « rentes causes peuvent toutes être invoquées^ et aussi parce qu'on ÀDn. icyr., voK XIV. 22 338 ANNALES DB GYNECOLOGIE. peut invoquer encore d'autres modes de formation. Il en est un sur lequel je désirerais attirer l'attention, parce qu*il est trop souvent passé sous silence : je veux parler de la rétro- flexion qui survient soit immédiatement après le travail, soit pendant les jours qui le suivent, alors que les femmes se lèvent et reprennent trop tôt leurs occupations. Si ce déplacement n'est pas très fréquent, s'il peut n'être que temporaire, s'il s'accompagne parfois de symptômes assez graves pom* qu'il ne puisse passer mapperçu, il importe pourtant de le signaler, puisque par ime intervention opportune la réduc- tion peut en être facilement et définitivement obtenue. Après ladélivrance, le corps de l'utérus, du volume d'une tête d'\m nouveau-né, d'un poids de 7 à 800 grammes, atteint une ligne passant par l'ombilic. Cette masse se continue avec un col très long, encore très ramolli et relié au squelette pelvien, en arrière par les ligaments utéro-sacrés qui n'ont pas été dis- tendus ou qui l'ont été fort peu, en avant par le tissu cellulaire qui unit l'utérus à la vessie et indirectement par les ligaments vésico-pubiens. A cause de la laxité des autres moyens d'union le corps de l'utérus jouit d'une certaine mobilité et son axe se déplace sous l'influence de l'état de plénitude ou de vacuité des viscères voisins et en particulier de la vessie. Dans l'état de vacuité de la vessie, le corps forme avec le col une courbe dont la concavité regarde en avant, une antéflexion. Si la vessie se laisse distendre par l'urine, le corps de Tutérus soulevé se redresse, et le grand axe du corps se continue en ligne droite avec l'axe du col, le fond de l'utérus dépasse alors Tombilic. Il sufflt de vider la vessie pour que le fond s'abaisse et revienne en antéflexion. Si, au contraire, la distension de la vessie continue, le corps do l'utérus, après s'être complète* ment redressé, s'inclinera en arrière et formera avec le col une courbure dont la concavité regai-dant en arrière embrassera le promontoire. Le plus souvent, dès que la vessie sera vidée, l'utérus se redressera, parcourra en sens inverse le même chemin ei reprendra la place qu'il occupait. Mais il n'en est pas toujours ainsi, le fond de Tutérus peut rester fléchi en ar- DE LA RKTROFLEXION DK L*UT£RUS; 339 irière, soit par son propre poids, soit par interposition d'anses intestinales. II peut arriver alors que la flexion s'accentue, que le fond de Tutérus glisse au devant du promontoii'e et tombe dans le cul-de-sac recto-utérln. C'est bien là le mé- canisme de formation de la rétroflexion, dans le fait suivant rapporté par Denman. (1). Une rétenUoQ d'urine, existante à Tépoque de la délivrance et continuée quelque temps après, fut la cause de la rétroflexion de la matrice dans le seul cas de cette nature.dontj'ai été informé par Tho- mas Gooper, et les symptômes étaient analogues à ceux occasionnés par la rétroversion. Lorsque Turine était évacuée par le cathéter qu'on avait introduit sans difiiculté, le fond de la matrice se replaçait promptement en la poussant au-dessus de la projection du sacrum de la manière recom- mandée dans la rétroversion, et il n'en survint aucun inconvénient ultérieur. C'est encore par le même mécanisme que 8*est opéré le dé- placement dans les observations suivantes rapportées par M"« Boivin : (2). ±^ Chez une femme, qui fut apportée sans connaissance à la maison de santé et qui périt dans la soirée, nous trouvâmes la vessie tellement développée qu'elle occupait toute la cavité du bassin et une partie de Tabdomen. L'utérus avait son fond renversé en arrière et reployé du côté du col soulevé par la vessie. Le premier de ces viscères était du volume qu'on lui connaît chez la femme récemment accouchée ; et en effet, c'était immédiatement après l'accouchement qu'était survenue l'hé- morrhagie qui enleva cette malade. 2o Une autre femme dont la parturition avait été retardée par le dé- (1) Thomas Deaman^ Introdttciion à la pratique des aceouohements, T. I, p. 16t. (2) Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses an- neœes, T. I^ p. 215. 340 ilNNALES DB GYNÉCOLOGIK. veloppement excessif de la veseie, et qai n'était pas encore délivrée^ offrit la disposition suivante : Le fond de l'utérus renversé en arrière, occupait et remplissait l'excavation pelvienne ; l'orifice utérin était tellement élevé derrière le pubis que, sans le cordon ombilical qui me servit de guide, il m'eût été impossible de le découvrir. Le développement de la vessie était tel qu'on eût pu croire à la présence d^un deuxième enfant. J'en tirai avec la sonde plus de 4 pintes d'urine. Alors le col de la matrice descendit dans Texcavatîon pelvienne au devant de son corps, et je m'aperçus qu'il existait une rétroflexion complète. Pour opérer la délivrance, il me fallut porter la main dans l'utêras et ce ne fut pas sans difficulté que J'en vins à bout ; mais une fois parvenue dans sa cavUé, rien ne fut plus facile que d'en soulever le fond, de le faire passer sur l'angle sacro-vertébral ; une contraction brusque et vive de ce viscère suffit alors pour déterminer l'expalsion simultanée de ma main et du placenta et pour maintenir l'organe eo rectitude. Dans ce dernier fait, comme dans celui de Denman , il y avait inertie de Tutérus, et cette inertie peut sans doute être incriminée, mais dans ces trois observations la distension delà vessie est la cause première du déplacement, et ces faits typi- ques sont suffisants pour donner une idée de la flexion par dis- tension vésicale ; mais la rétroflexion peut se produire dans les jours qui suivent l'accouchement par d'autres causes que la rétention d'urine. Martin, de Berlin, a décrit et figuré une rétroflexion due au défaut d'involution du point d'insertion du placenta. D'après Churchill, Gallisen et Blundell mentionnent des cas où cet accident succéda à Taccoucbement, mais Churchill syoute que ce fait doit être excessivement rare. Pour Barnes la rétroflexion se produit souvent peu de jouis après Taccouchement ; mais c'est là une assertion un peu vague et qu'il n'appuie sur aucun fait. Le fait existe cependant ; il peut se produire sans qu'il y ait distension exagérée de la vessie, sans que la malade ait fait aucun effort. L'observation suivante qui m'est personnelle en est un remarquable exemple : DE LA RÉTAOFLEXION DE L'UTÉRUS. 341 Mlle B..., 24 ans, couturière, se porte habituellement bien, quoi-» qu'elle soit maigre, et très pâle. Réglée k 12 ans, elle le fut régulièrement jusqu'à 17. Alors sans troubles marqués, probablement sous Tinfluence de la chlorose, ses règles se suspeudent pendant six mois. Durant cette période, les fleurs blanches, qui n*ont jamais cessé depuis l'Age de 12 ans, sont un peu plus abondantes. Lorsque la menstruation se rétablit, les règles, d'uoe durée de trois jours, se passent sans souffrance ni malaise, et la santé était excellente, lorsque cette personne devint enceinte en avril 1879. La grossesse fut physiologique. Le 16 janvier, après un travail de neuf heures, elle accoucha d*un garçon qui fut envoyé ^en nourrice et qui 8*y est toujours bien porté. L'enfant se présentait par le sommet, l'accouchement fut spontané, et le travail terminé, le ventre fut le siège de quelques douleurs très tolérables. L'accouchement se fit chez une sage-femme, qui, le troisième jour fit lever la patiente sous prétexte de faire son lit, et, pendant ce temps, la ût asseoir sur une chaise. Elle éprouva en s*asseyant une douleur très vive, qui s^irradia dans le bas-ventre, les aines, les reins. On la recoucha au bout de vingt minutes, mais les douleurs, loin de se calmer, allèrent en augmentant. A ces douleurs se joignirent un sentiment de itension et une envie presque continuelle d'aller à la garde-robe. Elle ne put y aller qu*après l'administration de grands lavements, et les douleurs étaient si vives qu'elles lui arrachaient des cris. Les envies d'uriner n'étaient pas plus fréquentes qu'auparavant et la miction nullement douloureuse. L'écoulement loohial continuait. Le neuvième jour on l'engagea à se lever et à retourner chez elle ; mais, une fois debout, les douleurs devinrent si aiguës qu'il lui fut impossible de faire un pas. On consentit à la garder trois jours encore. Le onzième jour, malgré des souffrances très vives et courbée en deux, elle put regagner en voiture son domicile. Là elle reste encore cinq jours sans réclamer de soins. Pendant ce temps douleurs vives en ceinture, tênesme rectal, envies d'aller à la garde-robe. Les lochies continuent à couler. Les envies d'uriner ne sont pas plus fréquentes, il n'y a pas de douïeuts eh urinant. L'impossibilité absolue de se lever et de marcher, les douleurs con- 342 ANNilLES DE GYNiGOLOGIS. tinues, l'abpence de sommeil obligent la patiente à demander les soins d'un médecin. Je constate, dix-septfiours, après raccouchement l'état suivant : La face est pâle, les traits tirés et fatigués, le pouls à 90. Dans la région de l'hypogastre et des aines, vive sensibilité à la pression, ce pendant le ventre est plat et se laisse déprimer; par le palper oo ne sent pas le fond de i*utérus. Par le toucher vaginal on arrive sur le col, qui est immobilisé, na peu porté en avant, mais non accolé au pubis ; il est réformé ec son orifice déchîrô admet l'extrémité du doigt. En arrière toute l'excava- tion est remplie par une tumeur du volume d'une orange, dont la partie la plus déclive dépasse le museau de tiinche. Elle est séparée du col par un sillon dans lequel le doigt pénétrerait facilement sans l'extrême sensibilité dont elle est le siège. Cette masse donne la sen- sation de l'emp&tement et de l'œdème. Par le toucher rectal on limite mieux la forme globulaire et on apprécie plus exactement le volume de la tumeur. Le mode de formation, le volume, la forme, la consistance, la situation, le sillon de séparation, Tabsence du corps de l'utérus à rhypogastre et les accidents qu'elle cause, ne laissent au- cun doute sur la nature de cette tumeur; il s'agit bien du corps de l'utérus fléchi sur le col au niveau de l'isthme et remplissant le cul-de-sac de Douglas et une partie de l'excavation. Une première tentative de réduction faite par le vagin ne fit que réveiller des douleurs très vives, mais ne donna pas de résultats. L'index, introduit de nouveau dans le rectum, repousse la tu- meur en haut et en arrière; après quelques secondes d'une pression modérée la masse cède brusquement et l'excavation reste vide. On sent la face postérieure du col, redevenu mo- bile, se continuer avec le corps; par l'exploration bimanuelle od limite bien Tutérus dont le fond dépasse le pubis de deux tra- vers de doigt. La réduction faite, une détente se produit ; les dou- leurs du Las-ventre, des reins, la tension et le ténesme rectal cessent immédiatement. 5 février, f^ ventre est souple et indolent, garde-robe non pro- voquée et sans douleurs. On sent le fond de l'utérus au-dessus dn pubis. Le corps de l'utérus a notablement diminué de volume. Ecou- lement lochial abondant. Le 7. L*ut^rus a disparu derrière le pubis ; il p^ratt avoir diminué de moitié en deux jours. DE LA RBTROFLEXION DE l'UTÉRUS. 343 Le 18. L'utéras a ^repris le volume qa'il a après complète invo- liition, il est très mobile, les cals-de-sac sont libresJEcoulemeat tou- jours abondant. Garde-robes spontanées non douloureuses. En septembre Mlle B... me dit que l'écoulement a persisté pendant deux mois, assez abondant pour Tobliger à se garnir. Le 8 avril, les règles sont revenues ; depuis six mois elles viennent régulièrement sans pesanteur, ni sensation douloureuse. La leucorrhée persiste quoique moins abondante. Dans ce fait la distension vésicale ne peut pas être incrimi- née ; il est possible que la vessie contînt de Tnrine, mais c'était une quantité normale, puisque, pas plus au moment de l'acci- dent qu'avant ou après, il n'y a eu rétention d'urine. C'est donc dans la seule action de se lever et de s'asseoir, au qua-* trièrae jour de raccouchement, qu'il faut chercher la cause de ce déplacement. Il est remarquable que cet utérus volumineux, qui remplissait une grande partie du petit bassin, n'a jamais rendu la miction plus fréquente, difficile ou douloureuse ; c'est là un fait insolite, puisque les troubles vésicaux sont loin d'être rares dans la rétroflezion de l'utérus, même revenu à son volume. La soudaineté et l'acuité des accidents n'est pas moins à noter : à peine la malade, descendue de son lit, s'est-elle assise, que des douleurs vives s'irradient dans les aines et les reins, que la sensation de tension et peu après de ténesme se manifeste. C'est qu'ici la flexion a été portée à son plus haut degré, en une fois ; le corps derutérus, glissant brusquement au devant de l'an- gle sacro-vertébral, est tombé jusqu'au fond 'du cul-de-sac et s'est trouvé encastré entre la concavité du sacrum et le col fixé par les ligaments utéro-sacrés. Les symptômes de gêne circulatoire, de compression du rectum et du -plexus ^sacré ont été immé- diats. Ces sortes de déplacements ne sont peut-être pas très rares chez les femmes qui se lèvent trop tôt après l'accouche- ment, mais le plus souvent la flexion ne »e fait que peu à peu, par degrés ; cela se traduit par des symptômes douloureux, mais tolérables et qui n'empêchent les femmes ni de se lever ni de vaquer à leurs occupations. 344 àNNALKS DB GTNBGOLOGIK. L'involution utérine est volontiers retardée ou empêchée chez les femmes qui se trouvent dans de mauvaises conditions hygié- niques, chez colles atteintes de manifestations diathés|q[ues. Ici on pourrait peut-être invoquer la chlorose ; ce n'est cepen- dant pas cette cause qui arrêta lïnvolution, puisqu'il sufBt de réduire pour qu'en trois jours le retrait de Tutérus se fît. L*ex- plication est autre. Klob et Hewitt ont démontré que, dans toute flexion dont Tangle est aigu, il y a trouble marqué, gêne manifeste de la circulation veineuse et lymphatique. Taudis que les artères incompressibles continuent à apporter le sang artériel| les veines et les lymphatiques subissent une compres- sion qui gêne la circulation de retour. 'Dans toutes les flexions un. peu prononcées du corps de Tutérus il y a de l'œdème et de l'hypergénèse. Ici tout était réuni pour que ces condi- tions atteignissent leur plus haut degré d'intensité. Il s'agis- sait du degré le plus prononcé de la flexion, ce que Sommer a appelé Vinfraction, la brisure ; la face postérieure du corps de l'utérus était au contact de celle du col, leurs axes paral- lèles; et cette brisure maintenait ployé en deux un organe en- core très ramolli et dont les veines et les lymphatiques au quatrième jour des suites de couches sont encore très volu- mineux. On s'exp'ique ainsi pourquoi la masse de Tutérus n'avait pas sensiblement diminué, et comment le degré d'in- volution, qui s'était quand même opéré, était compensé par l'œdème manifeste dont était le siège le globe utérin. En interrogeant avec soin la malade, on apprenait que si le ténesme rectal était plus pénible peut-être qu'immédiatement après l'accident, les douleurs avaient un peu moins d'acuité; les phénomènes de compression allaient en diminuant, il y avaic commencement de tolérance. On peut en conclure qu'en abandonnant la flexion à elle-même, l'involution aurait fini par se faire, irrégulièrement sans doute, avec la gêne, la dys- ménorrhée, les rechutes qui sont le cortège habituel de la rétro- flexion, mais suffisamment pour permettre à la malade de re- prendre ses occupations. Ce qui donne plus de force encore à cette supposition, c'est que, malgré Tacuité de l'angle defledon, DE LA RÉTROFLISXION DB L'UTÉRUS. 346 accusée, j'en excepte les flexions congénitales, il y a un certain lo canal cervico-utérin n'était pas obturé, le liquide lochial, pendant les treize jours qu*a duré la flexion, a continué à s*é- couler, peut-être^ avec quelque difficulté, mais sans qu'il y ait eu jamais arrêt de l'écoulement ; et, la réduction faite, le liquide ue s*est pas écoulé avec plus d'abondance, comme cela devait arriver s'il y avait eu rétention des lochies. On peut donc en conclure que plus tard Técoulement du sang menstruel et du mucus utérin eût été possible, en s'accompagnant des [accidents habituels de la rétroflexion. Cette histoire est en réalité celle d'un certain nombre de femmes chez lesquelles le déplacement suit de près l'accouchement, ou parce qu'elles se lèvent trop tôt, ou parce qu'elles reprennent trop vite leurs occupations, ou parce qu'elles se livrent à des travaux qui demandent de la force, et on comprend quel rôle doit jouer le phénomène de reffort dans l'étiologie de la rétroflexion. Si les accidents sont rarement aussi soudains et aussi aigus, c'est que la flexion se fait graduellement et que le corps de l'utérus ne tombe pas d'un coup, comme chez notre malade, dans le fond du cul-de-sac rétro-utérin. Quelques remarques cliniques découlent naturellement de cette étude. Après chaque accouchement^ le repos au lit, et cela est écrit partout, doit être suffisamment prolongé ; ce n'est pas assez, il e$t prudent de ne pas laisser se lever les nouvelles ac- couchées avant de s'être assuré par l'exploration bi-manuelle, non seulement que l'involution est suffisante, mais encore que Taxe utérin a sa direction normale. Il n'est pas encore trop tard pour réduire et l'intervention peut avoir toute son efficacité. Car on remarquera dans l'observation citée plus haut qu'après treize jours cet utérus, ployé en deux au quatrième jour de l'ac- couchement, trop à l'étroit dans l'espace qu'il occupait, turgescent par la gène de sa circulation de retour, n'avait donné lieu à aucune poussée inflammatoire. Il n'y avait pas d'adhérences; la réduction fut obtenue sans difficulté et, une fois réduite, la flexion n'eut aucune tendance à se reproduire. Une autre remarque trouve ici sa place : dans toute flexion 346 ANNALES DB GTNÉGOTiOGIB. degré d'œdème;dansles flexions qui se produisent apiès l'accou- chement rœdëme est très accusé, il y a même une sensa- tion d'empâtement. Ce phénomène , très compréhensible, a donné lieu à des erreurs de diagnostic. Le fait cité par Hu- guierà la page 102du Traité de Thystérotomie en est un exemple. Il s'agissait d'une femme qui avait repris ses travaux après un accouchement laborieux. Un mois après cet accouchemeat, elle fit un effort qui fut suivi de métrorrhagie et de vives dou- leurs. Le médecin qui la soignait crut à un abcès rétro utérin et Tadressa à Huguier. Grâce à la sonde utérine, Huguier re- connut que ce prétendu abcès rétro- utérin n'était autre qu'une rétroflexion. On pourrait ajouter que cette rétroflexion s'était produite sous l'influence de l'effort sur un utérus ea état de subinvolution ; on pourrait ajouter aussi qu'à ce moment la ré duction eût été possible. Mais si l'on n'intervient pas à temps. si l'on donne aux poussées inflammatoires du petit bassin le temps de créer des adhérences, au ramollissement et au tissu ci- catriciel le temps de faire leur œuvre, la réduction dévient diffi- cile, périlleuse, parfois même impossible. MANUEL OPÉRATOIRE DE L'OVARIOTOMIB (1) Par les B^ Fleetwood ChnrehlU et A. Leblond. Nous ne discuterons pas ici la question de savoir s'il vaut mieux opérer par la grande ou la petite incision, comme le faisaient les premiers opérateurs ; la pratique] des CÏay, Baker Brown, Sp. Wells et Kœberlé a prononcé. (1) Extrait de la 3« édition de Churchill et A. Leblond, en raie de publica- tion^ chez J.-B. Baillière éditeurs. MANUEL OPÉRATOIHB DV L'OTARIOTOMIE. 347 Lilncision doit être étendue, car dans ces conditions elle donne plus de facilité au chirurgien et plus de sécurité à la ma- lade. L'opération une fois décidée, le lieu où elle se fera une fois ctioisi, on procédera delà façon suivante: lia chambre sera suffisamment aérée, la température en sera maintenue à 70 degrés Fahrenheit (20 degrés centigrades environ) (Sp. Wells). Un ou deux jours avant l'opération il convient défaire pren- dre un léger purgatif. M. Kœberlé a l'habitude de faire prendre la veille de l'opération 2 grammes de sous-nitrate de bismuth en 6 paquets dans le but de décomposer les gaz ou les liquides hydro-sulfurés contenus dans le tube digestif. La patiente, couverte d'une longue robe de flanelle et les jambes entourées d'une épaisse couche d'ouate, sera placée dans le d<^cubitus dorsal, sur un lit un peu ferme, étroit et exposé à une bonne lumière. Le lit dont on se sert àParis(fig. 4) et qui a été construit par M. Mariaud sur les indications de M. Péan présente des avantages sur lesquels nous ne saurions trop in- sister. Il permet de porter aisément la malade dans son lit à Taide de la plate-forme qui en forme la partie essentielle. Lors- que l'opération est terminée et que la malade a été déposée dans son lit, les deux parties qui constituent la plate-forme sont écartées l'une de l'autre à l'aide de la tige A, et la patiente tombe sans secousse dans le lit où elle vient d'être déposée. L'anesthésie sera aussi complète que possible et sera conti- nuée pendant toute la durée de l'opération. L'agent anesthési- que employé est le chloroforme ; s'il survient des nausées et des vomissements comme cela arrive souvent, l'expérience a dé- montré qu'il suffisait de forcer la dose d'anesthésiqae pour les faire cesser aussitôt. M. Spencer Wells produit l'anesthésie au moyen du bichlorure de méthylène qui au dire, de cet auteur, produit moins souvent que le chloroforme des nausées et des vomissements. Avant d'inciser la paroi abdominale, il convient de vider la vessie au moyen de la sonde, dans la crainte que le réservoir 348 ANKÂLKS DB QTNJCOLOSIK. uriaaire distendu par de ruiine aa se trooTe blessé dans le cours de l'opératioii. Fis. 1. — Lit k ovariotomie ila Pin (1). Quaat aux épongea et aux iastruments nécessaires pour IV pération, il convieni de les passer dans uuo solution phéniquéc afin de les débarrasser de toutes les particules organiques qui peurent les souiller. Il coavient aussi de se laver les mal-j (1) I.CadrndeboiB lur lequel ae posent les parties 3, S' qui, réuniei, roraunt uoe pble-torniB sur laquelle repote le troDC. — 4, i' iroottiiret pour tappoiin les membre* lafécleurs. — EE polgnéei pour soulever In plate-rorme. — B, tCDon veai a t b' adapter BU O. — 3,partioaQtëneure du lit qui a'enlère, une rois le malade endormie, et qui est remplaeé alon parlée gouttièrci. — AIIp Premier temps, — Incision des parois abdominales ;ouverture de la cavité périUméale. — L'opérateur, placé au côtéde la ma« Fig. 2. —Pinces hémostatiques (1). lade ou entre ses jambes s'il se sert du lit de M. Péan, in- cise la paroi abdominale couche par couche, exactement sur la ligne médiane^ en commençant un peu au-dessous de l'ombilic (1) 1, Modèle le {plus communément employé* — 2, extrémité ;en T. extrémité en losange» -^. 4 etS, extrémité en triangle. - 3 350 ANNALES DE GYNECOLOGIE. pour s*ârrêter à S ou 6 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne ; à mesure que Ton opère la section des tissus, on ar- rête tout écoulement de sang à Taide de pinces hémostatiques dont les mors présentent des formes variées suivant la quantité de tissu qu'il s'agit de saisir (fig. 2). Lorsque tout écoulement de sang est tari, on incise le péritoine sur la sonde cannelée et la tumeur se trouve alors mise à nu. S'il existe ne Tépanchement ascitiquOi on voit le liquide s*é- chapper ei se répandre au dehors dès que le péritoine est ou- vert, La main du chirurgien introduite dans la cavité de rabdomen explore la surface de la tumeur et se rend compte des particu- larités qu'elle présente. Si Ton s'aperçoit alors que Tincisionde l'abdomen est insuf- fisante pour permettre Textractionjfacile de la tumeur, il ne faut pas hésiter à prolonger Tincision vers la partie supérieure au- dessus de Tombilic. L'incision est alors pratiquée au moyen de forts ciseaux, en contournant Tombilic à gaucheafin de ména- ger le ligament suspenseur du foie. Une fois l'incision terminée, la main est introduite de nou- veau dans la cavité abdominale et sert à détruire les adhérences qui peuvent existerducôté delà paroi abdominale; les adhérences qui peuvent exister du côté de Tombilic et des intestins seront détruites de préférence après la ponction du kyste lorsqu'elles sont accessibles à la vue. Si Tépiploon est adhérent au kyste, il faut, autant que possible, éviter de le blesser à cause de l'écou- lement de sang qu'il fom'nit. Avant de l'inciser, il faut le com- prendre dans une double ligature de catgui ou entre des pinces en T et sectionner entre les points où elles ont été inséras. Seçondtemps.'^ RéducHondu volume de latumeur, — Lorsque la tumeur est libre de toute adhérence avec les parois abdomi- nales, on la ponctionne en se servant d'un gros trocartcommu* niquant avec un appareil aspirateur au moyen d'un long tube de caoutchouc inséré sur l'instrument au delà de l'endroit où se trouve placée la tubulure latérale (fig. 3). . MàNUBL OPÉRATOIBE DB L'OVARIOTOHIE. 351 Pendant la ponction il est utile de garnir le kyste au voisina- ge du trocart avec des éponges ou des linges pour éviter que le liquide kystique qui s'écoule toujours plus ou moins au pour- tour de la canule ne tombe dans le péritoine. Fig. 3. — Trocarl & ovariotomie. Pendant récoulement du liquide . deux aides compriment la paroi abdominale, afin de maintenir les viscères et d'éviter les troubles qu'amènerait infailliblement un changement brus- que dans réquilibre circulatoire. On aura soin que le liquide ne pénètre pas dans la cavité péritonéale et, le kyste une fois vidé, on épongera avec soin les bords de Touverture et la tu- meur elle-même, avant de procéder à Textraction. Si le kyste offre des adhérences avec les organes abdominaux, on essayera de détruire les adhérences par quelques tractions, ou, si elles sont trop résistantes, on les coupera avec le bistouri ou des ciseaux. Si des veines ou des artères volumineuses sont coupées ou déchirées, on les liera à mesure. On isolera alors le pédicule de la tumeur, et l'on portera sur ce pédicule une forte ligature. Si le kyste est multiloculaire et volumineux, s'il existe plu- sieurs kystes, chaque loge, quand on nejpourra en détruire les cloisons, chaque kyste sera ponctionné séparément aân de ré- duirela tumeur aux proportions qui permettent de l'extraire. On se sert d'une pince forte et à point d'arrêt, munie de dents multiples et courtes, pour mieux saisir le kyste sans le déchirer (fîg.4 et 5.) Quelquefois il arrive qu'on en déchire des lambeaux en essayant de détruire les adhérences : il faut, dans ce cas, ANNALBS DB aTHEGOLOfllx: Fig. t. — PineeeàtrréleU Pig.i. — Pinces & uT«t et pointes de NéUton poinle* de Fètn. Kg. 6. — Pino«-»erre-p6diou!e (1). (1) K, tritngle ft angles arrondis. — B, branche formaDt le c C, ménuillËre qui sert h flier riDatrumeot. MANTJKL OPÉHATOniK DE L'OVAWOTOMIB. 353 lorsqu'on ne pourra en enlever qu'une portion, amener ce qui reste lu plus près possible de la plaie extérieure, aBn que ces portions y adhèrent elBoientdétruilea au moins partiellement pendant le travail de réparation. ^f- ^- — Coastrioleur eiroulilre repréMnté oomplïlemnit ouvert. — Chn- cuoe de (M branche* préienta une artlonlatioD qai permet d'en diminuer In loD^neur (Kaberlé) (!)■ Troùiéme temps. — Ligatureeleœcmondupédicule;Mmostase définitive et toilette du péritoine. — Lorsque toute la tumeur est tirée en dehors de l'abdomen, oa saisit entre les doigts le pédicule qui est formé par la partie du ligament large qui adhère (1) Le eonetrlcLaur clreuWre de Kœberié, fibriqué p»r BUer, se compote de deux bnuahes aéparéei, ■rtiouléfs lia maniera d'an foroepa. Lea man- ohaa de l'iaBlroment «ont aorrèa par U preaaion dea doigta et août enanile flif ■ par une ïU tranafemle. Chaque maoche de l'iustrumeot ee termine par une lame courbe, étroite, dont l'eilrémlté offre une courbure exaclBmeQt coucen- tri que ft l'articulation, et qui se aiiperpoae gur U lame opposée. Lea deux lamea chevanchanl l'une anr l'autre, à U manière da wasaoi, en exerçant une ooos- triolion trè> rfgulièpe, grâoe à rsapace de forme circulaire qa'oliea inleroep- teni par leur concavité, juaque ver» le momuat de leur rapprochement complet. A. cbaque lame courbe eat innexé uo anneau métallique mobUe, deatini à «'ap- pliquer eut la paroi abdominale et i empêcher rtnitrnmant d'Atre eolratné par le pédieule ovariquc. Lu concavité de chacune des deux lamas courbes pré- sente OD bord mouBse. Le oonslrioteur circulaire pent Stre enlevé trfcs facile- ment grioe à la manière dont tea branches se dèaartlculenl. Le peu da lar- geur des lamca oonstrlngentaa permet de tenir la plaie très propre. Ann. tj'i., vol. XIV. 2S 354 àNNAMS DIS OTlrtGOLOGIK» à l'ovaire et dans lequel sont contenus les vaisseaux qui se ren- dent & Tovaire, et en outre par la trompe de Fallope adhérente Fig. 8. — Serre-nœud (Kœberlé). à l'ovaire par sa frange ovarique» et Ton se met en devoir d'en opérer la section ; avant de pratiquer cette section du pédicule, il convient de comprendre ce dernier dans une ligature forte- ment serrée. Il y a peu de temps encore on se servait d'instru- ments de formes diverses ((ig. 6 et 7) désignés sous le nom de clamps et formés de deux branches pouvant se rapprochei • _ Ffg. 9* — Serr»'nœttd ffloni d'une «nte de fil métalUque (Kœberlé). pour étreindre le pédicule. Ces instruments très lourds et très gênants ont été peu à peu abandonnés et remplacés par une simple ligature de fil de fer (ûg. 8 et 9) et, daps ces derniers temps, par une ligature de catgut. L'instrument le plus habituellement employé, à Paris da moins, pour opérer la constriction du pédicule, est connu sous le nom de ligateur serre-nœud de Cintrât (flg. 10). Ce ligateur serre-nœud est composé de deux parties qui pc^ mettent de tordre le fil lorsque la constriction du pédicule e^ suffisante* Pour empêcher le pédicule de se rétracter dans la cavité de l'abdomen et d'entraîner le fil de fer qui a servi à la ligature, on traverse le pédicule immédiatement au-deôsous delà liga- ture avec deiuL broches de fer placées en croix et dont les ex* • trémités, longues de plusieurs centimètres, appuientsur laparoi HÂMUEL OPâRATOIRË DE L'OVARIOTOMIE. z Fig. 10. — Ugateur sarre-ncBud de Cintrât (f). (1) Le 91 de Ter, aprïs avoir conlouraé ta tutnenr, a tes extrêœttéB pastées diuM la partie A qui Mt divisée en deui partie* comme 1m canona d'un fanl. Ces extremitèa sont ensuite Hiées sur le poiotC; on opère alora laconslrio- tioD, au moyen d'une vis de rappel, eo faiumt tourc^r la partie D. Quand on juge ie degrù du conelriction du fli BufllBiinl, on [iie la partie A en ôaiBiasant les anneaux dont elle est munie et l'on Imprime su curpa do rinatrument un mouvement de rotation h l'aide ds deux grnada anoenui qu'il préuote. On hit «ioai troîi ou quatre tourj et l'on obtient alom une ligature par toraloD da Ci KpréMDté en E. Quand on juge la torsion suniasate, oa ooupe le SI enB fc l'aide d'une pinoe coupaate et l'on eolâve l'Uutrumeol. 356 ANNALES OB QTNÉGOLOaiB. abdominale. Les broches doivent avoir une direction oblique : Tune de gauche à droite et de haut en bas, Tautre de droite à gauche et de haut en bas. On protège la peau contrôle contact immédiat des broches au moyen de compresses de linge. La tumeur une fois excisée, il faut avec le soin le plus minu- tieux, détergôr le petit bassiu et l'abdomen des caillots et des liquides qui peuvent s'y être épanchés au moyen d'épongés ânes, tenues à la main ou montées sur des tiges de bois lavées dans une solution phéniquée et convenablement exprimées. Cette partie de Topéiation doit être faite avec le plus grand soin. Spencer Wells attache la plus grande importance à cette toi- lette du péritoine. Cet auteur n'a jamais vu qu'il y eût inconvénient à la faire aussi complète que possible, et il a quelquefois regretté d'avoir négligé certains détails dans ce temps de l'opération. M. Kce- berlé, avec beaucoup de chirurgiens, admet que Timpôrtance de la toilette du péritoine a été très exagérée. Il n'y a guère incon- vénient à laisser dans la cavité du péritoine de petites quantités de sang et de sérosité. On repousse ensuite dans la cavité abdominale tous les organes qui ont pu momentanément être attirés vers l'incision. Quatrième temps. — Traitement du pédicule. — Le pédicule de la tumeur, une fois excisé au-dessus de la ligature, est placé dans la partie inférieure de la plaie abdominale. Cette façon de procéder a reçu le nom de traitement du pédicule par la mé- thode extra-péritonéale par opposition au traitement par la mé- thode intra-péritonéale et par pédicule perdu dans laquelle ou abandonne le pédicule uue fois lié avec un fil de catgut dans le fond de la cavité pelvienne. Le traitement par la méthode intra-péritonéale, considéré comme dangereux il y a quelques années, tend à remplacer do nos jours la pratique qui consiste à placer le pédicule dans l'angle inférieur de la plaie abdominale. Les succès que cette méthode fournit paraissent même supérieurs à ceux de la mé- thode extra-péritonéale. Lorsqu'on abandonne ainsi le pédicule MANQEL OPiRATOIRB DE L'OVARIOTOMIE. 357 dans la cavité abdominale, la ligature doit être faite, avons- nous dit précédemment, avec un fort fil de catgut. Il est bon dans ce cas de traverser le pédicule avec un fil double qui permet de faire deux ligatures séparées ; on s'assure mieux de la sorte contre les dangers de l'hémorrhagie et l'on n'a pas à redouter de voir le fil glisser et laisser ainsi le pédicule sans ligature. Suture de la plaie. — Lorsque la toilette du péritoine est suf- fisamment complète et lorsqu'on s'est bien assuré qu'il ne s'écoule pas de sang, on procède à la suture de la plaie abdomi- nale, en allant de haut en bas. On fait alternativement une suture profonde comprenant le péritoine et une suture su- perficielle qui ne traverse que la peau. Les sutures profondes sont faites avec de fortes épingles ou avec des fils d'argent que l'on passe en se'servant d'une aiguille tubulée, légèrement courbe et que l'on insinue dans la peau à 3 ou 4 centimètres de la ligne de section. Pour les sutures superficielles le fil d'argent e^t passé au moyen d'une aiguille courbe ordinaire. Quand tous les fils sont passés, on tord les fils en ayant soin de mettre le péritoine en contact avec lui-même, et d'afitonter soigneuse- ment la peau. Immédiatement au-dessus et au-dessous du pédicule, lorsque ce dernier est placé dans la plaie abdominale, M. Péan a l'ha- bitude de placer une grosse épingle à tête de verre (fig. 11) afin d'obtenir un rapprochement des tissus aussi complet que possi- ble et d'éviter le tiraillement des parties inférieures de la plaie. Si Ton pratique la suture avec des épingles, on l'entoure aus- sitôt d'une suture entortillée et l'on procède ensuite au passage de l'épingle suivante. Pansetnent. — L'opération terminée, M. Kœberlé conseille de toucher le pédicule avec un pinceau imbibé de perchlorure de fer à 30® qui le momifie et le dessèche aussitôt. Si l'on a fait la suture avec des épingles, on place au-dessous de leurs extrémi- tés une bandelette de linge qui empêche la peau d'être excoriée, on recouvre le ventre d'une couche très épaisse d'ouate et l'on 358 &NNALBS DE OTNÉOOLOeiK. entoure le tronc d'une large bande de Qanelle destinée à exucer une compression assez énergique. Quelques chirurgiens ont l'habitude de placer une légère cou- che d'ouate au niveau de la suture et d'y rerser une forte quan* tité de coUodion. Par dessus ils matelassent le ventre comme il vient d'être dit. Plg. 11. — Qroue éplngte k teia de Terre kvee ion élut pour praléftr Ik pointe, deitlaéeiMnpUcia au voUini^ du pâdionle. Soittê contécutifi. — On réveille alors la malade que l'oa place dans un lit bassiné et on l'entoure de servietiea cbaudei, on fait fléchir légèrement les membres inférieurs en plaçant uo coussin sous les jarrets et l'on fait garder le décubitus dorsal pendant plusieurs jours. S'il survient des vomissements, on soutiendra le ventre h l'aide des mains. On donneen général, après l'opération, unpeudevindechain- pagne qui tire la patiente du cotlapsus où l'opération l'a plongée et dont l'acide carbonique tend à empêcher les vomissements. Beaucoupdechirurgiens ne donnent, dans les premiers jours qui suivent l'opération, que de l'eau fraîche ou de la glace afin de calmer la soif ; on administre aussi, peu de tempsjaprès l'opéra* tion, de l'opium par doses fractionnées qui maintient l'inteetin immobile et procure du calme à la malade ; on peut remplace l'opium par une injection hypodermique de morphine s'il exisH de vives douleurs. M. Kœberlë permet au bout de quatre ou cinq heures un peu de bouillon ou de thé et, dès le lendemain de l'opération, un peu MANUEL OPliRATOIRE DE L'OVARIOTOMIE . 859 de café au lait ou de chocolat, puis, si tout va bien, il permetdes aliments au bout de six à huit jours. La vessie doit être vidée au moyeu de la sonde toutes les trois ou quatre heures, et même plus souvent s'il est néces- saire. Les points de suture profonde peuvent être enlevés du qua- trième au dixième jour suivant les cas. La ligature du pédicule doit être laissée en place un pea plus longtemps, dans la crainte de voir survenir une h^morrhagie et de s*exposer au retrait du pédicule dans l'intérieur de la cavité abdominale* On doit attendre que la ligature tooibe d'elle- même, ce qui a lieu du dixième au quinzième jour. Les malades doivent séjourner au lit environ trois semaines, afin que la cicatrice puisse résister à la pression de la masse in- testinale. Il est bon de soutenir le ventre à l'aide d'une ceinture abdominale. AecidenU pendant F opération. — Les accidents qui peuvent se montrer pendant Topération sont : les vomissements, l'issue des intestins, la blessure de ces organes, la blessure de la vessie, des uretères, du foie. Les vomissements qui surviennent pendant Topération sont facilement arrêtés en augmentant la dose de chloroforme. Sous rinfluence de Tétat anesthésique les contractions spasmodiquès du diaphragme cessent de se produire. On suspendra momen- tanément l'opération et Ton soutiendra avec soin la masse in- testinale pour ]*empêcher de faire issue au dehorSt Si cependant cet accident venait à se produire, on fera rentrer les anses intestinales à Taide des mains et Ton se hâtera de ré- trécir la plaie abdominale en appliquant un ou deux points de suture vers la partie supérieure de l'incision. Si la vessie venait à être ouverte, comme cela est arrivé malheureusement, on suturerait les bords de l'ouverture au moyen d'un catgut et Ton introduirait une sonde à demeure dans Turèthre pendant trois ou quatre jours. La blessure de l'intestin serait traitée de la même manière 360 JLNNAUB8 DE QYNÉGOLOGIS. en ayant soin d'amener l'anse dans la plaie abdominale afin d'établir une ."^stule stercorale. La blessurâ deTuretère ne peut guère se produire que dans le cas de kyste du ligament lai^e. Le D' Nussbaum (de Monich) (l) ayant vu f;et accident se produire rétablit artificiellement la communif/ation de ce conduit avec la vessie. Enfin, dans le cas de blessure du foie, il survient un écoule- ment de[bile etdes hémorrhagies. Cet accident est, on le conçoit, très grave. Complications et suites de Vopéraiion,^^ Voici, d'après Gail- lard Thomas, la liste des complications les plus redoutables (2): Pendant le premier jour VMmorrhagie^ et du second au qua- trième jour la péritonite ; Du premier au troisième ou quatrième jour Vépuisement et \dL prostration nerveuse. Du quatrième au quatorzième jour, la septicémie. Ajoutons à cette liste la tympanite^ Vhémorrhagie lors de la chute du pédicule^ les crampes utérines^ le ténesme anal et uré- thraly IdLproduction de trajets fistuleux^ enfin le tétanos et T^- sipèle. L'bémorrbagie peut survenir peu de temps après Topération, lorsque le pédicule n*apas été suffisamment serré. Dans le cas où cet accident se produit, il faut sans hésiter enlever le panse- ment et toucher le pédicule avec le fer rouge. Dans les cas où le pédicule aurait été laissé dans l'abdomen, il faut ouvrir la plaie« lier le vaisseau qui donne du sang avec un fil de catgut et refaire de nouveau la toilette du péritoine. La péritonite peut être générale ou limitée au petit bassin. L'inflammation généralisée se développe en général peu de temps après l'opération et entraîne rapidement la mort. Cette inflammation sera combattue en donnant des doses fractionnées d'opium qui immobilisent l'intestin, on devra se contenter de donner des aliments liquides. (1) Nussbaum, Annales de gynécologie^ t. V, p. 406. (2) QaiUard Thomas, Diseuses of women, — Traduction par le Dr Lntaod. MANUEL OPÉRATOIRE DE L'OVARIOTOMIE. 961 Quant à la septicémie gui resuite de Vabsorption des liquides putréfiés, épanchés dans la cavité abdominale, elle s'annonce par de la prostration, une pâleur extrême, et une élévation marquée de la température^ un pouls petit, faible et rapide, la sécheresse de la langue. Lorsque cette complication se produit, il faut sans retard donner issue aux liquides décomposés en ouvrant la plaie abdominale vers sa partie inférieure, et en in- troduisant un tube de verre dans le fond de la cavité pelvienne, lequel permet de faire des lavages avec une solution phénique, ou bien en ponctionnant le cul-de-sac recto- vaginal. )f Si le foyer d'infection siège dans l'épaisseur des parois abdo* minales conune cela se voit quelquefois, on écartera les bords de la plaie pour permettre au liquide de s'écouler librement. L'épuisement nerveux ou collapsus peut résulter de la perte de sang abondante que les malades ont subie dans le cours de Topération, on voit alors la patiente s*a£faisser graduellement et mourir au bout de quelques heures dans le collapsus, cir- constance que les Anglais dèsignenc sous le nom de shock. La tympanite caractérisée par un développement exagéré de gaz intestinaux se développe sans fièvre, ce qui éloigne l'idée d'une péritonite. Le développement considérable de l'intestin refoulant le diaphragme gêne considérablement la respira- tion ; on cherchera à solliciter les contractions de l'intestin en administrant un lé^er purgatif ou on introduira dans le rectum une grosse canule. Si ces moyens échouent, ou fora une ponction capillaire de l'intestin. M. Kœberlé remédie à la distension exagérée de l'estomac en introduisant une sonde œsophagienne et en aspirant les liquides et les gaz, puis il fait des lavages. S*il survenait une hémorrhagie au moment de la chute du pédicule, on arrêterait l'écoulement sanguin par le tamponne- ment ou avec des pinces hémostatiques. Les crampes utérines^ le ténesme anal et uréthral résultant probablement de la constriction des nerfs qui se rendent à Tovaire seront calmés par l'administration des narcotiques. Si un trajet fistuleux persistait à la suite de l'opération, Ucon- 862 ANNAUS DE GYNÉCOLOGIE. viendrait de Télargir avec des tiges de laminamy et de prati- quer des injectioas iodées ; on pourrait aussi introduire un drain pour faciliter Tissue des liquides. REVUE DE LA PRESSE. LES DANGERS DES MANIPULATIONS ET DES OPÉRATIONS UTÉRINES LES PLUS SIMPLES. PftF le D* e.-T. EBselmaiiii, de Saint-Loais (BUta-Unia) . Traduction pof* le D' A. Cordes {de Genève). SUITR {{), Tentes-épongea. Cas, yiIL ^ Péritonite à la Buita de remploi d'une éponge préparée. Mm^ John Miller, 23 aas, était affecfée d'antôflexioa et d*endo-tra- chélite. Je vis la malade en septembre 1873 ; je commençai la dilata- tion le 23. Le 25, pendant que Tutôrus était bien dilaté par une grosse éponge, et malgré les ordres les plus stricts de demeurer au lit, cette malade nettoya le seuil de la maison et vaqua dans la salle. A la suite de cet exercice, le 26, je trouvai une péritonite diffuse qui ne tarda pas à céder à un traitement approprié, mais se termina par ose lente convalescence. Cas IX. -«• Mort causée par les tent^a-épongea. Le D' J. Tuber Johnson, de Washington, cite le fait suivant : « II y a dix ans environ, je faieais la dilatation préparatoire pour enlever un fibroXde devant mes élèvcfft. J^employai trois tentes, l'une après l'autre, afin de rendre la tumeur plus acoessible. A la troisième, la ■•••^•iw»»*— «•.♦•^-i^iw»».^«*w*i^*»«»*""»*»«~^^-^""^»^"*^-^>w»***»^"*^«»^i^***^ (1) Voir le numéro d'octobre* RBYUE DB LA PAESSB. 3Ô3 roétrite se dôolara, puis la péritonite ; et, en dôpit du traitemeat et des soins les plus attentifs, la malade succomba. Elle avait une procidenœ complète. Le cas semblait fort simple : Tutôrus avait êt^ assez mal- traité, meurtri pendant la marche et la station assise , on avait fait deux opérations sur le vagin pour maintenir la matrice, et le périnée avait été refait, sans qu'il se fût produit de réaction f&cbeuse; après toutes ces secousses, elle succomba à la simple application d^une éponge I Cas X. — Mort à la suite de rintroduction d*éponges préparées. {Am. J. of obstf août 1874, p. 279.) Dans la séance de la Société obstétricale de Philadelphie du 4 dé* cembre 1873, le D' F. de Villard présenta Futérus d'une femme morte aprôa la dilatation de l'utérus au moyen d'épongés. La malade avait été mariée huit ans sans avoir d'enfants. On employa trois éponges l'une après l'autre; la dernière, d'un plus petit volume, fut intro- duite le vendredi. Le lamedi, la malade, transgressant mes or- dres, lit aller la machine à coudre ; le dimanche matin, elle était fort souffrante, l'abdomen était sensible, elle avait de la âèvre, etc. ; elle mourut le neuvième jour. Cellulite péri-utérine, puis péritonite générale. Le feuillet pariétal du péritoine était recouvert par de la lymphe, et on trouva un petit abcès à gauche de l'utérus. Le D"^ Unood Wilson rapporte un cas analogue. Le jeudi, il introduisit une tente-éponge chez une malade stérile et dysmé- norrhéique, et, le samedi, matin une autre qu'il laissa jusqu'au dimanche matin. La malade semblait si bien qu'il lui permit de descendre (1) ; mais elle fit plus, elle alla à l'église le soir. La nuit suivante elle eut un frisson, le lundi la péritonite se déclara et elle mourut le mardi. Le D' Lennox Hodge a vu un cas mortel dans des conditions semblables : la première éponge fut placée le samedi, la deuxième et la troisième le dimanche et le lundi; avant que cette dernière fût enlevée, la malade se plaignit d'une douleur abdominale (1) Sans doute, non dans la rue^ mais au talon ; les Anglais et les Améri- cains occupent le plus souvent une maison entière, et le salon et la salle à manger sont au rd». ' 372 ANNALES DE GYNÉCOLOGIE. ÏTUDB CLINIQUE SUU LES TUMEURë MALIGNES DU SEIN CHEZ Là FEMME Par le professeur J.-A. EBtlaader. Traduit du ntédois d'après le manuscrit de Fauteur par leD'h. Tboius, Soufl-bibliothécaire à la Faculté de médecine. (Suite (1). Obs« XLV. — > Hytlinen» 46 ans, domestique de Pjelisjàrvi, sans an- técédents héréditaires du cancer, avait été pendant longtemps tisseuse de sorte qu^elle devait appuyer pendant son travail sur le sein droit lorsqu'elle étendait la main droite sur la chaîne pour ramener les fils vers elle et les fixer en pressant contre sa poitrine. Vers le f mai 1874, elle s'aperçut qu'elle avait dans ce sein un noyau induré qû grossit tellement vite que pendant Tété, il avait atteint le volnnw d'un œuf de poule, sans s'ulcérer. À ce moment, elle fut opérée poor la première fois à Kuopio; mais la récidive fut si rapide qu'elle dot subir de nouvelles opérations pendant l'automne de la môme année et au mois d'avril 1875. Elle est admise à la Clinique le 20 octobre 1875 ; on trouve un ca^ cinome des ganglions de l'aisselle du côté droit. L'opération est faite le môme jour, on suit même un cordon d'induration qui s*étend très loin sur le muscle grand pectoral, et l'artère sous-clavière est dénudée sur une grande étendue. La plaie de l'opération se réunit en grande partie par première intention ; la malade sortit guérie le 28 novembre 1875. Elle fut à partir de ce moment hien portante pendant assez longtemps. Elle mourut de cancer le 23 juin 1878. Obs. XLVI. — E.-F. Andersen, 45 ans, femme d'un forgeron de Kimito. Peu de temps après la naissance de son dernier enfant, elle fit une chute et se heurta le sein gauche sur le bord d'une cuve; àU môme époque, elle s'aperçut de la présence d'un noyau induré dam cet organe ; il commença à grossir un peu plus d'un an avant son eo (\) Voir le numéro d'octobre. — TraYdil extrait de la Revue mensuelle de médecine et dé chirurgie, 10 août 1880. RSVUS DE hK PRESSE. 2173 trée à la Clinique. Elle fut reçue et opérée d'un carotnome du sein droit et des ganglions axillaires correspondants le 29 novembre. 1875. Elle eut le 30 novembre une Jégôre attaque d'érysîpèle, qui fut com- plètement guérie le 8 décembre ; elle sortit le 24 janvier 1876, sa plaie entièrement guérie ; elle revint le 10 avril de la même année ;la cicatrisation s^était bien faite, mais la peau était recouverte de noyaux aqairrbeux, et il ne me parut plus possible de tenter une opération. La mort eut lieu par le fait du cancer le 24 mars 1877. Obs. XLVII. — A. S...r, 46 ans, célibataire, de Helsingfors, sans antécédents héréditaires de cancer, a toujours joui d'une santé excel- lente jusqu'au mois de février 1876. A ce moment, comme elle éprou- vait une sensation de cuisson aans le sein droit, elle examina cet or- gane et y découvrit un petit noyau à cause duquel elle se présenta h moi ; deux jours plus tard, j^extirpai environ le quart delà glande, et au milieu de la portion enlevée je trouvai un petit noyau cancéreux du volume d'un pois et sans prolongements. Laguérison se lit si bien qu'au bout d'un mois la malade reprit ses occupations (elle était pro- fesseur de gymnastique), elle put y Vaquer tout le'printemps, l'été et une partie de l'automne. Elle vint me voir au commencement de sep- tembre pour une douleur dans l'aisselle et dans le sein, et cependant on ne pouvait trouver en ces deux endroits aucune trace de récidive. Elle se présenta à la fîn d'octobre, et à ce moment je trouvai un nou- veau noyau dans le sein, et les ganglions étaient déjà pris. J'étais pour faire une seconde opération, lorsque la malade eut, sans cause connue, une attaque d'érysipèle du sein et du bras qui dura quatorze jours. Pendant ce temps, les tumeurs mammaire et axillaire grossi- rent notablement. 15 novembre 1876. -^ Extirpation des noyaux cancéreux par ampu- tation du sein, et môme j'enlève, après les avoir soigneusement mis à nu, tous les ganglions de l'aisselle envahis jusque sous la clavicule La plaie de Topération guérit sans accidents et en six semaines. La malade reprenait peu à peu ses forces, quand, au printemps de 1877, survint une douleur dans la hanche et la jambe gauche ; légère au début, elle augmenta peu à peu, à tel point que pendant l'été elle éprouva de la difGcultô pour marcher. Bientôt, elle dut prendre le lit et, lorsque je la revis, la douleur s'étendait à tout le bassin et à l'au- tre membre. Perte de la sensibilité des deux extrémités inférieures ; parésie de la vessie. Elle est reçue à la Clinique chirurgicale le 24 S74 ÀNNALBa DB OTNÉaOLOGIE. janvier 1878. A ce moment, la paralysie motrice et sensitiTe des ex- trémités infôrieuree n'était pas complote; la malade pouTait eœo» remuer quelque peu les membres ; elle avait conscience des pressioes un peu fortes, mais elle ne pouvait plus 8*appuyer sur les jambes. Pas de traces de récidives ni dans le sein ni dans l'aisselle. Afin de pouvoir établir sûrement le diagnostic, on fiait vers la fin do mois dt février une exploration par Tanus d'après Ja méthode de Sims*; oe peut constater un peu de ramollissement dans la région de la eolooiie vertébrale. Lesdouleurs devinrent de plus en plus vives, et la malade mourut le 3 mars 1878. A Tautopsie, on trouva la première vertèbre lomi>aire détruite, d£ sorte que les disques intervertébaux étaient en contact; la deuxièice lombaire et la dernière tboracique avaient subi elles-mêmes la dégé* nérescenoe cancéreuse. Moelle saine, mais comprimée contre la paroi postérieure du canal raohidien par un noyau cancéreux partant de la première lombaire. r. . Ob3. XLVIII. — CI. M.., n, 47 ans, célibatairei de Jamsa. Jamais de cancer dans sa famille. En 1873, elle eut dans le sein gancbe une tuméfaction qui disparut sans traitement au bout de deux moL«. En décembre 1875, elle remarqua au-dessus de Tauréole du même sein une nouvelle tumeur du volume d'une prune; il était possible qoe les occupations de la malade eussent été Torigine de tout. Depuis huit ans elle était copiste et tenait presque constamment cette partie ds sein appuyée contre le bord de la table. Elle n'avait d^ailleurs pas res- senti autre chose qu*une vive cuisson pendant les premières semaines de décembre et une duuleur assez légère dans le sein peu de temps avant son entrée à la Clinique, le 11 février 1876. A ce moment, on constate Tétat suivant: malade de taille moyenne, de bon aspect; santé générale excellente. Tumeur de la grosseur d'un œuf dans la partie supérieure du sein gauche, de la consistance du squirrhe et encore mobile ;'pas de rétraction de la peau, rien dans les ganglions de ruisselle. Le même Jour amputation de la totalité du sein. On constate iVxactitude du diagnostic squirrhe de la mamelle gauche an- térieurement porté. Le 14 mars, cette malade sort guérie, et à la fin de novembre 1878 j'ai eu Toccasion de la revoir. Les deux seins et les aisselles n*uvaient absolument rien. J'en ai eu des nouvelles en décem- bre 1879 ; (la guérison s'était maintenue. Obs« TLLIY. «^ R. R , $8 ans, veuve d'un maître de poste. Sansso- nsmm oi la pabssb. 376 oéeôdeats hâpëditaires de oanoer» Depuis quelques années, elle est devenue malade, et en 1874 elle a remarqué, peu de temps avant le milieu de Tété, dana la paiiie eateme du eein gauohe, un noyau, de la grosseur d'un pois. Pendant l'automne de 1& môme annëO) elle d^ manda les conseils d'un médecin» qui déclara quUl n'y avait point pé<> ril en la demeure ; mais la tumeur se développa de plus en plus, et elle s'adressa à moi à la fin de février 1875; elle avait alors le volume d'un petit œuf; les ganglions de l'aisselle n'éiaienl pas pris. Oomme nous avions tous les caractères du squirrhe^ j'amputai le sein en tota*» iitè le 2 mars 1S75, et la plaie guérit en six semaines. Pendant tout rôt6 qui suivit, sa santé fut tout à Mi satisfknte^ et lorsque je la revis au mois de novembre suivant^ je ne pus découvrir la moindre trace de récidive; mais au mois do janvier 4876, un nonveau noyau se dé- veloppa sur les limites de la partie externe de l'ancienne cicatriee, et je fis une nouvelle opération le 10 février 1876. Tout alla bien jus- qu'an printemps de 1877 ; à ce moment, la malade commença à respi- rer avec difficulté. Oomme j'étais absent à ce moment, elle s'adressa à un autre médecin, qui déclara qu'elle avait des noyaux cancéreux dana le poumon gauobe« Les symptômes pulmonaires s*aécueèrent, et elle mourut le 19 août 1877 de généralisation du canoer, sans qu'aq« cune réddive se fût montrée ni dans la sein ni dans reissello* Obs. L. ^ A.'*E. Matevezeif, 69 ans, femme d'un maître veilleu? d'Helsingfors, admise U t«' mai 1876 pour un carcinome dêUn matMlU et des gangliam axiUdir$i du oûté gaucbe, opérée le 8; attaqaes répè* têes d'érysipèle les 4, 21 et 25 ; mort par épuisement le 27 mai 1876, • • Obs. LI. — U.-8. Jobansson, 53 ane, femme d'un marchand de la campagne de Salnte-*Marie, avait eu, lorsqu'elle nourrissait son pre»- mier enfant, c^est-à-^dire vingt et un ans avant son entrée, un abete au sein droit ; un second s'était fait sept ans plus tard au même 6n*> droit, lors de l'allaitement dé son dernier^^nô. Depuis ce moment, là mamelle avait été ôomplètement normale jusqu*au mois de décembre 1875. A ce moment, elle découvrit un noyau d'induration ft gauche et un peu au-dessus du mamelon. Bile eut de fréquentes sensations de cuisson ; tout d'abord la tumeur se développa lentement, mais dana ces derniers temps sa croissance a été extrêmement rapide» Bile entre lé 6 juin 1876, et voici ce que l'on constate à ce moment: La malade est bien bAtié, pâle et un peu amaigrie. Dans lé sein gan- 376 ANNALS8 DB GTNBGOLOeiE. ohe» à gauohe et un peu au dessous du mamelon, on trouve une ta« meur de 9 oeotimôtres de long et de 7 centimètres de large, indoleste, présentant la dôUmilation, la mobilité et la consistance ordinaires des squirrhes. La partie supérieure de la glande est un peu plus dure que du odté opposé; la peau n^est pas altérée. Pas d'invasion des ganglions de l'aisselle ; amputation de la totalité du sein le 8 juin ; la malade sort guérit le 18 juillet. 19 novembre 1878. -« La malade rentre avec une réddive dans le creux axillaire. Au commencement de l'année, un petit noyau cancé- reux s'était montré, et pendant Pété il augmenta rapidement, de telle sorte qu*ii la fin de Tannée il avait la grosseur du poing et adhérait à la paroi tboracique du muscle pectoral, soulevé par des ganglions sûus-jacente. Il est impossible de songer à une opération d^aucune sorte. Ob8. LIL — Wolofsdotter, 38 ans, femme d'un paysan de Luhango, sans antécédents héréditaires de cancer, remarqua au commence- ment de Juin 1876 un noyau de la grosseur d*un pois dans le sein gauche et développé sans cause connue. Il augmenta de volume, après avoir produit de tomps en temps de la cuisson. Le 12 janvier 1877, cette malade fut admise à la Clinique et mourut le même jour. Autopsie — Grosse masse cancéreuse dans le sein gauche ; sur la peau, plusieurs petits noyaux qui se réunissent en une plaque unique. Dans la plèvre droite, sérosité en assez grande quantité; sur le feuil- let viscéral des deux plèvres petits noyaux rugueux et blanch&tres» Obs. LIII. -^ M.-K. Luomà, 45 ans, femme d'un jaugeur de Hel- singfors, remarqua au commencement de février 1876 qu'elle avait un petit noyau cancéreux dans le sein droit. Dans les premiers temps, il était indolent; mais plus tard, il devint (le siège de douleurs lanci- nantes qui la tourmentaient beaucoup; elle avait en même temps des vomissements et une autre douleur au-deseous du sein ; appétit perdu. Malgré tout« elle continua de travailler jusqu'au commencement de février l'année susdite ; mais à ce moment elle fut obligée de se mettre au Ut, à cause d'une vive douleur dans la hanche gauche ; de plus les accidents gastriques augmentèrent. Lors de son entrée, le 11 juillet 1877, on constate qu'elle est très faible, très amaigrie; le sein droit présente plusieurs grosses tumeurs dures ; une autre siégeant dans le creux de Faisselle a le volume 4'un REVUE DE LA PRESSE. 3T7 œuf de poule. Elle est opérée le 14 du môme mois, mais ses forces dêclineut rapidement. Elle succombe le20jaillet et à Tautopsie on ne trouva pas d*autres traces d*un d'empoissement septique qu'un peu d^épanchement dans une des articulations du poignet. ■ Obs. LIV. — M.-L. Hagelin,50 ans, femmed*un forgeron deBorgnaas, a remarqué, il y a un peu plus de trois ans, qu'elle avait un petit noyau d'induration au-dessus et en dehors du sein gauche, noyau dé- veloppé sans cause connue. Il s^agrandit peu à peu, et pendant l'hiver de 1875 la peau^commença à se rétracter et à rougir; en môme temps, une seconde tumeur se montra plus en dedans vers le creux de l'ais- selle, et enfin vers le printemps une troisième apparut au côté du sein correspondant. 21 août 1877. -* Au moment de son entrée à l'hôpital, elle présente Tôtat suivant: malade petite et maigre, mais ii part cela bien portante, sein gauche beaucoup plus volumineux que le droit, atrophié; moitié externe indurée; immédiatement en dehors de ce sein, tumeur du volume d'une pomme, peu adhérente, amincie et rouge. Au-dessus d*elle, dans le creux axillaire, paquet ganglionnaire de la grosseur d'un œuf. Pas de tumeur adhérente à la paroi du thorax. Cette ma- lade est opérée le 23 du même mois par mon assistant le baron de Schultèn;.on trouve que c'est unsquirrhe ; malgré une attaque d'éry- sipèle, qui débuta le 28 septembre et dura huit jours, la plaie se réunit' parfaitement, de sorte que la malade put sortir guérie dans le cours d'octobre. Obs. LV. — G. M.... sb., 60 ans, célibataire, d'Eknas. Sans anté- cédents cancéreux héréditaires, ayant toujours eu eile-môme une bonne santé. Au mois d'octobre 1877, elle s'aperçut que, sans cause connue, son sein gauche devenait plus dur que l'autre, puis [elle reconnut la présence d'un noyau en veie de développement. A part quelques rapi- des douleurs lancinantes, la malade n'avait d'ailleurs rien éprouvé de ce côté. Entre à l'hôpital le 7 avril 1878. Personne de taille et de cons- titution moyennes, ayant conservé ses forces et présentant un bon aspect. Dans le sein gauche, tumeur grosse comme un œuf, de consis- tance solide, adhérant à la peau, normale en apparence et mobile sur la paroi thoracique; rétraction du mamelon; la limite inférieure de la glande mammaire donne une sensation tout à fait normale & la peau. Dans l'aisselle, ganglion du volume d'une noisette. 378 ANNALES DR OTN^GObOaiS- 9 atril, — Amputation de tout la aein avec extirpation da ganglkra intéressa. La tumeur ëtai^. un equirrhe. La malade quitte le serrice le 31 mai 1878 i Bas deux plaies peuvent ôtre regardées comme goi- Obs. LVI. — H. Lampinen, 54\ns, femme d'un paysan de Saint- Miobel, 8an« antdoédente hAréditairea de canwr, a toujours eu noe santé excellente jaequ'à il y a deux ans environ. A œ moment, étant en train de hire de paie, elle se frappa la sein droit contra la bord du pétrin ; elle eut au même endroit un gonflement ecchymotii|ne. Biee- tét le sein devint sensible ; elle eut des élancements, et enfin elle r^ marqua un petit noyau en oet endroit. Il groisit et, un an envirao avant son Rntrée, contracta des adhérences sveclapeandana l'étendat d'une pièce de 50 centimes; au même niveau, les tégument* Tonginnt pt s'amincirent. Entre ft l'bApital le 4 mai 1S87. Malads rortenMni constituée, s de l'embonpoint et la santé générale est bonne. Sorte sein droit, à 1/3 pouce en haut et en dehon du mamelon, tumear dn volume d'un iBuCdspoule, solide, assee mal limitée et sans adhérenou avec la paroi, La peau, qui lui adhère sur tout son cAtâ externe, ett rouge bleuâtre et aminoie. Rien dans lei ganglions. Cette tomeor est extirpée le 10 mai 1878. Maigre un éryaipèle qui retarda quetqae peu la gnérison, la malade put retourner chei elle guérie le 10 Juin. ' Oas. LVII. —h. N...m.50ans, da Fredrikshamm, sans antécé- dents oanoéreux héréditaires, s'apergut au moisi d'octobre 1^^^' ^P'^ qu'elle avait porté pendant [^quelque temps un corset qui lagéoail. qu'elle avait dans l'aréole et au-dessous du mamelon gauche une in- duration de la peau, grosse comme un petit peb et sensible à la pNE- sion. Elle se développa lentement, et, quand la malade vint me vùr dans l'été de 1877, sa tumeur n'avait que le volume d'une fèvs. Je proposai l'opération; mais, comme elle n'éprouvait d'autre inoontDO dite qu'un peu de cuisson, elle ne se décida ft entrer à la Cliniqueqat ' ' septembre 1678. La tumeur, qui a un peu augmenté de volame, nlevée le même jour avec les trois quarts de ta glande. En l'exi- int attentivement, je trouvai que c'était un squirrfae ntyonaË.Pu anglions dans l'aiselle. Elle sort sur sa demande, et la plaie ètiil que guérie le 11 octobre 1B7B. is. LVill. — Ilâggson, 3& ans, fille de aervioe de Hainola, sua Dédents hér^ditairM de cancer, a remarqti^ danu l'tté da 137}, BXVUB DK LA PBS88K. 919 dans la partie externe du eein droit, une tumeur mobile, grosse comme un pois et développée lans cause connue; elle augmenta de volume sans devenir douloureuse; elle produisait simplement de temps en temps des élancements. Entre à la Clinique le 22 novembre 1878. Ma» lade assez chëtive, amaigrie; sein droit rétracté, plus petit que rautre, induré et adhérent à la peau, qui est immobile sur toute sa surface ; vers la partie externe, excavation an fond de laquelle les téguments sont excoriés. Sur la paroi axillaire» ganglion fixe, gros comme un grain de ofaènevis, d'où part un cordon induré qui se rend à un groupe d'autres ganglions axillaires légèrement hypertrophiés. Ce cordon peut être suivi au delà du paquet et plus profondément à l'intérieur du creux de Taisselle. Le môme jour, amputation du sein et extirpa* tien des ganglions; la dégénérescence cancéreuse s'étend au-dessous du sein jusqu'à Taponévrose, et même un noyau gros comme une lentille pénètre jusque dans l'épaisseur du grand pectoral. Dfiins Tais* Belle, ganglions nombreux dont le volume varie d'une lentille à un grain de chènevis et présentent tous la coloration blanc gris et briU lante dusquirrhe; on les enlève jusqu'à la clavicule. Dans l'excava* tion, on trouve du tissu squirrbeux parsemé de places jaunes plus ou moins grandes, dans lequel le microscope montre des masses de dé- tritus. On ne trouve point cette structure dans les portions intra ou soua^mammaires de la tumeur. C'est donc un squirrhe atrophique seu» lement en partie ; du reste, elle n'en avait pas les commémoratifs* Sort guérie le 14 décembre 1878. Obs, LIX. ^ 0. Maria Forsen (1), 50 ans* veuve de Wichtis, sans antécédents héréditaires de cancer, a eu il y a onze ans un enfant qu'elle a allaité sans tumeur laiteuse ni abcès du sein» Elle ne peut se rappeler si jamais l'organe a été soumis à un traumatisme; mais* en novembre 1878, elle a porté sur le bras gauche un enfant malade, âgé de deux ans; elle employait pendant ce temps uniquement le bra« droit pour tout ce qu'elle avait à faire. Elle croit que les froissements que le sein a dû subir dans ces conditions ont été )a cause de tout. Le 8 septembre 1873, elle remarqua au-dessous du mamelon gauche une|tumeur du volume d'une prune, sur laquelle la peau s'était déjà (f) Quoique ma statistique se termine en 1878, j*ai cependant -ijouté ee cas venu un peu plus tard, parce que o'est un eiempie earactéristiqae de cancer on attirasse. 380 ANNALS8 JDB GTNSGOLOGIS. rôtraoiêe. Au débat, la peau était rougeAtre; plus tard, des taches bleuâtres se montrèrent dans le voisinage. En môme temps, elle re- marqua que les ganglions de l'aisselle étaient augmentés de volume, et au milieu d'octobre elle éprouva des douleurs légères mais conti- nuelles dans cette cavité. Ces douleurs s'irradiaient dans tout le bras gauche, qui était un peu engourdi et se fatiguait au moindre efioK ; huit jours plus tard, il s'œdômatia, et en môme temps elle remarqua que les ganglions axillaires droits devenaient sensibles à la pression et un peu douloureux. Le 30 octobre 1879, elle vient demander ans consultation à la polyclinique. On constate l'état suivant : personne de force moyenne, amaigrie st très affaiblie. Ces phénomènes auraient commencé en môme temps que la maladie. Teinte jaune-paille. Rien dans aucun organe, sauf le sein gauche. Celui-ci est induré, et il a un volume double du droit Mamelon rétracté. La peau, dans une étendue de 10 ce.atimôtres au-dessus du mamelon, de 15 en dehors et de 5 en bas et en dedans, jusqu'au bord gauche du sternum, a une coloration rouge bleu&tre; vers la périphérie, on' voit des taches et des stries isolées. Au milieu de cette partie rouge bleuâtre, la peau présente une infiltration diffuse, et les orifices des glandes cutanées sont plus larges et plus distants qu'à l'état normal. Au delà de la périphérie, on trouve encore des plaques et des noyuux dans la peau ; mais, sur la circonférence môme, on ne peut découvrir par le toucher aucune infiltration sous les taches rouges et les cordons isolés. Les commé- moratifs indiqueraient que la tumeur a été complètement constituée par l'induration de la peau; la mamelle et les téguments épaissis du voisinage sont toujours mobiles sur la paroi. De la partie supéro- externe part un cordon solide qui s'étend sous le grand pectoral jus- qu'au creux de l'aisselle, où plusieurs ganglions sont envahis. Les cavités sus et sous-claviculaires sont aplanies, et les parties molles qu'elles renferment ont une résistance anomale. Dans le creux axil- laire droit, on trouve deux ganglions sensibles à la pression^ du vo- lume d'un œuf de poule. L'avant-bras et la main gauche sont un peu œdématiés, et la malade se plaint de douleurs de ce côté. Tpus ces symptômes augmentent rapidement et les forces dimi- nuent; elle ne peut plus quitter le lit. Elle demande à entrer à la Cli- nique le 10 décembre. On ne peut songer à une opération. La marche de la tumeur est si rapide que, le 2 janvier 1880, toute la moitié gau- che du thorax, de la ligne médiane à l'angle de l'omoplate, est enva- hie; sa dégénérescence s'étend verticalement de la clavicule au-des- RBYUB DE LA PRESSE. 381 SOU8 du sein et aux points où Ton ne trouvait auparavant que des plaques rouges, bleuâtres, isolées ou des noyaux. Il y avait là comme sur le sein une infiltration telle que les téguments avaient la dureté du bois, et cependant ils restaient mobiles sur les parties profondes. A la périphérie et dans Tétendue des rayons rouge bleuâtre de la paroi ayant tous une direction horizontale, on ne pouvait reconnaître aucune infiltration. Le thermomètre montrait des différences de 4/10 à 9/10 de degré entre la surface des plaques rouges et le reste du corps. Au milieu de Janvier, on vit apparaître sur le sein droit une légère rougeur annulaire s^êtendant jusqu'à 1 pouce 1/2 du mamelon. Sa coloration devint de plus en plus intense, mais il ne s'établit au- cune liaison entre elle et la portion dégénérée de la peau de l'autre cûté. Cette malade est morte le 10 février 1880. La première cod sidéra tion que Ton puisse tirer des observa- tions qu'on vient de lire est relative à Timportante question de VtnfltÂence du mariage ou du célibat sur le développement des cancers mammaires. Si Ton range Tobservation XLIV, comme elle doit l'être, parmi celles qui concernent les célibataires, on trouve sur nos 58 cas : Femmes mariées 40 Fille» 18 A première vue, ces résultats semblent accuser une prédispo- sition notable en faveur du premier état, mais la proportion perdra beaucoup de son importance si nous en comparons les chifires à d'autres que va nous fournir la statistique de l'état civU dans le pays. Le 31 décembre 1875, on trouvait en Finlande : Filles de plus de 13 ans « 244 000 Femmes mariées^ veuves, etc 404 000 Ce 1-apport de 24/40 se rapproche déjà sensiblement de 18/40. On arrivera encore plus près de l'égalité, si l'on réfléchit qu'en Finlande les jeunes tilles se marient ordinairement beaucoup plus tard que quinze ans, de telle sorte que le premier chifOre est trop élevé. D'après mon eipériencepersonnelleje crois que les femmes mariées ne sont ^as plus prédisposées auœ cancer du sein que celles qui ne le sont pas. A^NNAU» DE GTNBGOLOeiE. Ce résultat est diamétralement opposé à oelni qa*a donné Winiwarter s sur 170 cas il a trouvé 153 femmes mariées, 16 flUes et une personne dont l'état civil était inconnu. La dif- férence entre cette proportion et la mienne serait certainement moindre si Winiwarter eût tenu compte du nombre des femmes mariées et de celles qui ne le sont pas dans toute la population; cependant elle ne disparaîtrait pas complètement, à moins que le rapport numérique du mariage et du célibat chez la femme ne diJSère absolument à Vienne et eu Finlande; c'est-à-dire qu'au lieu d*âtre à peu près de 1/2 il fut de 1/10, ce gui a'e$t certainement pas le cas. Relativement à Vdge où les cancers mammaires apparaissent de préférence, nous trouvons comme moyenne quarwUe'iept ans. Les limites extrêmes ont été vingt-cinq et soixante et onze ans. Voici comment les faits se répartissent entre elles : Age 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-€5 66-70 Ti Nombre 2 54 9 17 9 5 331 Quantité p. 100* 3,4 9,6 6,8 15,5 29»2 15,5 9,6 S4 5,2 IJ oQ ^5-30 31-35 36-iO bl-US 46-50 51-55 SC-CO ôf-fS ÔÔ70 7t- 15 10 0 g^p— »^w^< • , [ A • /\ ■ / \ r3 ^ i / \ / \ / \ / \ / . \ _^rr" > — ■ / V -/ ^ Ly v V \ • ^ ..a "*^ >. 1 1 1 29. f% 1S.S% 9,e% '*/ 5,2% 3,ê% h1% RJSVtJB DB LA #>llS8dE. 983 Remarque» «^ Dana oe diagramme, les maladee aux equitthes atrdphlquee et dont la durée de la maladie n'est point indiquée aveo leur Age eont comp- tées comme si le cancer avait débuté 18 moU avant leur eatrée à la Clinique chirurgicale. Si Ton compare ce diagramme avec les proportions données sur le même point par Winiwarter, on trouve que l'époque de la vie de la femqie dans laquelle se développe le plus souvent le cancer du sein est de cinq ans plus précoce à Vienne qu'en Pinlande. D^ailleurs le nombre des cas sur lesquels est basé ce mémoire est trop petit pour qu^on puisse édifier là-dessus des différences ethnographiques ; cependant je ne voudrais point passer sans faire remarquer un fait intéressant et parfaitement en harmonie avec nos connaissances actuelles ; que la vie sexuelle de la femme commence plus tard dans le Nord qne dans le Sud. D*apr6s l'opinion du D' Stenback, qui s'est appuyé sur le journal de la Maternité de cette ville, la menstruation n'ap- paraît en Finlande qu'à Page de seize ans ; si l'on admet que la durée moyenne est de trente ans, elle disparaîtrait ordi« nairement à quarante-six. Ce moment correspond assez bien avec rage de quarante-sept ans donné plus haut, c'e8^à-dire à la période de quarante-six à cinquante ans, dans laquelle on UOQVe le plus souvent le cancer mammaire. Des 68 cas en question, 25 ont intéressé le sein droit et 33 le «em gauche,' dans ce sens même, notre statistique diffère de celle de Winiwarter, dans laquelle le sein droit a été pris 88 fois et le sein gauche 81 fois; mais il peut se faire que la dispro- portion vienne de ce que notre chiffre total est plus petit que le fôen. Gomme dans beaucoup de cas je n'ai pas noté quelle partie du sein a été prise la première» il est impossible de donner sous ce rapport des déductions statistiques rigoureuses. Chez les 14 personnes dont l'histoire a été bien enregistrée} la tu- meur se développa 12 fois à la partie supéro-externe; chez une, au-dessous du mamelon, et, chez une autre, au-dessous et ea dedans. On doit donc remarquer que la tumeur se montre très souvent à la partie mp&o-eœteme de la mamelle ^ tandis 384 ANNALES ^OB GYNÉCOLOGIE. qyfelle naît rarement dans les zones internes eu mf&iewres. Nous reviendrons là-dessus en étudiant Téiiologie. Il eût été intéressant de comparer le chiffre des cancéreuses des diverses classes de la société au chiffre total des femmes du pays qui leur appartiennent ; on aurait pu voir ainsi quel rôle peuvent jouer les habitudes et la manière de vivre; par malheur une telle comparaison est impossible, parce que k classement d'une malade dans une catégorie ou dans une autre est absolument individuel. La femme d'un fermier, par ezem* plOi que les statistiques officielles rangent parmi les paysans, peut très bien avoir le même degré de culture intellectuelle que n'importe quelle personne appartenant aux classes éclairées. Je me suis donc toujours basé sur les renseignements personnels pour déterminer la catégorie sociale dans laquelle les malades devaient être inscrites : sur le nombre total, 28 avaieot une certaine culture intellectuelle, 30 étaient des paysannes ou des personnes des classes ignorantes; le coefficient est à peu près égal pour les unes et pour les autres. Je ferai remarquer plus loin quelle influence cette condition peut exercer sur le pronostic. Nous arrivons maintenant au point le plus obscur de Fétio- logie du carcinome. Quand on parle simplement de ses causes, on entend les causes occasionnelles et déterminantes; c'est à propos d'elles que je donnerai des conclusions ; cependant je tâcherai également, autant que mes faits le permettront, de dire quelques mots touchant les prédispositions locales ou générales. Voici en résumé ce que nous donnent les observations rela- tivement aux circonstances qui ont précédé le développement du cancer : Choc violent contn m» Obs. 8. S. Pihl, célibataire, 54 ans, sein droit... \ barre de fer plusienn années auparavanL Choc contre le bord »- 9. CI. L...r, célibataire, 42 ans, sein gauche. { d'une baignoire quel- ques temps aupanrant. Cboo contre on tronc 'arbre on an annL tOho RSVUE D£ Là presse. 386 IChoc contre le bord d'une porte un an au- parayant. 18. A. S...8, mariée, 35 ans, sein gauche. ... A la un d*uu allaitement. 21 . H. Sch...r9 mariée, 35 ans, sein gauche . • . Chagrin de famille. 23. Tallboekis, mariée, 50 ans, sein gauche. • Cause inconnue. oi TLt T xru^» • tt u I Coup contre un manche 24. Al. L...e, célibataire. 44 ans, sem gauche. { .... I à balai seize mois avant. 26. E. Lindfors, mariée, 51 ans, sein gauche. Cause inconnue. 29. J. W...S, mariée, 62 ans, sein gauche. .• • } . ( avant. Pendant cinquante ans, pression d'un châssis (?) 31. Fr. M... n, célibataire, 64 ans, .'sein gauche. ^ sur le sein gauche', ayant cessé il y a deux ans seulement. IA été renversée qninze mois avant. 41. A. R...n, mariée, 54 ans, sein droit.... .• Cause inconnue. I Pression prolongée des vases à lait sur le sein, cess. depuis six mois. 43. H. Wichstrôm, mariée, 40 ans, sein gauche. Cause inconnue. , .. . 3 .. ( Chute dans un escalier 44. M. M...n, mariée, 44 ans, sem droit. i ^ • ^ ' ( quatre mois avant. / Pendant longtemps pres- 45. K. Hyttinem, mailée, 46 ans, sein droit.* | sion professionnelle (tis- ( seuse). Immédiatement après 1 chute contre le bord 46. E. Anderson, riariôe, 45 ans, sein gauche. 1 ^.^^^ ^^^^ ^ ^ ^^^ ( rentrée. 47. A. S...r, célibataire, 46 ans, sein droit... Cause inconnue. (Pression professionnelle de longue durée contre le bord d*une table. 49. Neuter, mariée, 58 ans, sein gauche. .... Cause inconnue. ,, , ^ .r *« • j •* ( Abcôs mammaire vingt 51. U.Johanson, manée, 53 ans, sein droit.. \ ^ .^ . " ( et un et treize ans avant. 51 . W.Oiofsdolter, mariée, 38 ans, sein gauche. Cause inconnue. 54. M. Hagelin, mariée, 51 ans, sein gauche. Cause inconnue. 55. O. M...8k, célibataire, 60 ans, sein gauche. Cause inconnue. Auu. gyo., vol.XIV. 2o 386 ANNALBS DE nHÈOÛtO^al — 56. M. Lamplnen^ mariée, Si ans, aeiu droit. I Coup contre le bord ' ane Iwche on an tmot ».» T XT -. xi'u 4 I ..A . ^. { Presaion d*nn corset mal — 67. L. N...m, célibataire, 50 ans, sein gauche. { ( fait» — 58. H.Haggson, célibataire, 35 ans, sein droit Cause inconnue. Sur ces 28 cas, on trouve 15 traumatismes, 2 allaitements ou- abcôs mammaires, 11 causes inconnues. Le dernier nombre a peu d'importance, parce qu'il est très vraisemblable que dans la plupart des premiers faits on n'a rien dit sur Torigine du eau- cer, simplement parce que les malades ne le rattachaient pas elles-mêmes à une cause déterminée. On doit au contraire tenir grand compte de ce que dans le quart des cas donnés elles croyaient à une origine traumatique. Parmi les 15 malades placées dans ces conditions, 12 ap- partenaient aux classes éclairées; les 3 autres étaient des paysannes. La plus jeune avait 42 ans quand la tumeur se mon- tra, la plus figée 66 ans; les deux seins paraissent présenter la même prédisposition à subir l'influence des traumatismes si l'on excepte la malade de l'observation LYII, chez laquelle un corset mal fait fut la cause de tout ; les autres cas se répartis- sent également entre Tuû et l'autre sein. Pour les cinq faits dans lesquels le sein fut soumis à des frois- sements répétés et relativement à l'intervalle qui s'est écoulé entre eux et l'arrivée du mal, on trouve, dans les observa- tions XXX [ et XLV, que le cancer est apparu deux ans après que le sein a cessé d'être soumis aux traumatismes légers et fréquents. Dans le premier des cas en question, la dernière ma- nifestation a eu lieu au bout de six ans. Dans les deux autres, Tinfluence des pressions paraît avoir été en cause, même lors- que la maladie était déjà développée. On voit dans les observations XV, XLVI et LVI, que des traumatismes uniques et violents furent suivis d'indurations assez notables pour que les malades en eussent elles-mêmes conscience; au bout de deux à quatre ans, elles deviennent can* céreuses. Daus d'autres cas, les personnes n'ont éprouvé aucun inconvénient avant un temps quia varié de quatre mois à deux REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 387 ans. A quelle époque la tumeur est-elle devenue de mauvaise nature ?Dans les observations II et XXXVII, très soigneusement prises, le temps a été de quinze à seize mois. Nous n'avons, sur les squirrhes atrophiques des observations VIII et XXIX, que des renseignements insuffisants relativement à leur origine. [A suivre). ■««•■«■■■ia^Ma^i^MaMMi^iM^M^Maa M REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. ACADÉMIE DE MÉDECINE. Taednfttion et variole. — • Disons seulement quelques mots de ia discussion si orageuse qui a eu lieu entre MM. Pasteur et J. Guérin, relativement aux rapports qui existent entre la variole et le virus va- rioleux* M. Guérin affirme que les relations de la variole et de la vaccine sont bien connues et, lorsqu'on le prie de s^expliquer à cet effet, il dit que la vaccine est la variole des animaux inoculée à Thomme, mais il ne parle pas de la variole humaine. M. Pasteur pense comme M. Gué- rin en ce qui concerne la vaccine ; mais la question est de savoir quellee sont les relations de la variole humaine avec la variole des animaux ; d*aprÔ8 M. Pasteur^ ces relations ne sont pas encore bien connues auoiqu'ellee aient été Tobjet d'une discussion importante de* vant l'Académie. On sait que, à la suite d'autres accidents relatifs au traitement du choléra des poules, une discussion d'une grande violence s'est élevée entre les deux interlocuteurs et que M. le Président a dû lever la séance. Mais cette partie du compte-rendu n'ayant rien de gynécolo- gique, nous croyons devoir nous abstenir d'en parler danb les A/i« nales. {Séance du ^ octobre). Traitement de la coqueluche dans les usines k gaz. -^ M. H. Roger donne lecture d'un rapport sur divers travaux relatifs au trai- tement de la coqueluche dans lés usines à gaz. Seul membre survivant d'une commission où siégeaient MM. Chauf- fard et Delpech, M. Roger vient payer une vieille dette qui lui a été laissée comme héritage. 388 ANNALES DE aTNÉGOLOGIS. Les travaux adressés à i*Âcadémie consistaient en deux notes de MM. les Dr Baldou etBecquet, une lettre de M. Oulmont et deux mé- moires de M. Gommenge et de M. Bertholle basés sur de nombreuses observations recueillies aux usines de Saint-Mandé et des Ternes Avant de les analyser, M. Roger donne quelques détails sur la dis- position des salles d'épuration du gaz et sur les produits que la coquelucheux y respirent. La salle d'épuration est une salle immense, à larges baies et portes ouvertes à tous les vents : celle de saint-Mandé contient vingt-quatre cuves renfermant chacune 5 mètres cubes de matières épuratrices (chaux et sulfate de fer allégés par la sciure de bois) que le gaz doit traverser. Gomme les ouvriers sont toujours en train de vider ou de remplir quelques-unes de ces cuves, les coquelucheux installés sur les bords ou laissés à jouer devant, inhalent leâ vapeurs qui s'eo dégagent ; ils sont plongés comme dans un brouillard, dans une at- mosphère complexe où dominent le sulfhydrated'ammoniaqueracide phénique et des produits goudronneux. Quels ont été les résultats thérapeutiques-du traitement de lacoqua- lucbe à Tusine? Les observations de M. Gommenge portent sur 230 enfants, et 169 seulement sont utilisables (111 coquelucheux n'ayant plus été ramenés par leurs parents après une ou deux séances.) Chez 20 malades, la médication aurait échoué complètement ; dans 48 cas ou aurait obtenu de l'amélioration et la guérison dans 101. La sta- tistique de M. Bertholle comprend 341 cas : sur ce nombre» 122 co- quelucheux sont notés comme améliorés et 219 comme guéris, sans qu'il soit aucunement question ni d'insuccès, ni k plus forte rai^oa de morts. Si l'on acceptait ces chiffres sans examen unpeu sévère, on devrait proclamer rinhalation des substances volatiles provenant de répara- tion du gaz comme le meilleur remède contrôla coqueluche ; compter avec MM. Gommenge et Bertholle, sur 510 coquelucheux, 490 améliora- tionset seulement 20 insuccès sans aucun cas mortel, ce serait un ad- mirable résultat ; mais il suffit de décomposer ce total pour en réduire singulièrement la valeur ; ainsi M. Bertholle n'a pas donné le chiffre précis des échecs de la médication, en regard de ce nombre de 490 améliorations ou guérisons, il faut placer celui de 671 malades qui ont été éliminés justement des statistiques précitées, parce qu'ils n'a- vaient plus reparu à l'usine après une ou deux séances; comme on ne s'est pas assuré des raisons de ce départ, n'est-il pas présumable REVUE DES SOCIETES SAVANTES. 389 que la moitié au moins n'est pas revenue parce que la coqueluche ne s'était pas amendée et môme qu'elle s'était aggravée. Le nombre in- connu des insuccès empoche donc que Ton puisse avoir une idée exacte de la proportion des succès connus, et la statistique précédente en est certainement viciée. Ainsi encore les eoquelucheux déclarés guéris à l'usine n'ayant pas été suivis à domicile, on est en droit de se demander jusqu'à quel point leurguérison était complète. Il est d'ailleurs évident que l'on aura presque exclusivement à traiter dans les usines des cas légers ou moyens, puisque les sujets atteints de coqueluche très forleou compliquée n'y viennent point, et ceux dont la maladie s^aggrave après quelques visites n'y sont plus ramenés. Ajoutons que les usines étant situées dans des quartiers ex- centriques, on n'y apporte pas les enfants qui sont très jeunes ou ri ont la coqueluche est fébrile; on ne les expose point pendant les mois d'hiver, où la pyrexie a déjà plus de chances de gravité, au danger des refroidissements qui détermineraient des complications broncho- pulmonaires si souvent mortelles. La preuve que les choses se passent de la sorte, c'est qu'il y a ab- sence totale de décès dans les statistiques de MM. Gommenge et Ber- tholle: sur 1,181 eoquelucheux, pas un seul mort! C'est un résultat par trop dissemblable de ceux que fournit la clinique. D'après les auteurs de ces statistiques, la durée de la coqueluche serait considérablement abrégée par la médication gazeuse, puisque dix ou douze séances en moyenne, c'est-à-dire un traitement de deux septénaires, auraient suffi pour la guôrison. Mais, pour préciser l'in- fluence d'un remède sur la coqueluche, deux dates fixes et certaines sont indispensables, celle du début et celle de la fin qui est si difii* cile à établir; ces datent manquent dans laplupart des faits sus-men* tionnés où manque aussi un renseignement capital, celui du jour où la médication gazeuse a été commencée. Après l'analyse de ces mémoires, M. Roger fexpose les travaux de moindre importance et relatifs au même sujet qui ont été soumis à l'examen de l'Académie. Presque tous sont plus ou moins contraires au traitement à l'usine. De la comparaison de ces travaux le rapporteur conclut que les in- halations gazeuses n'ont d'action, et encore limitée, que sur un élé- ment de la maladie, le catarrhe; qu'elles sontcontre-indiquées dans les coqueluches fébriles, et qu'elles seraient plutôt nuisibles dans les 890 ANNALES DR GTNBGOLOOIS* complioatioQs BÎ frôquentes d'inflammations broncbo-palmonairee. Ce n^est pas du reste an traitement de toutes les saisons; sans inconvé- nients en été, il devient dangereux en hiver, par rintercnrrence de phlegmasies pulmonaires plus graves que la coqueluche elle-même. Avantages et inconvénients compensés et comparés (dit en tenni* nant M. Uoger), la médication gazeuse estioin d'avoir une vertu tbé^ rapeutique supérieure à celle des remèdes classiques adoptés parla généralité des praticiens (vomitifs, belladone , antispasmodiques) : elle répond, comiAeeuz, àcertaincs indications, et elle est, par exem- ple, susceptible de modifier en quantité et en qualiié les sécrétions bronofaiqueii, elle peut, à un jour donné, tempérer quelques-uns des symptômes si nombreux et si variables de cette pyrexie à iongoes pé- riodes; mais, comme eux aussi, elle n*a aucune action abortive ni spécifique. Quoique la valeur thérapeutique des émanations dégagées des ap- pareils épurateurs du gaz soit bornée et en définitive médiocre, des éloges n*en sont pas moins dus aux auteurs des travaux rapportés, et en particulier à MM. les D^^ Gommeoge et BerthoUe, qui ont longue- ment expérimenté à l'usine môme, et qui ont fait, avec bonne foi et talent, œuvre de praticiens* M. Roger conclut en proposant h TÂcadômie de voter des remerci- ments à ces deux confrères et de déposer très honorablement leurs mémoires aux archives. (Séance du 19 octobre). Simulation d'altentats vénériens sur des jemieB enfants. — M. Alfred Fournier a communiqué à TÂcadémie un travail très in- téressant et très applaudi sur cette importante question de médeciii€ légale. Une double raison a déterminé M. Fournier à porter ces faits à U connaissance du public médical* La première, c'est que le médecin se trouve naturellement appelé à jouer un rôle, et un rôle majeur, dons ces sortes d'affaires. C est le médecin, en effet, que la justice consulte en pareil cas, pour juger de la nature des violences commises sur la victime ; c'est à lui que la justice vient poser la question de savoir si les lésions constatées sur l'enfant doivent ou non être imputées à un attentat criminel, et à on attentat de telle ou telle variété. La seconde raison, c'est qu'il est d'un intérêt public, général, de REVUE DES SOCnÊTâS 8AVAJNTES. 301 révêler les machinations odienses de certains simulateurs d'an ordre spécial, machinations peu connues, ignorées même (comme j'ai pu m'en convaincre) d'un certain nombre de nos confrères, et qui peu- vent aboutir aux erreurs judiciaires les plus regrettables. Représentez* vous, en eifet, la situation terrible faite à un honnête homme sur le- quel fond tout ft coup l'accusation imméritée d'un attentat abject. Représentez-vous cet homme, jusqu'alors justement estimé, considéré, qui, d'un instant à l'autre, par le fait d'une inculpation mensongère, descend au dernier échelon du déshonneur et de la dégradation mo- rale. Quel coup pour luil Et, s'il a une famille, une femme, des en- fants, quel coup pour lui et pour les siens, sur lesquels cette fange va rejaillir! Eh bien, de tels faits existent. On en a cité. M. Foumier en a vu. Plusieurs fois il a assisté à des scènes de ce genre; et c'est pour avoir constaté de ses yeux, d'une part, les habitudes perfides des simula- teurs, et, d'autre part, le désespoir navrant de leurs victimes, qu'il 8*est promis, le jour où quelque autorité pourrait se rattacher à sa parole, de dénoncer de telles monstruosités à l'indignation commune. Voici un abrégé d'un des principaux cas observés par M. Fournier : Une jeune enfant, d'une huitaine d'années, est admise dans les salles de ma division. On nous dit qu'elle a été victime, ces derniers jours, d'un attentat criminel. Le coupable, ajoute*t-on, a serait un homme d'un certain &ge, riche, d'antécédents jusqu'alors irréprochables. Déjà il est écroué à Mazas, en dépit de ses dénégations formelles. » J'examine l'enfant, et je constate sur elle des lésions d'une haute intensité. La vulve présente tous les symptômes d'une inflammation violente et suraigué. Elle est littéralement baignée de pus, et d'un pus vert, crémeux, blennorrhagîque d'aspect. Enormément tuméfiées et comparables comme forme k des tranches d'orange, les grandes lèvres masquent complètement l'orifice vulvaire. Après avoir été la- vées et essuyées, elles présentent une coloration d'un rouge vif, avec un semis confluent de petits points érosifs, purpurins. Les petites lèvres sont également rouges, volumineuses et œdématiées, mais à un degré moindre. Le gonflement et l'état douloureux des parties ne nous permettent pas tout d'abord d'examiner l'hymen; quelques jours plus tard; seulement, nous constatons l'intégrité de cette membrane. Enfin, dans chaque aîné existent deux ou trois ganglions, légèrement doubureux au palper, du volume de petites noisettes. 392 ANNALES DE GTNÉGOLOeiB. Du reste, intégrité de l'état général; apyrexîe: état normal des grandes fonctions. Poar en finir immédiatement avec la partie clinique de cette obser- vation, je dirai d'un mot que cette vulvite suraiguë céda très rapide- ment à Faction d'un traitement des plus simples (repos, bains quoti- diens, lotions émollientes, pansements par isolement avec oxyde de zinc et de ouate, etc.). Dans l'espace de douze à quinze jours, la pe- tite malade se trouva complètement rétablie. Mais restait à déterminer le problème étiologique, c'esfc-è-dire h raison, le pourquoi de tels accidents; ce qui allait constituer, an point de vue juridique, la question capitale, et ce qui nous intéresse iii spécialement. Or, à cet égard, je dois spécifier tout d'abord que dès mon premier examen j'avais été vivement impressionné par l'intensité insolite et surprenante des phénomènes inflammatoires que présentait la vulvp de l'enfant. Certes, dès cette époque, j'avais déjà observé et scrupo- leusement étudié nombre de cas de viols ou d'attentats vénériens snr de jeunes enfants, cas qui, on ne le sait que trop, sont loin d'être rares dans les hôpitaux spéciaux; et jamais, au grand jamais, jena- vais rien vu de semblable à ce que j'avais là sous les yeux. Jamais je n'avais rencontré, en pareilles circonstances, un tel état de la volve, un tel déchaînement de phénomènes inflammatoires. Notez, d'aillaurs. qu'il n'était question que d'un attentat unique, non répété, n'ayact pas excédé (au dire de l'enfant) une durée de quelques instants. Bref, au point de vue clinique, j'étais choqué de la disproportion de l'elfet avec la cause, et je ne m'expliquais pas ce qui précisément réclamait une explication, à savoir cette exagération singulière des accidents phlegmasiques. Le soupçon ainsi éveillé, j'interrogeai l'enfant; j'essayai de la faire causer, pour obtenir d'elle, s'il était possible, quelque renseignemeot nouveau. Et bientôt de ces interrogatoires plusieurs fois répétés res- sortit pour moi une remarque importante : c'est que l'enfant, dans le rôcit qu'elle faisait de l'attentat commis sur elle, semblait plutôt dé- biter une leçon apprise par cœur que raconter un fait comme elle l'eût raconté de son propre fonds, livrée aux seules inspirations de sa pe- tite intelligence. Ce récit, en effet, elle le reproduisait toujours dans les mêmes termes, invariablement, avec les mêmes tournures (Je phrases, les mômes inflexions de voix, les mômes inoorrestions de REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 393 9 langage, etc., à la façon, en un mot, des enfants qui répètent un compliment ou une fable. Cette considération nouvelle très frappante, venant s'ajouter à ce que présentaient d'insolite les symptômes cliniques, ne fit qu'accroî- tre mes soupçons, et je me demandai si nous n'étions pas dupes d'une simulation, d'un mensonge quelconque, relativement à l'origine in- voquée des accidents. La chose était grave, puisque l'honneur d'un homme, d'une famille p^ut-ôtre, se trouvait en jeu. Mais comment pénétrer le mystère ? Gomment démêler le vrai du faux, et faire la part de l'un et de l'autre dans cette ténébreuse affaire ? Je m'y es- sayai cependant, me disant qu'après tout, avec de l'adresse, de la patience, de l'obstination, je jparviendraisbien peut-être, à, avoir rai- son d'un petit cerveau de huit ans. Il s'agissait de faire parler l'en- fant et d'obtenir d'elle la vérité. Je procédai par un siège en règle et par voie de captation, pardonnez-moi le mot. J'attaquai la place par force amitiés, complaisances, compliments, etc. Quelques gourman- dises, quelques pièces de monnaie, réussirent à nous gagner la con- fiance et l'amitié de la petite malade. J'abrégerai. Une poupée aux yeux mobiles décida de mon triomphe. Vaincue par cette irrésistible munificence, l'enfant finit avec beaucoup de peine et après beaucoup de temps, par raconter « qu'elle n'avait pas été touché par un mon- sieur ; mais que sa mère, & trois reprises, lui avait frotté la partie avec une bros$e à cirage^ en lui défendant bien d'en rien dire à per- sonne, et en la menaçant de recommencer si elle le disait », etc. Ce qui suivit fut alors très simple. Mattre de la vérité, je mandai à l'hôpital la mère de l'enfant ; je lui fis part de notre découverte, en ajoutant que, si elle ne retirait psis sa plainte dans le plus bref délai, j^aurais l'obligation formelle d'aller raconter au juge d'instruction l'histoire de la « brosse à cirage «.fCette femme pâlit en m'écoutant, ne proféra pas un seul mot de réponse, et nous quitta sur-le-champ. Quelques jours après, j'apprenais de l'expert que l'enquête était sus- pendue (probablement par ordonnance ne non-lieu), et que l'affaire, au moins médicalement, ne devait pas avoir de suites. Donc, nos soupçons se trouvaient absolument justifiés. Ce n'était pas à un viol que nous avions eu affaire, mais bien à une simula- tion de viol. Les lésions que nous avions constatées sur l'enfant, et qui nous avaient paru si étranges, si insolites cliniquement, n'étaient pas le résultat d'un attentat vénérien, mais bien d'une irritation ar- tificiellement développée par des manœuvres d'un genre différent. 994 ANNALES DB GYNÉCOLOGIE. Et, très certainement aussi (bien que nous n'ayons pas eu d'aveux \ cet égard), la simulation du viol visait, en l'espèce, une escroquerie, un « chantage 9 (suivant l'expression technique), à l'égard de celai qu'on donnait comme l'auteur du crime. Telle est la premiôre observation qui a servi de base au travail de M. Fournler. Celles qui suivent sont non moins démonstrati.'es et ont permis à l'auteur de poser les conclusion^ suivantes : « i^ Des faits existent en certains nombres auxquels on peut don- ner le nom collectif de simulation d'attentats crimiuels sur de jeunes enfants du sexe féminin. Ces faits consistent sommairement en ceci : production artificielle, sur une jeune enfant, de lésions volvaires des- tinées h simuler les lésions d'un attentat et imputation de cet atten* tat à un auteur imaginaire dans un intérêt afiférent au simulateur. 2» Cliniquement. il n'est pas impossible que ces lésions artificielles se trahissent par quelque particularité, quelque incident local, mais ce n'est là qu'une éventualité ; et, en principe, comme en pratique^ nous ne connaissons aucun signe clinique propre à différencier sûre- ment une inflammation vnlvaire déterminée par simulation d'une in- flammation vulvaire résultant d'un attentat criminel. 3<> Dans les cas de cet ordre, la découverte de la simulation moins des phénomènes cliniques que d'autres signes étrangers à l'art mé- dical ; attitudes, réponses, hésitations, contradictions de Tenfant, an- técédents du simulateur, circonstances diverses de la cause, etc. 40 Que si le médecin, môme dans l'exercice de sa profession, aboa- tit à dépister la ruse et à découvrir la vérité, il a plus que le droit, il a le devoir de confondre une accusation criminelle et de sauvegarder l'honneur, la liberté, les intérêts d'un innocent. 50 II importe à la sécurité de tous et à la dignité de Part, qu'en pareilles affaires le médecin ne délivre de certificat constatant les li- sions observées que sur l'invitation d'une autorité compétente ayant mission de les requérir ; i^ et il n'importe pas moins que, dans les certificats requis de ce genre, le médecin se borne à décrire les lé- sions observées, sans s'aventurer dans une interprétation étiologique de ces lésions, interprétation dont les éléments lui sont presque tou- jours refusés par la clinique. 6» Des mobiles moraux d*ordre divers servent, en l'espèce, d'inspi- ration au simulateur ; -^ l'un des plus communs est une spéculation pécuniaire à laquelle on peut conserver la dénomination triviale, mais ezpresaive» de chantage au vioU RÉVUfi BIBLIOaRÂPHIQUK. 89B 1^ Des inQaminatioDB vulviiires d'origines diverses , voire le plus habituellement spontanées, ont maintes fois servi de base à des im- puiations d'attentat, et il n'est pas sans exemple que ces imputations illégitimes aient pu sembler justiUées soit par les réponses incon- scientes des prétendues victimes» soit môme par les imputations men- songères d'enfants prématurément perverties. > L'intéressante commuoipation de M. Fournier a été accueillie par les applaudissements unanimes de l'Académie. (Séance du 26 oQio^e i880). A. Lutauo. REVUE BIBLIOGRAPHIQUE. Manuel pratique de gynécologie et des maladies des femmes par le D' de Sinbtt. (1). . Nous avons déjà parlé de la première partie de cet ouvrage (voyez Annales de gynécologie, mai 1879), et nos lecteurs en se reportant à notre analyse, pourront voir ce que nous pensions de cette publica- tion. Aujourd'hui que Touvrage est complet, sous forme d'un très beau volume de plus de 800 pages, nous désirons donner un aperçu du contenu de la deuxième et dernière partie, qui renferme l'histoire des polypes, des cancers, des kystes et des déviations de l'utérus, des af- fections des ovaires, des trompes et des ligaments larges, et des affec- tions de la mamelle. L'auteur divise les polypes en quatre groupes principaux : polypes fibreux, polypes muqueux, polypes papîllaires, polypes fibrineux, puis étudie l'anatomie pathologique les symptômes, le diagnostic, le pronostic, Tétiologie et le traitement de chacun de ces groupes. A propos des polypes muqueux, nous trouvons une division nouvelle qui nous parait aussi simple que logique. L'on sait que les auteurs admettent plusieurs variétés de polypes muqueux de l'utérus. Fœrster en particulier les divise en cinq catégories. Or le D' de Sinety n'en admet que deux : les polypes du corps et les polypes du col. Il se fonde (1) Octave Doin, éditeur. Paris» 1B79. 396 ANNALES DR QTNÉGOLOGIK. pour établir cette distinction, sur les différences anatomiques qui existent entre les deux types, différences qui sont expliquées par It structure normale de la muqueuse utérine. Dans les polypes du corps on trouve des glandes plus ou moins hypertrophiées revêtues d'un épithilium cylindrique, souvent & cils vibratiles, tandis que dans les polypes qui se sont développés dans la cavité cervicale on observe des glandes en grappes tapissées d'un epithéliiÊhi calidforme. Souvent l'orifice des glandes s'oblitère, dit le D^ de Sinety, et les produits de sécrétions accumulés dans leurs cavités, les distendent et forment de véritables kystes par rétention. Selon que les glandes sont plus ou moins nombreuses, plus ou moins dilatées et transformées en kystes, ou selon le degré de vascularisation, on a les différentes espèces décrites par les auteurs, fous le nom de polypes glandulaires, kystiques, vasculaires, utero folliculaires (d*Huguier). L'auteur a su condenser dans une trentaine de pages, Pétude du cancer de Tutérus ; étude remarquable surtout dans le chapitre con- sacré à Tanatomie pathologique. Les déviations utérines, anteflexion, rétroflexion,antéversion rétro- version sont également l'objet d'un excellent chapitre. A propos du traitement le D^de Sinety insiste surtout sur le traitement des com- plications. Si l'on est forcé de réduire, les manœuvres, dit-il, doi- cent se faire avec les doigts plutôt qu'avec les divers instruments bystéromètres ou redresseurs. Et pour maintenir la réduction, le? tampons d'ouate, les pessaires vaginaux doivent être seuls employés, les pessaires intra utérins n'offrant que des avantages aléatoire^, el pouvant occasionner des inconvénients, des dangers et quelquefois la mort. A propos du traitement du prolapsus de l'utérus, nous regrettons que l'élytrorrhapbie ne soit pour ainsi dire que mentionnée. Nous es- pérons bien que dans la 2« édition l'auteur entrera dans plus de détail? et nous fixera sur la valeur de ce procédé opératoire si commuuéuii:H employé à l'heure actuelle à l'étranger. La quatrième partie consacrée aux affections des ovaires, des tronfi- peset des ligaments larges, en raison des recherches personnelles de l'auteur sur l'anatomie normale et pathologique de l'ovaire, offre un intérêt tout particulier. C'est une partie, qui demande non à être lue, mais & être étudiée, caries faits nouveaux, les idées originales, abondent aussi bien dans les chapitres concernant l'anatomie normale de l'ovaire VABIBTBS. 397 les kystes de l'ovaire que dans ceux où se trouvent exposées l'hôma- tocèle circam utérine et la stérilité. La cinquième et dernière partie concerne les affections de la ma- melle. Suivant Tordre adopté dans tout le livre, l'auteur consacre le pre- mier paragraphe à Tanatomie et à la physiologie normales de la ma- melle. Si nous ne nous trompons, ce chapitre est destiné à devenir classique. Quant aux affections de la mamelle, les affections inflammatoires sont seules étudiées, nous le regrettons vivement et nous espérons que lors de la prochaine édition, l'auteur nous donnera un nouveau chapitre concernant Thistoire des tumeurs mammaires, car nul, mieux que lui, en raison de sa haute compétence et de ses longues recher- ches personnelles sur ce point, n'est plus en situation de le faire. En résumé, l'auteur sortant des sentiers si souvent hattus, parce- qu'ils sont faciles & suivre, au lieu de nous donner une compilation indigeste ou incomplète, mettant à contribution son érudition, mais avant tout ses travaux personnels et le résultat de ses observations cliniques, nous a donné un vrai livre, c'est à dire un ouvrage dans lequel tous les médecins trouveront à apprendre. D' PiNAao. VARIÉTÉS ', La millième ovariotomie pratiquée par Spencer Wells. •— Ce fut une véritable fête à l'hôpital des femmes de Londres, le 11 juin der- dier, lorsque M. Spencer Wells a pratiqué l'ovariotomie pour la mil- lième fois. Quand on pense aux nombreuses heures de recherches et d'anxiété nécessitées par cet acte incomparable, indépendamment du travail de l'opérateur lui-môme, on peut vraiment admirer l'accom- plissement de cette t&che herculéenne. Cependant nous avions encore plus de motifs peut-être d'en admirer le début, tant en ce qui con- cerne la science chirurgicale que le grand opérateur contemporain lui-même. La millième opération fut en effet pratiquée dans des con- ditions relativement faciles et, devait être considérée comme le bril- 398 ANNALES DB «^YNÉGOLOGIB. lant oouronnemdnt d'une lutte oommenoôe sous des auspices diamé- tralement différents. Reportons-^nouB à ce que signifiait ]e mot ooariotomte en décembre 1857, lorsqu'il frappait Toreille d'un chirurgien quelconque, et léflé- chiSBons à oe qu'est actuellement cette opération. Outre les loogues listes des cas de M. Wells, nous avons de longues tables de statisti- ques des opérations faites par d'autres cbirurgienst lesquelles tables, sans l'exemple donné par M. Wells, auraient sans doute été beaacoup plus eourtes. La bonne foi ne laisse aucun doute sur celui A qui sont dus en cette circonstance l'honneur et la réputation. f Bn 1857, il y avait quarant-huit ans que Mao Dowell avait pratiqué pour la première fois l'ovariotomie. C'était un fait avéré ; il ne peut y avoir deux premiers, et personne n'a rendu plus d*hommagC8 à la mémoire du chirurgien américain que M. Wells lui-même* Mais œ que M. Dowell a inauguré, a été adopté depuis lors par d^autres avec timidité, et le succès n'a jamais été assez satisfaisant pour inspirer une conûanoe sufQsante à la société de chirurgie. M. Dowell est à Spencer Wells ce que |Salomon de Gaus, le marquis de Worcesier, Papin et Savery sont à James Watt» En 1857, l'opération était tombée dads un absolu discrédit, et ainsi que le dit le docteur Keîth : « L'ovariotomie n'était alors, comme opération, pratiquée nulle part. » Le D' Glay avait obtenu quelques succès dans les provinces et, d'une façon ou d'une autre, avait, pour ainsi dire, inspiré quelque confiance aux chirurgiens tant de la capi- tale que de la province, et ainsi il ûtconsidérer l'ovariotomie comme une opération que l'on pouvait réellement réussir. En dépit de son habileté, de sa science, Baker Brown l'avait manquée si souvent qu'il fut menacé d'une enquête au premier cas de mort qui se pro- duirait, et il n*avaît fait aucune opération de ce genre quan^ M. Wells commença. Lister avait nommé les ovariotomistes « déchireurs de ventres. »» Lawrence et d'autres grands chirurgiens d'hôpitaux ne cessaient de jeter sur eux le plus grand discrédit. En outre des prescriptions personnelles sur les points les plus mi- nutieux de traitement général h suivre, M. Wells mettait en pratique et recommandait chaudemant certains détails de manipulation et de thérapeutique jusque là plus ou moins négligés. 11 ne lia plus le pé- dicule et n^laissa plus les bouts de la ligature pendre en dehors de la plaie. Il raccourcit Tincision de la partie abdominale et vida le kyste avant d'essayer de l'extraire. Il remplaça le traitement externe du pôdîcule par un traitement interne, et n'employa ce mode de traitement interne qu^après que des antiseptiquee eussent ohangô la condition totale de Topération. Il prit grand eoin de comprendre le péritoine dans les sutures unissant la plaie abdominale I pratique basée sur révidence de Texpêrimentation scientifique, visiblement démontrée par ses pièces anatomiques, qui indiquent ohes les animaux les effets produits par les sutures unis- sant la plaie abdominale, pièces anatomiques qui sont maintenant au musée du eùlUgê of Surgeom. Il ne oonseillait l^utage de Topium après l'opération, que dans les cas où la nécessité s'en ferait sentir, et il a'opposail à ce que la température de la chambre de la malade fût trop élevée. De plus» il publia sur la matière des études soienti* fique8« Outre la libre publicité des statistiques présentées à la Société royale de chirurgie et de médecine, il exhiba devant la Société de pathologie non seulement des cas d'anomalies remarquables dans les maladies des ovaires, ou des oaa exceptionnels en matière de tu- meurs du bassin, auxquels tout opérateur doit être préparé, mais il présenta chaque tumeur enlevée» quel qu^en fût le résultat, jusqu'à ce que l'opération fut complètement reconnue oomme efiioaoe« Quels eont les fruits de tout ce travail en dehors de ce qui découle des mille opérations accomplies ? en dehors des premiers cinq cents cas de M. Wells, 373 guérisons ont été obtenues, mais on a eu 127 morts, ce qui fait une mortalité de 25,4 p. 100. D'importants ré- sultats pratiques avaient déjà suivi seseiTorts, et plusieurs imitateurs avaient commencé à essayer l'ovariotomie en prenant les mômes précautions et en obtenant les mêmes succès* Sur les 300 sujets sui- vants, 223 furent sauvés et 77 moururent, c*est-à-dire 25,6 p. 100. Sur lesll7 opérations suivantes, 83 furent couronnées de succès, c'est- à-dire qu'il y eut une mortalité de 17 p. 100. Pendant les deux deb- niôres années que M» Wells a opéré au SamaHtan hoêpital^ le vrai champ de bataille de ses victoires, 11 a sauvé 90 malades sur 100. En- fin, sur les 100 derniers cas» 89 ont réussi^ 11 seulement ont échoué, c* est-à-dire qu'il y a eu une mortalité de 11 p. 100. fin 1876, peu de temps avant d'avoir atteint le ohifIt*e de 900 cas, il avait adopté des précautions antiseptiques. Le total général nous donne 768 guérisons et 230 mortb, c'est-à-dire une mortalité de 23,2 p. 100. Mais pour juger équitablement de ces chiffres, la faible mortalité de 11 p. 100 observée dans les derniers 100 cas doit, dans l'état actuel des opéra* 400 ANNALES DE GTNÉGOLOGIS. tiens faites sous Tinfluenoe des antiseptiques, être considérée comme une moyenne que nous verrons encore diminuer; et, pour rendre justice à Topérateur, il as faut pas oublier que la plupart des derniers cas ont été grandement compliqués, d'autres chirurgiens ayant entre- pris de nombreux cas parmi les plus simples, cas qui, quelques an- nées auparavant, auraient été soumis à M. Wells. Lord Selbourne, dans une adresse publique, a démontré comment, la guérison des 373 malades sur les 500 premiers cas de M. Welle, représentait un gain total de 10,817 années d'existence. Par le môme calcul, en multipliant les 768 guôrisons par 29 ans, vie moyenne, nous voyons que 22,272 années de vie humaine ont été ajoutées à U société par les boins de M. Spencer Wells. D'après cela, et les obser- vations ci-dessus, tout commentaire est inutile. Sans vouloir déprécier ceux qui autrefois ont tenté rovariotomie, ou ceux qui depuis Tou perfectionnée, il faut reconnaître que M. Spencer Wells a relevé cette opération du discrédit dans lequel elle était tombée, et Ta établie dans Topinion du corps médical ici et ailleurs, comme une opération chi- rurgicale d'an succès merveilleux. Nous ne pouvons donc que nous associer aux félicitations que la presse anglaise est unanime à adresser au chirurgien qui a le plus honoré la Gynécologie anglaise pendant les vingt dernières années. A. LUTAUD. Gonrs d'accouchement. — Le Di* Thevenot recommencera son cours public d'accouchement, le lundi 15 avril à 5 heures, et le continuera les mardi, mercredi et vendredi à la môme heure. Boulevard Saint- Germain, 172. Pollcliniqne de chinirgie des femmes du D' Bermt, me de Belle- chasse, 29. ^Du 1*' novembre au 31 août de chaque année. Le jeudi à 9 heures du matin : consultations auxquelles assistent les élèves inscrits; à onze heures: leçon à laquelle sont admis tous les médeciosi élèves et sages-femmes. La première leçon aura lieu le jeudi 4 novembre. Le gérant : A. Leblond. Paris. — A« Parent, imp. de la Fac. de méd., r. M.-le-Prince, 29-31. ANNALES DE GYNÉCOLOOIE Décembre 1880. TRAVAUX ORIGINAUX DE L'ÉTROITESSE DES ORIFICES UTÉRINS DANS SES RAPPORTS AVEC LA DYSMÉNORRHÉE ET LA STÉRILITÉ. Par le professeur Pajot. . Quelques bons travaux gui touchent à ce sujet ont été publiés en France et à l'étranger. La question cependant est loin d'être épuisée et ne le sera de longtemps. Il m'a semblé qu'il conve- nait à chacun de nous d'apporter sa part d'observation person- nelle sur ce point intéressant de gynécologie. Qu'on ne s'at- tende donc pas à trouver dans ce court li^avail un historique et ime érudition que tous les médecins ont la possibilité de puiser dans une bonne bibliothèque. L'auteur do cette note AnD. Kyi].,vol.Xiy« 26 402 ANNALES DE aTNÉGOLOGIE. entend dire ce qu'il a observé. Peut-être trouvera-t-on, dans cet exposé succinct, quelques remarques qui ne sembleront pas trop indignes d'arrêter un instant Tattention des médecins attachés à Tétude de Tobstétrique et des maladies des femmes. Si, dans Tobservation des faits, et surtout dans leur interpré- tation, nos confrères relèvent des inexactitudes involontaires, ils feront, pour nous, ce que nous allons nous eflbrcer de faire pour nos devanciers, ils opposeront leurs observations aux nô- tres, pour en tirer des conclusions différentes ou plus complètes, et corrigeront dans nos observations les déductions qui ne leur sembleraient pas s'en dégager rigoureusement. Ainsi progres- sera la gynécologie. L'étroitesse anormale des orifices de l'utérus peut se ren- contrer aux deux orifices du col et aux deux orifices du corps. N'ayant aucun moyen de contrôle pour les orifices du corps utérin ou interne des trompes, il est inutile de s'y arrêter, à moins qu'il n'y ait, en France, quelques médecins qui prennent au sérieux le cathétérisme des trompes de Fallope, ce dont on peut douter, quant à présent. Le rétrécissement des orifices du col peut affecter rorifice in- terne ou l'orifice externe ^ ou tous les deux à la fois, ou encore le canal cervical tout entier. : Ce rétrécissement peut être congénital^ ce qm est commun^ ou acquis^ cas relativement très rare. Le rétrécissement de l'orifice externe est facilement obser- vable, par la seule inspection*; celui de Torifice interne ne peut se révéler que par le cathétérisme. L'importance relative de ces deux rétrécissements est toat à fait différente, selon les conséquences qu'on veut envisager* S'il s'agit de la dysménorrhée^ l'étroitesse des deux orifice et même du canal tout entier peut avoir son influence comme cause. S'il est question de ste'riUté^ le rétrécissement de l'orifice 6x- terne prime tout le reste, ainsi que la suite le démontrera. Il convient d'abord de constater minutieusement sous quels ÉTROITESSE DES ORIFICES UTÉRINS. 403 aspects très différents se présentent les rétrécissements de l'ori- fice externe^ sujet traité fort incomplètement dans les traités d'accouchements 6t de gynécologie. Il faut envisager Tétroitesse de l'orifice externe au triple point de vue du degré, de Ib, forme et de la situation, toutes les va- riétés dérivant de Tune, de l'autre ou de toutes ces conditions. Normalement, Torifice externe d'une nullipare varie entre 2 à 4 millimètres de diamètre, il est circulaire ou un peu ova- laire transversalement, situé exactement au centre du cône lé- gèrement arrondi présenté par le col vaginal et occupant souvent le fond d'une petite cupule ou d'une faible dépression. Mais que de nuances encore dans cette normalité I Où commence l'étroitesse? Le degré d'étroitesne varie depuis les dernières limites de Torifice normal, jusqu'à l'orifice capiU laire, et, dans certains cas, rares, mais qui existent^ jusqu'à l'invisibilité à l'œil nu. Au-dessous de 2 millimètres, Torifice externe peut être con- sidéré comme étroit. La forme chez la nullipare est arrondie ou faiblement ova- laire, mais la dépression peut manquer, et alors l'orifice est simplement un trou fait comme à l'emporte-pièce. La position de l'orifice congénitalement étroit ne présente pas moins de variétés. Ou bien il est situé dans la position na- turelle, au sommet du cône arrondi et sans dépression, ou bien il se trouve sur l'extrémité saillante d'un col très conique et efiilé en pointe (col en toupie), ses bords faisant, ou non, une petite saillie sur la muqueuse ; ou bien encore, il n'occupe pas le centre du museau de t,anche et se trouve relégué sur Tun des côtés, et parfois à l'une des commissures de deux minces reliefs accolés ensemble, un peu plus pâles que le reste de la muqueuse et qui représentent en miniature les lèvres du col d'une multi- pare. Il semble que les deux petits rebords aient été soudés entre eux, ne laissant libre qu'un pertuis très fia à l'une des com- missures. Il n'est pas question ici des diverses positions que l'orifice peut occuper dans le vagin par suite des déviations du col lui- 404 ANNALES DE GYNBGOLOOIS. même. Dans tout ce qui est décrit relativement à la position de rorifice, toutes les remarques précédentes supposent toujours le col dans Taxe du vagin, c'esi-à-dire dans la situation régu- lière. Les oriQces les plus largements ouverts se trouvent, dans beau- coup de cas, reposer sur la paroi vaginale comme conséquence d'une déviation utérine, ils sont alors cachés et véritablement couverts et comme obturés par la muqueuse du vagin. Cette situation est une difficulté d'un autre ordre, bien plus pour la fécondation que pour la menstruation. Elle n'entre pas dans notre sujet. Sauf le cas rare où le pertuis est capillaire et se trouve situé ailleurs qu^au centre du col, la constatation d*une étroitesse de Torifice externe n'offre aucune espèce de difficulté. L'application d'un spéculum ordinaire découvre à la fois le col et l'anomalie. Deux lois pourtant, il m'a fallu faire pénétrer wa verredeloupe fixé sur un léger manche, pour être assuré qu'il y avait un ori- fice, les deux femmes déclaraient avoir leurs règles et cependant la surface unie et saine du col ne permettait pas à la vue de dis- tinguer sûrement aucune ouverture. Ce ne serait pas une occasion pour imiter cet accoucheur qui ne trouvant d'orifice, pendant le travail, ni avec l'index ni avec le spéculum, négligea d'introduire la main entière ou d'utiliser sa loupe, et concluant à Talisence d'une sortie pour le fœtus, fit une ojiverture avec le bistouri, ce dont la femme mourut néces- sairement. L'orifice était derrière le pubis! Nous sommes tous exposés' à commettre des erreurs, mais elles sont excusables, lorsqu'on a mis en usage tous les moyens connus pour les éviter. Quant à l'étroitesse de l'orifice interne^ il est trop évident qu'on ne peut d'abord que le soupçonner. lie cathétérisme seul a le pouvoir d'éclairer le diagnostic. Voilà un des cas où les sondes en baleine, graduées, qu'on peut fabriquer soi-même pour cet usage, rendent d'incontestables st'rvices et évitent les accidents reprochés avec raison aux hystéromètres. Leur sub- ÉTBOITESSE DÉS OAIPIGES UTÉRINS. 405 stance flexible et ferme à la fois les rend tout à fait utiles pour apprécier, mesurer et ne courir aucun risque de blesser l'or- gane. Peut-être est-ce une illusion paternelle, j'imagine qu'un temps Tiendra où plus aucun médecin ne se servira d'instru- ments métalliques pour ce genre d'exploration et d'autres ana- logues. Il ne faut pas craindre de dire que ce sera au grand bénéfice des malades, car, si chaque praticien voulaii passer un sérieux examen de conscience, sur l'article dilatateur, lamina- ria, éponge préparée et hystérométrie, que de relations d'acci- dents et de désastres on pourrait recueillir! S'il n'est pas arrivé à celui qui écrit ces lignes d'ajouter un certain nombre de revers à ceux pour lesquels il a été appelé trop souvent, c'est en vertu d'une habitude déjà exposée ailleurs à propos des injections utérines. Quand, dans les publications périodiques, il est fait mention de complications graves ou mor- telles survenues à la suite de l'application d'un procédé, d'un traitement, ou d'un insti'umentnouveaux, bien que personnelle- ment on en ait usé sans inconvénients et même avec avantage, il ne faut pas se persuader facilement que le succès tient à ce qu*on est plus habile ou plus heureux que ses confrères, il faut chercher à pénétrer les causes de ces complications, étudier avec soin le traitement, l'instrument ou le procédé et ne pas hésiter à les modifier ou même à les abandonner tout à fait (1). (1) La plus rade leçoo que rexpérience m*ait donnée, dans ce genre, date de plus de vingt ans. Suppléant de P. Dubois à la Clinique, dans une épidémie qui atteignit qucurante et quelques femmes, en Tespacede 2 à 3 mois toutes fu- rent guéries, pendant que je leur donnais des soins et par un traitement dans lequel entrait, eu partie déjà, l'alcool, bien avant qu*il fit la Tortune que l'on sait. Dix mois plus tard, une nouvelle épidémie, qui dura plus longtemps, en- vahit les salles d'accouchées. Une cinquantaine de femmes furent atteintes. Le médecin, les infirmières, les soins étaient les mômes. Commu prcccdem- ment, une prime fut promise à l'infirmière en chef par chaque grande ma- lade sauvée ; ces malheureuses furent soignées comme si chacune d'cllr^s lût possédé vingt-cinq mille livres de rente, ainsi que dans la première épidémie d'ailleurs. Cette fois, les appointements du suppléant (150 francs par mois, dans ce temps-là, sauf votre respect) ne furent point entamés, toutes succombèrent 406 ilNNALBS DB aTNBGOLO0IK. Comme il faut être circonspect dans les jugements en thérapeu- tique. Combien un scepticisme raisonnable et prudent n*est-il pas nécessaire au médecin. Nous demander de ne point hésiter à appliquer aux nôtres et à nous-mêmes le traitement que nous prescrirons, voiU le droit de Thumanité. Reconnaître ce droit, et nous instruire toujours, voilà notre devoir. Un gynécologiste américain, le D'Engelmann (de Saint- Louis), publie en ce moment un mémoire^ur les dangers des opé- rations utérines les plus simples (1). Il serait désirable que tous les jeunes médecins, etmême un bon nombre de vieux, tussent pénétrés des vérités si vivement mises en lumière par ce savant et habile confrère. Tout ce qu'il a décrit, dans son excellent mémoire, nous a paru juste, vrai et droitement observé. Quand deux médecins inconnus l'un à l'autre, séparés par six mille kilomètres, observant chacun de son côté des populations différentes, quand ces deux médecius tombent d'accord sur tous les points, il y a de grandes probabilités pour qu'ils soient dans la vérité. Tous les gynécologistes honnêtes, dont la pratique est ancienne, pa^ tageront les opinions de M. Engelmann. Les plus petites opérations pratiquées sur Tutérus exposent certaines femmes aux dangers les plus grands, à la mort. Nous allons retrouver ces femmes en recherchant les vrais résultats de l'étroitesse des orifices utérins. Pour la majorité des médecins de femmes, des accoucheurs et des praticiens qui ont, par occasion, un avis à donner sur plus tôt ou plus tard, à ce point, que j'allais trouverle directeur de FAssistanee publique pour demanderqu'onferm&trhôpital ! La confiance dans rexcellenttni- temeot n'y résista pas. Après la première épi demie (pourquoi ne pas le dire pais* que c'est vrai) cotte série do succès avait inspiré au propriétaire de ma psN sonne une certaine estime pour ses talents. Après la seconde, il fallut bieo s'avouer qu'on s'était consi«lérablement surfait soi-même. (1 \ Les dangers des manipulations et des opérations utérines les plus sim* par M. le D** Ëugelmann (de Saint-Louis). Annales de Gynécologie^ ootobn iSSO ; traduit par le^D' Cordes (de Qenèv^. BTROmSSSB DES OHIFICES UTÉRINS. 407 un orifice trop étroit, la dysménorrhée et la stérilité sont les conséquences ordinaires de ce léger vice de conformation, et par contre, consultés sur les question de dysménorrhée et de stérilité, aussitôt se présente à leur esprit l'idée d'un rétrécis- sement congénital ou acquis des orifices utérins. Il n'est pas admissible que parmi les praticiens où se ren- contrent tant d'hommes instruits et très fins observateurs; si ces opinions n^avaient rien de fondé, elles se fussent à peu près généralisées comme elles le sont aujourd'hui. Elles sont fon- dées eu partie, mais en partie seulement, et c'est avec une conviction profonde, basée sur des faits, que je vais essayer de démontrer combien le problème est plus compleie qu'on ne le croit généralement. Madame X... a 24 ans. C'est une belle jeune femme, cheveux blond châtain, peau blanche, magnifique constitu- tion, bonne santé, bon api^étit, bon sommeil, pas de maladies antécédentes, fonctions régulières, caractère placide, mariée depuis quatre à cinq ans, pas d'enfants. Menstruation régulière^ sang rouge, jamais de douleurs. Orifice ecoierne de tut&us invisible à tceil ntf, — Mari jeune, vigoureux, spermàtoioaires abondants et vivaces. Dilatation graduée do roriiice. Grossesse, accouchement beu^ reux. Depuis kyrielle d'enfants. MadamedeC..., 32 ans, mariée depuisquatreatis, sansenfant, tempérament lymphatique, maigre, bien réglée^ jamais de douleurs pendant la menstriMtion, sang rouge, deux jours, trois ans de mariage, orifice externe presque invisible. Dilatation graduée après examen très satisfaisant du mari. Grossesse deux mois après, SeC'Ond enfant depuis. Madame T..., habitant la province, assez maigre, nerveuse, quatre à cinq ans de mariage, pas d'enfants. — Elle jest bien réglée, sans douleurs. — Oxilice de 1 millimètre à peine. — Dilatation graduée, après examen suifisammaat satisfaisant du 408 ANNALES DE GYNECOLOGIE. mari. Dans les trois mois qui suivent, grossesse, accouchement heureux. Second enfant depuis. Il serait facile et fastidieux de multiplier ces obserTations et de montrer des femmes ayant des orifices utérins présentant tous les degrés de Tétroitesse et n'éprouvant aucune douleur pendant la menstruation. L'orifice interne él^i large, dira-t-on. C'est d'abord ce qu'il faudrait démontrer, et quand ]a démons- tration sera faite, il conviendrait d'expliquer pourqiioi dans les dysménorrhées membraneuses^ par exemple, alors que l'orifice interne et externe ont été largement dilatés par le sac ou ses débris membraneux, la menstruation suivante ou les autres sont encore très douloureuses, quoique parfois, dans celles-d, il n'y ait d'expulsé que du sang. Pour nous, dans la dysménorrhée commune, sans rejeter tout à fait la part qui revient au rétrécissement, i*/ y a oti^r^ chose^ et si cette autre chose n'existe pas, quel que soit l'orifice rétréci et le degré d'élroitesse qu'il présente, les phénomènes dysménorrhéiques n'apparaîtront pas. La cause efficiente des douleurs de la menstruation n'est guère aujourd'hui mise en doute par personne ; ce fui une des erreurs de Gazeaux de croire l'utérus « en possession de pro- priétés nouvelles » par la grossesse, erreur que nous croyons avoir démontrée il y a vingt ans (1). L'irritabilité et la contrac- iilité de l'utérus non gravide sont si évidentes qu'on se de- mande comment ces propriétés de tissu ont pu échappera l'observation d'un esprit aussi distingué. Or, ces propriétés ont besoin, pour se manifester en dehors de la grossesse, d'une cause d'excitation qu'elles trouvent, d'une part, dans la congestion dont l'organe est le siège pendant h ponte etj d'autre part, dans la présence du sang contenu dans les cavités du corps et du col. Gela est tellement certain qu'on retrouve le même phénomène pendant la grossesse très ampli- (1) Traité des aecouehtments, par P. Dabois et Pvjot, S« fiudcale. Audio. ETROITESSB DES ORfFIGES UTÉRINS. 400 fié et alors facilement constatablc, quand des caillots viennent à être retenus dans la cavité de Tutérus. Mais de môme qu'on voit, chez certaines femmes, des cail- lots volumineux interposés entre le placenta et la matrice ou enchâssés dans la substance placentaire subir, avec le temps, toutes les modifications aujourd'hui si bien connues, et malgré leur présence Tutérus rester inerte et la grossesse continuer son cours; de môme on voit, chez d'autres femmes, la matrice entrer en contraction au moindre suintement sanguin sur- venu sous l'influence de causes internes ou externes. De môme encore, on observe des utérus qui, pendant la grossesse, entrent en action, sous l'influence de la cause la plus légère' (émotion, faux pas, simple mouvement de lever les bras, etc.), tandis qu'où en voit d'autres demeurer inertes, malgré les ébranlements les plus violents et les plus extraor- dinaires (chute du haut d'un pont, d'un escalier, accidents de chemin de fer, etc.). A quoi peuvent tenir des différences aussi frappantes? Incon- testablement, aux divers degrés d'excitabilité du tissu, qui varient entre eux autant que les individus eux-mêmes. Et ce n'est pas seulement dans l'utérus gravide qu'existent ces deux pôles de la sensibilité organique, l'excitabilité exquise et la torpidité pi*ofonde, on les retrouve dans la matrice en vacuité, davantage encore dans l'utérus menstruel, dans d'autres systèmes aussi, et môme dans certains organes de l'homme. Là, me parait être la causé primordiale, génésique, de la dysménorrhée simple, l'étroitesse des orifices n'est que la cause occasionnelle, secondaire assez souvent, comme le serait une flexion, un fibrome, etc., c'est du moins une explication assez raisonnable de ces coïncidences déconcertantes, d'un orifice d'une étroitesse invraisemblable, avec une menstruation régulière et facile. Les symptômes de la dysménorrhée simple sont trop connus pour avoir besoin d'une description. Douleurs plus ou moins vives, parfois extrêmement violentes, 410 ANNALES OE GTNBGOLOaiE. intermittenteSi apparaissant le plus souvent au début de la menstruation, quelquefois pendant, beaucoup plus rarement à la On, retentissement dans Fun des ovaires, ou dans les deux, vomissements, hystérie, etc. Cet état si alarmant pour les familles, surtout les premières fois gu*il se produit, ne parait pas d'un pronostic très fâcheux, en général. Il nécessite des secours, bien plus par les douleurs qu'il détermine que par les accidents sérieux gu*il cause. Ce* pendant, cela n'est vrai qu*à la condition de soumettre la ma- lade à une hygiène raisonnable. Des imprudences graves oa des accidents survenus pendant la période dysménorrhéique ont pu la compliquer de métrite et même de métropéritonite, mais sous Tinfluence de soins judicieux, on peut observer d^ jeunes filles vierges, qui présentent pendant plusieurs années, presque à chaque époque menstruelle, tous ou quelques-uns des^ symptômes douloureux indiqués, sans que la santé gêné* raie en paraisse gravement ébranlée. On me permettra de passer rapidement sur ces considérations susceptibles de grands développements, pour arriver au traite- ment de rétroitesse des orifices aux deux points de vue de la dysménorrhée et de la stérilité^ but principal de ce travail. Deux méthodes sont connues et pratiquées pour parvenir au but, qui est d*élargir roriûce ou les orifices interne et es* terne du col utérin. Lincision et la dilatation. L'incision est une opération facile, rapide, brillante, mais malgré les nombreuses applications qui en ont été faites, expo- sant à des dangers, rares je l'accorde, mais indéniables et même à la mort. Je ne saurai jamais exprimer, comme je le sens, la reconnaissance et l'adhésion entière qu'a entraîné, en moi, le mémoire de M. le D' Engelmann (de Saint-Louis), traduit par notre ami Cordes de (Genève) et publia dans la Gynécologie. Il me semblait en lisant ces pages si vraies et si sainement observées ÉTROITESSK DS8 ORIFIGSS UTÉRINS. . 411 qu'elles traduisaient me pensée môme, encore sous le coup de deux événements désastreux. J'avais vu, quelque temps avant que ce travail ne parût, deux dames traitées toutes deux par des chirurgiens les plus ho- norables et les plus distingués. L'une de ces dames présentait une péritonite pelvieune des plus graves qui nécessitera des mois pour guérir, si ejle guérit, comme je Tespôre, accident survenu à la suite d'un simple cathétérisme utérin, qui cer- tainement a été habilement pratiqué, car, je le répète, le chi- rurgien est instruit et habile ; l'autre de ces dames avait été prise d'une métrite avec péritonite partielle à la suite d'une simple application d'épongé préparée, introduite dans le but d'une opération de curage utérin qui ne put pas être pratiqué, bien entendu. Je cite ces deux faits parce que c'étaient les derniers que je venais d'observer, quand j'ai lu M. Engelmann. Je pourrais en ajouter plusieurs tout à fait comparables, entre autres celui d'une dame de Paris, chez laquelle j'avais, avec toutes les précautions possibles, appliqué une tige de laminaria avec caiialicule. L'opération pratiquée dans l'après-midi fut pourtant suivie de la mise au lit immédiate. On n'en vint pas moins me chercher pendant la nuit, la malade souffrant beau- coup, me dit-on. Elle avait eu un frisson et il y avait de la sen- sibilité profonde au-dessus des pubis. Je me hâtai de retirer le corps étranger. On fit des injections émoUientes et narcotiques. Un bain de son prolongé, puis cataplasmes laudanisés sur le ventre. L'accident n*eut pas de suite, huit jours après la jeune dame était rétablie à ma vive satisfaction, car j'avais eu grand peur. Il s'agissait d'un cas de stérilité par étroitesse, et dans ce temps-là je dilatais avec la laminaria. Si notre confrère de Saint-Louis a raison, si les faits précé- dents viennent lui prêter leur appui, si beaucoup de médecins peuvent en citer d'analogues, que faut-il penser de la méthode par incision préconisée surtout par les Américains, quand il s'agit, ou bien d'apporter un remède à la dysménorrhée qu'on peut soulager ou guérir, sans aucun. danger, en procédant au- m 412 ANNALKS DE aYNÉCOLOGIS. trement; ou bien, ce qui est pire encore, de favoriser la fécon- dation chez une femme qui présentement jouit de la santé la plus parfaite ? Que l'on tente une opération pareille, contre un état patbolo^ gique quelconque intéressant sérieusement la santé ou la vie, rien à coup sûr ne seia plus honorable et plus légitime. Contre la dysménorrhée^ douloureuse il est vrai, mais facile à soulager par d'autres moyens inoffensifs, et même à guérir ra- dicalement, si rétroitesse est la vraie cause, par des opérations absolument sans danger, doit-on pratiquer l'incision du col ? Je soutiendrai que je ne m'en croirais pas le droit ; d'abord, parce que les suites immédiates ou éloignées de Tincision peu- vent être la source de dangers incontestables, quoi qu'on en puisse dire, et quelque nombreux succès qu'on produise ; en- suite, parce qu'il n'est rien moins que certain qu'on guérira la dysménorrhée ou qu'on obtiendra, à coup sûr, une grossesse en fendant le col d'un bout à l'autre. A cet égard, la formule de Mauriceau sur l'opération césa- rienne me paraît complètement applicable, n Laissons-la prati- quer par les autres, quant à moi, je ne l'ai jamais faite et n*ai pas envie de la faire. » Ce qu'il y a de plus singulier en tout ceci, c'est de voir des chirurgiens très connus et d'ailleurs très habiles, après avoir beaucoup vanté cette opération, faire construire des dilatateurs qui, pour le dire en passant, nous paraissent mal conçus. C'est donc à la dilatation qu'il est prudent et sage d'avoir recours et contre la dysménorrhée et contre la stérilité. Mais encore, ici, y a*t-il un choix à faire dans le procédé de dilatation, et il s ra faut que tous aient les mêmes avantages et la même innocuité. Les ayant' tous successivement employés pendant une pé- riode de plus de trente ans, il m'est permis d'avoir, sur ce point, ime certaine expérience, qui d'ailleurs me semble trouver un appui dans bon nombre de travaux gynécologiques en France et à l'étranger. L'accord sera complet sur la doctrine générale. Mais il ne sera pas inutile d'examiner une question prélimi- ÉTROITESSE DES ORIFICES UTÉRINS. 413 nairu qui jettera peut-être une note personnelle et discordante dans cet accord signalé d'avance. La dilatation ne me parait pas devoir être pratiquée de la même manière, ni dans le lieu^ ni dans le mode contre la dys- ménorrhëe et contre la stérilité. La dilatation^ dans le cas de dysménorrhée, doit porter sur les deux orifices interne et externe du col ; dans le cas de stérilité, il sufiira toujours de dilater Toriflce externe. Voilà pour le lieu. Que la dilatation doive porter sur les deux orifices, pour com- battre la dysménorrhée qu'on croit se rattacher à leur étroitesse, le fait n*a pas besoin d'explication ; qu'on se contente de dilater Toriflce eœteme, quand il s'agit de favoriser la fécondation, cette pratique n'est pas sans choquer un peu les idées généralement acceptées, et cependant par le raisonnement, et aujourd'hui par . des faits nombreux, il m*est absolument démontré que cette di- latation de l'orifice externe est tout à fait suffisante. C'est pour n'y avoir pas suffisamment réfléchi qu'on a porté et qu'on porte encore des éponges préparées ou de la laminaria jusque dans la cavité du corps utérin pour combattre la stérilité par étroitesse. Outre que cette pratique est fort dangereuse, au dire de beaucoup de vieux' gynécologistes, et je partage entière- ment cette opinion, l'introduction jusque dans l'orifice interne est complètement inutile pour atteindre le but qu'on se propose. Gomment, les spermatozoaires passent pai les orifices internes des trompes chez une nuUipare, orifices à peine visibles h l'œil nu et non encore précédés de ce petit infundibulum que creu* sera plus tard la grossesse, et ces spermatozoaires ne passeraient pas, une fois engagés dans le canal, par Torifice interne du col, quel qu'il soit, chez une femme bien menstruée. Qui le soutien- drait ? Ouvrez-leur largement la porte et dites aux femmes: laissez-leur prendre un pied chez vous D'ailleurs les faits sont là. Voilà plus de dix ans que pour mon compte je ne dilate plus que l'orifice externe dans les cas de stérilité et j*ai donné un bon nombre d'enfants à des gens mariés depuis quatre, cinq, six et jusqu'à près de quatorze ans de mariage stérile, et je ne connais pas tous mes enfants, car il 414 AKNAL1BS DE aTNBGOLOGIS. faut le dire, le dire encore et le redire aux jeunes médedns (les vieux le savent), de plus oubliei;!, de plus léger, déplus ingrat qu'une femme, il n'y a rien,.... que plusieurs femmes. Il y a quatre ans, je traitai, chex une grande et forte jeune femme, mariée depuis quelques années, un léger état catarrlial et une étroitesse de l'oriâce externe. Le traitement dure six semaines, la maladie est guérie et rorifice permettrait l'entrée du bout du petit doigt. La malade ne revient plus. Elle habitait alors Paris. Au commencement de cette année, elle revient pour un léger catarrhe insignifiant. Je ne la reoonnais pas. Elle me rappelle son histoire. « Bhbien, lui dis-je,'nous n'avons donc pas réussi ? *^ Mais si. Monsieur^ j^ai un enCaat de 3 ans qui se porte bien. ^- Vous avez donc quitté Paris ?-^ Mais non. Monsieur, nous demeurons toujours au même endroit. » Or, elle habite à dix minutes de chez moi ! Elle est devenue enceinte sitôt après le traitement et jamais la pensée ne lui est venue de me le faire savoir. Ce n'est point une chiffonnière, c^est une bonne et belle bourgeoise I De la part de femmes habitant la provinee ou l'étranger, la réussite ne m'a été connue que deux/ trois, quatre ans api^s, queiquefoispar hasard, malgré toutes mes recommandalioiis de me donner, au moins, un simple avertissement. Heureusement toutes les femmes ne sont pas ainsi, mais il est déjà assez étrange qu'on en rencontre un certain nombre. Quant au mode de dilatation, la dilatation latérale ou circ^ taire^ il est indifférent dans les eas de dysménorrhée^ Au con- traire la dilatation latérale paraît pi*éférable contre la st&ililé. On en verra les raisons tout à l'heure. Voici une autre observation qu'on me permettra de soumettre aux gynécologistes. Je me trompe peut--étre, mais je la crois peu connue. Il ne faut pas se hâter de proposer la dilatation chez les femmes dont Torihce externe est étroit, quand cet ori- fice se trouve placé au fond de la cupule qu'on observe quelquefois. Des conseils donnés d'après f étude de la direc- tion de rorifice, par rapport au vagin, suffiront souvent pour ETROITBSSE DES OttlPICnSS UTÉRINS. 415 atteindre le but dans ce cas. Cette petite excavation est très favorablement disposée pour retenir une faible quantité de li- quide spermatique, plus que suffisante pour amener la fécon- dation. Ces conseils doivent tendre à assurer les rapports entre le méat de l'homme et Toriftce utérin. Quel que soit le degré d'étroitesse dans ce cas, on peut réussir sans aucune opération, en obtenant des époux qu^ils s'astreignent aux prescriptions du médecin sous le double rapport du temps et du mode des rap- prochements. . Mais quand Torifice étroit forme la pointe saillante d'un col conique la stérilité est la règle, qui, comme toutes les lois, com- porte des exceptions, on le compiend facilement, mais elles sont très rares, si j'en juge sur ce que j'ai pu voir, et sur l'opi- nion universellement répandue, concernant les cols dits en tou- pie, chez les femmes grasses surtout. La dilatation^ comme nous allons la décrire tout à l'heure, détruit cette disposition, et cette opération est autrement moins dangereuse que l'ablation de l'extrémité du col qui a été pro- posée et pratiquée pour remédier à ce vice de conformation. Quand on est décidé à pratiquer la dilatation, il faut d'abord choisir un dilatateur approprié à l'élargissement graduel des deux orifices ou de l'orifice externe seulement. Pour la dilatation des deux orifices, il faut employer un dila- tateur «à branches parallèles et tel que le modèle ci-contre . (Voir fig. 1.) Après avoir placé la femme sur le fauteuil ou en travers sur un lit, on applique un spéculum plein ou trivalve, on met l'orifice en vue et l'on introduit, avec la plus extrême douceiu*, le dilatateur chauffé, graissé et fermé. La première séance ne doit pas durer plus de deux à trois minutes, on ouvre le dilatateur de un à deux millimètres seulement, on le laisse en place, et avant de le retirer on en rapproche les branches, mais avec le soin de ne jamais les serrer fortement Tune contre Tautre, pour ne pas s'exposer à pincer une portion de muqueuse* S'il s'agit de la dilatation des deux orifices, il est bon de se 416 ANNALBS DS GYNÉCOLOGIE. servir d'un dilatateur graduel pour apprécier le degré d*intro- duction de rinstrument. Si Ton dilate seulement Torifice externe^ cette précaution est inutile, un centimètre et demi à deux suffisent amplement el l'on peut se servir d*un dilatateur à branches croisées. (Fi- gure 2.) Figure !. FiGuas 2. Après cette petite opération, la femme évitera toute fatigue, le coït sera sévèrement interdit jusqu'à la dilatation complète. On veillera à la liberté des fonctions intestinales et, selon ETROITBSSE DES ORIFICES UTÉRINS* 417 l'état de congestion du museau de tanche, on éloignera ou rap- prochera les dilatations jusqu'à ce qu'on soit parvenu à créer une fente transversale de un à deux centimètres, selon la ré- sistance différente des cols. J'attache, pour ma part, une certaine importance, dans les cas de st&rilM^ à une dilatation transversale. L'orifice prend alors la forme qu'on lui trouve chez les multipares et Ton crée, pour ainsi dire, deux véritables lèvres, une antérieure ou supérieure, Tautre postérieure ou inférieure, disposition très favorable à la rétention d'une petite quantité de liqueur séminale. Dans la dysménorrhée^ cette dernière considération n'est d'aucune valeur et il est indifférent d*employer un dilatateur quelconque, pourvu que les branches en soient parallèles. Voilà pour le mode, 0>i a pressenti que la dilatation dc&nitive obtenue ne persis- tera pas longtemps au m&\m degré, cela est vrai, et pourtant, quand rélargisscmont de Torifice externe a été porté aussi loin que possible, sans danger ^ sans hémorrhagie et sans déchirure, l'oriAce ne revient jamais au degré d'étrqitesse qu il présentait avant Topération. Pour l'oriGce externe^ au moins, le fait est facile à vérifier. Dans le traitement de la stérilité^ puisqucla richcsie mascu- line a du être constatée avant toute opération, il convient donc de donner au mari toutes les indications de nature à le faire profiler promptement des chances qui lui sont données et à ne point tarder à s'engager dans les voies qu'on lui a ouvertes. Est-il besoin de dire que si, dans le cours de l'opération, le col se congestionnait, quelques douleurs hypogastriques se fai- saient sentir, on arrêterait aussitôt la dilatation, la malade se- rait mise à un repos horizontal absolu, des injections tièdes et émollientes seraient prescrites, voire même des cataplasmes sur rhypogastre. J^affirme n'avoir jamais observé ces accidents avec la dilata- tion graduée, mais certaines femmes sont tellement impru- dentes et les hommes le plus souvent si impatients et si igno- rants, que malgré nos prescriptions les plus sévères il est Xiin, «,yii., wl. XIV. '27 4lè ' ÎLNNâLÉS DB OTNÉCOLOOnC . permis, de prévoir quelques écarts conjugaux possibles, avant le moment où le médecin peut, sans danger, consentir à lâcher le mari. Enfin une dernière remarque me paraît mériter une mention spéciale. Elle intéresse le médecin autant que les malades. Lorsqu'un jeune ménage reste plusieurs années sans enfants, la tendance générale de la famille et du mari est d'accuser la iemme de l'absence de progéniture. Sans doute, l'accusation est dans beaucoup de cas justifiée, mais quand' un examen attentif ne révèle rien dans Tappareil génital féminin, on trouve, beaucoup plus souvent qfu*onne l'admet généralement, la cause de la stérilité dans rinfêcondité du mari, truelle que soit l'excellence du certificat délivré par la femme elle-même. U faut, dans ces cas, apporter une extrême réserve, une grande circonspection dans le pronostic et«ne jamais être réso- lument affirmatif ; d'abord parce que la plupart des honunes sont profondément humiliés et malheureux par cette révélation inattendue; puis, parce que le médecin ne connaissant pas Tin- térieiu* des familles dont les membres le consultent, il se pour- rait que, malgré son diagnostic irréprochable, la jeune femme présentât plus tard quelque grossesse collatérale. Dans ce cas le mari se trouverait plus malheureux encore, à moins qu'il ne préférât (et U le préférerait) considérer le mé- decin comme un pur ignorant et un parfait imbécile, jugement dont la grossesse serait, contre l'imprudent confrère, une con- firmation sans appel possible. A un homme qui vous reproche^ rait de lui avpir prédit qu'il n'aurait jamais d'enfant, on ne peut paa décemment répondre : Je n'ai pas par M de Madame/ Les conclusions de cette étude seront donc celles-ci : De même que tous les obstacles à Técoulemeïit facile du sang menstruel, Tétroitesse des orifices du col peut être une des causes de la dysménorrhée, mais non une cause fatale. Quand te médecin a des raisons de croire à cette cause, il est indispensable d'élargir les deux orifices. BEGHERGHES SUR T.E RHTTHME DR LA RESPIRATION. 41d L'agrandissement des orifices utérins par Tinstrument tran- chant expose la femme à des suites graves et mâme à la mort. Les moches, tentes, corps dilatants à demeure, entraînent aussi parfois des accidents très sérieux. La dilatation par les dilatateurs gradués, maniés avec pru- dence et agissant seulement pendant quelques minutes à chaque séance, sont, jusqu'à preuve contraire, absolument inofTensifs. L'orifice externe^ seul, a besoin d'être dilaté, pour cooibattre la stérilité liée à Tétroitesse. Pour ce dernier cas, l'action dilatatrice exercée transversale* ment parait créer des conditions plus favorables à la fécondation que^la dilatation circulaire. Prof. Pajot. RECHERCHES SUR LE RHYraME DE LA RESPIRATION PENDANT LA GROSSESSE ET L'ACGOUCHEMENT. Par H. Paal Bar^ interne da servicié Malgré .les travaux importants qui ont été publiés sur les modifications que subit Tappareil de la respiration pendant la grossesse» il faut avouer que noi^ sommes encore loin de con- naître la vérité. C'est, qu*en effet, depuis ces dernières années, le problème s^est trouvé singulièrement élargi, et aujourd'hui on ne peut arriver à une conclusion vraiment scientifique, sans avoir au préalable soulevé et résolu un grancl nombre de ques- '. tions subsidiaires^ mais d'importance considérable, qui, toutes^ sont encore à Tétude. En effets loin de se borner à répéter des expériences de spi- rométrie dont les résultats, vu les procédés employés jusqu'à s i t 420 ANNALES DB OTNEGOLOQIB. ce jour, sont d*ores et déjà contestables, loin de se contenter d^analyser Pair inspiré et expiré par une femme enceinte, le physiologiste devra examiner successivement les points sui- vants : l» Il devra chercher quelle est la quantité d'air qui, dans un temps donné, circule dans l'appareil circulatoire, et pour cela il s'adressera à deux méthodes : Tout d*abord il devra étudier les mouvements imprimés à la cage thoracique par les muscles inspirateurs et expirateur^, c'est-à-dire le rhythme de la respiration. Puis, ayant notion des forces mises enjeu pour appeler l'air dans le thorax et pour le*rejeler ensuite en dehoi*s, il pourra utilement constater di- rectement les quantités d*air qui, à chaque inspiration, {pénè- trent dans les poumons. ^ Il devra étudier les phénomènes chimiques de la respira- tion, et pour cela préciser tout d*abord la capacité respiraloirj du sang (numération des globules , dosage de Thémoglobine et des gaz du sang) ; déterminer le rapport qui existe entre elle et la circulation aérienne. Il ne pourrait sous peine d*erreur se contenter de juger de Tétat des combustions, d*après la seule connaissance des quantités d'acide carbonique expiré en uu temps donné (exp. d'Andral et Gavarret) ; il devra tenir grand compto de tous les produits comburés (urée, acide carbonique, leucine, tyrosine, etc.) quelles que soient leurs voies d'excrétion. On voit combien est complexe le problème et qu'il est encore loin d'être résolu. Nous avons, dans le service de notre maître M. Tarnier, étu- dié quelques-uns des points que nous venons de signaler plus haut. Nous voulons seulement signaler ici les résultats des ex- périences de pneumographie que nous avons pu faire. Du rhythme de la respiration pendant la grossisse. La plupart des accoucheurs pensent que pendant les derniers mois de la grossesse le diaphragme s'abaisse avec plus de diffi- RECHERGHBS SUR LE RHTTHMfi DE LA RESPIRATION. 421 culte à cause du volume considérable de Tutérus. Les femmes respirent alors, suivant le type costal supérieur. Us pensent que les entravés apportées à l'action du diaphragme sont la cause des accès de dyspnée dont si souvent sont atteintes les femmes pendant les derniers temps de leur grossesse, si elles viennent à se livrer à quelque effort, à une marche rapide, par exemple. Dans sa remarquable thèse inaugurale M. Regnard a étudié, à Taide de la méthode graphique, les mouvements d'ampliation du thorax et d'abaissement du diaphi*agme chez des femmes en- ceintes de neuf mois et sur le point d'accoucher ; il a remarqué que chez elles le diaphragme s'abaisse très librement et que ces femmes respirent suivant le mode abdominal. Nous avons repris ces expériences, en nous servant du pneu- mographe de Marey modifié par Bert. On sait que cet instru- ment est formé d'un cylindre métallique dont chaque extrémité est fermée par une feuille de caoutchouc très mince, sur le mi- lieu de laquelle est fixé un crochet. Sur la partie moyenne du cylindre est adapté un tube qui fait communiquer Tintérieur du pneumographe avec un tambour enregistreur de Marey. Ce cylindre est fixé en travers sur le sternum. Si nous entourons le thorax avec un lacs et si nous fixons chaque extrémité de ce dernier aux crochets placés sur le mi- lieu de nos lames de caoutchouc, on conçoit qu'à chaque inspi- ration, par suite de l'ampliation du thorax, le lacs inextensible tendra les deux lames de caoutchouc ; l*air se raréfiera dans l'ap- pareil et Taiguille du tambour enregistreur fera une oscillation; chaque ligne de descente représentant une inspiratiou, chaque trait ascendant une expiration. Si nous expérimentons avec deux pneumographes, dont Tun est placé au niveau du thorax, l'autre sur les parois de Tabdo- men, il est évident que nous enregistrerons simultanément les mouvements de ces dernières parois et ceux imprimés & la cage thoracique par les muscles inspirateurs. Pour étudier isolément rabaissement du diaphragme, nous nous sommes, dans certains cas, servi d'un simple tambour appliqué sur ^la paroi abdominale, on a ainsi un appareil très 432 ANNALES DB OTNBCOU>GIE. sensible. Dans le tracé obtenu, les lignes ascensioDDelles re- présentent les inspirations. Nous aurons soin pour faciliter l'intelUgence de chaque figure de dire le procédé dont nom nous sommes sorri. A l'aide de ces instruments nous avons pu voir que l'opi- nion de M. Régnard est vraie. Chaque fois que nous avons étudié le type de la respiration chez une femme enceinte non malade, dont le thorax était bien conformé, qu'elle fût primipare on multipare, nous avons toa- jours vu que le soulèvement de l'abdomen pendant l'inspiration n'était pas moindre chez elle que chez une femme non enceiale- FiouBB 1. — Rhylhroe de U reapiration chez une femma de ti uu, DOD enceinte. T, ampUation thoraoique. — A, aoulèvameat de l'abdoraea & l'âtat ;de r«pn T, thorax. — A', Abdomea peodtDt que la malade respire avec force. Or, ce soulèvement ne peut être produit que par l'abaissement du diaphragme, car les mucles abâomiaaux ont une action con< traire, puisque par leur contraction ils refoulent en arrière ki paroi de l'abdomen. Le tracé n" 1 bis représente le type que nous avons rencon- tré le plus souvent lorsque nous expérimentions sur une femme couchée depuis plusieurs heures et dont l'abdomen était libre de tout lien. Ainsi qu'on le voit, les oscillations représentant les contractions du diaphragme sont plus amples que celles RSCHEBCHES SUR LB RHTTHHE DE LA BESPIRATieN. <4(^_. qyà inâiqoeDt l'ampliation de la partie sup^eorerda ,|tMCSF. Si nous enregistrons les mourements. reepiratoires chez la même femme après lui avoir fait desceadie et monter deux fois de suiteun étage (tracé I£û], nous voyons que lesoscillar- tïoDS sont toutes beaucoup plus grandes, mais qu'ici encore la contraction du diaphragme est très coasidéràble et que la diffé- rence entre elle et l'ampliation thoracique, qui pendant le repos était peu accentuée, devient ici très marquée. Pis. I bà. — Femme do i% ana primipare, enceinta de 9 mole. T, •mpliaUoD du thorax. — A, soulèrameot de la paroi abdominals k l'état d» repoa, — T', tboraz. — A.', ^domen pendant \\e. reipiralioa prarcnda. Nous aurions pu multiplier les exemples, mais les deux tra- cés précédents, que nous avons pris comme types, suffisent pour démontrer qbe c'est surtout grâce à la contraction du dia- phragme que se fait l'inspiration chez la femme enceinte. Lors- que l'utérus est normalement distendu, son volume n'est pas assez considérable pour expliquer les accès, de dyspnée dont 424 ANNALK3 DE OTNACOLOSIK. sont si fréquemment atteintes les femmes pendant la deniiàre période de la grossesse. Il faut plutôt placer au premier rang, comme cause de cette dyspnée, les modiâcatioiis gu'a subies le sang. Pendant ces accès de suilocatiou on voit les femmes utili- ser tous leurs muscles respinttoui-s (musclesdu cou, pecloraux, diaphragma); mais c'est toujours ce deriiiar qui agit Id plus énergigiiement, et le tracé que l'on obtient est semblable a celui que l'on recueillerait chez une femme QOit enceinte et atteiaie de dyspnée après un effort violent(voy. fig. I). Dans certains cas cependant nous avons vu que les malades à l'état de repos respiiaioat suivant lij type costal supérieur, mais toujours noua nous trouvions en face do cas palhoîogi- qucs (|ui no>is scniblaicnt jusIiQcrccltc anomalie. FlG. II. T, «oulèïomcnt de li paroi tbdominalc. — A, amplinUon Uw.-aclqur. Ainsi, dans un premier ca*, il s agissait d'une femme de 22 ans, secondipare, tuberculeuse et ayant do l'adcuopalhio tmcliéo-broncMque. Elle avait de plus de la pleurésie sèclic, limitée à la base de la plèvre du côté droit. Chez cette femme (voy. fig. II), le diaphragme se contractait à peine et l'inspiration s'effectuait presque complètement par la contrac- tioo des autres muscles inspirateurs. Il nous semble naturel d'accuser ici l'ôtatde ta plèvre dia- phragmatique et nonpasraugmenlation du volume de l'utérns. Dans un autre cas (tracé III), il s'agissait d'une primipare, awiieane écuyère, qui était atteinte d'ua auévryame de la nXCHERCHB3 SUR LE HBTnim DB LA RESPIRATIOX. 495 croMe de l'aorte et d'une péricardita sèche étendue. Chez elle le moindre effort provoquait une dypsnée intense et une vivo dou- leur précordiale. Fio. m. T, «mplistioD ihonoique. — A, aoulivetntot de la paroi Kbdomlnale. ta troUiime llBiie représente les battements du oaar. Dans le premier tracé la première ligne représente l'ampUa- tioD de la partie supérieure du thorax; la soconde, l'abaissement du diaphragme i la troisiônie, les battements du cœur. 4aS ANNAI^S DB STTfÉCOLOaiK La malade venait de se rôveiller, . On voit ç[ue l'abaissement du diaphragme est ici peu mar- qué. Nous avons pris le deuxième tracé après avoir fait descendre et monter quelques marches à notre malade et on peut voir sur le tracé ud beau type de respiration suivant le type costal supé- rieur. Ici encore il nous a semblé que l'état du péricarde était la cause de l'anomalie. En résumé, quand l'utérus a un volume nonnal, si la femme est bien portante, le diaphragme est le muscle qui se contracte le plus; et môme, lorsque les malades respirent vite et avec force, c'est encore ce muscle qui est le principal facteur de l'insiùia- tion. Maissi l'utérus a pris un déTeloppement anormal, comme par exemple dans le cas d'hydramnios, de grossesse gémellaire, il peut constituer un obstacle à l'action du diaphragme. Fia. IV. B, tbdomen. — T, thoi«i. — S, conlraolion de* masolM loUèDH. Nous avons recueilli le tracé IV chez une femme primipare, rachitique, atteinte d'une scoliose extrémementmarquée. Cette HBGHERGHES SUli LK RH7TH1ICE DE LA RESPIRATION. 427 malade môme à Tétat de repos ne respirait guère que par les muscles respirateurs du cou (scalàaes S), et par les pectoraux, le diaphragme s'abaissait peu. Chez cette malade l'utérus était développé normalement ; mais les déformations de la colonne vertébrale, en rétrécissant la cavité abdominale, rendaient, pour ainsi dire, le contenant trop petit pour le contenu, bien que la paroi antérieure de l'abdomen tdt très distendue ; aussi le diaphragme se contractait avec difficulté. Du rhythme de la respiration pendant V accouchement. Pendant l'accouchement, nous avons étudié les mouvements respiratoires pendant les deux périodes de dilatation et d'expul- sion. Pendant la période de dilatation nous avons quelquefois ob- servé, tout à fait au début, surtout chez les primipares, un rhythme particulier de la respiration. La femme respire tout d'abord librement; si à l'aide de la méthode graphique on étudie les mouvements imprimés à la cage thoracique et à la paroi ab- dominale par les muscles inspirateurs, on voit que le dia- phragme est, de tous ces organes, celui qui agit le plus. Si une contraction utérine se produit, la malade s'agite et respire pen- dant toute sa durée avec une très grande rapidité. EUe éprouve une véritable dyspnée, aussi met-elle en jeu tous ses muscles respirateurs. Après cette période dyspnéique, on voit la malade rester quelques instants, parfois trente secondes, sans respirer ; le diaphragme étant relâché. La respiration ropreod ensuite régulièrement, d'abord sus- pirieuse, puis les mouvements acquièrent une amplitude de plus en plus grande. Le premier des deux tracés de la figure V est un exemple de ce fait. On voit au début des mouvements respiratoires très fré- quents pendant que la malade a une douleur, celle-ci disparaît, le diaphragme s'abaisse et se relève brusquement et la malade oublie de respirer. On remarquera, en outre, que le diaphragme 428 ANNALKS OS 0YNRG0IX>6rE. est en état d'expiration, car dans ce tracé, ainsi qae cela-«|l^ dans la légende, le point le plus inférieur de chaque présente l'expiration et le plus élevé l'inspiration. - '1 Dans le cas particulier que nous avons reprodait n^ pendant la pause respiratoire, dit à la malade de n a-t-elle fait trois grandes inspirations, puis la devenue suspirieuse. Le rhythme de la respiration que nous venons de.'i qui est figuré dans ce tracé peut être rapproché de décrit sous le nom de phénomène de Gbevne-Slokes» En effet, il y a tout d'abord une période de dyspnéfel de laquelle survient une pause respiratoire, puis la redevient rcguliôro. Pour no pas dépasser les limites que nous nous posées dans cette élude, nous signalons ce fait saut. ^ de Texpliqucr ; disons seulement que Ton ponrral&'i cher la plus grande fréquence dés mouvements pendant la contraction utérine, de l'accélération ments du cœur qui se produit au même moment. U; prabahie que cette double moditication n'est qu'un réflexe, lié intimement au phénomène douleur et dû à tion des nerfs de l'utérus. Quant à la période d'apnée que nous avons signalée, qu'un épiphénomène dont l'apparition est déterminée^ suroxygénation du sang. '-Afi Le deuxième tracé qui se trouve dans la figure* V l'état de la respiration à un moment plus avancé de la de dilatation. Ici la malade commence à pousser, et k ment, non seulement les mouvements du diaphragme sonljïtb fréquents, mais encore si Ton considère la direction ,gé9$Hi» de la ligne, on voit qu'elle forme une courbe.. Le diaphiMp^ s'abaisse fortement (partie ascendante du tracé), mais non manière régulière, car il exécute en marne temps nn. nombre de petites inspirations. Pendant la période d'expulsion, le tracé obtenu au moment de la contraction utérine est analogue au précédent, seulement RECaBRCHES SUH LE RHYTHStE DE LA HB3PIBATI0N. 428 II! tii 4 ê m m Soi il 18» lïl 11 m i 430 ANNALBS DB aTNBGOLOGIK. le diaphragme s^abaisse, reste longtemps contracté, puis se re- lâche d*uiie manière continue et régulière. Entre les contractions utérines la respiration est très pro- fonde et le diaphragme est le muscle qui agit le plus. Quand la partie fœtale qui s'est présentée la première au dé- troit supérieur va franchir l'orifice vaginal, on peut retrouver pendant les douleurs si pénibles qu'éprouvent les femmes, notanmient les primipares, le rhy thme de la respiration que nouâ avons reproduit figure V, tracé 2. Le rhy thme de la respiration peut être modifié par les diffé- rentes affections inflammatoires qui ont leur siège dans le tho- rax ou rabdomeU) mais ces variations ne présentent rien de particulier chez la femme enceinte : nous n'y insisterons pas. Cependant, nous croyons devoir dire quelques mots des troubles apportés aux phénomènes mécauiques de la respiration par Té- ' clampsie. Ici la méthode graphique vient à l'aide des investigations cli- niques en permettant de figurer sur un tracé les symptômes fugaces et elle facilite l'interprétation qu'on en peut tirer. Du rhythme de la respiration pendant Véclampsie. Nous avons dans ce journal (15 août 1880) publié une ûb6e^ vation dans laquelle nous avons pu étudier graphiquement les convulsions musculaires pendant une attaque d'édampsie. Or, les muscles respirateurs sont atteints au même titre que les au- tres muscles de la vie de relation. La méthode graphique va nous donner à ce sujet des renseignements d'une grande évi- dence. Rappelons tout d'abord qu^elle montre, ainsi que Tob^ servation clinique Tavait déjà prouvé, que l'attaque d'édampsie est analogue, presque identique, du moins dans les deux der- nières périodes de l'accès^ à la période épileptoïde de l'attaque hystéro-épileptique. Il est facUe de s'en convaincre en compa- rant le tracé figure YI à ceux qui se trouvent dans la thèse de M; Richer et qui concernent l'attaque d'hystéro-épilepsie. \ BECHERGHES SUR LE RHTTHME DE LÀ RESPIRATION. 431 On peut, on le sait, 'distinguer à Tattaque d'éclampsie comme à Tattaque d'hystéro-épilepsie trois périodes : une de début, une clonique, une tonique. Ces trois phases étant suivies de coma. Les troubles de la respiration dans l'attaque d*hystéro-épi- lepsieont été bien étudiés à la Salpétrière par MM. Regnard et Paul Richer. Les résultats de leurs recherches ont été consi- gnés dans la thèse de ce dernier et dans un mémoire que ces deux auteurs ont inséré dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie . D'abord la respiration est régulière, puis tout à coup l'atta- que commence ; au même instant, il y a dissociation entre les mouvements du thorax et ceux de l'abdomen. La phase tonique est entrecoupée par quelques grandes inspirations : puis la phase clonique débute, on. sait combien sont rapides et irrégu- liers les mouvements enregistrés. Nous avons fait la même étude pour l'attaqué d'éclampsie. Voici les résultats de nos recherches. Période d'invasion. — Le début de l'attaque d'éclampsie dif- fère assez notablement de celui de l'attaque d epilepsie et de la période d'invasion de la phase épileptoïde de la grande attaque hystérique. En effet) dans celles-ciilest très brusque et du même coup les mouvements convulsifs apparaissent dans tout le corps. U n'en est pas de même dans l'attaque d'éclampsie : dès le dé- but les mouvements convulsifs se produisent seulement à la face, il y a du clignotement, etc., puis l'attaque va se générali- sant de plus en plus ; les muscles des membres supérieurs après quelques secousses irrégulières restent en état de contraction tonique (voyez tracé u9 VI). A ce moment les muscles respira- teurs qui s'insèrent sur les côtes supérieures sont atteints de convulsions» Le tracé w» Vil que nous avons recueilli sur une primipare de 22 ans} albuminuriquei et qui a eu plus dé 20 attaques en 36 heuresj nous montre les modifications des mouvements respi- ratoires qui vont en résulter. 482 ANNALES DE QTN^COLOQIE. La^.Ugiie supérieure T repr^ente les indiçaljony.,^aitji»Bt données par lia paeiimographe ïipptiqaé sur larpttM-iJn^ ; .a- càTc rieure du sternurn. Ainsi qu'on peut Je remarquer, le taicé obtenu tst très irrégiilier ; il présente un grand nombre' de pe- RICHERCHK8 BtlR LB BHTTH1I2 DB Là RBSPUUTION* 408 ^484 ANNALES D8 OTNiCOLOOIK. tites oscillations, qui sont dues aux secousses rapides et légères qui agitent les Diuscles pectoraux en état de contraction tonique. Ce sont ces muscles et ceux du cou qui agissent surtout quand la femme respire suivant le mode costal supérieur. Ces muscles étant en contraction permanente, le thorax devrait être immo- tttlisé et cependant on peut voir que la ligne T présente une sé- rie de courbes qui prouvent que le thorax est encore soulevé. Qa remarque, en outre, que chacune de ces oscillations est iso- chrone au soulèvement situé sur la ligne A qui représente les indications fournies par le pneumographe appliqué sur raMo* men. En effet, le diaphragme se contracte librement ; en s'a- baissant, il soulève la paroi abdominale encore passive» et dans sa contraction il relève légèrement les côtes. Pendant 11 ins- pirations c'est grâce à ce muscle seul que se fait la respiration qui reste régulière. Cependant la période d'invasion continue ; les muscles de la paroi abdominale, jusqu'alors indemnes, vont être atteints et entraver par leurs contractions l'action du dia- phragme, c'est-à-dire l'action du seul muscle qui permettait encore à la malade de respirer. . Pendant quelques instants le thorax est complètement im- mobile ainsi que la paroi abdominale. Le diaphragme est en état d'expiration ; puis ce muscle fait une inspiration profonde après laquelle le pneumographe appliqué sur la région ombili- cale enregistre des secousses rapides et de grande amplitude.  ce moment, pendant que le thorax est en état d'inspiration, la paroi abdominale cessant d'être soulevée, est fortement retrac- tée, il y a dissociation entre les mouvements du thorax et ceux de Tabdomen. Ce sont donc les muscles de la paroi abdo- minale qui sont agités de contractions irrégulières. Après ces quelques mouvements , l'enregistreur niontre que les parois tihoracique et abdominale sont immobilisées ; le diaphragme ne 8'4Ji>aisse plus. La période d'invasion est terminée; la période tonique va débuter. Ce tracé, ainsi qu'on le voit, indique bien la marche de l'atta- que d'éclampsie.'X^ ; Dans, cette affeél'âËi',. la .période tonique existe déjà pour les RBGHBRGHES SUR LE ItHYTHME DE LA RESPIRATION. 435 muscles des membres supérieurs et ceux de la face, quand ceux de la paroi abdominale sont encore indemnes. Or, on doit réserver le nom de phénomènes d'invasion aux mouvements iiréguliers qui agitent les muscles avant Tapparition de la con-i vulsion tonique. Cette définition est la seule vraie, si on reste sur le terrain physiologique. Au point de vue clinique, pour l'attaque d'épi- lepsie qui débute brusquement et qui du premier coup est généralisée, il est possible de désigner sous le nom de période d'invasion le court espace de temps pendant lequel les muscles, avant d'être en contraction tonique, sont agités de conviilsions irrégulières ; mais pour l'attaque d'éclampsie il y aurait pour ainsi dire autant de périodes d'invasion que de muscles, car ces organes sont atteints successivement, les premiers pris étant ceux de la face. Il serait donc bon de ne faire terminer la période d'invasion qu'au moment où tous les muscles du corps sont en état de convulsion tonique; cependant nous pensons que Pétat du diaphragme dominant la situation, il serait préfé- rable, cliniquement,dene faire commencerla deuxième période qu'au moment précis où les muscles de la paroi abdominale entrant en convulsion tonique, les troubles apportés aux mou- vements respiratoires sont à leur apogée. Le tracé n® YIII que nous avons recueilli chez une autre éclamptique, également albuminurique, représente les mouve* ments enregistrés par un pneumographe placé sur Tabdomen. Pendant la période d'invasion, il y a d'abord une inspinaion brusque et une expiration lente, puis une seconde inspiration très profonde à la suite de laquelle les muscles de la paroi abdo* minale qui sont expirateurs entrant en convulsions irréguliè- res, l'appareil enregistre plusieurs grands mouvements d'expi- ration, après lesquels la période tonique commence. Période ionique. — Pendant la période tonique il peut se faire que le diaphragme cesse d'agir. C'est cet état d'apnée que nous trouvons enregistré dans le tracé n^'.y tl. Dans ce cas, en eflét, le thorax et l'abdomen sont immobilisés. Lorsque la mort 436 ANNALES DR QTNéCOLOOIK. arrivependaat l'attaque d'éclampsie, c'est sans aucun doute i des iaits de cet ordre que l'oa a affaire. Mais parfois le diaphragme parvient k Taincreles obitïd* qui lui SOQI imposés par les convulsions toniques des muscte : ANNALES DE GYNEC0L06IE. chacune s'accompagne d'une forte expiration. Entre dles k trouTenl quelques mouvemens respiratoires. CepeDdant gn- duellement ces secousses deviennent moins grandes, U malade i tombe dans le coma (Ûg. IZ). HECHERCHES SUR IX RHTTHMS DB LA RESPIRATION. 430 '. 4tfo ANNALKB D« QY«ta>LOflTK. Ia respiration devient stertoreUBeet le pneumographe rioiin le tracé n» XIII. En résumé, lea muscles respirateurs sont atteiiUs titre que tous les autres pendant l'attaque d'éclsi moarementa convulsifs apportent une grande en^ft^ Tements respiratoires. Pra. XIII.— RciplrnliOn slarloreuM. Le danger existe surtout, lorsque les convulsioiM tODS^ct; atteignant les muscles respirateurs, tout mouvemeot req^vloire devient impossible. C'est à ce titre surtout que l'anpM des aneatbésiqueBest justifié dana le traitement de l'attM]tM' dV- cbunpsie. Eu effet, sans vouloir dire que le chloroforme, par etemple, agît sur les causes mâmes de l'édampsie, Ja méthode hkckctchm sot le hhtthmj: bb ui bkspirjtion. 4U 442. ANNALES DK GYNÉCOLOGIE. graphique nous permet d'affirmer qu'il a une action réelle sur la marche de Taccès. Ainsiles tracés n°' Vltl, X, XI, XIII ont été recueillis chezune femme à laquelle on n'avait pas encore fait de traitement. On soumet cette malade à des inhalations de chloroforme ; pendant que, sans être cependant complètement ancsthésiée, die est en* core sous Tinfluencc du chloroforme une nouvelle attaque se déclare. (Voy. tracé XIV.) Les oscillations du début commencent, on reprend les inha- lations (C); On voit alors cesser presquement immédiatement la période tonique; la phase clonique est à peine marquée car la malade a seulement 13 grandes secousses. L*altaque d*éclampsie a pour ainsi dire avorté. Nous avons recueilli plusieurs tracés analogues. De la respiration de Cheyne Stokes chez les éclampiiqties. Aujourd'hui on admet généralement les rapports intimes qui existent entre ralbiirainurie* cliez les femmes enceintes et Tcclampsie. Notre maître M. Tarnier s'exprime ainsi dans la dernière édition du traité d'accouchements de Cazeaux. « Les faits cliniques démontrent avec la dernière évidence qu'il y a une liaison intime entre l'albuminurie et Téclampsie., Mais comment remonter de Téclampsie à l'albuminurie ? C'est ici qu'intervient la doctrine de l'urémie Nous avouerons, il est vrai, que cette paLhogénie est loin d'être établie sur des bases inébranlables ; mais si l'explication manque, il n'en reste pas moins acquis à la science qu'il y a une relation de cause à effet entre l'albuminurie et Téclampsie. » Nous avons pensé qu'il serait intéressant de rechercher si, chez les éclamptiques, on observe la respiration de Cheyne- Stokes qui existe chez les urémiques. On sait que le premier Cheyne, en 1816. appela l'attention sur ce mode respiratoire qu'il avait observé chez un homme at- teint de dégénérescence graisseuse du cœur. RECHERCHES SUR LE RHTTHME DE LA. RESPIRATION. 448 . En 1854, Stokes fit de ce phénomène un signe pathognomoni- que du degré extrême de la dégénérescence graisseuse du cœur. ^on Dusch le premier signala, en 1867, son existence chez les urémiques. Depuis cette époque de nombreux mémoires ont dé- montré l'importance que Ton doit accorder à ce signe. Traube, en 1871, a bien décrit le phénomène. « .»., Agée de 48an3, mère de plusieurs enfants, dont le dernier a 8 ou 10 ans, souffre, depuis plus d'un an, d'hémorrbagiea utérioes, non seulement au moment des règles, mais aussi dans rintervalle. Une hémorrhagie plus violente que les autres la décida à deman- der le D' H.*H. Mudd, qui la trouva très faible, pâle et anémique. Le col était normal, pas extrêmement mou ni épaissi ; roritice était p<:' tit, pas ouvert ; aucune ulcération, aucune tumeur n'expliquait l'iié- morrhagie. Le D' Madd dilata le col avec la laminaire, et ne trouvant rien dV RSVUE BS lA PRESSB. 451 norcnal, plaça une éponge pour explorer complètement la cavité uté- rine» Il trouva alors un petit polype, qui n'avait pas plus de 15 mil- limètres de longueur, attaché par un mince pédicule de moins de 5xnillimètrei d'épaisseur, placé un peu au-dessous de Torifice interne. Il Tenleva aisément avec les ciseaux, sans douleur etsans hémorrha- gie. La dilatation n'avait point fait souffrir la malade. Il n'y eut aucun signe de réaction jusque près de trente-six heures après l'opération. Le D' Mudd opéra le samedi après-midi ou le di- manche matin. Le lundi matin, la malade eut un frisson alarmant, suivi d'une forte fièvre, des nausées et des vomissements. Trente-six heures plus tard, le mercredi matin (1), l'opérée succomba, trois jours après l'ablation d'un petit polype, attaché à un pédicule filiforme. Il faut noter que ce pédicule a été coupé avec les ciseaux, et non ar- raché avec la pince. Cas XIX. — Mort causée par l'ablation d*un polype gros comme un pois, plaie BUT le col, trois Joura avant riipparitioa des règles. * Une demoiselle ftgée de 35 ans, d'une santé délicate en apparence, vint consulter le D' Wm.-L. Barret, de Saint-Louis, pour une mô- norrhàgie déjà ancienne, et qui était dernièrement devenue sérieuse. A l'examen, le D' B... trouva un petit fibroide, pas plus gros qu'un pois, sessile, attaché à la muqueuse du col, dans l'orliioe externe, et un fibrolde sous-séreux, du volume d'une noisette, fixé au fond. L'enlèvement du petit polype étant une opération insignifiante, et la malade, qui venait du centre du pays, désirant vivement être opérée, le D' Barret arracha immédiatement cette excroissance avec la pince à pansement, quoiqu'il sût que les règles étaient attendues prochai- nement. 11 toucha le point d'implantation du polype avec la solution; d'iode de Churchill, peut-être aussi une assez large surface du canal -cervical, mais il ne pénétra point dans la cavité utérine. Toutes les précautions furent prises : la malade fut tenue au lit après cette petite opération indolore, et qui n'avait pas donné desang le vagin fut bien lavé par des injections fréquentes. Tout alla bien (1) Déjà, à plusieurs reprises, j'ai noté dôs erreurs dans les oalculs deTau- teor; pour ne pas empiéter sur le texte par mes annotations, je laisserai désor- mais le lecteur les rectifier lui-même. (A..-C») 452 ANNALES DB GTNÉGOLOGIE . pendant deux on trois jours. Lorsque les règles parurent, il se dâdara une pelvi-péritonite qui se termina par la mort en cinq ou siigours. L'autopsie démontra que le mal avait commencé par une endométrite qui, suivant les trompes, avait gagné les ovaires; ces organes étaient congestionnés et augmentés ; de là, l'inQammation avait envahi tout le péritoine. Cas. XX. — Péritonite et mort & la suite de l'ablation du foud de rnténu, avec une pince & pansement, d'un petit polype muqueoz. Pendant un peu de temps, le nom honorable d'un homme aussi habile et aussi soigneux que le D' Emmet a été en butte à Tenvie et à la malice, et attaqué par les amis d'une malheureuse jeune fîUe, à l'occasion d'un de ces accidents inexplicables, dont il me parle en ces termes : « Il y a environ seize ans, une demoiselle, Âgée de 22 ans environ, paraissant en parfaite santé, mais souffrant d'une menstrua- tion fort douloureuse, depuis dix-huit mois, vint me consulter an sujet de son mariage ; elle craignait d'être stérile • A mon premier examen, je trouvai Tutérus antéûéchi, et un épaississement mal dé- fini dans le côté gauche du fond. Ses dimensions limitées me firent le regarder comme de peu d'importance. Je proposai la division du col sur la partie postérieure, comme j'avais, àcette époque, Thabitude de la faire. Je sais maifUenant que la flexion, comme la dysménorrhée, doivent avoir pour cause une ancienne cellulite qui a gêné la circu- lation et que la division du col doit en ramener une nouvelle ex- plosion. Au second examen, fait dans mon hôpital particulier, je sentis un petit polype muqueux , du volume d'un gros pois, qui sortait du col. Sans aucune préparation spéciale, et sans penser aux conséquences, j'introduisis un spéculum de Sims et j'arrachai la tumeur. L'opération ne causa ni douleur ni hémorrhagie, et je me préparais à diviser le col le lendemain ; mais dans la nuit ma malade eut un violent frisson, suivi de cellulite, puis d'une péritonite générale, qui l'emporta dans cinq ou six jours. c Ce cas est resté profondément gravé dans mon souvenir ; cepen* dant je ne pus encore, pendant bien des années, me rendre compte de l'effet et de la cause, jusqu'à ce que j'eusse vu plusieurs cas de cellulite succéder à des causes aussi légères. > Le D' Chadwick, de Boston, a eu aussi une mort, comme REVUE DE LA PRESSE. 453 conséquence de Tablation d'un polype flbreux du canal cer- .vical. Ces cas démontrent nettement à quels dangers on s'expose en enlevant hâtivement ces petites tumeurs qui semblent des ennemis si faciles à détruire. Il ne -faut jamais les ar- racher par la torsion ; il faut dilater le canal utérin, tout au moins le nettoyer, couper le pédicule avec des ciseaux, et, en prenant les plus grandes précautions de propreté, cau- tériser leur point d'implantation avec le nitrate d'argent, la teinture d'iode ou l'iode, comme l'indique le D' Emmet, et faire coucher l'opérée. Le D' Emmet, guidé par son expérience, donne une excel- lente description de ces excroissances à l'apparence innocente et de leur traitement, à la page 616 de sa seconde édition, lors- qu'il dit : (( Nous sommes naturellement tentés d'arracher la « tumeur, ce qui est aisé; mais si nous employons de la force, « nous nous exposons davantage à voir surgir une cellulite, « que si nous enlevons un large polype pédicule. J'ai eu plu- cr sieurs fois de la cellulite à la suite de (l'enlèvement par tor- « sion de ces petites excroissances. Il existe certainement entre « la muqueuse vaginale, le canal utérin, le péritoine et le tissu « conjonctif du bassin une relation plus étroite qu'on ne le « croit généralement. » Le péril me paraît venir moins de l'emploi de la force que de la transmission et de l'absorption des produits inflamma- toires et sep tiques par ime plaie déchirée. Périnéorrhaphie. Cas XXI. — Mort à la suite d'opérations insignifiantes, faites pour la restauration dapérinSe, dans la pratique du D' E.-H. Gregory. Le plus frappant de ces exemples est celui d'une dame de 22 ans, qui avait eu le périnée légèrement déchiré à sa première couche. Elle était en fort bonne saotô, et ne souffrait point de cette lacération. Mais on crut bien faire de la restaurer. En conséquence, le D' Gré- 454 aknales dv gtnégolooib. gory Topera deux ou trois mois après raccouchement, atee Vaidt des Dw Pollak, Moses et Carson. L'opération fut très simple, le D' G^. n'eut à aviver qu'un pouce carré de tissu. Douze heures après Topé* ration la température s'éleva à 37o,7, et le cinquième jour cette jeune, belle et bien portante femme fut placée dans son cercueil. Un cas semblable est celui d'une [dame de 30 ans, ayant pla- sieurs enfants, que le D' Gregory opéra pour une lacération do périnée, environ deux mois après son accouchement, en présence des D'^ Hodgen et Lemoine. Une fièvre analogue à la fièvre uréthnle surgit peu après l'opération, et se termina fatalement en moins d'une semaine. J'ai entendu parler dMn cas similaire : mort à la stdte d^me opération faite pour une rupture périnéale six semaines envi- ron après raccouchement, dans le service du D'' C.-B. Porter, à l'hôpital général de Massachusetts, à Boston. Heureuse- ment, avant de rendre mes épreuves, j'ai reçu, grâce à Tobli- gence du D' G-W. Gooper, l'observation détaillée de ce cas du D"^ Porter. (3a8 XXIII. — Mort par teptloémie toixante-BU hearet apite une périnéorrhapliie. W..», âgée de 23 ans, assez charnue et d'apparence bien portante, en- trait à l'hôpital général le 24 mars i8d0, quatre mois après la nais- sance de son premier enfant, qui pesait 12 livres. Lie 25 mars, la rupture, qui s'étendait sur une longueur de 26 millimètres dans le rectum, fut fermée avec succès par le D' Porter; trois sutures pro- fondes unirent le corps du périnée ; la muqueuse rectale fut recousoe avec le catgut, et celle du vagin avec du fil de fer mince, qui fut aussi employé entre les sutures profondes. Le jour suivant, l'opérée se sentait bien et put supporter un peu de nourriture liquide, quoiqu'elle commençât à vomir. Le 27 mars, elle était agitée, l'abdomen était tympanîsé et fort dis- tendu; à 1 h. 30elle était fiévreuse, la température, après un lavage, marquait 38,3, la respiration et le pouls s'accéléraient, toutefois pas d'une manière alarmante. Dans la soirée, il se fit un gr^nd changement, les extrémités sapé- REVUS DE LÀ PRESSE. 455 rieures étaient froides, le pouls faible et très rapide. La malade s'af- faiblit rapidement, et malgré tous les soins qu'on lui prodigua, elle mourut à 5 b, 30, le 28 au matin, moins de trois jours après Topé- ration. Pendant tout ce temps Topérée ne put presque plus garder aucune nourriture. La nécropsie, vingt-buit benres après la mort, fit voir la surface de la plaie grisâtre, non réunie, et les parties voisines saines en ap« parence ; pas trace de péritonite, aucune lésion pathologique, sauf un gonflement nuageux du foie et des reins. La mort fut attribuée à la septicémie. Le D» T.-G. Thomas me dit qu'il a eu une mort, à la suite d'une périnéorrhaphie faite pour une rupture partielle. J'ai rapporté ces derniers cas parce qu'ils indiquent le danger d'une intervention chirurgicale dans les organes même éloignés deTutérus, quoique j'eusse l'intention de limiter mes remar- ques à cet organe si maltraité. Je ne parle pas d'opérations uté- rines sérieuses ou quelque peu importantes ; ainsi je ne dis rien de Tincision antéro-postérieure, de l'amputation du col, ni de l'ouverture, fréquente malheureusement, quoique rare- ment mortelle, du péritoine par récraseur, dans cette opération. Je laisse de côté les opérations difficiles ou importantes (quoi- que non dangereuses en elles-mêmes), et cependant j'en con- nais bon nombre qui ont été suivies de mort (1). Résumé. On ne saurait se méprendre, j'en suis certain, sur l'objet de ce mémoire. Je ne veux point empêcher le médecin d'user de tous les moyens dont il peut disposer pour assurerson diagnostic, ni le détourner de l'emploi du bistouri, lorsque cet instrument peut apporter un soulagement à quelque souffrance; je désire l'avertir que le plus simple examen, l'opération la plus simple, (1) Je passe les remerctments de Tauteur & ceux, du reste, pas nommés^ qui ont eu l'honnêteté de lui citer ces cas malheureux. (A. C.) 456 ANNALES DE GTNKGOLOOIB* la plus courante, peut présenter ses dangers ; bref, que Tinter- vention la plus banale dans les organes générateurs de la femme doit être pesée, et doit ne point être entreprise à la lé- gère, et seulement en debors de certaines conditions pbysiqlo* gigues et pathologiques. ^ J*ai voulu affermir la prudence des bonxmes expérimentés, raillée par quelques-uns, et avertir les indiscrets et les négli* gents, d'autant plus que, pour citer les mots d'un éminent spé- cialiste qui est en position de savoir c& qu'il dit : c Un délire « soudain semble s'être emparé de bon nombre de médecins, a pour les pousser à devenir gynécologues spécialistes. » Ce n'est point dans un esprit de timidité ou dans un moment de découragement que j'ai écrit ce qui précède. Je n^ai jamais balancé à entreprendre une opération qu'un homme conscien* cieux pourrait oser. J'ai en ce moment à Saint- Louis deux malades à qui j'ai fait la gastrotomie ; à l'une, j'ai enlevé deux kystes o variques et cinq ou six kystes du foie ; toutes les deux se remettent sans avoir présenté la moindre trace d'augmentation du pouls ou de la température, ni aucun malaise. C'est ce contraste si frappant, cette innocuité merveilleuse des opéra- tions les plus sérieuses, et les résultats insidieusement fu- nestes d'opérations les plus simples, qui m'ont suggéré ces réflexions. Ces faits énoncés, nous pouvons tirer les conclusions suivantes, que je ne ferai qu'énoncer,^ car elles résultent de l'examen des cas rapportés : 1° Les manipulations utérines nécessitent la plus grande prudence, surtout à un premier examen: même l'organe le plus accoutumé à ces manœuvres peut avoir une sorte de boutade^ sous l'influence de conditions ignorées, et s'irriter de l'inter- vention la plus banale. (Cas III et XL) 2*> Aucune manipulation, aucune opération n'est exempte de danger ; et, avant d'en entreprendre une, il faut se garder contre certaines conditions physiologiques ou morbides : la men- struation, la grossesse et l'involution.d'un côté ; les suites de la CORRESPONDANCE. 457 cellulite et de la péritonite de l'autre, et par-dessus tout, des af- fections aiguës. On a pu, sans accident, omettre quelquefois ces précautions ; mais, de temps en temps, Timprudent se trouve puni. (Cas XII, XIV, XIX, XX, XXI, XXII.) dépendant les opérations, nous devons tenir compte : a. De la condition sanitaire de la ville. L^existence d'une épidémie, surtout de la fièvre puerpérale, d'érysipèle, ou de la diphthérie, contre-indique absolument une opération; il semble que lé printemps soit la saison la plus dangereuse. (Cas XIV, XV, XVI.) h. Observer une propreté irréprochable, sinon le list&ùme dans sa piireté, autant qu'il se peut. 4» Après les opérations, je parle toujours des plus simples, l*opéréedoit rester un temps suffisant dans son lit. Le médecin doit imposer cette règle, toute ridicule qu'elle paraisse à une malade qui n'a ni douleur ni malaise quelconque. (Cas VIII, X, XII, XVII. Après les applications utérines, les malades doi- vent prendre un court repos (1). -■■--■- - -- ■ . — — ^— .^^^^ CORRESPONDANCE. A M. le D^ À.Lbblond, Rédacteur en chef des Annales de Gynécologie. Mon cher confrère, Vous avez eu la bonté de publier dans les Annales deçynéco- logie la description de l'appareil que M. le D' de Villiers avait bien voulu présenter en mon nom à l'Académie de médecine, dans la séance du 18 mars dernier. Par une omission que je regrette, l'imprimeur n'avait pas tiré la figure sans laquelle Tintelligence du texte devenait très difficile pour vos lecteurs. (1) Extrait des Transactions Missouri Stale médical Society y 1880. 456 ANNALBS DB ChTNÉGOLOGIE. Je profite d'une amélioration que je viens de faire subir à l'appareil pour vous adresser un nouveau cliché, en vous priant d'être assez bon pour le faire passer dans un des plus prochains numéros de votre journal, avec l'explication gui rac- compagne. Cet appareil, si je ne me trompe, est destiné à rendre de grands services dans la gynécologie, et, à ce titre, il mérite de figurer dans votre excellente revue. Description. L'appareil primitif se compose d'une plate-forme de 42 cent, de largeur sur 33 de profondeur, rembourrée et capitonnée pour éviter le glissement de la malade. Cette plate-forme s'élève perpendiculairement au-dessus du sol de 64 cent.; les pieds vont en s'écartant pour donner à l'appareil une large base de susten- tation. A la plate-forme est adapté un dossier mobile en arrière, pouvant se renverser jusque sur le sol. 11 est rembourré et capi- tonné comme la plate-forme elle-même. La hauteur du dossier prise de la plate-forme est de 70 cent., sa largeur de 45. Le dos- sier renversé forme avec Thorizontale des angles de toutes les dimensions suivant les besoins de l'opérateur. Sur les pieds du devant de la plate-forme existent des attentes pour supporter des étriers mobiles que l'on allonge ou raccourcit d'après la taille de la malade. Dans l'appareil perfectionné la plate-forme à dossier mobUe est placée sous un portique formé de quatre montants ronds ou équarris, dont deux, ceux de face de 2 m. 50, sont presque per- pendiculaires au sol, et deux, obliques en arrière de 2 m. 70, donnent de la solidité aux premiers. Ceux-ci sont écartés des premiers à leur base de 1 m. 22 ; en haut ils viennent former avec eux un angle presque aigu pour supporter un plateau trans- versal de 80 cent, de long sur 20 de large. Les montants du portique traversent le plateau et sont che* correspondance; 489 villes solidement à sa partie supérieure. En bas, en cootact avec le sol de la ctiambre, ils sont séparés les uns des autres, devant et derrière, par un écart de 90 cent.; dételle sorte que le rectangle formé par leur base est de 1 m. 32 sur 90 cent. Ces quatre montants sont en outre reliés entre eui, deux à deux, par quatre tringles de fer forgé qui complètent la solidité de l'appareil en lui laissant sa mobilité, sa facilité de transport, et la possibilité de le démonter à la volonté du médecin. Qes derniers avantagea n'existaient pas dans le premier mQ~ 460 ANNALES DK GTNâCOLOGIE. m dèle lequel était fixé au plafond de la chambre et nécessitait des ressorts de longueur variable suivant l'élévation de Tapparie- ment* A la face inférieure du plateau dont nous avons parlé, qui forme comme le ciel de l'appareil, sont solidement insérés trois forts pitons. 1** les deux pitons excentriques, celui de droite et celui de gauche, supportent deux chaînes à ressorts formées de quatre boudins de 32 cent, chacun de longueur et d'une force calculée pour supporter le poids du corps. 2© le piton central est destiné au support d'un bras de levier du premier genre, dans le fonctionnement duquel la résistance est représentée par le dossier de Tappareil augmenté du poids du tronc dé la malade; le point d'appui est le piton lui-même représentant le centre de gravité du plateau dans lequel il est profondément vissé ; enfin, la puissance se trouve dans la main même de la malade qui, à l'aide d'une cordelette correspondante à l'extrémité la plus longue du bras du levier, peut, dès le re- dressement de l'utérus opéré, reprendre, sans le moindre effort, sans la moindre secousse, la position verticale. Quant à l'extré- mité la plus courte du bras de levier, elle est reliée à la partie supérieure du dossier mobile par une autre cordelette en forme d'Y renversé tel qu'on peut le voir dans la figure ci-contre. Grâce à ce procédé de redressement et aux modifications qui y ont été apportées, la masse intestinale qui, sous l'influence de la position sacro-dorsale ou genu pectorale, suivant les cas, et de la pression atmosphérique agissant par le vagin (voir mon premier mémoire in Gaz. obstétricale j 20 septembre et 5 octo- bre 1870) avait abandonné la région hypogas trique pour se porter vers le diaphragme, aussi bien dans l'antéversion que dans la rétroversion, vient reprendre sa position normale autour de l'utérus désormais redressé, et lui constituer de nouveau cette loge anatomique creusée, pour ainsi dire, au milieu des anses intestinales elles-mêmes qui s'opposeront physiologiquement, dans Tavenir, à un nouveau déplacement de l'organe. J'ajouterai en terminant, mon cher confrère, que je possède CORRESPONDANCE. 461 aujourd'hui 73 cas de déplacement d'organes en observation, dans lesquels sont compris les sept cas déjà publiés par moi dans la Oazette obstétricale, tous ces cas traités par mon appareil. Forcé par des circonstances douloureuses de famille d'aban- donner, momentanément je l'espère, mon cabinet et ma clinique, je n'en suivrai pas moins les malades de cette première série et, dans un an, lorsque le temps et l'expérience auront prononcé sur la durée des cures temporaires ou définitives, je publierai le détail des observations avec leurs résultats exacts. C'est alors que vos lecteurs pourront apprécier en connaissance de cause la valeur que, quaat à moi, je reconnais dès aujourd'hui à mon appareil. Us se décomposent ainsi : i 25 cures radicales. 42 aDtéversioDS dont une compliquée de la- l . . ^, < 14 — temporaires. téro-versiou j ^. ^ f 3 msucces. (La latéro-verttioa reste dans les cures temporaires.) )7 cures radicales. 2 — temporaires. , , '^ I 3 — douteuses. I 3 insuccès. i4 cures radicales. 3 _ avec pessaires. 1 iu succès. 1 allongement hypertrophique du col • • . • . 1 insuccès. ( 1 guérie et maintenue avec 2 rétroflezions } le pessaire Hodge. ( i insuccès. 1 antéflexion •«• ,., 1 cure temporaire. â t>Ai^ V r j r* n • 1 iguérJson rétroversion, pep- 1 Rétroversion compliquée de rétroflezion. \ .^ ,, « . ( sistance rétroflexion. {1 réduction par taxis ; faci- lité pour Tappareil; con- tention par bandage. - . , , .„ , ( i guérison ; ceinture & pe- 1 heniie ombilicale s ,. ( lotte. . . . ^. ] i guérison; ceinture abdo- 1 ëventration \ . , 9 minale. 73 Totaux : 73 462 ANNALES DE aYNEGOLOGIS. Alors aussi peut-^tre pourrai-je commencer une seconde série d'expériences que je publierai également pour peu que j'y trouve quelque intérêt, scientifique ou humanitaire. Telles sont, montrés honoré confrère, les observations que je voulais vous soumettre en vous remerciant d'avance de l'hospi- talité que vous voulez bien leur accorder dans votre excellente publication. Après cela, il ne me reste plus qu'à me dire. Votre très dévoué serviteur et confrère, D' Eugène Yebrish. REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES. ACADEMIE DE MEDECINE. M. le D' Léon Labbé fait une très intéressante communication sur la valeur du drainage péritonéo-abdominal dans rovariotomie. La question du drainage de la cavilé abdominale dans rovarioto* mie est encore aujourd'hui très discutée. Les ouvrages didactiques ne contiennent à ce sujet que des indications bien vagues. La plupart des auteurs s'occupent surtout des mesures à prendre contre les hè- morrhagies consécutives ; mais ils ne donnent aucune r^le précise pour favoriser Févacuation des liquides morbides qui peuvent s'accu- muler dans la cavité abdominale pendant et après ropération. M. Labbé rapporte d'abord une première observation d'ovariotomie dans laquelle le drainage préventif péritonéo-abdominal n'avait pas été pratiqué. La malade succomba k des accidents septicémiques, et on trouva dans le petit bassin environ 1 litre d'un liquide séro- sanguinolenx qui s'était accumulé après l'opération. Il est extrême- ment probable que la malade aurait survécu si ce liquide avait ea une issue. L'auteur rapporte ensuite trois observations très concluantes dans lesquelles le drainage péritonéo-abdominal a été pratiqué aveosocoès* REVUB DES SOCIÉTÉS SAVANTES. 463 Il s^agissait de kystes très adhérents dont Tablation nécessita de nombreuses déchirures. Un drain, qui fut placé à Pangle inférieur de la plaie, donna passage à des quantités considérables de liquide, de 1,000 à 1,500 grammes. Il est très probable que la rétention de ces produits morbides dans la cavité abdominale aurait donné lieu à des accidents de septicémie. M. Labbé rejette ce drainage péri tonéo- vaginal qui complique inutilement Topération et ne se prête pas à la pratique du pansement antiseptique. Le drainage péritonéo-abdominal, au contraire, est par- faitement compatible avec l'application rigoureuse de la méthode de Lister. Voici dans quelles conditions Tauteur propose d'appliquer le drai* nage péritonêo-abdominal : • 1** Lorsqu'il existe, concurremment avec un kyste de Tovaire, ane ascite dont on a lieu de craindre la reproduction. 2^ Lorsqu'il existe des adhérences assez étendues et dont la déchi- rure donne nécessairement lieu a un suintement séro-sanguinolent consécutif assez abondant. Il est nécessaire d'employer pour le drainage pôritonéo-abdominal des tubes d'un calibre relativement fort et assez consistants pour que leur lumière ne puisse être eifacée. Ceux dont se sert M. Labbé sont en caoutchouc et ont environ 8 millimètres de diamètre. Ils doivent avoir séjourné assez longtemps dans une solution phéniquée au 20«. L'auteur termine en disant que, grâce à l'innocuité acquise parle drainage, depuis sa combinaison avec la méthode antiseptique, il convient plutôt d'en généraliser l'emploi que de le restreindre. Dans tous les cas où Ton n'est pas assuré de pouvoir sécher complètement la cavité abdominale on doit y avoir recours. Le mémoire de M. Labbé a été écouté avec la plus grande attention par l'Académie. Nous n'avons pas d'autres travaux de gynécologie & signaler pour ce dernier mois. (Séance du 30 novembre 1880.) A. LUTAUD. 464 annàlbs de gynégologib. REVUE BIBLIOGRAPHIQUE, Traité pratique de l'art des acccncliements, par les professeurs Nj- OBLB et GaENSBB. — 2« édition française, traduite et annotée pu G. ÂUBENAS (1). Il vient de paraître nne deuxième édition française du Traité de Tart des accouchements de Nsgele et Grenser, traduite sur la hai- tième et dernière édition allemande, ^t annotée et mise au courant des derniers progrès de la science par G. Âubenas, prpfesseur à la Faculté de médecine de Strasbourg. Du livre primitif, de l'ouvrage de Nœgele, nous n'avons rien à en dire, tous les médecins l'ayant entre les mains et.en connaissant au moins aussi l)ien, sinon mieux que nous, toutes les qualités. Nous ne parlerons donc que des annotations de M. Aubenas. Ces an- notations sont nombreuses et portent sur presque tous les principaux chapitres : diamètre du bassin, structure de Tovaire et du pla- centa, respiration placentaire, mode d*effacement du col de la ma- trice, diagnostic des présentations du fœtus, loi d'accommodation, ligature tardive du cordon, forceps, amputation utéro-ovarique , embryotomie, semi-anesthésie, analgésie, etc., etc. Nous avons lu toutes ces annotations et nous remercions en parti- culier Pauteur de nous avoir fait la part si belle, mais nous n*avoDS pas été satisfait de cette lecture. Nous sommes peut-être moins bien placé que qui que ce soit pour parler comme (nous allons le faire, mais vraiment il ne suffit pas pour faire connaître un travail, de dé- couper 5, 10, 15, 20 lignes ou plus et de les mettre au bas d'un cha- pitre, sans les relier le plus souvent à ce qui précède ou à ce qui suit, et surtout sans donner aucune appréciation. Quel service en faisant cela rend-on au praticien ou à l'élève ? Est-on au courant de la science, par exemple, quand on lit à propos des modifications da col pendant la grossesse, ce qui suit (page 99) : « Les recherches et les discussions sur le mode de dilatation da (I) J.-B. Baillière et fils. Paris, 1880. REVU£ BIBUOGIUPHIQUE. 465 col n'ont pas encore amené une solution complète et définitive de la question, malgré les publications nombreuses qu'elle a suscitées surtout en Allemagne. (Voy. la Bibliographie ci-dessous.) » N'cût-il pas été plus intéressant de donner un résumé court mois clair, clair surtout, des travaux publiés depuis quelques années sur ce sujet. Nous ne multiplierons pas les exemples quoique nous pniss^ions â\ve : ab uno disce omnes, mais nous tenons à protester contre cette manière de faire qui semble se vulgariser depuis quoique temps. Personne plus que nous n'a de reconnaissance pour les hommes érudità et travailleurs qui veulent bien consacrer leur temps à tra- duire, c'est-à-dire à l'aire connaître les ouvrages étrangers ; nous aô- mettons et nous comprenons que des notes destinées h élucider un point obscur ou à compléter une description soient souvent utiles, mais nous ne comprenons guère cette manie qgi consiste à disposer au bas do chaque page, ou à la fni des chapitres, des élucnbrations qui n'ont ni queue ni léte, à moins cependant que ce ne soit pour augmenter le volume d'un ouvrage, ou à faire ressortir le môrite do l'auteur qu'on traduit. Les remarques de cette |dîgres3ion no s'appliquent pas toutes à M. Âubenas, nous le reconnaissons, mais quand on a l'honnotir ilo traduire et d'annoter le Uvrj du grand Niei^iile, le but qu'nn doit poursuivre ne saurait être trop élevé, D' Pixaud. Traité théorique et pratique da l'art des accouchements, par W. S. Playfair. Traduit surla deuxième édition anglaise, parle D' Vkr- MBIL (1). Ce livre contenant près de 900 pages est divisé en 5 parties . La première partie, consacrée à l'anatomie et à la physiologie dos organes qui concourent à la parturition, comprend trois chapitres ayant trait à l'étude : le l*' du bassin osseux ; le 2° des organes de la génération ; le 3« de l'ovulation et de la menstruation. La deuxième partie, intitulée de la grossesse, renferme dix chapitres (i) Paris, Octave Doin^ éditeur. Aniu Kyi^f voJ« XIV. 30 46Ô ANNAUE3 PS aTNSCOLOGIS» dans lesquels sont étudiés successivement : la conception et la géné- ration ; l'anatomie et la physiologie du fœtus ; les modiGcations gé- nérales et locales de Téconomie produites parla grossesse; les signes et diagnostic de la grossesse ; la grossesse anormale ; les maladies de la grossesse ; la pathologie de la caduque de l'œuf, Tavortement et le travail prématuré. La troisième partie intitulée du travail^ contient dix-sept chapitres concernant: les phénomènes du travail; le mécanisme de Taccouchement dans la présentation du sommet ; le traitement du travail naturel ; Tanesthésie pendant le travail ; les présentations du siège ; les pré- sentations delà face ;les positions occipito postérieures difticiles; 1^ présentations de l'épaule; le travail précipité et le travail prolongé; la dystocie du^ aux parties molles ; la difficulté du travail due à quel- que état anormal du fœtus ; les vices de conformation du bassin ; le placenta prœvia ; Thémorrhagie par décollement d'un placenta nor- malement inséré, Thémorrhagie après Faccouchement; la rupture de l'utérus et Tinversion utérine. Dans la quatrième partie sont exposées les opérations obstétricales : accouchement prématuré artificiel ; la version; le forceps ; le levier et le a fillet» ; les opérations qui entraînent la destruction du fœtus ; l'opération césarienne, la symphysêotomie et la gastro-elytrotomie; et la transfusion. La cinquième partie, intitulée de l'état puerpéral , est consacrée à Texposô de l'état puerpéral et de son traitement; des soins adonnera l'enfant, de l'allaitement de l'éclampsie puerpérale ; de la folie puer- pérale ; dû la septicémie puerpérale ; de la thrombose et de l'embolie puerpérales veineuses; de la thrombose et de Tembolie puerpérales artérielles; des causes de mort subite pendant le travail et Tétat puerpéral; de la cellulite et de la péritonite pelvienne. Nous avons tenu à énunfiérer cette table des matières, afin défaire connaître le plan suivant lequel ce livre a été conçu, et surtout afin de donner tout d'abord une idée de Timportance de ce travail. Le pian général peut ôtre critiqué, il nous serait facile de démontrer que la logique n'a pas toujours présidé à renohatnement et au groupe- ment des chapitres, mais nous savons trop combien un bon plan est difficile à élaborer, pour insister davantage. Nous nous permettons seulement de signaler ce point à l'auteur, qui peutrôtre jugera bon de le modifier lors d'une édition ultérieure. Si maintenant nous examinons le fonds, le contenu de chaque chapitre, nous trouvons BKYUB BIBLIOGRAPHIQUB. 407 d'excellentes choses, et d'autres qui le sont moins, et nous allons commencer de suite par analyser ces dernières. Le chapitre quiconcerne le bassin n^est pas àla hauteurdela science actuelle. Il est absolument nécessaire maintenant de tenir compte des travaux d^Hubert, de Giraud«Teulon, de Morales, de Fabbrî, et de ceux plus récents sortis de l'école d'anthropologie de Paris, parmi lesquels nous citerons particulièrement ceux de Becoarisbc et de Ver- neau. Nous pourrions en dire autant du mécanisme de VaceouchemenU Cer- taines questions de détail y sont étudiées avec beaucoup de soin, mais les grandes lignes manquent. Cet « alphabet de l'obstétrique », comme le ditPlayfair lui-même, manque de lettres majuscules et en possède trop de minuscules. Quelle différence il y a entre ce chapi- tre et celui consacré par le professeur Pajot aux phénomènes mécani" ques de l'accouchement dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales I A propos de la conduite à tenir pendant le travail naturel, le D' Playfair s'élend longuement et avec juste raison sur la période du travail qui suit immédiatement l'expulsion du fœtus. Mais si nous sommes absolument d'accord avec lui quand il dit : « Il n'y a incontes- tablement aucune période du travail où une assistance intelligente soit plus nécessaire, aucune où les méprises soient plus fréquentes », nous sommes loin de partager sa manière de faire quant k la conduite à tenir. Le professeur Playfair se montre partisan absolu de la mé- thode de Crêdê appliquée à la délivrance. « Le placenta, dit-il, doit être expulsé de l'utérus par la vis a tergo et non extrait par la vis d fronte. » Gela est vrai, mais nous préférons en France la ms à tergo naturelle à la vu à tergo artificielle, 'Sous ne commençons les tractions sur le cordon qu^après le décollement complet du placenta et jamais avant. Nous avons toujours vu nos maîtres agir ainsi, nous avons toujours nous-méme suivi cette méthode et nous n'avons jamais vu nous ne dirons pas un accident, mais un inconvénient en résulter. Tandis que l'expression utérine est douloureuse tout d'abord pour la parturiente, et peut-être n*est-elle pas sans inconvénient danslasuite» Est-ce que les caillots qui se sont formés dans les sinus ne peuvent point se déplacer ou être écrasés sous l'influence de la pression? Est- ce que des lésions de la muqueuse utérine, alors si friable, ne peu- vent pas être produites? Ainsi pour ces raisons, nous pensons que la délivrance telle que nous la pratiquons en France est bien préférable à l'expression utérine qui peut rendre des services dans certains oas^ 468 ANNALES DE GYNECOLOGIE. mais qui ne doit ôtre employée qu^en tant qtx'opircUion d^exeeption. Nous avons lu avec un soin toat particulier le chapitre ayant trait à Vanesthésie pendant le travail, et nous avouons que si les partisans du chloroforme dans l'accouchement naturel s'appuient sur ce qu'en dit Play fair pour légitimer leur manière de faire, ils ne seront pas difficiles. Le lecteur va en juger: « Je dirai peu de chose, diuil, « de l'emploi des aneslhésiques pendant Taccouchement, pratique de- « venue si universelle queîpoint n'est besoin d'argument pour en éta- «^blir la parfaite légitimité comme moyen d'adoucir les souilrances « de l'enfantement. « Cependant à l'époque actuelle on a une tendance à ne pas les « employer, et une erreur commune est de croire que l'adaiinis- « tration du chloroforme entrave matériellement l'éuergie des oon* « tractions utérines et prédispose, ce qui est fort douteux, à Thé* « morrhagie post-puerpérale. » Et dix lignes plue bas : « Le chloroforme tout en annulant la souf- «i franco a une tendance à diminuer l'action utérine. Tous ceux qui « l'ont beaucoup donné pendant le travail ont observé que la force et « Tinlen.'iiLé de.i douleurs sont amoindries, à ce point que le retard « subi par raccouchement oblige souvent de suspendre les inhaia- « lions. Mais cette propriété d'annuler Paction utérine est une de ses « qualités les plus utiles en obstétrique, dans certains cas de ver- « sion par exemple, o Nous n'insisterons ^>as pour démontrer la contradiction flagrante g[ui existe entre la première citation et la seconde, nous ferons sim- plement rem:Lr.|ucr que le-s conclusions de notre travail sur l'influence du chluroforme irur lu feaime en travail (1) sont absolument contir- mécs par* Play fuir. Nous avons dit, et nous en sommes convain- cu plus que jamais, que le cblorcfornie diminuait la contracti.itë et la rL'lractiliié utérine, Playfair ne dit pas autre chose; aussi pro- posc-t-il l'emploi du chloral. De plus, Playfair recommande de n'avoir recours auxanesthéiiques qu^après la diLitation comjilè^c. Mais est-ce que, comme Ta si bien ait leprofesseurPujot, comme to.is les accoucheurs, surtout toutes les femmes qui ont ac2oucbé le savent, la période de dilatation n'est pas la plus douloureuse ? (1) Voy. De f influence comparée du chloroforme, du chloral, de Vapium et de la morphine sur les femmes en travail, Paris, 1878. AEVUS BIBLIOGRAPHIQUE. 469 Allons déoidémeat cette boana vieille école française a encore raison sur ce point. Le chloroforme peut ôtre très utilement employé dan4 certains cas (1) , tout le monde le reconnaît, mais par tela mémo quMl est utile, il peut être dangereux employé dans tous les cas. Nous trouvons à propos des « présentations » une assertion qui nous semble bien peu fondée. Play fair après avoir dit qu^on rencontrai préseutaiion de la face sur 249 accouchements en Angleterre et 1 sur 169 en Allemagne, accuse le décubitus dorsal, adopté là Tétranger, de fa-- voriser la transformation de la présentation du sommet en présent-^- tion de la face (2). Nous ne:répondrons que ceci : en France où le di> cubitus dorsal est universellement adopté, on rencontre 1 présenta- tion de la face sur 248, Les opérations obstétricales, et en particulier les applications de forceps et la version, sont exposées comms on les exposait en BVan^^e il y a longtemps, depuis nous avons fait quelques progrés, qui semblent être assez peu connus sinon en Angleterre, tout au moins du professeur Play fair. Mais ces critiques et réserves étant faites nous reconnaissons que la cinquième partie de Touvrage est tout à fait remarquable. L'état puerpéral est exposé magistralement et de telle façon qu'aucun de nos traités d*accouchements ne renferme une étude aussi complète de ce chapitre si important. Et cela suffit amplement pour que le livre ait sa place marquée dans la bibliothèque de tout médecin qui s'oc- cupe d'accouchements. Aussi remercions-nous bien sincèrement le D*" Vermeil do nois avoir donné cette traduction claire et précise. A. PlNÂHO. (1) P«jot. Anesthêsi'i obstétrienle in dictionnaire encyclopédique des fcienccs médicnies, (2) Voir notre stfttiatîqa*». In Traité du palper abdominal au point de vue obstétrical. Pnr\fi, 1878. 470 ANNALE9 DK OTNSGOLOdZB. VARIÉTÉS Congrès internationnal des sciences médiacles, Londres 1881 . - Section VI. — Obstétrique. D' McClintock, LL.D., Dublin, président, D'Barnes, D» Braxton Hicks, F.R.S., D' Matthews Dancan, LL.D,, P.R,S.E., D"" Priestley, mce^résidents . D' Galabin, D' John Williams, secrétaires. Liste provisoire de sujets proposés pour la discussion, l^De roophorectomie (ropêration de Battey). 2<> DeTexcision des tumeurs fibreuses parla laparotomie ; S^ De l'extirpation totale de l'utérus (l'opération de Freund). 40 Du traitement antiseptique dans la Gynécologie ; 50 DePopération césarienne avec Tenlèvement de Tovaire et de Tu* térus, à la jonction du corps et du col (l'opération de Porro). 6<» Du traitement de rbômorrhagie après la naissance. Toutes les communications ayant rapport à la section VI doiixnt être adressées au secrétaire de la section, D' John Williams, 28, Harley Street, London, W. ^Êf INDEX BIBLIOGRAPHIQUE. (aTNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE) Traitement des hémorrhagiea post parlum consécutives à la déli- vrance par V extrait d'ergot de seigle en injection hypodermique. (Tri' hune médicale^ 27 aviil 1879, p. 195.) De la douleur ovarique chez les femmes enceintes, par le D' Bdoin. {Progrès médical, !«' mars 1879.) Traitement de la métrorrhagie par Vinfusion de café noir, par le D' A. Dbsprés. {Bulletin de thérapeutique, 15 mars 1879, p. 201.) INDEX BIBIiI06fllÂPHIQtn5. 47l Noté (ÊUr la pfésenee des ntoêaes jetunta danà Vurint deè Viouveau-- nés atteinU éCicière, par M. Parrot et Albert Robin. (Revue men- suelle de médecine et de chirurgie^ 10 mai 1879.) Traitement antiseptique dans Vovariotomie^ par le D' Baker. {The Boston médical and surgical Journal, 23 janvier 1879, p. 121.) Leçon clinique sur Vécoulement loehial^ par le D' Millbr. {Edin- burgh médical Journal, novembre 1878.) De la dilatation digitale du col pendant le travail de Vaccouehe^ ment, par le D** Trenholmb (Obstétrical Journal of great Britain and Jreland, novembre 1878.) Injection dans les veines de lait pour remplacer la transfusion du sang, par le D' G. Thomas. (New York médical record, août 1878.) Traitement de la métrite chronique, par le D'A. Martin. (Berliner Klinisehe Wochenschrift, 21 octobre 1878.) Déplacements utérins. Nouvelle théorie de leur mécanisme et de leur traitement, par le D' George Gowan. (The American Practitioner^ novembre 1879.) Excroissances polypeuses de Vurèthre symptomatiques de la tubercu*- liaation des organes urinaires chez la femme, par le D' Trrrillon. (Progrès médical, 21 février 1880.) Les Annales de Gynécologie ont reçu : The dangers incident to the simplest utérine, manipulations and opérations By Geo. J. Engelmann, Saint-Louis, mo. {Extrait des transactions Missouri state médical Society, 1880.) Traité pratique de Vart des accouchements, par les professeurs Nœgkle et Grbmber. 2« éditioQ fraDQ:iise ; traduction parle D)" Aubenas, introduction par le professeur Stoltz. Pans, J.-B. Baillière, éditeurs^ 1880. Beitrag zur Lehre von den Kystichen unterleibsgeschwûlsten {My onia lym- phangiectodes ligamenti rotundi uteri, par le D^ G. Léopold (de Leipzig\ Extrait des Arch, f, Gynâkologie, vol. XVI. ■ Prophylaxie des teignes, par le D' Verrier (Extrait du Journal dhy giène, no* 105 et suivants). Die Entwioklung der puerperalen Infection, par le professeur Spibgelberg (de Breslau). Beitrag zur Thérapie der uterus-fibromyorne-Neue Opération^ Méthode bei submucosen Tumoren, par le D' Huoo Burckhardt (Extrait de la Deutschen medicinùchen Wockenschrift, n» 27, 1880). Vber die Verwendung des îodoforms bei gynàkoîogischen Leideu, par le pro- fesseur Martin (Extrait du Centraiblatt fur gynâkologie, n^ 14^ 1880). 478 ANNA],.B8 OB eYNBCOU>âlB. Ueber den fcheiden sand Gebàrmuttervorfali, Naeh den un ferienoÊrs fit Aertzte gehaltenem vortrâgen^ par le profeBseur A. Martin (de Berlin). Semm- lung klmisdier Vortrûge^ a» 183-184 (Leipzig;. De r intervention chirurgicale (fans /e cancer de rw/Mw, par Lucien Picqcé Frédéric Henry, éditeur. Paris, 1880. Étude sur te bassin rachitique^ pnr DelOrb. Maison, éditeur. Paris, 18S0. Accouchement naturel, hémotk'hagie, délire violent, gtiérûon^ par le D» Vak- DEN BoBCH (de Liège). Maneeaaz, éditeur. Bruxelles, 1880. Quatrième grossesse de la duchesse de Berry. — Naissance du due de Bor* deaux, par le D<' Denbux, accoucheur de la ducbvBse. Manuscrit inédit publié par le D'' Mattbi. Paris, Adrien Delahaye et E. Lecrosnier, éditeurs. Trois ovariotomies pratiquées avec succès, par le D** Ponchon. Ma.Dceaux, éditeur. Bruxelles, 1880. Treatment of post partum hémorrhage, par le Dr Geo. J. Engelmann (Bx* irait des Transactions of the southem Hlinois médical association. Saint-Louis (États-Unis), 1880. Time of conception and duration of pregnoncy, par le D» Geo.-J. Ëïgvl- MANN (Extrait du Saint^Louis courter of medicine. Mai 1880.) Prolapse of the, avaries, par le D' Paul-P. Mundê (de New-Yorli), Extrait des Gynecological transactions, 1880. Thejusto. — Minorpelvis with présentation of spécimen, par le D' Wiluam LusK (de New-York(, The prognosis ofcesarean opérations, par le D"" William Lusk (Extrait de The american Journal of obstefrics and diseaies ofwomen and childrem, toI. XIU,n»l. Janvier 1880. 1. — Fibro sarcomatous tumor of the utérus, opération reeovery, IL — Caicer of the rectum; Excision recovery^ par le D' John Byhnb (Extrait des Armais of the anatomatical and surgicnl sociehj; Brooklyn, vol. II, 18SÔ. Kolpo Cystotomy By electro Cautery toith remarks on other methods of ope- raiing, parle D*" John Byrnb (Extrait des Gynecological transactions, 1880). The mechanical treatment of cystocele and procidenHn uteri, par le I>Ba- gène-Q. Qeiirung (Extrait de The american journal of obstetrics anddesenses of women and children, vol. XÏII, n» 111. Juillet 1880). On Coccygodynia, par le D^ Edward, w! Jenks (Extrait de The médical record of New-York, vol. XVII, n» 16. 17 avril 1880. The treatment of puerpéral septicemia by intra-uterine infections, parle l> Edward W. Jenks (Extrait des Gynecological transactions, 1880.) Le gérant ? A. Lbblond. Paris. — A, Parent, imp. de la Fac. de méd., r. M.-Ie-Prince| 29-31. TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERES CONTENUES DANS LE TOME XIV Juillet à. DôoarxÂbre 1880. Accidents ^'ravido-canliaques (Note sur uu cas tl* — >, 41. Accouchement artificiel [)rovoqué par les injections d'eau cliaude dans un cas d*hydramnios, 77. — (Recherches sur la cause du retard de 1'—) dans les (as de présentations pelviennes, et moyen d'y remédier, 228, — de quatre enfants, 307. (Recherches sur le rhythme de la r<»spi ration pendant la grossesse et r-), 419. • Alimentation rectale et avortoraent pro- voqué dans les vomissements de la grosses.^e, 150. Anneau-Levier à arc cervical et re- dressement de l'utérus par l'intro- duction de l'air dans le vagin, appli- qués an traitement de la rétrofle- xion, 322. — diadème pour combattre les pro- lapsus utérins et vaginaux, 212. Anomalie (L'ne rare — ) defc organes génito-unnaires, 303. Appareil pour la réduction des dévia- tions de l'utérus, 459. Atpésie complète de la vulve et de l'o- rifice interne du col utérin, 140. Avortement (Inversion spontanée de l'utérus après un — % 149. B BAIiN, 231. BAR, 115, 207, 419. Bassin rachitique scoliotique et le bassin rachitique cypho -$^coliotique (Recherches sur le — -, 144. BASTIKN, 100. BATBFDAT, 49. BENICKE, 77. BKlîRMANNde), 2-23. Bibliographie de François Rousset, 1. BAlîMEL, 232. BOUSSY, 143. BOZEMAN, 57. BRUNTZEL, 153. Canrer de l'utérus (La gynécologie à Vienne, traitement du — et de la fistule vésico-vaginale,) 57. CAULET, 225. CAZIN, 127. CHURCHILL (Fleetwood), 346. Clinique d'accouchements (La nou- velle — ), 78. Col (De l'épithéiioma du — utérin;, 26. 474 TÂBLK WÈS MATIÈRES. — (Âtrésie complète de la vulve et de Torifice interne du — utérin), 140. — (Excision de 1 a muqueuse du — dans le cas de catarrhe ancien), 152. — (Ulcération du — dans les métrites chroniques), 213. Colpeurynter (Réduction d*une inver- sion ancienne au moyen du •^), 153. Concrétions calcaires de la cavité uté- rine,tumeurs ûbreuses multiples, 100. Ck>queluche (Traitement de la — dans les usines à gaz), 387. CORDES, 271, 362, 445. • Corps étrangers du vagin, 232. C0RTEJA1RENA,311. C01;RTY, 210, 322^ CRÉDÉ, 154. Cystite aigué; vaginisme, 119. D Déchirure du périnée (Traitement pal- liatif de rincontinence fécale causée par U —\ 153, Déviations utérines, 125. DELORE, 136. DE villip:rs, 1?3. DIIMONTPALLIER, 140. DUPLAY, 191. Dysménorrhée (De l'étroitesse des ori- fices utérins dans ses rapports avec la — et la stérilité), 402, E Eau chaude (Accouchement artificiel provoqu-^ par les injections d* — dans un cas d'hydramnios, 77. Eclampsie (Danger de la pilocarpine dans r — ), 78. — (Notes sur une auk>p8ie de femmeen- ceinte arrivée au voisinage du terme, morte d* — ), 52. — (Traitement de 1' — par la pilocar- pme), 151. — (Tracés pour servir & Thistoire cli- nique deV— ), 115. Enfants (La constipation chez les — ), 149. ENGÊLMANN, 271, 362, 445. Epjthélioma (de 1'— }du col utérin, 26. Eponge préparée (Traitement de la sté- rilité par r — ), 152. ESTLANDER, 282, 372. EUSTACHE, 226, F FAUQUEZ, 221. FELDMANN, 305. Femmes en couche (Recherches sur la mortalité des — dans les hApitaux), 223. Fièvre puerpérale (Application de h théorie des germes a rétiologie de certaines malades et partîcnLièremeni de la — ), 125. Fistule v4sico-vagina1e (Lagyaécologîe à Vienne, traitement du cancer d« Tutérus et de la — ), 57. — vésico- vaginale, 153. Fistules ano-vulvaires ou përînéales, 213. *^ Folie puerpérale (Contribution à Tétade de la— ),224. FOURNIER (Alfred), 390. FRANKEL, 152. Fœtus déreiicéphale (Mémoire sot un •^ de la famille des anencéphaliens), 226, *^ a G AIR AL, 212. OEHRING, 81. ORENSER, 464. Grossesse, parturition et puerpéralité chez les femmes syphilitiques, 1^. — tubaire (Diagnostic et traitement de la -), 152. — (Recherches sur le rhythme de la respiration pendant la — et Tao- couchement), 419. GUERIN (Jules), 387. HAUSSMANN. 152, 153, 155. HERRGOTT (Alphonse), 41. Hydramnios, 214. — (Accouchement Artificiel provoqué par lea injectiou d'eau chaudedans un cas d' — ), 77. Hy|lrate de chloral (Sur l'emploi de J' — dans la Raatro-entérite aiguë des enfants), 231. Hygiène de l'enfance, 123. Hysterectomie (Note relative à une mo- dification apportée dans le manuel opératoire de V — appliquée aux tu- meurs fibreuses, 108. Hystéromètre porte caustique, 130. Hystérotoiuie et ovariotomie extra-ab- dominale ohei un hermaphrodite vrai, 302. Injections intra-utérinet pendant et en dehors de Tétat puerpéral (Etude sor 'es — ), 72. Inversion utérine, réduction aprèi TABLB VM KATlàKES. 475 vingt et unjoars de compression par le pessaire a air spUérique en caout- chouc^ 49. — utérine (Deux observations d' — ) traitée par la ligature élastique, 62. — utérine totale, amputation au moyen de la ligature élastique, 137. — spontanée de l'utérus après un avor- tement, 149. — (Ré'luction d'une — ancienne au moyeu du colpeurynter), 153. Involution (De la métrita chronique dans ses rapports avec Tarréi d' — de l'utérus après l'accouchement et l'avortement), 221. K KALTENBACH, 147. KJELLBERG, 231. KLOTZ, 302. KRONER, 153. KUFFERATH. 72. LABAT, 52. LAbBh (Léon), 108, 241, 462. Lactosurie puerpérale, 147. Lait (Danger du •— des vaches phthi- slques), 233. LEBLOND, 179, 34a. LEOPOLD, 144. LEVRAT, 230. Lèvres (Note sur l'hypertrophie ou éléphantiasis des prandes — ), 241. Ligature élastique (Deux observations d'inversion utérine traitée par la — ), 62. Lithopedion enlevé par la laparotomie, 78. M Manipulations utérines (Dangers des — et des opérations utérines les plus simples), 271, 362, 445 Manuel pratique de gynécologie et des maladies des femmes, 395. MARTIN (A.), IK 153. MASLOWSKI, 245, MASSARl, 303. Mécanique gynécologique (Contribu- tions à la — ), 81. Menstruation chez une fille de sept mois, 311. Méthode de Porro, 307. Métrite (De la — chronique dans ses rapports avec l'arrêt d'iuvolution de l'utérus après TaccouchemAut etTa- vertement), ^1. — (Ulcération du col ôé Tutérus dans les — chroniques), 213. MEWIS, 148. MULLER, 307. N NŒGELE, 464. NUNN, 151. Opération césarienne, d'après la më-* thode de Porro, 307. Opération d'Emmet (Déchirure du col de l'utérus pendant l'accouchement; métrite consécutive durant depuis deux ans; — ), 207. Orifices utérins (De l'étroitesse des — dans Sfs rapports avec la dysmé- norrhée et la stérilité), 402. Ovariotomie 127. — (Contribution à l'étude de la septi- cémie puerpérale après V — ), 230. — - double; ultérieurement extraction d'nne tumeur ovarienne, 309. — double ; mariage suivi de grossesse et d'accouchement, 309. — (Manuel opératoire de V — ), 346. — (La millième — pratiquée par Spen- cer Wells), 397. — (Sur la valeur du drainage péri- tonéo-abdominal dans Y — ), iôi. PAJOT, 402. PARROT, 312. PASTEUR, 387, PERTER, 62. Périnéorrhaphie (Sur un nouveau pro- cédé de suture dans la ^), 179. Pilocarpine dans l'éclampsie (Danger de la — ), 78. Pilocarpine (Traitement de l'éclamp- sie par la — ), 151). Placenta (Nouvelle méthode de traite- ment de linsertion vicieuse du »). 151. PLAYFAIR, 465. POINSOT, 137, POLAILLON. 161, 260. Polypes placentaires (Etude sur les POTTER,' 150. Puerpéralité, 215. — (Grossesse, parturition et — * cbM les femmes syphiUques), 148. 476 QUEIREL, 130, TABLB DES MATlàRES. R RAYM0ND^215. Ritpofiexion (Sur ua oessaire coatre la — de rutérus), 219. — (Do la— :fihei les femmes récemment accouchées), 337. Rétroversion de l'utérus gravide(Défaut de réduction ; mort par rupture de la vessie, 310. RIJO (Garcia), 224. ROBERT SAINT-CYR, 119. RODRIGUEZ DOS SANTOS, 228 . ROGER, 387. ROUSSET (François), 1. ROUYIER. 130. S SAENGBR, 78. Saint-Sauvéur (De Tactioh utérine des ^^eanx de — ), 225. SIhRODER, 142. SCOTT 149. Sein (Etude clinique sur lea. tumeurs malignes du — - chez la femme), 282, 372. Septicémie puerpérale (Contribution à rétude de la — après lovariotomie), 230. Simulation d*attentats vénériens sur des jeunes entants, 390. SÎMS (Marion), 26. SINETY (de), 141, 213, 395, SMITH, 149. SMOLSKY, 304. ^ SPENCER WELLS, 397. Spenuatozoaires (Marche des— dans les organes féminins), 155. Stérilité (traitement de la — par l'é- ponge préparée), 152. — (De rétroitesse des orifices uté- rins dans ses rapports avec la dys- ménorrhée et la — ), 402. Syphilis (Grossesse, parturilion et puer- péralité chez les femmes sjpiiiliti- ques), 148. — (La — héréditaire et le rachitis. Diagnostic de la — héréditaire ; le faciès ; les éruptions cutanées, 312. TERRILLON; 213. THEVENOT, 337. TISON, 214. Traité pratique de Tart des ac^oachc- ments, 464 et 465. Trompes (Inflammation des deux — . suppuration; extirpation des deai tumeurs ; guérison, 305. Troubles nerveux réflexes observé.* dans les maladies utérines (Etude? sur les — ), 143. Tumeurs fibreuses (Note relntive à une nfbdification apportée dans U manuel opératoire de l'hystirect^ mie appliquée aux — ), 108. TURNER, 1. U Ulcérations du col de Tutérus dans la métrite chronique (Dei — ), 141. ' — du col de Tutérus dans les uréthn- tes chroniques, 213. Urèthre (Contribution àl'étudedes m> ladies de r — chez la femme), 191. Utérus (Déchirure du col de V — pen- dant l'accouchement ; métnte cou<^ cntive durant depuis deux au» . opération d'Emmet), 207. — inversé pris pour une tumeur fi- breuse (Âblutio : d'un — ), 136. — (Extirpation «le 1'^ d'après la mé- thode oe Freund), 153. ^- (Nouvelle mélhode pour l'extirpa- .lion de V — entier), 154. — (Recherches sur la physiologie d« l» — gravide), 161, 2r>0. — (De l'état des vaisseaux san^niiiis dans r— après la délivrance), 231. Vaccination et vario'ïe, 387. Vapin (Corps élrancrers du — occlu- sion intestinale ; application du for- ceps ; guerisonj, 232. — - aouble avec atrésie du — ilrt'i' rudimentaire. Catarrhe purulent de celui-ci se viciant spontanément ; ultérieurement destruction de la cloison ; guérison, 304. Vaginisme, 119. VALLIN, 233. Variole et vaccination, 387. VERNEriL. 213. VERRIER, \2ô. Vulve ( Atresie complète de la — et de Torifice interne du col utérin), 140. W WHEIJEN, 151.